PARASITOSIS INTESTINALES EN EL ADULTO. Facultad de Medicina Instituto de Higiene

Transcripción

1 PARASITOSIS INTESTINALES EN EL ADULTO Dra. Ana Ma.. Acuña Prof. Agda.. Dpto. Parasitología a y Micología Facultad de Medicina Instituto de Higiene 1

2 PARASITOSIS INTESTINALES EN EL ADULTO DEFINICIÓN Afecciones causadas por diversidad de agentes PROTOZOARIOS y HELMINTOS, que afectan distintas porciones del tubo digestivo, con una relación n variable con la pared intestinal, que ocasionan manifestaciones clínicas muy heterogéneas, ocurriendo en diferentes escenarios epidemiológicos que pueden impactar significativamente sobre la salud y la calidad de vida de las personas. 2

3 CLÁSICAS PROTOZOOSIS INTESTINALES GIARDIASIS: Giardia lamblia AMIBIASIS: Entamoeba histolytica/dispar EMERGENTES (coccidios y microsporidios) CRIPTOSPORIDIOSIS: Cryptosporidium parvum ISOSPOROSIS: Isospora belli CICLOSPOROSIS: Cyclospora cayetanensis MICROSPORIDIOSIS: Enterocytozoon bieneusi Encephalitozoon intestinalis PATOGENICIDAD DISCUTIDA Entamoeba coli Endolimax nana Iodamoeba butschlii Chilomastix mesnilii Pentatrichomonas hominis Entamoeba hartmani Blastocystis hominis 3

4 Giardia lamblia 4

5 Giardiasis: : máscaram celíaca 5

6 Amebiasis 6

7 CRYPTOSPORIDIOSIS C.parvum Genotipo 1 antroponótico tico Genotipo 2 rumiantes Genotipo 3 canino C.felis C.meleagridis 7

8 Criptosporidiosis: vacuola parasitófora 8

9 Isosporosis 9

10 Ciclosporosis 10

11 MICROSPORIDIOS FROTIS DE HECES TEÑIDOS: Gram Cromotrope Tricrómica modificada por Weber 11

12 Representación n Esquemática de Coccidios Intestinales y Microsporidios Agentes de Diarrea en Humanos 12

13 PROTOZOOS DE PATOGENICIDAD DISCUTIDA Entamoeba coli Endolimax nana Iodamoeba bütschlii Chilomastix mesnilii Blastocystis hominis 13

14 HELMINTIASIS INTESTINALES OXIUROSIS: Enterobius vermicularis (oxiuro) ASCARIDIASIS: Ascaris lumbricoides TRICOCEFALOSIS: Trichuris trichiura (tricocéfalo) ESTRONGILOIDIASIS: Strongyloides stercoralis TENIASIS: Taenia saginata HIMENOLEPIASIS: Hymenolepis nana DISTOMATOSIS: Fasciola hepatica (saguaypé) 14

15 NEMATODES INTESTINALES EN URUGUAY 1) Ascaris lumbricoides 1 2) Trichuris trichiura 2 3) Enterobius vermicularis 3 4 4) Strongyloides stercoralis 15

16 Ascaris lumbricoides EJEMPLO DE GEOHELMINTO 16

17 Ascaridiasis masiva: perforación n intestinal 17

18 Trichuris trichiura (tricocéfalo) 18 18

19 Tricocefalosis: anemia sangrado intestinal 19

20 Strongyloides stercoralis Ciclo complejo con etapas de vida libre Penetración transcutánea nea de larvas Asintomáticos ticos...formas gravísimas Hiperinfección en inmunocomprometidos Focos de infección n en el Norte del país s y áreas suburbanas de Montevideo Un caso reciente de hiperinfección en paciente del Hospital Maciel 20

21 OXIUROSIS Agente: Enterobius vermicularis (oxiuro) PENETRA Y SE DESARROLLA EN LA MUCOSA ADULTOS EN LA LUZ DEL CIEGO LA LARVA SE LIBERA EN EL INTESTINO HOMBRE LA HEMBRA GRAVIDA MIGRA A LA REGION PERINEAL ES INGERIDO HUEVO EMBRIONADO (FORMA INFECTANTE) HUEVO EN LOS PLIEGUES DEL ANO (FORMA DIAGNOSTICA) MEDIO EXTERNO 21

22 Oxiurosis: : apendicitis 22

23 Teniasis Taenia saginata Carnivorismo Defecación a cielo abierto Habitualmente subdiagnosticada 23

24 Taenia saginata (solitaria) 24

25 Hymenolepis nana (tenia enana) 25

26 IMPORTANCIA RELEVANCIA MUNDIAL EN SALUD PÚBLICA Significado de la ascaridiasis en salud pública: p problemas olvidados de gente olvidada Crompton, Nesheim y Pawlowski (1985) Epidemias de cryptosporidiosis a partir de agua contaminada (Milwaukee( USA 1993/ Saitama JAPÓN 1996) ENFERMEDAD CLÍNICA Y SUS COMPLICACIONES Diarrea (clínica) 26

27 MANIFESTACIONES CLÍNICAS DIARREA AGUDA DISENTERIFORME DEL ADULTO (Amibiasis) DIARREA NO DISENTERIFORME AGUDA O PROLONGADA EN EL INMUNOCOMPETENTE (Criptosporidiosis, Giardiasis, Microsporidiosis) DIARREA EN EL INMUNODEPRIMIDO (Criptosporidiosis, Isosporosis, Microsporidiosis) DIARREA CRÓNICA (sindrome de malabsorción) (Giardiasis, Estrongiloidiasis, Himenolepiasis) DIARREA DEL VIAJERO (Ciclosporosis, Amibiasis) 27

28 MANIFESTACIONES CLÍNICAS COMPLICACIONES Oclusión n intestinal (Ascaridiasis( Ascaridiasis) Perforación n intestinal (Ascaridiasis( Ascaridiasis) EXPULSIÓN N DE VERMES (Ascaridiasis, Oxiurosis, Teniasis) SINTOMATOLOGÍA A INESPECÍFICA Neurológica (nerviosismo diurno y nocturno, bruxismo,, cefaleas) Digestiva (dolor abdominal, distensión n abdominal) Alérgica (broncoespasmo( broncoespasmo, eccematides acromiantes) Trastornos del apetito (anorexia, hiperorexia) EOSINOFILIA (s/t en helmintiasis tisulares: Distomatosis) ASINTOMÁTICOS TICOS (manipuladores de alimentos) 28

29 PREVALENCIA GRUPOS SOCIO ECONÓMICOS (gr.riesgo( social) Carencia de saneamiento y agua potable Presencia de basurales y roedores Asociación n con desnutrición Geohelmintiasis: 0.06% en población n de clase media 1-6% en población n suburbana 30% en población n de asentamientos GRUPOS COMUNITARIOS Suburbanos: asentamientos marginales GRUPOS CON SINTOMATOLOGÍA Diarrea aguda, persistente, crónica GRUPOS DE RIESGO Homosexuales: sindrome de intestino gay Inmunodeprimidos: VIH+/SIDA 29

30 ESCASA BIBLIOGRAFÍA A NACIONAL EN POBLACIÓN N ADULTA 38% + en VIH+/SIDA: 7% Cp,, 1,5% Ib, 30% Mi. Acuña a A y cols Parasitol Lat Americ % + pobl.vih+/sida: 8% Gl,, 6% Cp, 4% Ib,, 4% Mi. Acuña a A y cols. Jorn Bras Patol % + pobl hospitalaria 6% Gl, 2% Ehd, 3% Cp,, 0,4%, Ib,, 17 % Ev. Acuña a A y cols. Lab al Día a % + manipuladores de alim: : 1% Gl,, 6% Eh/d Salvatella y cols. Rev Urug Pat Clin % + pobl asentamiento: 28% Al, 13% Tt Acuña a A y cols Rev Urug Pat Clin

31 MECANISMOS DE TRANSMISIÓN PUERTA DE ENTRADA DIGESTIVA FECALISMO FECAL-ORAL DIRECTO (manos sucias) TRANSMISIÓN N INDIRECTA (agua y alimentos) GEOHELMINTIASIS (geofagia, hábito h de pica) ALIMENTOS CARNE cruda de bovinos BERRO mal lavado DIRECTO: PARASITOSIS DE GRUPO con elevada contagiosidad por autoinfección interna, autoinfección externa heteroinfección PUERTA DE ENTRADA TRANSCUTÁNEA NEA 31

32 EPIDEMIOLOGÍA ENF.PARASITARIAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS (Giardiasis,, Amibiasis, Criptosporidiosis) ZOONOSIS (Criptosporidiosis, Distomatosis) INFECCIÓN N OPORTUNISTA (Criptosporidiosis, Isosporosis, Microsporidiosis) VIAJEROS (Ciclosporosis,, Amibiasis) ENTEROPARASITOSIS EMERGENTES (Criptosporidiosis, Ciclosporosis) 32

33 CRYPTOSPORIDIOSIS Epidemias a Partir del Agua Año Región Texas Pennsylvania Oregón Milwaukee Kanagawa Saitama USA Nº de personas expuestas Japón Nº de personas infectadas >

34 LOCALIZACIÓN PATOGENIA DE LAS ENTEROPARASITOSIS MECANISMOS DE AGRESIÓN N PARASITARIA Adhesión n o fijación n (barrera mecánica) Enzimas proteolíticas ticas Daño o enzimático (disminución n de la función n de las disacaridasas) Obstrucción n mecánica Acción n química o tóxicat Expoliación n (déficit en absorción n de nutrientes) Acción bacterífera MECANISMOS DE DEFENSA DEL HUÉSPED INESPECÍFICOS Mucus intestinal Peristaltismo intestinal ESPECÍFICOS GALT LIE Ig A secretoria Aumento de la Ig E eosinófilos 34

35 Criptosporidiosis 1907: Descrito por Tyzzer en animales de laboratorio. 1976: Primer caso en seres humanos 1982: Primeros casos en seres humanos inmunodeprimidos 1984: Epidemias a partir del agua 1995: Epidemias a partir de los alimentos 35

36 Patogenia de coccidios intestinales: C. parvum: intracelular pero extracitoplasmático tico dentro de una vacuola parasitófora I. belli: invasión n celular que provoca destrucción n epitelial, con participación n activa de eosinófilos en el infiltrado inflamatorio C. cayetanensis: inflamación n aguda y crónica con alteraciones de la superficie epitelial 36

37 Patogenia de microsporidios intestinales MICROSPORIDIOS: eucariotas intracelulares obligados, formadores de esporas resistentes, que presentan como estructura característica filamento polar. Tapizan la superficie de los enterocitos (porción supranuclear de las células) c Pueden invadir también n células c de la lámina l propia (infiltrado inflamatorio) Disminuyen las microvellosidades por alteraciones enzimáticas 37

38 DIAGNÓSTICO PARASITOLÓGICO COMO HACEMOS PARA DIAGNOSTICAR ESTA VARIADA GAMA DE AGENTES PATÓGENOS INTESTINALES? EXPECTATIVAS Y REALIDADES 38

39 EXPECTATIVAS DEL DIAGNÓSTICO PARASITOLÓGICO MÉDICO Confiabilidad PACIENTE Simplicidad en la recolección LABORATORIO Bajo costo Fácil interpretación 39

40 REALIDAD DEL DIAGNÓSTICO PARASITOLÓGICO MÉDICO: Muchas veces poco capacitado en la indicación n del examen Orienta mal al paciente en la recolección n de la muestra Dudas en la interpretación n de los resultados Poca confianza en el resultado del laboratorio Indica tratamiento previo a la realización n del estudio 40

41 PACIENTE: REALIDAD DEL DIAGNÓSTICO PARASITOLÓGICO Realiza incorrectamente la toma de muestra Atribuye poca importancia a las infecciones parasitarias intestinales No es prioridad en ciertos ambientes culturales Se automedica 41

42 REALIDAD DEL DIAGNÓSTICO PARASITOLÓGICO LABORATORIO: Examen trabajoso No automatizado Gran variabilidad intraobservador e interobservadores Profesional poco valorizado Calificación n profesional insuficiente 42

43 DIAGNÓSTICO DE LAS ENTEROPARASITOSIS EXAMEN COPROPARASITARIO Seriado (3 muestras sucesivas) Observado por técnico t entrenado (control de calidad) Microscópico: Directo y Enriquecimiento o concentración Macroscópico Coloraciones temporarias (lugol( lugol, clorazol, tionina) CAPACITACION (HORAS DE MICROSCOPIO) INSTRUMENTO (BUEN MICROSCOPIO) INCLUYE coloraciones específicas permanentes 43

44 DIAGNÓSTICO DE LAS ENTEROPARASITOSIS Coloraciones específicas permanentes Ziehl Neelsen modificado o Kinyoun (para coccidios) Gram cromotrope (screening para microsporidios) Tricrómica modificada o Weber (confirmatoria para microsporidios) Hematoxilina FérricaF Técnicas luminiscentes (calcofl( calcoflúor, uvitex, F+) 44

45 EXAMEN COPROPARASITARIO Métodos clásicos y nuevos equipos 45

46 EXAMEN COPROPARASITARIO Conjunto de técnicas diagnósticas que constituyen la indicación metodológica para la identificación de la mayoría de las entero parasitosis causadas por protozoarios y helmintos intestinales, o de aquellos que si bien tiene una localización tesidual sus huevos se eliminan en las materias fecales. Metodología que se adapta para la identificaciión de protozoarios y helmintos cuyas formas evolutivas se eliminan con las materias fecales: Trofozoítos Quistes Ooquistes Huevos Larvas Adultos Técnicas de sedimentación Método de Ritchie Método de Carles y Barthelemy Técnicas de flotación Método de Willis (flotación en salmuera) Método de Faust (flotación en sulfato de zinc) 46

47 Técnicas de enriquecimiento por sedimentación-centrifugación Éter Restos fecales y grasa Formalina Sedimento (Parásitos) 47

48 Técnicas de enriquecimiento por centrifugación-flotación Características a considerar: Densidad solución empleada > Densidad de parásitos Concentración en superficie Película superficial Manipular rápidamente Posible alteración en la morfología de los huevos Sedimento 48

49 Diagnóstico de estrongiloidiasis CULTIVO EN PLACA DE AGAR MÉTODO DE BAERMANN CLÁSICO MÉTODO DE BAERMANN MODIFICADO MÉTODO DE HARADA-MORI 49

50 DIAGNÓSTICO DE LAS ENTEROPARASITOSIS NUEVOS EQUIPOS DESECHABLES MÉTODO DE LA ESPÁTULA ADHESIVA SONDEO DUODENAL BIOPSIAS INTESTINALES COPROANTÍGENOS (IF/ELISA/IEC) 50

51 Espátula Adhesiva para diagnóstico de oxiurosis (Método de Graham) 51

52 Metodología COLORACIONES Ziehl Neelsen Tricrómica H. férrica ENRIQUECIMIENTO Quistes de patógenos: Primarios Oportunistas Discutidos Huevos Larvas COPROPARASITARIO EXAMEN DIRECTO Trofozoítos B. hominis MACROSCOPICO Nematodes Platelmintos COPROANTIGENOS G. lamblia C. parvum E. histolítica ESPATULA ADHESIVA 52

53 % d e t e c t a d o Examen directo + Concentración + Frotis con tinción de hematoxilina-férrica Examen directo + concentración Examen directo Número de exámenes Incremento de la detección de Entamoeba histolytica en relación al número de muestras fecales examinadas y a las técnicas empleadas * * scielo.org.ve 53

54 Esquemas Terapéuticos Agente T.saginata H.nana E.vermicularis Droga Praziquantel Mebendazol ó Albendazol Adultos 5-10 mg/k, dosis única mg/k, dosis única 100 mg, dosis única 400 mg, dosis única A.lumbricoides T.trichiura Mebendazol Ó Albendazol Mebendazol ó Albendazol 100 mg, 2veces/d, 3d ó 500 mg, dosis única 400 mg, dosis única ó 200 mg, 2veces/d,3d 100 mg, 2veces/d, 3d 200 mg, 2veces/d, 3d 54

55 Esquemas Terapéuticos Agente S.stercoralis Droga Tiabendazol Adultos 25 mg/k/d, 5d F.hepatica Triclabendazol 10 mg/k, dosis única NO LICENCIADA PARA USO HUMANO G.lamblia E. histolytica Metronidazol 750 mgr/d, 5 d 750 mgr 3v/d, 10d Isospora Cyclospora TMP/SMX 55

56 INDIVIDUAL PROFILAXIS DE LAS ENTEROPARASITOSIS Higiene personal y ambiental Lavado meticuloso de frutas y verduras COLECTIVA ACTIVIDADES DE CONTROL BIEN ESTRUCTURADAS Y PERMANENTES Ecuador (1990) multidisciplinario México (1993) programa gubernamental Uruguay (1991) programa municipal en convenio con UROU para control de enteroparasitosis en guarderías as comunitarias para preescolares que logra reducción n significativa de la prevalencia de giardiasis y oxiurosis a través s de actividades de: EDUCACIÓN N SANITARIA DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO 56

57 ESTRATEGIAS DE CONTROL A CORTO PLAZO Atención n médica m individual Quimioterapia Educación n sanitaria A LARGO PLAZO Mejora del saneamiento Eliminación n sanitaria de las heces Evitar contaminación n de suelos y cursos de agua Condiciones para huertas familiares y comunitarias Intervenciones sobre terrenos contaminados Abastecimiento de agua potable Promoción n de higiene personal y alimentaria 57

58 RECOMENDACIONES El diagnóstico siempre es preferible a la terapia empírica Un examen coproparasitario aislado negativo tiene valor relativo Deben realizarse frotis coloreados con Ziehl Neelsen modificado Siempre que estemos procesando materiales de pacientes inmunodeprimidos En todos los casos de materias diarreicas 58

59 CONCLUSIONES Situación n sanitaria global del Uruguay satisfactoria, sin embargo grupos de riesgo... Población n infantil Presencia de diarrea Cinturones de hacinamiento periurbanos Instituciones para discapacitados Inmunodeprimidos (VIH+ VIH+/SIDA) Recuerden que las enteroparasitosis existen en Uruguay, para contribuir con su diagnóstico y tratamiento, al mejoramiento de la calidad de vida de nuestra población. 59

60 PREGUNTAS Cómo percibimos la importancia de las enteroparasitosis? Están en aumento las geohelmintiasis? Cómo enfrentamos el diagnóstico? Cómo resolvemos la terapéutica? Qué signos de alerta consideramos? Qué dificultades hallamos diariamente para resolver estas situaciones? 60