04C. LAS HERIDAS: MATERIAL DE CURA. APÓSITOS BIOLÓGICOS

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1 04C. LAS HERIDAS: MATERIAL DE CURA. APÓSITOS BIOLÓGICOS Una herida es un defecto o rotura en la piel como respuesta a una lesión física, mecánica o térmica, o bien, es el resultado de una alteración médica o fisiológica. CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS A) MECÁNICAS: Abrasiones: Suelen ser heridas superficiales. Laceraciones: Son más profundas que las anteriores, afectan a la piel y los tejidos subyacentes. Heridas profundas: Son las causadas por balas o cuchillos y, en general, por objetos afilados. Mordiscos: Suelen acompañarse de infección por espiroquetas, estafilococos, Heridas quirúrgicas. B) QUEMADURAS: Incluyendo las lesiones químicas. Pueden ser térmicas, químicas, eléctricas, por radiaciones Las más frecuentes son las térmicas. El daño que producen depende de la temperatura de la fuente de calor y del tiempo de contacto. Quemaduras de primer grado: Sólo está dañada la epidermis y las capas superficiales de la dermis. Quemaduras de segundo grado: Cuando está afectada la mayor parte de la superficie epitelial y la capa dérmica subyacente. Quemaduras de tercer grado: Esta destruida la mayoría de los elementos de la piel. C) ULCERAS POR PRESIÓN: DECÚBITO, DE PIERNAS Se producen como respuesta a la isquemia tisular causada por una presión continua y mayor que la presión capilar que va a oxigenar esa zona, por lo que se origina una NE- CROSIS TISULAR. Este tipo de heridas, siempre es evitable, con unas normas de prevención en personas encamadas: Vigilancia, higiene, alimentación no debería producirse nunca. Además del peso de la persona inmovilizada, la formación de estas heridas se acelera por: Los pliegues en la ropa personal y de cama. Humedad que favorece la maceración tisular. Factores clínicos como anemia, infección, diabetes, hipovitaminosis C ÚLCERAS POR PRESIÓN: PROTOCOLO DE ACTUACIÓN FARMACÉUTICA: Las úlceras por presión son lesiones de difícil curación, y, el principal problema al que se enfrentan las personas inmovilizadas durante un tiempo prolongado: Aumentan la incidencia de mortalidad en estos pacientes, prolongan su estancia hospitalaria y aumentan el coste de la misma. Las cualidades que deben reunir los apósitos para su tratamiento son: Reducir el dolor. Reducir el exudado. No ser alergénicos. Fáciles de cambiar y que no arrastren tejido de granulación. Pero teniendo en cuenta que la mayoría de úlceras por presión pueden prevenirse (un 95% son evitables) (Hibbs P.1987), es importante el disponer de estrategias de educación y prevención integradas dentro de guías de práctica clínica interdisciplinares que contemplen los distintos niveles asistenciales. 1

2 Dentro del protocolo de prevención debe realizarse: Cuidados generales: Tratar aquellos procesos patológicos que tenga el paciente y que puedan incidir en el desarrollo de las úlceras por presión (alteraciones respiratorias, circulatorias, metabólicas etc.). Identificar y corregir los diferentes déficits nutricionales (calorías, proteínas, vitaminas y minerales). El paciente con alto riesgo de desarrollar una úlcera por presión, necesita una dieta hiperproteica e hipercalórica. En el caso de que presente ya, alguna úlcera por presión, se precisa incluirle además, nutrientes que faciliten el proceso de cicatrización. Asegurar un estado de hidratación adecuado. Cuidados específicos: Piel examinar el estado de la piel al menos una vez al día. Mantener la piel del paciente en todo momento limpia y seca. Utilización de ácidos grasos hiperoxigenados en las zonas de riesgo de desarrollo de úlcera por presión, cuya piel esté intacta y en aquellas zonas donde existieron lesiones por presión con anterioridad. No realizar masajes directamente sobre prominencias óseas. Exceso de humedad: valorar y tratar los diferentes procesos que puedan originar un exceso de humedad en la piel del paciente: incontinencia, sudoración profusa, drenajes y exudado de heridas. Manejo de la presión: para minimizar el efecto de la presión habrán de considerarse cuatro elementos: la movilización, los cambios posturales, la utilización de superficies especiales de apoyo y la protección local ante la presión. Una vez que la úlcera aparece, las lesiones serán tratadas en función de su estadío. (Grupo para el estudio y asesoramiento en ulceras por presión y heridas crónicas (GNEAUPP). Directrices generales sobre prevención de las ulceras por presión. Logroño 2003.) Se debe cuidar sobre todo eliminar las causas y mejorar las condiciones tanto del estado general del paciente como de las lesiones: Limpiar y eliminar el tejido necrótico si existe, para facilitar el nacimiento del nuevo tejido de granulación. Agentes limpiadores: Para la limpieza de heridas no infectadas, lo mejor es una solución salina fisiológica estéril. Si la herida está infectada deberá utilizarse un antiséptico tópico como: Clorhexidina acuosa al 0,05% Povidona iodada (con precaución en úlceras abiertas). Cetrimida en solución acuosa al 1%. Peróxido de hidrógeno al 6% (20 volúmenes) Permanganato potásico No se ha demostrado, que la eficacia de los agentes antibióticos tópicos en heridas o úlceras infectadas sea superior a los antisépticos. En úlceras malolientes, para el control de microorganismos anaerobios, se recomienda el empleo de Metronidazol gel 0,8%. Algunos autores refieren el empleo de Sulfadiazina argéntica al 1% con resultados satisfactorios. Desbridamiento Es la eliminación del tejido necrótico para conseguir el cierre de la herida. 2

3 NORMAS BÁSICAS DE HIGIENE EN UN PACIENTE POSTRADO: Los autores consultados coinciden en señalar que la prevención de las úlceras de decúbito es preferible, y conlleva menos gastos, que su tratamiento. Las normas recomendadas entran a formar parte de un buen cuidado sanitario. Entre ellas cabe destacar: a) Inspeccionar diariamente. b) Proceder a cambios posturales frecuentes, cada 2 ó 3 horas en paciente encamado, en paciente postrado en silla de ruedas, se efectuarán movilizaciones horarias. c) Evitar rozamientos: Mantener sin arrugas la ropa personal y de cama, así como utilizar tejidos naturales. d) Utilizar superficies especiales de apoyo adecuada según el riesgo detectado y la situación clínica del paciente. e) Mantener al paciente seco: evitar el exceso de humedad, para ello se pueden utilizar productos barrera que no contengan alcohol y que protejan contra exudados y adhesivos. Extremar la limpieza procurando que en ningún momento el paciente repose en un área húmeda que macere la piel. f) Proteger adecuadamente las zonas de mayor. Esta protección puede lograrse mediante el empleo de apósitos protectores láminas semipermeables transparentes en estas zonas. g) elaborar un plan de cuidados que fomente y mejores la movilidad y actividad del paciente: por ejemplo una tabla de ejercicios que ayuden a aumentar la circulación de las extremidades. h) Cuidar la dieta, que debe ser de alto valor calórico y rica en proteínas. La velocidad de curación de una herida viene condicionada por la velocidad de formación de tejido de granulación, que es la base que regenera el tejido que cubrirá el área lesionada. Microscópicamente, el tejido de granulación es la llamada encarnadura : Área roja y vítrea que se observa en el fondo de una herida y que está formada por: fibroblastos, fibrocitos y por las células de gemación, precursoras de la recuperación de los capilares rotos. El cuidado de las heridas ha pasado por una gran variedad de materiales desde épocas remotas, y experimentando un desarrollo tecnológico muy notable en los últimos 30 años. Actualmente está primando el concepto de recurso interactivo capaz de crear el microambiente idóneo para una cicatrización fisiológica. Este entorno óptimo para que el organismo pueda cicatrizar una herida de un modo mas o menos, natural, se centra en una serie de parámetros como son la humedad, la temperatura, los intercambios gaseosos 3

4 TRATAMIENTO SEGÚN LA FASE DE ULCERACIÓN FASE 1. Eritematosa Epidermis y dermis lesionadas pero no destruidas. Calor local y dolor TRATAMIENTO Limpiar con suero fisiológico Secar con compresa estéril. Utilización de los ácidos grasos hiperoxigenados para revertir la úlcera por presión de grado I Apósitos protectores tipo: Poliuretano transparente Hidrogel transparente 2. Escoriativa Epidermis y dermis destruidas sin afectar tejidos subcutáneos. Puede haber ampollas subcutáneas y cráter superficial. 3. Escoriativa con tejido subcutáneo destruido. Presencia ligera de exudado 4. Necrótica Fístulas profundas que invaden el tejido muscular y óseo. Necrosis tisular. Riesgo de infección. Si hay ampollas vaciar conservando la piel, aplicar antiséptico y apósito: Hidrogel transparente Hidrocelular de poliuretano. Si epidermis y dermis destruida, aplicar: Tul graso Hidrogel amorfo+ gasa Si existe cráter superficial: hidrogel Limpiar con suero fisiológico Aplicar solución antiséptica Si es profunda y exudativa: Hidrogel amorfo +apósito Hidrocelular de poliuretano Si hay esfacelo pomada enzimática +apósito hidrogel+ hidrocel poliuretano Limpia y con tejido de granulación: Lavar con suero fisiológico Solución antiséptica Desbridamiento, pasta hidrocoloide y apósito hidrocoloide. Infectada: Suero fisiológico Pomada enzimática+ hidrogel + gasas 4

5 APÓSITOS BIOLÓGICOS Funciones Deben proporcionar un micro ambiente, desde la superficie a toda la herida, de forma que se produzca la cicatrización en las mejores condiciones posibles, en el menor tiempo y reduciendo al mínimo la posibilidad de infección. Control de la humedad La primitiva función del material de cura: algodón, gasas era absorber los líquidos de la herida para evitar la contaminación. Como consecuencia de esta acción, la zona herida se deshidrata y se facilita que se forme una costra. En 1950, se observó que cicatrizaban antes y mejor las heridas cubiertas por ampollas, que si se formaba esa costra, porque al retrasar la evaporación del agua se permite mejor la migración de la epidermis a través de la humedad. De esta forma se comenzó a hablar de APÓSI- TOS OCLUSIVOS A LA HUMEDAD, que evitan la deshidratación progresiva y necrosis (costra) de la zona. Sin embargo algunas heridas como las úlceras de las piernas, injertos que producen mucho exudado no necesitan mantenerse húmedas externamente. Y en estos casos, la principal función de un apósito será la capacidad de absorción para evitar la maceración y la infección. En su forma más sencilla los apósitos absorbentes están constituidos por algodón cubiertos de tejido no tejido. Para una mejor distribución de la sangre o del exudado puede sustituirse el algodón por celulosa tejida. También se han introducido películas semipermeables o láminas de espuma, estos materiales son permeables al vapor de agua del exudado mientras que el material celular queda retenido en la superficie del apósito. Un efecto semejante se produce con los apósitos de hidrocoloide y alginato. La gran mayoría de los apósitos especiales se describen como oclusivos o semi-oclusivos y evitan o reducen la perdida de vapor de agua desde la superficie de la herida. Proporcionan mejores condiciones para la granulación y epitelización que la exposición al aire Los apósitos oclusivos, como los de polietileno producen un ambiente demasiado húmedo que causa maceración en el tejido circundante. Los semi-oclusivos muestran distintas tasas de trasmisión del vapor d agua a la superficie de la herida, lo que facilita el mantenimiento de un ambiente húmedo local adecuado. Estos apósitos también aíslan térmicamente a la herida impidiendo la perdida de calor que parece inhibir la actividad de los fibroblastos Algunos apósitos absorben el exudado o el liquido producido en una herida y por tanto pueden aplicarse en heridas de diverso origen Otros tienen unas funciones mas especificas y sus indicaciones están mas delimitadas, su uso queda restringido a ciertos tipos de heridas o a ciertas etapas del proceso de curación ya que la curación de una herida es un proceso dinámico y los productos terapéuticos deben cambiar en función de la etapa especifica del proceso de curación 5

6 PERMEABILIDAD GASEOSA Se sabe que el oxígeno es necesario para la cicatrización de las heridas, por lo que la permeabilidad gaseosa es un prerrequisito para los apósitos. Pero el estudio de las fases de la regeneración tisular que ocurre en la cicatrización ha puesto de manifiesto que la angiogénesis (formación y crecimiento de nuevos capilares) se ve favorecida por condiciones de hipoxia. Parece obvio que el papel del oxígeno, en la cicatrización es complicado por lo que la selección del apósito se hará ante la situación de la herida: Ante una herida sin infectar y en las primeras fases de curación es mejor elegir un apósito de impermeabilidad relativa al oxígeno. En estadios posteriores se puede pasar al apósito permeable al oxígeno. Ante una herida infectada o necrótica, será preferible elegir un apósito de mayor permeabilidad de oxígeno. BAJA ADHERENCIA Es importantísimo que el apósito no se adhiera a la superficie herida, ya que al ser retirado arrastraría el tejido de granulación en formación, dañándolo y retrasando todo el proceso de cicatrización. IMPERMEABLE A MICROORGANISMOS Un apósito debe ser una barrera eficaz frente a microorganismos. El material de cura de alto grado de absorción (algodón, gasas) en estado seco forma una buena barrera frente a las bacterias, pero si las fibras se empapan de sangre o exudado, por ejemplo, esa barrera desaparece, ya que proporcionan un vehículo en ambos sentidos. En estos casos, el apósito debe cambiarse inmediatamente. EFECTO DEL ph Las pruebas disponibles indican que son preferibles los apósitos que reducen o mantienen un ph bajo, para prevenir la infección, que aquellos materiales que inducen alcalinidad. PROPIEDADES TÉRMICAS Pueden ser variables y tienen implicaciones clínicas. La aplicación de un hidrogel en una quemadura menor, por tener un efecto de enfriamiento, reducirá el dolor y la inflamación, pero aplicado sobre una herida fría, una zona isquémica por ejemplo es menos apropiado ya que la actividad mitótica y fagocitaria se enlentece con temperaturas inferiores a 28 C. LIBRES DE CESIÓN DE PARTÍCULAS Cualquier pequeño cuerpo extraño (partículas de celulosa) que se interponga en la regeneración del tejido herido puede provocar la formación de un granuloma, además de predisponer a la herida a la infección. CLASIFICACIÓN DE APÓSITOS DISPONIBLES EN EL MERCADO 1. Atendiendo a la forma galénica de presentación: Gránulos: tiene la función de absorción y se utiliza en úlceras muy exudativas. Pastas: tiene la función de absorción y relleno de cavidad y es utilizada en úlceras profundas y exudativas. 6

7 Láminas: tiene la función de proporcionar en general las condiciones idóneas y se utiliza en el recubrimiento de úlceras. Las láminas pueden utilizarse combinadas con gránulos y pastas. 2. Atendiendo a su composición: 2.1. Polisacáridos: se presentan bajo la forma de gránulos Hidrocoloides: están constituidos por polímeros naturales o sintéticos embebidos en una masa adhesiva Hidrogeles: constituidos por polisacáridos adicionados de polímeros sintéticos (poliacrilamida, copolímeros de óxido de polietileno. Su acción primaria la absorción se consigue por diferentes procedimientos dependiendo de su composición obteniendo un resultado análogo: Debido a su estructura molecular, al absorber los exudados se incorporan a ésta originando un gel coloidal. La absorción se realiza localmente de manera lineal obedeciendo el transporte de exudados a gradientes de presión osmótica lo que contribuye también a la reducción del edema, características de gran interés en especial en úlceras vasculares isquémicas. Pueden absorber gran cantidad de exudado de una forma tridimensional estando regido este fenómeno por mecanismos de presión física Alginatos: Constituidos por polisacáridos, estabilizados con iones Calcio, constituyendo Fibras. En contacto con una lesión, los apósitos de Alginato intercambian los iones Calcio que contienen, por los iones Sodio procedentes del exudado de la lesión. Este intercambio posibilita la formación de un gel que será el responsable del ambiente húmedo óptimo para que tenga lugar la cicatrización de la lesión Espumas de poliuretano: Son apósitos semipermeables impermeables a los líquidos y permeables al vapor de agua. Poseen una gran capacidad de absorción y retención de exudados, a la vez que proporcionan una prevención local de las lesiones gracias al grosor y densidad de su estructura almohadillada. Al no formar gel coloidal en contacto con la lesión resultan más fáciles de manejar y gracias a su estructura tridimensional interna son apósitos que redistribuyen las presiones evitando la aparición de recidivas. ELECCIÓN Y APLICACIÓN: El éxito del tratamiento está condicionado por dos parámetros fundamentales: características del paciente y de la herida a tratar. Son estos parámetros los que van a determinar el tratamiento (sistémico, local) a seguir y la elección del apósito. El primer factor a considerar es la característica del paciente: Edad, sexo, peso. Situación: postrado Imposibilitado Ambulatorio Enfermedades que padece: diabetes, cáncer, etc. Estado nutricional. Posibilidad de tratamiento. Del análisis del paciente se desprende la posibilidad de curación así como el tiempo que va a requerir su tratamiento. El otro factor determinante son las características de la herida a tratar: 7

8 El estado de la herida viene determinado por su edad tiempo desde que se formó, y su tamaño en superficie y profundidad. La observación de la herida, por tanto condiciona parte de su tratamiento: Si se trata de una herida pequeña en superficie, pero profunda (arterial), primero de todo hay que rellenar la cavidad con pasta y posteriormente recubrirla con una placa, pues de muy poco serviría el tratamiento en superficie con una placa si no se impide su progreso interno y se favorece su curación de abajo a arriba. En el caso de una herida extensa y poco profunda (varicosa), pero muy exudativa, se aconseja la aplicación de gránulos, recubriendo con una placa y posterior vendaje comprensivo. Hay que tener en cuenta en el caso de emplear conjuntamente dos medios, que, tanto la pasta como los gránulos al absorber los exudados aumentan de volumen, por lo que hay que dejar un espacio libre entre ambos medios. No obstante, en la mayoría de los casos no es necesaria esta utilización conjunta siendo el tratamiento más generalizado la utilización de la placa únicamente. La técnica aconsejada para su aplicación, por ejemplo en el caso de una herida de decúbito sería la siguiente: Limpieza de la herida con agua oxigenada de 10 volúmenes. Aclarar con suero fisiológico. Secar cuidadosamente con gasa estéril. Colocar el apósito. Clasificacion de los productos sanitarios De acuerdo con la legislación vigente, los apósitos son clasificados, en función de la Clase de riesgo para el consumidor, que conllevaría una fabricación poco adecuada. Se asignan 4 tipos de clases de riesgo diferentes. Además, de acuerdo con esta clasificación se realizarán ensayos y, un control mas o menos exhaustivo para su puesta en el mercado. Clase I Apósitos destinados a ser utilizados como barrera mecánica, para la compresión o para absorción de exudados (Ej. gasas impregnadas, algodón y combinados, etc.) Clase IIa Apósitos destinados a actuar en el microentorno de la herida controlando los niveles de humedad, temperatura, oxígeno, ph, etc., y todos aquellos que por sus indicaciones no puedan entrar en las clases I, IIb o III. (Por ejemplo láminas de poliuretano..). Clase IIb Apósitos destinados principalmente utilizarse en heridas que hayan producido una ruptura sustancial y ampolla de la dermis y solo pueda cicatrizar por segunda intención (Por ejemplo hidrogeles, hidrocoloides, espumas de poliuretano, alginatos, dextranómeros, etc. Clase III Apósitos que incorporan tejidos animales o derivados de tejidos animales (Ej. Gelatina, colágeno, etc...). 8

9 Apósitos que incorporan una sustancia que por separado pueda ser considerada medicamento y que pueda ejercer una acción secundaria al apósito (Ej. plata, antisépticos etc.) Apósitos destinados a ser absorbidos totalmente o en gran parte. 9