DIARREA AGUDA Concepto aguda crónica diarrea del viajero Epidemiología Etiología

Transcripción

1 DIARREA AGUDA Concepto La diarrea se define como un síndrome caracterizado por un incremento en la frecuencia, el peso o el contenido de agua en las heces. De forma general, se trata de una respuesta inespecífica del intestino ante diferentes situaciones, incluyendo infecciones, administración de fármacos o patologías como la inflamación intestinal. Aunque la frecuencia de defecación es muy variable de unas personas a otras, se considera una situación normal entre tres deposiciones a la semana y tres deposiciones al día. En cuanto al peso, éste puede llegar a ser de 200 g al día en adultos, mientras que en niños puede ser de hasta 10 g por kg de peso y día. La OMS establece que existe diarrea cuando hay tres o más deposiciones de baja consistencia al día, o en las que se observa la presencia de elementos anormales, como pus, sangre o moco. Clínicamente, se clasifica en aguda cuando la duración es inferior a dos semanas, o crónica cuando persiste más tiempo. Se la considera leve cuando el número de deposiciones diarias es inferior a tres, el dolor abdominal es escaso o nulo y no existe fiebre, deshidratación o presencia de sangre en las heces. Por el contrario, es moderada o grave cuando hay fiebre, deshidratación, elevado número de deposiciones al cabo del día, presencia de dolor abdominal grave y duración superior a tres días. Una forma peculiar de diarrea aguda es la llamada diarrea del viajero, que afecta a personas procedentes de áreas con alto nivel higiénico que viajan a zonas con bajas condiciones de higiene. Se manifiesta generalmente a los dos o tres días de llegar y en más del 80% de los casos la diarrea es autolimitada. Epidemiología La relevancia de la diarrea varía en función de la población que se vea afectada. Mientras que en los países desarrollados la diarrea generalmente supone un problema de tipo socioeconómico, por el gasto sanitario y de absentismo laboral que conlleva, en los países subdesarrollados se trata de un grave problema de salud, y representa una de las principales causas de muerte en niños, fundamentalmente por deshidratación. En relación con la incidencia y mortalidad, en países subdesarrollados se presentan 6 cuadros/año en menores de cinco años, esto supone que cada niño tiene episodios diarreicos de 50 a 60 días al año. En países desarrollados la incidencia es de 0,5-1 cuadro/año. En España, se han citado índices de 0,47 episodios/niño y año, con un pico máximo de incidencia en los meses de julio y agosto. Todo lo anterior supone que anualmente mueren aproximadamente 4 millones de niños menores de 5 años en países subdesarrollados, de lo que se deduce que cada día mueren de diarrea niños ó 7 por minuto. La causa fundamental de muerte es la deshidratación (50-70%). La mayoría de los episodios de diarrea ocurren en los dos primeros años de vida, siendo mayor la incidencia en el grupo de 6-11 meses, cuando dejan de recibir la leche materna. Esto puede deberse, en primer lugar a que disminuye los niveles de anticuerpos que reciben de la madre y en segundo lugar a que comienzan a recibir alimentos del exterior que pueden estar contaminados. Por otra parte, muchos patógenos entéricos estimulan, al menos parcialmente, la inmunidad frente a algunas infecciones, lo que puede explicar la menor incidencia en niños mayores y adultos. Etiología Una de las características funcionales más relevantes del intestino es su capacidad para el transporte hidroelectrolítico; así, se estima que diariamente se vierten aproximadamente 9 litros de líquidos al intestino para facilitar la digestión, de los que sólo 2 litros acceden al intestino grueso, y únicamente unos 100 ml forman parte de la masa fecal. Esta extraordinaria capacidad de absorción es en realidad el resultado neto de los fenómenos de absorción del agua y los electrolitos, que tienen lugar en las vellosidades y, de forma simultánea, su secreción por las criptas.

2 La absorción pasiva de agua en el intestino está principalmente ligada al transporte activo de Na +, mediado fundamentalmente por el cotransportador Na + /glucosa; sistema de difusión facilitada en el que el gradiente electroquímico de Na + es generado por una ATPasa de Na + /K + localizada basolateralmente y que aporta la energía necesaria para introducir la glucosa en contra de su gradiente. En el caso de la secreción de agua, parece ser que está ligada a la secreción de iones cloruro, proceso en el que igualmente participan sistema de transporte celulares como el cotransportador Na + /Cl /K +, canales de K + y la ATPasa de Na + /K + localizados basolateralmente. La regulación intracelular de ambos procesos de absorción y secreción tiene lugar a través de fenómenos de interacción de mediadores con sus receptores correspondientes que, a su vez, dan lugar a la movilización de segundos mensajeros (Ca2+, AMPc, GMPc), los cuales, en última instancia, modularán los sistemas encargados del tránsito iónico celular. En condiciones normales, la absorción supera a la secreción de agua. Sin embargo, cuando se produce una alteración del flujo bidireccional, tanto porque disminuya el proceso de absorción como porque aumente el de secreción, el volumen de agua que alcance el intestino grueso puede superar su capacidad de absorción, con el resultado final de diarrea. En la actualidad se acepta que el proceso diarreico es fundamentalmente consecuencia de una alteración en los procesos de absorción o de secreción hidroelectrolítica intestinal que secundariamente se traduce en una disfunción motora, y que genera lo que se ha denominado espiral de la diarrea : la alteración en el transporte hidroelectrolítico intestinal genera una acumulación de agua en el lumen intestinal que promueve la distensión de la pared intestinal y la aparición de reflejos activadores de la motilidad intestinal de carácter propulsivo, acelerando el tránsito intestinal de los contenidos y la menor absorción de agua y electrolitos por la mucosa intestinal, con el consiguiente aumento del volumen luminal que afecta más a la motilidad, y así sucesivamente. Son varias las causas que alteran los procesos de absorción y secreción de agua. Las diarreas inflamatorias suelen ir acompañadas de manifestaciones inflamatorias como fiebre, hemorragias o dolor. Son características de enfermedades como la colitis ulcerosa crónica o la enfermedad de Crohn, que constituyen las causas más frecuentes de diarrea crónica en adultos. Las diarreas osmóticas son consecuencia como su nombre indica, de la presencia en el intestino de una sustancia que favorece la secreción de agua a la luz intestinal. Pueden deberse a una deficiencia enzimática, como sería el déficit de lactasa, que incrementaría la concentración de lactosa hasta niveles osmóticamente activos, o a la presencia de toxinas bacterianas que van a inducir diarrea asociada a malabsorción de grasas e hidratos de carbono. En la diarrea secretora se observa un transporte anómalo de líquidos que no tiene por qué estar en relación con la ingesta. Este tipo de diarrea se observa, por ejemplo, en un tercio de los pacientes con síndrome de Zollinger-Ellison, debido tanto a la hipersecreción gástrica (recordemos que se trata de un tumor productor de gastrina) como a la malabsorción de las grasas (relacionada con la inactivación de la lipasa pancreática) y la precipitación de las sales biliares por la disminución del ph intestinal; es característica, igualmente, del síndrome carcinoide, que libera serotonina, y de adenomas pancreáticos como el vipoma. En cuanto a las diarreas por trastornos de la motilidad, su incidencia es rara; entre ellas, destaca el síndrome del colon irritable, caracterizado por respuestas sensorimotoras anómalas del intestino delgado y el colon a diversos estímulos. En estos casos, por lo general, las diarreas se alternan con periodos de estreñimiento; además hay dolor, que se alivia al defecar, y pérdida de peso. Las diarreas relacionadas con causas exógenas suelen tener un curso agudo. La ingestión de algunos alimentos o fármacos puede dar lugar a diarreas osmóticas, al igual que algunos agentes infecciosos, mientras que otros provocarán diarreas secretoras. En general, la causa más frecuente de diarrea aguda es la infecciosa. Sin embargo, en niños menores de dos años más del 60% de los casos no se identifica ningún germen causante, mientras que un 25% de los casos tienen etiología viral y sólo un 10% bacteriana. Por el contrario, la diarrea del viajero tiene un origen bacteriano en el 90% de los casos. En las personas mayores las causas

3 más frecuentes de diarrea son medicamentos, neoplasia e impactación fecal (pseudodiarrea). En los pacientes hospitalizados, la causa más común es la infección por Clostridium difficile, especialmente en aquellos sometidos a tratamiento antibiótico. Las causas más frecuentes de diarrea aguda son: - Microorganismos o Bacterias: Producción de toxinas: enterotoxinas (E. coli, V. cholerae) o toxinas alimentarias (S. aureus, C. perfringens, B. cereus. Invasión mucosa digestiva: Salmonella sp., Shigella sp., C. jejunii, E. coli enteroinvasivo y enterohemorrágico, Y. enterocolitica, C. difficile o Virus: rotavirus, virus Norwalk o Protozoos: Giardia lamblia, Cryptosporidium sp., Entamoeba histolytica - Reacción adversa a fármacos o Antibióticos (especialmente de amplio espectro) o Antiácidos (sales de magnesio) o Procinéticos (metoclopramida, etc.) o Parasimpaticomiméticos o Antineoplásicos o Análogos de prostaglandinas (misoprostol) Tratamiento En la mayoría de los casos las diarreas agudas son leves y tiene un carácter claramente autolimitado. Por ello, el tratamiento es típicamente sintomático, con reposición de líquidos y electrolitos. Los medicamentos más utilizados en estas circunstancias son: Soluciones de rehidratación oral.- Es la parte esencial del tratamiento, y es especialmente importante en niños y en ancianos. La reposición debe hacerse, para facilitar su tolerabilidad, en pequeñas cantidades pero de forma frecuente hasta alcanzar 2-4 litros/día. La preparación recomendada por la Organización Mundial de la Salud, consiste en 20 g de glucosa, 3,5 g de cloruro sódico, 1,5 g de cloruro potásico y 2,5 g de bicarbonato sódico, por litro de agua. Existen medicamentos comerciales con esta composición, fácilmente utilizables. Adsorbentes.- Existen dudas acerca de su eficacia real. Son sustancias con un elevado poder de adsorción, actuando sobre el contenido intestinal (fermentos, toxinas, etc.). Los más empleados son carbón micronizado, atapulgita o combinaciones de diversos almidones, pectina y gelatina. Estos productos son poco tóxicos, pero pueden interferir con la absorción de diversos nutrientes y medicamentos. Fermentos lácticos y afines.- Teóricamente reemplazan la flora intestinal alterada. Sólo han mostrado cierto grado de eficacia en cuadros diarreicos asociados a Clostridium difficile. La administración de preparados con bacterias como Lactobacillus acidophilus, Saccharomyces boulardii o Bacillus subtilis, no parece producir efectos cualitativamente diferentes a los obtenidos tomando yogur en la mayor parte de las diarreas agudas de carácter leve. Inhibidores de la motilidad intestinal.- Se trata de fármacos derivados de estructuras opioides o atropínicas, pero no absorbibles en el intestino, de ahí que no produzcan efectos sistémicos significativos. Entre los derivados opioides se encuentra la loperamida, mientras que entre los derivados atropínicos se emplearon antiguamente atropina y el extracto de belladona, en la actualidad prácticamente en desuso debido a que la loperamida tiene una relación eficacia/riesgo claramente superior. Su uso está recomendado en cuadros diarreicos agudos sin fiebre ni sangre. En otras circunstancias su uso es más controvertido, ya que para algunos especialistas la potente acción antidiarreica podría prolongar el proceso in-

4 feccioso intestinal, sobre todo en ancianos y pacientes graves, al frenar el tránsito intestinal. Inhibidores de la secreción acuosa intestinal.- El racecadotrilo es un profármaco del tiorfano, verdadero metabolito activo, que es formado mediante mediante hidrólisis. El tiorfano es un inhibidor selectivo de la encefalinasa plasmática, una peptidasa responsable de la degradación de las encefalinas naturales. El efecto inhibidor sobre la encefalinasa se traduce a nivel de la mucosa intestinal en un efecto mantenido de las encefalinas sobre los receptores opioides de tipo delta, implicados en la regulación de la reabsorción intestinal de agua y de electrolitos. La acción mantenida de las encefalinas sobre tales receptores es responsable del efecto antisecretor intestinal de agua y de electrolitos, neutralizando la hipersecreción inducida por diversos agentes, tanto químicos como biológicos. Antiinfecciosos intestinales.- Se estima que menos del 5% de las diarreas agudas requiere el uso de agentes antibacterianos de uso tópico (no absorbibles). Por ello, su uso ha decaído mucho en los últimos años. Además, es importante la adopción de medidas complementarias en el tratamiento de la diarrea aguda. Es muy importante proporcionar una alimentación adecuada durante un proceso de diarrea aguda e iniciarla tan pronto como sea posible. Se debe utilizar una dieta sólida suave e ir introduciendo los alimentos de forma progresiva. Con ello se consigue que el tracto digestivo se vaya acostumbrando poco a poco a realizar sus funciones habituales, sin estimular los movimientos propulsivos intestinales. Valoración por el farmacéutico Conviene hacer algunas preguntas al paciente al objeto de deducir la causa o gravedad de la diarrea y así saber cuando es conveniente derivar al médico. Entre estas podemos citar, en relación con el cuadro diarreico: Presenta otros síntomas asociados a la diarrea, como fiebre, vómitos o dolor? Desde cuando existe el problema? Fue de aparición repentina? Cuántas deposiciones hace al día? Hay sangre o moco presente en las heces? Ha salido recientemente al extranjero? Descartar como causa la diarrea del viajero. Puede relacionarse la aparición de la diarrea con algún alimento o la toma de algún fármaco nuevo? Algún otro miembro de la familia ha experimentado síntomas similares? El paciente tiene menos de dos años? Padece enfermedad crónica como diabetes, úlcera péptica o enfermedad cardiaca? En relación con el tratamiento es importante recordar que: La diarrea es un problema común que generalmente se resuelve solo. Pero puede ser muy peligrosa si el paciente se deshidrata. El tratamiento básico de la diarrea es la rehidratación oral. Es necesario informar sobre algunas medidas dietéticas que deben seguirse. El empleo de antidiarreicos de manera sistemática no está indicado ya que la enfermedad es fundamentalmente de origen infeccioso, por lo que la diarrea supone un mecanismo protector para la eliminación de los microorganismos responsables y sus toxinas. Muchos de los procesos infecciosos culpables de las diarreas no responden o lo hacen con poca efectividad al tratamiento con antibióticos. Los antibióticos deben ser prescritos por el médico, tras el correspondiente diagnóstico. No solo puede ser ineficaz un tratamiento antibiótico en una diarrea no diagnosticada adecuadamente, sino que incluso puede agravarla. Los antidiarreicos más potentes son los inhibidores de la motilidad intestinal. El más empleado es la loperamida, de la que existen numerosas preparaciones comerciales que no están su-

5 jetas a prescripción médica. Otros, como el racecadotrilo, son también útiles aunque requieren receta médica. Es muy importante tener presente en el empleo de antidiarreicos: - No utilizar en niños menores de dos años. - Interrumpir el tratamiento y consultar al médico si no se observa mejoría clínica a las 48 horas o si aparece fiebre. - Evitar su uso si existen síndromes disenteriformes, caracterizados por sangre en las heces y fiebre elevada. Hay fórmulas de rehidratación oral de preparación casera que, aunque útiles, tiene riesgo de hipertónicas, al emplear alguno de sus componentes en proporciones no adecuadas. Por ello, son preferibles los preparados comerciales disponibles en las oficinas de farmacia. En caso de emergencia, una de las fórmulas caseras más empleadas es la siguiente: Zumo de dos limones. Sal común, la punta de un cuchillo. Bicarbonato sódico, la punta de un cuchillo. Azúcar, una cucharada sopera. Agua hervida, c.s.p. un litro. La alimentación del paciente es especialmente importante en los cuadros diarreicos. Entre los más recomendables se pueden citar los siguientes: Arroz blanco hervido. En éste hay de una sustancia que bloquea el canal de cloruros, implicado en los procesos de secreción y por tanto en la producción de la diarrea. Sopa de arroz, de zanahoria, sémola cereales refinados. Pan blanco (sin fibra) tostado. Puré de zanahorias, patatas, cebollas, apio. Pescado hervido o a la plancha. Pollo hervido o al horno sin piel y grasa o a la plancha.

6 Huevo duro o pasado por agua. Yogur. Manzana asada o rallada, membrillo, té. Por su parte, entre los alimentos desaconsejados en estos pacientes, se pueden citar: Leche y derivados, por su contenido en lactosa, salvo el yogur. Embutidos, fritos y comidas picantes. Las grasas incluyendo la mantequilla, margarina, aceites. Dulces y helados. Comidas ricas en fibra como frutas crudas, verduras (especialmente las de color verde), o pan integral entero. Café. Es importante transmitir a los pacientes una serie de consejos prácticos para la toma de los alimentos: Tomar solo alimentos blandos o triturados. Repartir los alimentos en varias tomas poco copiosas. No administrar alimentos muy fríos o muy calientes. En viajes y, sobre todo en verano, tener un especial cuidado con la ingesta de salsas, especialmente si contienen huevo, como la mayonesa, helados, cubitos de hielo...