Dr. Andrés Gaye. Prof. Adjunto Neurología Coordinador de la Unidad ACV Hospital de clínicas

Transcripción

1 Dr. Andrés Gaye Prof. Adjunto Neurología Coordinador de la Unidad ACV Hospital de clínicas

2 Importancia del la Enfermedad Cerebrovascular 2ª Causa de muerte en Uruguay (1ª en ciertos subgrupos) (Comisión Honoraria para la Salud Cardiovascular 2016) 1ª Causa de discapacidad 2ª Causa de Demencia Consecuencia: Gran Impacto personal, familiar, social, económico

3 Datos de interés epidemiológico Incidencia ACV: 181/ hab/año 6000 ACV/año 4800 IC/año 1200 HC/año muertes anuales

4 Cómo se afronta el problema Prevención primaria Tratamiento agudo Prevención secundaria Rehabilitación

5 Tratamientos con Indicación IA para ACV Hiperagudo 1- Acido Acetil Salicílico NNT Atención en una Unidad de ACV NNT 25 (Se aplica a casi todos los ACV) 3- Reperfusión con rtpa i/v NNT 2,7,14 (Se aplica a 15-25% de los ACV isquémicos) 4-Trombectomía mecánica NNT 4 (se aplica a 3-10% de los ACV isquémicos) 5-Descompresiva en ACV maligno ACM La aplicación combinada del los tratamientos no suma sino que potencia la eficacia

6 En Uruguay los puntos 2-5 se utilizan en forma anecdótica: Nihilismo terapéutico en la 2ª Causa de Muerte en la población general

7 Objetivos de la Reperfusión Restablecer el flujo de sangre para que el área de penumbra isquémica no se transforme en necrosis A los 3-4 minutos comienzan a morir las neuronas (mucho más rápido que los miocitos): TIEMPO ES CEREBRO Concepto de recanalización UTIL vs. FÚTIL El pasaje de penumbra a necrosis depende de: Reperfusión o no y tiempo, colaterales vasculares, factores que disminuyen la penumbra (modificables por Unidades de ACV: Potenciación)

8 Reperfusión

9 Conceptos: Cadena Asistencial Paciente ACV Asistencia Extra hospitalaria Ambulancia Traslado Urgencias Hospital Unidad ACV Hospitalización TIEMPO es CEREBRO

10 Estrategias de reperfusión Trombolisis Sistémica (IA) Trombectomía Mecánica (IA) Trombolisis ia (menor nivel de evidencia, escaso uso)

11 Trombolisis Intravenosa Aprobada 1996 FDA: NINDS 1995: Ventana terapéutica síntoma-aguja 3 hs 2008 ECASSIII: Aumenta ventana terapéutica a 4,5 hs Uruguay: Sólo se realiza sistemáticamente en Hospital de Clínicas: Necesidad de extender uso: Capacitación, Plan ACV-MSP Solo aprobado rtpa (no estrepto, urokinasa, tenecteplase o desmoteplase)

12 Trombolisis intravenosa Si bien la ventana terapéutica son 3-4,5 hs, cuanto ante mejor: the sooner, the better : NNT a los 60m, 180m y 270m: 2, 7 y 14 respectivamente. Principal efecto adverso: Sangrado intracraneano Sintomático: 6%: Necesidad de ser aplicado por profesionales formados y aplicación protocolo previo de inclusión - exclusión El beneficio es independiente de la etiología del ACV (CE, AT, EPV, Indeterminado, Causas Inhabituales) y de la topografía vascular (sector carotideo o vértebro basilar) La extensión de la ventana terapeutica para rtpa en el sector posterior no está demostrada y la AHA y ESO no la recomiendan

13 Es Fácil Diagnosticar un ACV?

14 No son síntomas de ACV Síncope Vértigo aislado (pocas excepciones) Amnesia global transitoria

15 Clínica del ACV Generalmente no hay alteración significativa de vigilia al inicio SFN: Afasia/Agnosia Parálisis de mirada horizontal Hemianopsia Homónima Hemiparesia Hemihipoestesia Ataxia Síndromes Alternos

16 NIHSS Scale Se debe aplicar (IB) antes de la TL y en su seguimiento Homogeiniza evaluación Facilita comparación de resultados Permite simplificar el exámen neurológico (pero no lo sustituye) Se debe certificar (on line o presencial)

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21 Paraclínica Necesaria TC craneal sin contraste: Estudio imprescindible y suficiente para la TL iv. Solo contraindica la sangre e hipodensidad franca (NO ASPECTS) Si hay acceso a TM, angio TC de entrada (no debe retrasar TL iv (opción RNM y AngioRNM) HGT o glicemia capilar Hemograma y crasis (se inicia la infusión antes de tener los resultados salvo sospecha de trastornos o fármacos)

22 TC del IC hiperagudo

23 No hacer!! NO Colocar SV, SNG, realizar punciones arteriales innecesarias, VVC NO Reinstaurar vo las primeras 24 hs NO Dar cualqueier Antitrombótico o anticoagulante las primeras 24 hs (AAS, Clopidogrel, Heparinas, Warfarina, NOACs)

24 r-tpa

25 Complicaciones La más grave es la más frecuente: Hemorragia intracraneana Sintomática: 6-7% si se realiza correctamente Otras: Hemorragia intracraneana Asintomática (40%: No cambia pronóstico y es parte de la evolución natural de un IC: 27% en no trombolizados) Edema Orolingual y otras reacciones alérgicas: poco frecuentes y leves: Anafilaxia excepcional Sangrados sistémicos (recordar los NO hacer para prevenirlo)

26 Cúales IC pueden responder menos al rtpa iv? Oclusiones proximales de grandes vasos (ACI, ACM, TB) Oclusiones largas TACI NIHSS elevado Son además los que tienen mayor riesgo de sangrado

27 Reperfusión Intraarterial TM (IA), TL i/a (IIb) Subgrupo más pequeño de pacientes (5-10%) Alto costo y tecnología Estricta selección para que sea beneficioso y costoefectivo Centros de referencia de ACV Necesidad de organización

28 Indicación IA AHA-ASA Todas requeridas: > 18 años rtpa iv previo si hay indicación mrs 0-1 previo Oclusión ACI intra o ACM M1 ASPECTS 6 o más NIHSS 6 o más 6 hs o menos síntoma-punción

29 Indicaciones II (razonables) Oclusión TB 6-8 hs TM directa (sin rtpa) si hay contraindicaciones para TL iv ACV del despertar con mismatch ACV VB >8hs

30 Consideraciones No dejar de hacer rtpa iv si está indicado por mandar al angiógrafo Tiempo es cerebro: cuanto antes mejor Si está disponible la TM, hacer imagen vascular de inicio pero no retrasar rtpa Alcanza con TC c/angio Reperfusión útil vs fútil

31 Experiencia UACV Hospital de Clínicas 120 pacientes trombolizados (7/2010)

32 TL/IC totales 25,00% 23% 9% 16,60% 15,60% 23% TL/IC totales 2,40%

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34 Cifras País 4800 IC/año TL iv/año= 1-3 TL/día TM/año= 0,3-1,3 TM/día 4000 UACV/año= 11 pac UACV/día