Desafío diagnóstico del paciente inmunocomprometido con patología pulmonar

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1 Revisión iconográfica Desafío diagnóstico del paciente inmunocomprometido Luciana Sánchez, Marcos Dellamea, Federico Felder, Milena Laprovitta, María Paz García Kosinsky, Mariano Volpacchio. Resumen Abstract La inmunosupresión predispone al desarrollo de ciertas condiciones pulmonares características: infecciones oportunistas, neoplasias, hemorragia alveolar y enfermedad inducida por drogas. Éstas se manifiestan mediante patrones pulmonares que dependiendo del tipo de inmunosupresión orientan al diagnóstico. Los hallazgos más comunes de presentación por TCAR son opacidades en vidrio esmerilado, árbol en brote, consolidaciones, patrón en empedrado, patrones de compromiso intersticial y nódulos de forma y tamaño variable. El artículo se propone ayudar al radiólogo a agrupar los hallazgos tomográficos dentro de patrones específicos y sugerir los diagnósticos probables en relación al tipo de inmunosupresión. Immunosuppression predisposes the development of certain lung conditions. Among them, the most common are opportunistic infections, neoplasia, alveolar hemorrhage and drug-induced conditions. They are manifested with different pulmonary patterns, which may help to make a diagnosis, depending on the type of immunosuppression. The most common findings on HRCT (High Resolution Computed Tomography) are ground glass opacities, tree in bud, consolidations, crazy-paving pattern, diverse patterns of interstitial involvement and different shapes and sizes of nodules.the purpose of this article is to help radiologists to assort these findings in specific patterns and suggest probable diagnoses according to the type of immunosuppression. Palabras clave: Patrones pulmonares, inmunocompromiso, vidrio esmerilado, nódulos, patrón empedrado. Key words: Pulmonary patterns, immunocompromised, ground glass, nodules, crazy paving. Datos de contacto: Luciana Sánchez. Hosp. Clínicas José de San Martín Ciudad Autónoma de Bs. As. lulutcht@hotmail.com Recibido: 20 de agosto de 2014/ Aceptado: 22 de diciembre de 2014 Received: August 20, 2014 / Accepted: December 22, Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

2 Sánchez L. et al. paciente inmunocomprometido Introducción Existen complicaciones pulmonares propias del paciente inmunocomprometido, algunas directamente relacionadas con la deficiencia inmunitaria y otras secundarias al tratamiento farmacológico que estos reciben. El desafío del radiólogo, en base al patrón o patrones radiológicos presentes, su distribución, la presencia de hallazgos asociados, y en función del tipo de inmunosupresión, es acotar la lista de diagnósticos diferenciales y eventualmente sugerir el diagnóstico definitivo, así como también orientar al clínico sobre otros estudios complementarios de utilidad. Los hallazgos más comunes de presentación por TCAR (Tomografía Computada de Alta Resolución) son las opacidades en vidrio esmerilado, árbol en brote, consolidaciones, patrón en empedrado, diversos patrones de compromiso intersticial y nódulos de forma y tamaño variable. Opacidades en vidrio esmerilado El vidrio esmerilado se define como un tenue aumento difuso de la atenuación pulmonar con preservación de los márgenes bronquiales o vasculares (1). Conforma un hallazgo sumamente inespecífico debido a que puede estar causado por ocupación alveolar parcial, engrosamiento intersticial, colapso parcial de los alveolos, aumento del volumen capilar o una combinación de estos. No obstante este hallazgo en el contexto de un paciente inmunocomprometido puede orientar a ciertos diagnósticos puntuales, entre los que se consideran causas infecciosas y no infecciosas. En pacientes con HIV/SIDA y pacientes trasplantados la causa infecciosa más frecuente es la infección por Pneumocystis jiroveci (Figura 1) o comúnmente conocido como PCP (2). Enfermedades virales avanzadas por citomegalovirus (CMV) (Figura 2) o Herpes Simple pueden presentarse con un patrón similar. Los pacientes trasplantados tienen un mayor riesgo de infección por estos agentes, seguidos de los pacientes con HIV/SIDA (3). Entre las causas no infecciosas, se encuentran la enfermedad pulmonar inducida por drogas en pacientes HIV/SIDA o en pacientes que reciben drogas citotóxicas o citostáticas (Figura 3); Neumonitis por Radiación en pacientes con tratamiento oncológico; Hemorragia Alveolar, frecuente en pacientes con Leucemia o posterior a trasplante de medula ósea, o bien como parte del compromiso pulmonar primario en trastornos oncohematológicos, tal como sucede durante las crisis blásticas severas en pacientes con Leucemia Linfoblástica. El vidrio esmerilado también puede encontrarse como hallazgo asociado a otras lesiones pulmonares, como es el caso de la Aspergilosis Pulmonar Angioinvasiva en pacientes neutropénicos, lesiones en las que se lo encuentra rodeando a los nódulos, conformando el signo del halo (Figura 4), o en el centro de los mismos, denominándose signo del halo invertido (Figura 5). Figura 1. Paciente de sexo masculino con diagnóstico de HIV que se presentó con disnea súbita y desaturación. PCP. Vol. 4 / Nº 10 - Abril

3 paciente inmunocomprometido Sánchez L. et al. Figura 2. Paciente de sexo femenino con diagnóstico de HIV y disnea progresiva. CMV. Figura 3. Paciente de sexo femenino con diagnóstico de Linfoma Hodgkin en tratamiento quimioterápico con Bleomicina que intercurre con disnea progresiva. Luego del tratamiento con corticoides, los síntomas cedieron. Figura 4. Paciente neutropénico con nódulos rodeados por un halo en vidrio esmerilado. Aspergilosis. 30 Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

4 Sánchez L. et al. paciente inmunocomprometido Figura 5. Paciente neutropénico con nódulos de densidad en Vidrio Esmerilado. Aspergilosis. Árbol en brote Son opacidades ramificadas centrilobulillares que por lo general indican compromiso endo o peri bronquiolar por diversas causas (1). La causa principal de compromiso inflamatorio de la pequeña via aérea corresponde a inflamación granulomatosa por TBC, ya sea en pacientes con HIV/ SIDA, que son los más frecuentemente afectados (Figura 6), como en pacientes con cualquier otro tipo de inmunosupresión. Consolidación Se define como un aumento homogéneo de la atenuación del parénquima pulmonar que oculta los márgenes de los vasos y la vía aérea. Generalmente responde a ocupación del espacio alveolar y puede presentar broncograma aéreo (1). Las consolidaciones pueden estar presentes en una amplia variedad de patologías y las causas generalmente son comunes a pacientes inmunocomprometidos como a inmunocompetentes. La causa infecciosa más común de una consolidación es la Neumonía Bacteriana. En pacientes hospitalizados el Staphylococcus y Gram Negativos (klebsiella, enterobacter, pseudomonas) son los gérmenes más frecuentes (Figura 7) (3). En pacientes HIV, las consolidaciones son generalmente por TBC, S. Pneumoniae, H. Influenzae y micobacterium avium (3) (Figura 8). Entre las causas no infecciosas, en pacientes con HIV/SIDA, el compromiso neoplásico pulmonar primario por Linfoma no Hodgkin (Figura 9) o Sarcoma Vol. 4 / Nº 10 - Abril 2015 de Kaposi (Figura 10) puede presentarse en forma de consolidaciones parcheadas. En pacientes críticos, las consolidaciones pueden formar parte del patrón en contexto de un síndrome de Distress Respiratorio Agudo y Hemorragia Alveolar. Como causa menos frecuente, se mencionan a la Neumonía Criptogénica Organizada, cuyo patrón se caracteriza por consolidaciones crónicas y puede verse en ciertos casos de toxicidad medicamentosa, si bien es raro. Patrón en empedrado Este patrón se genera por presencia de engrosamiento de septos inter e intralobulillares superpuestos a una opacidad en vidrio esmerilado de fondo, recordando el patrón irregular de piedras del pavimento o adoquines (1). La causa infecciosa más común es la infección por PCP en pacientes HIV/SIDA (Figura 11), que inicialmente presenta vidrio esmerilado con engrosamiento de septos interlobulillares y que luego evolucionan a la consolidación (4). Dentro de las causas no infecciosas, este patrón se ve con mayor frecuencia en hemorragia alveolar (Figura 12) o síndrome de Distress Respiratorio del Adulto en respuesta a shock o sepsis. En pacientes con trasplante alogénico de células madres hematopoyéticas puede encontrarse este patrón como expresión del desarrollo de Enfermedad Injerto contra Huésped, dependiendo de la extensión del compromiso alveolar a intersticial. En otros pacientes, puede deberse a Neumonitis por Hipersensibilidad y por Radiación (5). 31

5 paciente inmunocomprometido Sánchez L. et al. Figura 6. Paciente HIV con extensas opacidades ramificadas bronquiolocéntricas en árbol en brote. TBC. Figura 7. Paciente diabética mal controlada, con fiebre y tos productiva. Neumonía por Klebsiella. Figura 8. Paciente HIV con fiebre y expectoración. TBC. 32 Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

6 Sánchez L. et al. paciente inmunocomprometido Figura 9. Paciente joven, de sexo masculino con fiebre nocturna de origen desconocido, astenia y pérdida de peso. Linfoma No Hodgkin Primario Pulmonar. Figura 10. Paciente HIV/SIDA con un valor de CD4 de 40, que presentó disnea y pérdida de peso. Sarcoma de Kaposi. Figura 11. Paciente HIV con disnea súbita y desaturación. PCP. Vol. 4 / Nº 10 - Abril

7 paciente inmunocomprometido Sánchez L. et al. Figura 12. Paciente con diagnóstico de Leucemia Linfocítica Crónica y plaquetopenia que presentó hemoptisis. Hemorragia Alveolar. Nódulos Un nódulo se define como una opacidad regular o irregular, bien o mal definida que mide hasta 3 cm de diámetro (1). Los mismos son una manifestación común en pacientes con HIV/SIDA. Usualmente se clasifican según su tamaño y su distribución. Los nódulos menores a 1 cm, con distribución aleatoria o centrilobulillar son más comúnmente infecciosos (TBC o micosis), siendo esta la principal causa. Aquellos mayores a 1 cm, son más probablemente neoplásicos, aunque esto no siempre es así. Si estos son de distribución peribroncovascular, sugieren descartar Sarcoma de Kaposi (Figura 13), mientras que si son de localización periférica podrían estar en relación con Linfoma (Figura 14) (6). La Aspergilosis angioinvasiva es una de las causas más usuales de nódulos múltiples, siendo esta una entidad casi exclusiva de los pacientes Neutropénicos. No obstante, también puede presentarse en pacientes con Corticoterapia prolongada, Enfermedad Injerto contra Huésped o pacientes con SIDA en estadios terminales. Se trata de nódulos angiocéntricos que característicamente se encuentran rodeados por una opacidad periférica en vidrio esmerilado, denominada signo del halo (Figuras 15 y 16). Si bien este signo es altamente sugestivo, es poco específico ya que puede encontrarse asociado a múltiples lesiones. Otras micosis pulmonares que se presenta con imágenes nodulares asociadas a vidrio esmerilado, son la Histoplasmosis (Figura 17) y Criptococosis (3). Otras entidades posibles en pacientes inmunocomprometidos son Embolias Sépticas, Nocardia o Mucormicosis. Las neoplasias malignas son una causa significativa de patrón nodular y pueden deberse a Linfoma no Hodgkin, Leucemia o Metástasis (3). Figura 13. Paciente HIV/SIDA con CD4 de 40, que presentó disnea y pérdida de peso. Sarcoma de Kaposi. 34 Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

8 Sánchez L. et al. paciente inmunocomprometido Figura 14. Paciente con pérdida de peso y sudoración nocturna. Linfoma No Hodgkin. Figura 15. Paciente neutropénico febril. Aspergilosis Angioinvasiva. Figura 16. Paciente neutropénica febril. Aspergilosis Angioinvasiva. Vol. 4 / Nº 10 - Abril

9 paciente inmunocomprometido Sánchez L. et al. Figura 17. Paciente joven con Linfoma Hodgkin en tratamiento quimioterápico con fiebre. Histoplasmosis. Conclusión El significado de los hallazgos pulmonares en pacientes inmunocomprometidos resulta distinto al del paciente inmunocompetente ya que esta condición predispone al desarrollo de ciertas patologías pulmonares características. Es la función del radiólogo agrupar los diferentes hallazgos para generar diagnósticos diferenciales y eventualmente sugerir un diagnóstico específico o los pasos para llegar al mismo. Bibliografía 1- Hansell DM, Bankier AA, MacMahon H, et al. Fleischner Society: Glossary of Terms for Thoracic Imaging. Radiology 2008; 246: Kanne JP, Yandow DR, Meyer CA, et al. Pneumocystis jiroveci pneumonia: high-resolution CT findings in patients with and without HIV infection. AJR 2012 Jun; 198(6):W Hiorns MP, Screaton NJ, Muller NL. Acute lung disease in the immunocompromised host. Radiologic Clinics of North America 2001; 39 (6): Rossi SE, Erasmus JJ, Volpacchio MM, et al. Crazy-Paving Pattern at Thin-Section CT of the Lungs: Radiologic-Pathologic Overview. Radiographics 2003;23(6): Wever WD, Meersschaert J, Coolen J, et al. The crazy paving pattern: a Radiological-Pathological Correlation. Insights Imaging 2011; 2(2): Allen CM, AL-Jahdali HH, Irion KL. Imaging Lung Manifestations of HIV/SIDA. Ann Thorac Med 2010 Oct-Dec; 5(4): Artículo presentado en el Congreso Faardit Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes