V Curso Solidario. Obstetricia y Neonatología. Avanzando Juntos. 26 Abril 2014

Transcripción

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2 GESTACIÓN TEMPRANA NORMAL Y COMPLICADA MAYOR CAPACIDAD Y PRECOCIDAD EN EL DIAGNÓSTICO Mejor tecnología Mejor formación DIAGNÓSTICO PRECOZ = POSIBILIDAD DE MEJOR TRATAMIENTO EVITAR YATROGENIA ASOCIADA Lo obvio puede no serlo

3 Gestación ectópica: INCIDENCIA cercana al 1% y en aumento Se TRIPLICA en pacientes sometidas a una TECNICA DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA Se relaciona también con tabaquismo e infección por Chlamydia trachomatis En muchos casos no existe una etiología clara

4 TUBÁRICA 97% LOCALIZACIÓN localización atípica 3% ovárico cornual intersticial cervical cicatriz de cesárea abdomen

5 DIAGNÓSTICO Gestación ectópica: LAPAROTOMÍA, TRAS ROTURA DIAGNÓSTICO EN FASE PRECLÍNICA ECOGRÁFICO+test sensibles beta-hcg urinaria/sérica DIAGNÓSTICO PRECOZ Desarrollo de biomarcadores/ Estrategias diagnósticas

6 Tubárica (95% del total) DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO Masa anexial de aspecto ecográfico heterogéneo y que se puede diferenciar del ovario homolateral (64%) Saco extrauterino vacío, con el típico anillo hiperecogénico (22%) Saco con vesícula vitelina visible e incluso en algunos raros casos polo fetal con o sin actividad cardiaca (14%)

7 Tubárica (95% del total) DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO Masa anexial de aspecto ecográfico heterogéneo y que se puede diferenciar del ovario homolateral (64%) Saco extrauterino vacío, con el típico anillo hiperecogénico (22%) Saco con vesícula vitelina visible e incluso en algunos raros casos polo fetal con o sin actividad cardiaca (14%)

8 INTERSTICIAL Cavidad uterina vacía Saco gestacional o productos de la concepción localizados en la porción intersticial de la trompa rodeados por un anillo continuo de miometrio CORNUAL CERVICAL CICATRIZ DE CESÁREA Signo de la línea intersticial (delgada línea ecogénica que se continúa desde la cavidad uterina central a la periferia del saco intersticial) Cuerpo uterino en el que observa una única línea ecogénica intersticial Saco gestacional o productos de la concepción móviles y separados de la cavidad uterina y rodeados por miometrio Pedículo vascular que une el saco gestacional al útero unicorne Cavidad uterina vacía Cervix en forma de tonel Saco gestacional o productos de la concepción situados por debajo del orificio cervical interno Signo del deslizamiento negativo Cavidad uterina vacía Saco gestacional o productos de la concepción localizados anteriormente a nivel de orificio cervical interno a nivel segmentario anterior en la teórica localización de la histerorrafia CRITERIOS ECOGRÁFICOS DE EELA Kirk E, Hum Rep Update 2013 Signo del deslizamiento negativo Evidencia de flujo peritrofoblástico con Doppler color OVARICO INTRAMURAL ABDOMINAL Cavidad uterina vacía Estructura quística rodeada de un amplio anillo ecogénico sobre/dentro del ovario, generalmente rodeado por cortex ovárico y separado del cuerpo lúteo Cavidad uterina vacía Saco gestacional o productos de la concepción móviles completamente rodeados por miometrio y separados de la cavidad uterina Cavidad uterina vacía No hay evidencia de dilatación de la trompa de Falopio o masa anexial compleja Saco gestacional rodeado por asas intestinales y separado por peritoneo Amplia movilidad del saco similar a la fluctuación

9 CRITERIOS ECOGRÁFICOS DE EELA J. M. Kirk Puente E, Hum Rep Update 2013 INTERSTICIAL Cavidad uterina vacía Saco gestacional o productos de la concepción localizados en la porción intersticial de la trompa rodeados por un anillo continuo de miometrio CORNUAL CERVICAL CICATRIZ DE CESÁREA Signo de la línea intersticial (delgada línea ecogénica que se continúa desde la cavidad uterina central a la periferia del saco intersticial) Cuerpo uterino en el que observa una única línea ecogénica intersticial Saco gestacional o productos de la concepción móviles y separados de la cavidad uterina y rodeados por miometrio Pedículo vascular que une el saco gestacional al útero unicorne Cavidad uterina vacía Cervix en forma de tonel Saco gestacional o productos de la concepción situados por debajo del orificio cervical interno Signo del deslizamiento negativo Cavidad uterina vacía Saco gestacional o productos de la concepción localizados anteriormente a nivel de orificio cervical interno a nivel segmentario anterior en la teórica localización de la histerorrafia Signo del deslizamiento negativo Evidencia de flujo peritrofoblástico con Doppler color OVARICO INTRAMURAL ABDOMINAL Cavidad uterina vacía Estructura quística rodeada de un amplio anillo ecogénico sobre/dentro del ovario, generalmente rodeado por cortex ovárico y separado del cuerpo lúteo Cavidad uterina vacía Saco gestacional o productos de la concepción móviles completamente rodeados por miometrio y separados de la cavidad uterina Cavidad uterina vacía No hay evidencia de dilatación de la trompa de Falopio o masa anexial compleja Saco gestacional rodeado por asas intestinales y separado por peritoneo Amplia movilidad del saco similar a la fluctuación

10 MARCADORES BIOQUÍMICOS DE GESTACIÓN ECTÓPICA Qué pedimos a un marcador?: Que sea capaz de discriminar entre gestación intrauterina o extrauterina Que sea capaz de aproximarse o predecir la viabilidad de la misma En caso de gestación extrauterina, que sea capaz de identificar aquellos casos de peor pronóstico en los cuales se requeriría un manejo más agresivo variación de a β-hcg a lo largo del tiempo

11 Marcadores en fase de validación : Marcadores embrionarios o placentarios ( Proteina A plasmática asociada a la gestación) Marcadores de función del cuerpo lúteo Marcadores endometriales o de angiogénesis Marcadores de daño tubárico (inflamación, daño muscular,..) Senapati. Pregnancy and pregnancy of unknown location. Fertil Steril 2013

12 TRATAMIENTO Hemoperitoneo Dolor Actividad cardiaca positiva EE ACTIVOS EE POCO ACTIVOS EE MUY POCO ACTIVOS HCG > 5000 UI/L Hemodinámicamente estable Escaso hemoperitoneo Sin dolor NO actividad cardiaca positiva HCG < 5000 UI/L HCG < 1500 UI/L o en meseta Capmas P. Fertil Sterility 2014

13 TRATAMIENTO Salpinguectomía o Salpingostomía Tasas de fertilidad a los 2 años similares (Fernandez H, Hum Rep 2013) EE ACTIVOS EE POCO ACTIVOS EE MUY POCO ACTIVOS Metotrexate ( dosis única, múltiple), tasa de éxito 75%. (Fernandez H, Hum Rep 2013 ) Efectos adversos 1% (Hajenius PJ. Cochrane 2007) Tratamiento local ( MTX o glucosa hiperosmolar) Salpingostomía (con o sin MTX adyuvante) Salpinguectomía Manejo conservador ( SIN MTX) (Van Mello Hum Rep 2013)

14 Gestaciones ectópicas de localización ATIPICA TRATAMIENTO, H 12 de Octubre O A CC C Total Primer tratamiento conservador 1/12 (9,3%) * 7/17 (41,2%) 1/3 (33,3%) 4/9 (44,4%) 13/41 (31,7%) Éxito del tratamiento conservador 1/1 (100%) 6/7 (85,7%) 1/1 (100%) 3/4 (75%) 11/13 (84,6%) Tratamiento quirúrgico 11/12 (91,7%) 10/17 (58,8%) 2/3 (66,7%) 5/9 (55,6%) 28/41 (4,9%) Histerectomía 0/12 (0%) 1/17 (5,9%) 0/3 (0%) 3/9 (33,3%) 4/41 (9,7%)

15 IMPORTANCIA DEL DIAGNÓSTICO TEMPRANO /41 24,4% /41 9,7% Histerectomía 1 2 Hemorragia abundante

16 Embarazo de localización desconocida (PUL, pregnancy of unknown location) Término descriptivo aplicado a pacientes en las que existe una positividad de la β-hcg y no visualizamos mediante ecografía ( transvaginal) vesícula intra ni extrauterina No es un diagnóstico FINAL sino una situación TEMPORAL Kirk,2009

17 Embarazo de localización desconocida (PUL, pregnancy of unknown location)

18 Criterios ecográficos de gestación anembrionada, eco TV Institución tamaño vesícula tamaño embrión sin MCF American College of Radiologists >5 mm Royal College of Obstetricians and Gynaecologists ( UK) Society of Gynaecologists of Canada SEGO <20 mm sin vv ( incierta) > 8 mm sin vv o >16 mm sin embrión en eco TV > 20 mm sin vv ni embrión < 6 mm (incierto) >3,5 mm por un experto o > 5 mm El eventual retraso en el diagnostico de un aborto no aumenta el riesgo de infeccion, aunque si puede aumentar ligeramente el numero de ingresos no planificados por aborto en curso. (A)

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26 Riesgos Malignización Torsión Obstrucción canal del parto Cirugía Parto pretérmino Muerte fetal Embolismos Diagnóstico Ecografía Doppler color menor valor predictivo positivo Resonancia magnética ( precaución durante el primer trimestre, pero no contraindicada)

27 Particularidades Los marcadores son menos eficaces durante el primer trimestre y tienen mayor validez durante el segundo( Ca 12.5 se eleva en primer trimestre) La cirugía conlleva en 22% de prematuridad El momento de menor riesgo es entre la semanas La laparoscopia constituye una opción Cistoadenoma mucinoso

28 Manejo expectante salvo riesgo claro de -malignidad -rotura -torsión

29 182 quistes en 3000 gestaciones Eco cada 4 semanas hasta 20 semanas y si persisten eco 6 semanas postparto 1 tumor borderline Clasificación anecoicos cistoadenoma seroso ecos baja intensidad-cistoadenoma mucinoso ecogenicidad mixta-teratoma solido-quístico con papilas-tumor borderline

30 Masas anexiales y cáncer de ovario en el embarazo Protocolo publicado en noviembre 2008 La valoración anexial durante la ecografía del primer trimestre no constituye una exploración esencial La mayoría de las formaciones anexiales unilaterales, no complejas y menores de 5 La cm valoración diagnosticadas de malignidad en el primer se dificulta trimestre, por menor corresponden fiabilidad de a cuerpos los marcadores lúteos y quísticos el Doppler, del siendo un embarazo, que desaparecen generalmente hacia las 14 semanas. recurso la RMN ( mejor a partir del segundo trimestre) Las masas anexiales de más de 5 cm, uni o bilaterales, que crecen o persisten y que presentan datos ecográficos sugestivos de malignidad (partes sólidas en su interior, Ante una sospecha de patología se debe intervenir (asumiendo 20% de prematuridad), siendo posible crecimiento papilar, tabiques múltiples o índices de resistencia bajos), deberían ser extirpadas para su estudio histológico intraoperatorio, puesto que un 30-40% serán hacerlo malignas. por laparoscopia y siendo el mejor momento entre las 17 y 27 semanas de gestación Las masas de más de 5 cm, unilaterales, de contenido hipoecogénico, sin tabiques ni crecimiento papilar pueden vigilarse ecográficamente hasta el parto mientras no produzcan ninguna complicación por torsión o rotura.

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33 bocio EQUIPOS QUIRÚRGICOS PARA PATOLOGÍAS CONCRETAS

34 FORMACIÓN

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37 gracias!!!!