Protocolo de observación de la respiración para detectar alteraciones que pueden desencadenar o favorecer trastornos orofaciales o de la voz

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1 Originales Revista de Logopedia, Foniatría y Audiología 2003, Vol. 23, No. 2, Copyright 2003 AELFA Copyright 2003 STM Editores, S.A. ISSN: M. V. Álvarez García R. M. Jané Parera E. Turón Álvarez Protocolo de observación de la respiración para detectar alteraciones que pueden desencadenar o favorecer trastornos orofaciales o de la voz Logopedas Centre de Recursos Educatius per a Deficients Auditius, CREDA C-1 Departament d Ensenyament. Generalitat de Catalunya Es manifiesta la importancia de los factores respiratorios para el correcto desarrollo de las estructuras y funciones orofaciales implicadas en el acto de hablar, así como para la emisión vocal. En el presente artículo, se presenta un protocolo de observación de la respiración elaborado para detectar alteraciones de sus mecanismos que pueden ser causa o consecuencia de trastornos orofaciales o de la voz. Se describen, también, las disfunciones más frecuentes observadas por las autoras entre la población escolar, después de utilizar dicho protocolo en su intervención práctica. Paralelamente, se intenta transmitir a los lectores algunas reflexiones sobre la utilidad de los datos obtenidos con este instrumento, para abordar la reeducación. also describe the most common dysfunctions observed in the school context, after having used the protocol in our rehabilitating treatment. At the same time, we try to transmit to the readers some thoughts about the utility of the information obtained with this instrument, in order to approach the logopedic rehabilitation. Key words: Observation protocol. Breathing. Orofacial functions. Articulation disorders. Voice disorders. Introducción 66 Palabras clave: Protocolo de observación. Respiración. Funciones orofaciales. Alteraciones articulatorias. Patología vocal. Observation protocol of breathing designed in order to detect mechanisms disabilities which can be the reason or the consequence of orofacial or voice disorders The importance of breathing factors is well-known for the right development of the structures and orofacial functions involved in the act of speaking and, also, for the voice production. In this article, we report the observation protocol of breathing designed in order to detect mechanisms disabilities which can be the reason or the consequence of orofacial or voice disorders. We Correspondencia: Rosa María Jané Francesc Macià, Granollers Barcelona Correo electrónico: rjane@pie.xtec.es Hace algún tiempo, publicamos un artículo en esta revista sobre terapia miofuncional. En él exponíamos que, después de realizar una revisión bibliográfica sobre este tema, habíamos elaborado una anamnesis y tres protocolos de observación propios, adecuados a nuestras necesidades, como logopedas del CREDA-C1, sobre: maloclusiones, respiración y órganos fonoarticulatorios (Álvarez, Jané y Turón, 2000). Desde entonces, hemos utilizado estos instrumentos en alumnos que presentan trastornos en el desarrollo del lenguaje, a los que se añaden patologías que afectan a la anatomía o funcionalidad del aparato estomatognático o vocálico. De nuestra experiencia, durante todo este tiempo, cabe señalar la valoración altamente positiva que del uso de los protocolos realizamos, fundamentalmente por dos motivos. En primer lugar, porque son bastante exhaustivos pero, a la vez, claros y esquemáticos, lo que ha propiciado que la información extraída nos haya servido de auténtica guía al plantearnos los aspectos prácticos de nuestra intervención. En 16

2 Figura 1 Protocolo de observación de la respiración 17 67

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5 segundo lugar, y muy especialmente, se han convertido en una excelente herramienta para la reflexión teórica sobre nuestra propia forma de actuar, permitiéndonos crear vínculos entre la información científica y la interpretación coherente y funcional del trastorno en cuestión. En nuestro contexto de trabajo, para establecer los criterios de intervención, se parte del análisis del tipo de comportamiento lingüístico que presentan los alumnos, evitando en cierta forma las etiquetas diagnósticas. No obstante, consideramos que este predominio de los parámetros lingüísticos no puede desvincularse del conocimiento de otros aspectos, como son, el estado y funcionalidad de los órganos fonorrespiratorios, si se quiere evaluar el trastorno en todas sus dimensiones y deducir una acción reeducadora global. Es por ello que, dada la efectividad de los mencionados protocolos, en nuestra intervención práctica diaria, nos ha parecido oportuno dar a conocer uno de los que consideramos más interesante, el Protocolo de observación de la respiración (figura 1). Éste, pensamos que es particularmente útil, dada la estrecha relación existente entre la respiración y la estructura o funcionalidad de los órganos fonoarticulatorios o las maloclusiones, pero, también, y sobretodo, entre la respiración y la producción de la voz. Con esta publicación, además, queremos dar respuesta a los numerosos lectores que se han interesado para conocer con detenimiento dichos protocolos y nuestra experiencia en su utilización. Descripción y comentario del protocolo El Protocolo de observación de la respiración (figura 1), que presentamos, pretende detectar las alteraciones de los mecanismos respiratorios que suelen ser causa frecuente de trastornos miofuncionales o de patología vocal en la infancia. Éste se compone de una primera parte en la que se recogen los datos de identificación del alumno, para enseguida proceder a la exploración propiamente dicha, donde se examinan los parámetros respiratorios esenciales, cuantitativa y cualitativamente. Las ventajas de utilizar el protocolo para definir las características respiratorias son: - Obtener una síntesis de los parámetros respiratorios de partida del sujeto. - Disponer de datos que permitan realizar un seguimiento objetivo de la evolución del alumno, antes y después de la rehabilitación, volviendo a evaluar los mismos parámetros comparando los resultados. - Poder comparar unos mismos parámetros entre diferentes alumnos. Una vez finalizados, en el protocolo, los parámetros a observar, se incluye una última parte llamada resumen y orientaciones para el tratamiento. Éste, pretende ser un espacio donde, una vez revisados los datos obtenidos, anotemos brevemente los aspectos relevantes y la toma de decisiones sobre el tipo de acciones a realizar. En general consideramos que si los problemas afectan a las funciones orofaciales, deberíamos unir estos datos a los extraídos de los protocolos de observación de los órganos fonoarticulatorios y/o del de las maloclusiones. En el caso de trastornos de la voz, tendríamos que continuar el examen funcional de otros aspectos fonopedagógicos relacionados con los parámetros acústico-perceptuales de la voz y del comportamiento vocal. En función de la dificultad detectada, deberemos remitir al alumno a un examen ortodóncico (anatomía funcional de las estructuras maxilofaciales, ), ORL (examen físico y instrumental básico) y/o foniátrico (vídeo-laringo-estroboscopia, exploración funcional de la voz,...). Será entonces, cuando dispondremos de la información necesaria para poder definir el tratamiento, caso que éste sea logopédico. A continuación se exponen los parámetros respiratorios que quedan recogidos en el protocolo, distinguiendo entre datos cuantitativos y cualitativos. Respecto a los datos cuantitativos (figura 1, apartado 1), se pretende obtener una síntesis de tres aspectos clave susceptibles de ser medidos, como son: la capacidad y la frecuencia respiratoria (en respiración sin fonación) y la duración de la espiración (con fonación). La capacidad respiratoria (figura 1, apartado 1.1) es la cantidad de aire que se introduce en los pulmones al inspirar y que se expulsa al espirar. Puede ser medido objetivamente con espirómetros. Cabe señalar, sin embargo, que para hablar no se precisa de una gran capacidad respiratoria, realmente se necesita poco aire. Lo que sí es importante, en cambio, es el rendimiento y la forma como se regula y se dosifica el aire (Dinville, 1981; Bustos, 1991). La frecuencia respiratoria (figura 1, apartado 1.2) es la cantidad de veces que se respira, en un minuto, en estado de reposo, y es inversamente proporcional al tamaño corporal. Debe tenerse en cuenta que cada movimiento respiratorio consta de inspiración, pausa o apnea y espiración. Sin emisión vocal, y en respira

6 1 Para obtener mayor información sobre algunas de estas pruebas consultar, por ejemplo, Bustos (1995) ción tranquila, el tiempo de inspiración y de espiración son similares, a pesar que éste último suele ser un poco más largo y, además, la cadencia del ritmo respiratorio es regular. En fonación, en cambio, el ritmo pierde esta regularidad, la inspiración se acorta para dar impulso y la espiración, convertida en soplo fonatorio, se prolonga de forma variable. (Dinville, 1981; Bustos, 1991; Le Huche y Allali, 1993). La duración de la espiración (figura 1, apartado 1.3), con fonación, estará siempre sometida no sólo a la longitud de la frase sino, también, a la cadencia según el significado que se le quiera dar y, por tanto, variará constantemente. En el protocolo se mide por una parte la duración en el soplo fonatorio continuo, es decir, el tiempo que se mantiene un sonido mientras dura la espiración, habiendo realizado una inspiración normal. Por otra parte, se mide también, la duración en la emisión de series de palabras, intentando examinar hasta que número se puede contar en una sola espiración (serie automática) y que cantidad de palabras se pueden decir sobre un determinado tema (serie menos automática) (Echeverría, 1994). Al finalizar cada uno de los apartados mencionados, se indica, para cada parámetro, cual sería la pauta normal aproximada de evaluación, teniendo en cuenta la edad de los alumnos y siguiendo los criterios de Echeverría (1994). En referencia a los datos cualitativos (figura 1, apartado 2), algunas características respiratorias, dada su naturaleza, se ha optado por evaluarlas mediante la observación directa, mientras que otras se valoran a través de pruebas específicas. A continuación, describiremos brevemente qué parámetros se examinan, en qué consisten y cómo se evalúan: Velocidad del discurso (figura 1, apartado 2.1): se trata de averiguar el ritmo habitual del habla del sujeto. Lo ideal es un habla clara, de intensidad, tono y ritmo normales y modulada (Echeverría, 1994). Coordinación fonorrespiratoria (figura 1, apartado 2.2): es un dato importante ya que indica como se dosifica el aire cuando se habla. La respiración, como afirma Le Huche et al. (1993), ha de adaptarse a las naturales fluctuaciones que señalan la cadencia del habla espontanea. Tipo Respiratorio (figura 1, apartado 2.3): la forma de respirar de una persona puede ser observada durante la entrevista, aunque también hay diferentes pruebas que se pueden utilizar para determinar el tipo respiratorio con más objetividad1. El objetivo es averiguar si el sujeto conduce el aire hacia la parte superior del tronco, en medio o en dirección al abdomen. No obstante, respecto al tipo de respiración cabe señalar, según Le Huche et al. (1993), que éstos suelen presentarse combinados y varían según las circunstancias. Por lo tanto, no hay una única y adecuada forma de respirar, sino muchas, dependiendo de lo que, en un momento dado, se este efectuando con la respiración. Así, por ejemplo, a pesar que la respiración costo-diafragmático-abdominal es la más completa, porque es la que posibilita suficiente presión de aire para la proyección vocal y la optimización del control fonorrespiratorio (y por lo tanto, la que se debe instaurar en caso de reeducación vocal), ello no implica que la respiración torácica superior deba proscribirse (idea frecuente), ya que es perfectamente normal cuando se emite voz no dirigida (en la expresión simple). Respecto al acto respiratorio sin fonación, la respiración vital tranquila es del tipo costodiafragmático-abdominal, pero si se plantean pensamientos excitantes o emocionantes evoluciona hacia un tipo torácico superior. Lo que es importante evitar, coincidiendo con Bustos (1991) y Arias (1995), entre otros autores, es la respiración torácico superior con ascenso de las clavículas y de los hombros, ya que respirar de esta forma presupone que se reduzca la musculatura del cuello y se fije en una posición de tensión, limitando la movilidad de los cartílagos y músculos laríngeos que intervienen en la fonación. En la espiración, tampoco se debe forzar, ni bloquear, la parte superior de la caja torácica, ni empujar con el abdomen. Es imprescindible, en todos los casos, partir de una postura corporal correcta. Modo respiratorio (figura 1, apartado 2.4): en nuestro caso se observa si el niño respira habitualmente por la nariz o por la boca. La respiración nasal es imprescindible para un buen desarrollo de las funciones orofaciales y un crecimiento esquelético armonioso. Los respiradores nasales, en reposo, suelen tener los labios cerrados y la lengua colocada contra el paladar. Los respiradores bucales, en cambio, en reposo, tienen los labios entreabiertos y la lengua adopta una postura baja y, en general, avanzada. Estos factores pueden tener una influencia determinante en el crecimiento de la cara y del paladar (Zambrana y Dalva, 1998). Además, es en las fosas nasales donde se realiza la humidificación, calentamiento y purificación del aire inspirado, aminorando el riesgo de infecciones de las 21 71

7 vías respiratorias (Bustos, 1991; Zambrana et al., 1998). De todas formas, a pesar de la importancia de la respiración nasal por los aspectos mencionados, cabe destacar que cuando se habla o canta, la inspiración es mixta y la espiración deja de ser una actividad pasiva, pasando a ser activa y controlada (Le Huche et al., 1993; Arias, 1995). Permeabilidad nasal (prueba de Gratzel) (figura 1, apartado 2.5): el grado de permeabilidad de las fosas nasales se comprueba mediante un pequeño espejo colocado horizontalmente bajo la nariz. Si el espejo queda empañado simétricamente, por el aire caliente que sale de las dos fosas nasales, es correcto. De lo contrario, podría significar la existencia de mucosidad ocasional o bien de algún problema orgánico, como desviación del tabique, vegetaciones, pólipos nasales, etc. (Perelló, 1990; Bustos, 1995; Zambrana et al., 1998). En este último caso, debe plantearse la orientación hacia el ORL. Funcionalidad de las fosas nasales (prueba de Rossenthal) (figura 1, apartado 2.6): esta prueba sirve para ver si el sujeto respira igualmente por ambas fosas nasales o si respira con mayor dificultad por alguna de ellas. Consiste en realizar una serie de respiraciones normales, otras con la fosa derecha y otras solo con la izquierda, observando si le es fácil o no (Bustos, 1995). Reflejo nasal de Gudin (prueba de suficiencia alar) (figura 1, apartado 2.7): las alas de la nariz tienen que efectuar, en situación normal, un leve movimiento lateral y exterior, durante la inspiración, ya que ello facilita el acceso de mayor cantidad de aire. Si durante una conversación espontanea con el niño se observa que al inspirar el movimiento alar es inverso (en dirección al tabique nasal), ello conlleva que se dificulte el paso del aire, entrando éste, consecuentemente, en menor cantidad (Bustos, 1995). Síndrome de insuficiencia respiratoria nasal (figura 1, apartado 2.8): caso que el modo respiratorio sea bucal, es importante indagar si es solo durante el día o también durante la noche y la frecuencia de este patrón, ya que ello indicaría hasta que punto está instaurada la posible alteración respiratoria. Dada la frecuencia con que tratamos alumnos que son respiradores bucales, hemos optado por incluir en el protocolo un apartado que recoja los principales síntomas asociados a la Síndrome de IRN, descritos por Zambrana (1998), con la finalidad de facilitar el análisis y la recogida de datos, dado que consideramos importante observar cuales se dan en cada caso. Las causas de una obstrucción nasal pueden ser muy diversas2, pero es importante señalar que algunas personas respiran por la boca debido a malos hábitos posturales, sin que haya obstrucciones mecánicas o funcionales (Segovia, 1988; Zambrana 1998). Rinolalia (figura 1, apartado 2.9): es la alteración de la resonancia en las cavidades nasales y puede ser cerrada, mixta o abierta. Como explica Perelló (1990), la rinolalia cerrada puede ser orgánica o funcional. La primera se debe a la existencia de un proceso patológico que obstruye el cávum y debe orientarse hacia el ORL. Hay una disminución de la resonancia y el sonido de los fonemas nasales se altera en forma de /b/ o /d/. También las vocales están modificadas, ya que en su formación hay armónicos nasales y por ello suenan con un timbre apagado. La rinolalia cerrada de tipo funcional, en cambio, es debida a una hipercontracción paradójica del velo, ya que va acompañada de una buena respiración nasal. Es muy poco frecuente y de difícil diagnóstico, y el tratamiento ha de ser mediante ejercicios logopédicos, los cuales suelen ser bastante eficaces. La rinolalia mixta, presenta mucha dificultad diagnóstica, ya que es producida por una insuficiencia velar y una oclusión nasofaríngea. Se puede observar con bastante frecuencia en las fisuras palatinas, dado que suele haber una obstrucción nasal. Debe orientarse al ORL. En la rinolalia abierta, siguiendo a Perelló (1990) y Zambrana (1998), suele existir una insuficiencia o una incompetencia velofaríngea y el aire se escapa por la nariz. Se observa un exceso de resonancia nasal. También puede deberse a causas orgánicas o funcionales. El tratamiento dependerá de la etiología. Anomalías respiratorias más frecuentes, observadas en los alumnos Al comentar el protocolo, se ha puesto de manifiesto la importancia de identificar los malos hábitos y problemas respiratorios, conocer sus causas, detectar sus consecuencias y ver su incidencia en la población escolar. Nuestra experiencia, después de utilizar dicho protocolo, nos lleva a mencionar de entre las anomalías que observamos más frecuentemente en los alumnos: el modo de respiración bucal y la respiración de tipo torácico-clavicular. 2 De entre las alteraciones más frecuentes podemos mencionar: pasaje nasofaríngeo estrecho, inflamaciones, desviación del tabique nasal, alergias, asma, pólipos, fracturas, hipertrofia amigdalar o adenoidea, etc

8 Respecto a la respiración bucal, hay niños que respiran por la boca debido a un problema orgánico, pero son muchos los que lo hacen fruto de hábitos incorrectos, en este último caso la intervención logopédica precoz suele dar muy buenos resultados. En cuanto a las características que acompañan este cuadro, con frecuencia tratamos niños que presentan respiración bucal asociada a maloclusiones (mordida de clase II) o alteraciones estructurales y/o funcionales de los órganos fonoarticulatorios (las más usuales son: paladar estrecho, labio superior hipotónico, interposición lingual y/o deglución atípica). En referencia al acto fonoarticulatorio, hemos constatado que es muy frecuente el sigmatismo anterior o lateral y el habla imprecisa. El tratamiento de este trastorno respiratorio es miofuncional, encaminado a mejorar el tono muscular, la posición de los órganos fonoarticulatorios y las funciones orofaciales y, a menudo, multidisciplinario. Respecto a la respiración torácico-clavicular, ésta la encontramos acompañada muchas veces de una hipertonicidad muscular, una alteración de la postura y verticalidad y de un sobreesfuerzo vocal. Esta conducta distorsionada, a través del aparato vocal, conduce a menudo a disfonías funcionales infantiles. La mencionada dificultad fónico-vocálica es, sin duda, una de les más frecuentes en la población escolar. Aunque no siempre, la mayoría de alumnos disfónicos observamos que suelen ser nerviosos, caracteriales, activos y extrovertidos. Los gritos, realizando esfuerzos vocales desmesurados, la vida familiar o escolar agitada y los procesos de mimetismo, hacia el timbre disfónico o los hábitos vocales incorrectos de los adultos, pueden explicar la aparición de muchos cuadros de mal uso y/o abuso vocal que se dan en la edad escolar. En la reeducación, es necesario trabajar fundamentalmente la discriminación auditiva (conciencia de las características de su voz, ), la psicomotricidad (esquema corporal vocal, respiración,...) y la expresión (proyección de la voz, resonancia, intensidad, tono, timbre, etc.), para ir modificando paulatinamente el comportamiento vocal. Para concluir, destacar que la información recogida en este artículo, pone de manifiesto la importancia de la respiración en la definición de las características orofaciales implicadas en la articulación del habla y, también, como elemento motor de la voz. De hecho, nuestro propósito no ha sido otro que el de hacer partícipes a los lectores de nuestra experiencia personal y de los vínculos que, mediante el Protocolo de observación de la respiración, hemos establecido entre la información teórica y la práctica diaria, permitiéndonos abordar la reeducación sobre bases sólidas y útiles. Bibliografía Álvarez, M.V., Jané, R.M. y Turón, E. (2000). Terapia miofuncional: protocolos de observación de maloclusiones, respiración y órganos fono-articulatorios en alumnos con trastornos orofaciales. Rev Logop Fon Audiol, XX, Àrias, C. (1995). Curso práctico sobre diagnóstico y tratamiento de las disfonías. Dossier inédito. Barcelona: Col.legi de metges de Catalunya i Balears. Bustos, I. (1991). Reeducación de problemas de la voz. Madrid: CEPE. Bustos, I. (1995). Tratamiento de los problemas de la voz. Nuevos enfoques. Madrid: CEPE. Dinville, C. (1981). Los trastornos de la voz y su reeducación. Barcelona: Masson. Echeverría, S. (1994). La voz infantil. Educación y reeducación. Madrid: CEPE Le Huche, F. y Allali, A. (1993.). La voz. Anatomía y fisiología - Patología - Terapéutica. Tomo 1. Anatomía y fisiología de los órganos de la voz y del habla. Barcelona: Masson. Perelló, J. (1990). Trastornos del habla, 5ª ed. Barcelona: Masson. Segovia, M.L. (1988). Interrelaciones entre la odontoestomatología y la fonoaudiología. La deglución atípica. 2ª ed. Madrid: Médica Panamericana. Zambrana, N. y Dalva, l. (1998). Logopedia y ortopedia maxilar en la rehabilitación orofacial. Tratamiento precoz y preventivo. Terapia miofuncional. Barcelona: Masson. Recibido: 15/02/03 Aceptado: 16/06/