aérea en urgencias ESTEFANÍA A POZA MAURE.. DUE. HOSPITAL GRAL YAGÜE

Transcripción

1 Manejo invasivo de la víav aérea en urgencias ESTEFANÍA A POZA MAURE.. DUE. HOSPITAL GRAL YAGÜE 1

2 Las técnicas del control de la vía aérea son: - Cánulas orofaríngeas (de Guedel o de Mayo) - Intubación orotraqueal (IOT) Otras técnicas alternativas: -No quirúrgicas: Mascarilla laríngea (ML) Mascarilla laríngea Fastrach (ML-Fastrach ) Tubo combinado esófago-traqueal (Combitube ) -Quirúrgicas: Punción cricotiroidea Cricotirotomía Intubación retrógrada 5

3 CÁNULAS OROFARÍNGEAS (de Guedel o Mayo) Son dispositivos curvados de forma anatómica que, introducidos en la vía v a aérea a superior evitan la caída de la base de la lengua impidiendo así su obstrucción. Existen cinco tamaños para el adulto (números del 1 al 5) con longitudes de 6 a 10cm y tres números n másm pequeños (000,00,0) para niños y lactantes. 6

4 Técnica de inserción Para introducirla la boca tiene que estar libre de cuerpos extraños, secreciones, sangre o vómitos v (por ello aspiraremos si es necesario). Elegiremos el tamaño o adecuado midiendo desde la comisura de la boca del paciente hasta el inicio de pabellón n auricular o desde los incisivos centrales hasta el ángulo de la mandíbula. Se introduce con la concavidad hacia arriba resbalando por el paladar duro. Al llegar al paladar blando se gira 180º.En lactantes se introduce en la posición n final, si es necesario ayudándose con un depresor o laringoscopio. Si existe riesgo de regurgitación n gástrica g o el paciente presenta tos, naúseas seas, deberemos retirarla. 7

5 Una vez colocada la cánula c se seguirá ventilando a través s de mascarillas que sellen la boca y la nariz del paciente. Un tubo demasiado largo puede provocar lesiones locales o irritación n de la glotis, con el riesgo de producir un edema de ésta o un laingospasmo.. Si por el contrario, el tubo es corto, no elevará la base de la lengua y puede incluso desplazarla hacia atrás obstruyendo la vía v a aérea. a CONTRAINDICACIONES: No se debe colocar la cánula c si el paciente conserva algún n grado de consciencia o si tiene reflejo nauseoso, ya que puede provocar broncoaspiración por reflujo de contenido gástrico. g 8

6 - VENTAJAS: Permite la aspiración n de secreciones. Previene la mordedura del tubo endotraqueal por parte del paciente. Es un dispositivo de fácil f colocación. - INCONVENIENTES No aísla a la vía v a aérea, a y por lo tanto no previene la broncoaspiración. 9

7 INTUBACIÓN OROTRAQUEAL Es la colocación de un tubo endotraqueal a través de la boca hasta la tráquea. Sigue siendo el método de elección para aislar la vía aérea, ya que permite una adecuada oxigenación y ventilación del paciente al tiempo que protege y aísla la vía aérea. Permite ventilar al paciente con procedimientos manuales (balón resucitador/ Ambú ) o mecánicos y la aspiración de secreciones traqueales 10

8 Material necesario Guantes estériles Laringoscopio TOT y fiador semirrígido Jeringa 10ml Lubricante hidrosoluble Pinzas de Kocher y de Magill Cánula de Guedel Material para fijar el tubo (cinta o venda de gasa) Tijeras Fonendoscopio Medicación ( premedicación, sedantes, relajantes musculares) 11

9 Técnica de inserción Antes de proceder a la intubación, ventilaremos al paciente con el balón resucitador y comprobaremos el buen estado del material a utilizar. Una vez que el paciente esté correctamente sedorrelajado, abrimos la vía aérea mediante la maniobra frente-mentón y en el caso de los pacientes politraumatizados o con sospecha de lesión cervical, alineamos manualmente cabeza-cuello-tronco.cogemos el laringoscopio por el mango con la mano izquierda, insertamos la pala por el lado derecho de la comisura labial y lo vamos desplazando hacia la izquierda hasta localizar la epiglotis. Llegado a este punto elevamos el laringoscopio hacia arriba manteniendo la muñeca firme y sin flexionarla, para evitar apoyarnos en la arcada dental, evitando así, la rotura de alguna pieza dentaria con su correspondiente sangrado. 12

10 Nuestro ayudante puede realizar la Maniobra de Sellick que consiste en ejercer una presión sobre el cartílago cricoides consiguiéndose así, una mejor visualización de las cuerdas vocales. Una vez visualizadas las cuerdas vocales, cogemos el tubo bien lubricado con la mano derecha y lo vamos desplazando por la pala del laringoscopio hasta atravesar las cuerdas vocales. 13

11 Una vez colocado el tubo, sacamos el laringoscopio y ventilamos a través de él para comprobar su correcta colocación auscultando ambos hemitórax. A continuación inflamos el balón, colocamos la cánula de Guedel y fijamos con una cinta el tubo y la cánula. Intubado el paciente, ventilaremos con el balón reservorio o mediante ventilación mecánica. La intubación no debe sobrepasar los 30 segundos, en este caso, se detiene ésta y se procede a ventilar con el balón resucitador y al cabo de unos minutos se vuelve a intentar la IOT. 14

12 Ventajas - Es rápida y cómoda - Permite tubos de mayor calibre - Facilita la aspiración de secreciones - Asegura la vía aérea y reduce el riesgo de broncoaspiración. Inconvenientes - Aspiración de vómitos o sangre durante la inserción - Obstrucción por secreciones - Acodamiento. - Posibilidad de provocar vómitos - Extubación 15

13 Las técnicas del control de la vía aérea son: - Cánulas orofaríngeas (de Guedel o de Mayo) - Intubación orotraqueal (IOT) Otras técnicas t alternativas: -No quirúrgicas: rgicas: Mascarilla laríngea (ML) Mascarilla laríngea Fastrach (ML-Fastrach ) Tubo combinado esófago-traqueal (Combitube ) -Quirúrgicas: Punción cricotiroidea Cricotirotomía Intubación retrógrada 16

14 No quirúrgicos METODOS ALTERNATIVOS 1/Mascarilla laríngea (ML) Es un tubo orotraqueal con una mascarilla distal de silicona (balón elíptico) que se introduce a ciegas cogiéndolo como un lápiz. Su uso es sencillo y no precisa mucho entrenamiento. La punta de la mascarilla queda anclada en el esfínter sofágico superior, las porciones laterales en los senos iriformes y su base en la base de la lengua. Los fracasos en la colocación suelen deberse a un excesivo o insuficiente inflado de la mascarilla. 17

15 La mascarilla laríngea está disponible en diferentes tamaños.en función del peso del paciente encontramos las siguientes: 18

16 Material necesario Guantes estériles ML de tamaño adecuado Lubricante hidrosoluble Jeringa de 20 ml Cinta para fijar el tubo Tijeras Fonendoscopio Aspirador y sondas de aspiración Fuente de oxígeno Bolsa mascarilla con reservorio 19

17 Técnica de inserción -Antes de proceder a la intubación comprobamos que todo el material esté en perfectas condiciones. -Colocamos al paciente en decúbito supino y procedemos a abrir la vía aérea, con control cervical en caso de tratarse de un paciente politraumatizado. -Lubricamos abundantemente el dispositivo por el lado contrario de la apertura supraglótica. -Nos colocamos en la cabecera del paciente. -Introducimos la ML con el lado contrario a la pertura supraglótica pegado al paladar duro apoyando el dedo índice contra ésta hasta alcanzar la pared posterior de la faringe. 20

18 - A este nivel presionamos hacia abajo hasta que se note resistencia, se infla el balón y se encaja dando un golpe suave y seco. -Después lo conectamos a un dispositivo de ventilación y comprobamos que el aire entra en ambos pulmones mediante la auscultación. -Finalmente fijaremos la ML con la cinta. 21

19 Ventajas - Un aprendizaje mínimo suele ser suficiente - Rapidez de colocación - Puede utilizarse tanto en ventilación espontánea, manual o mecánica.. Inconvenientes - No aísla la vía aérea - No evita el riesgo de broncoaspiración - No permite la aspiración de secreciones 22

20 2/ ML- Fastrach Es una forma avanzada de mascarilla laríngea que esta diseñada para facilitar la IOT al poder pasarse un TOT a su través. Es un tubo rígido curvado de forma anatómica unido a un asa metálica para facilitar la sujeción e inserción con una sola mano; permite la inserción desde cualquier posición sin mover la cabeza o el cuello de la posición neutra y sin colocar los dedos dentro de la boca. El tubo termina en una mascarilla similar a la ML, pero que a diferencia de ésta, consta de una barra elevadora de la epiglotis. 23

21 Es un dispositivo reutilizable hasta 40 veces, después de ser convenientemente limpiado o esterilizado. Existen tres medidas: o Número 3 adultos pequeños o Número 4 - adultos medianos o Número 5 adultos grandes Escogeremos una medida u otra en función del peso del paciente. 24

22 Material necesario Guantes estériles ML-Fastrach de tamaño adecuado Fuente de oxígeno y bolsa mascarilla con reservorio Lubricante hidrosoluble Jeringa de 20 ml Tubo orotraqueal Cinta para fijar el tubo Fonendoscopio 25

23 Técnica de inserción Comprobar que todo el material esta en perfectas condiciones Ventilar a la víctima con el balón resucitador. Introducir la ML-Fastrach completamente desinflada y bien lubricada. Cogemos el asa de la ML-Fastrach entre el dedo pulgar y los otros dedos colocando la punta de la mascarilla contra el paladar Deslizamos siguiendo la curva del tubo hasta que quede en paralelo a los dientes aproximadamente. Inflamos la mascarilla con el volumen adecuado según el volumen de la mascarilla utilizada; es ahora cuando se puede comenzar a ventilar. 26

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25 TOT a través de ML-Fastrach El tubo orotraqueal elegido debe de pasar por el dispositivo y será necesario quitar el conector del tubo orotraqueal; comprobaremos que el balón no esté pinchado y lubricaremos bien el tubo. Introducimos el TOT a través de la ML-Fastrach sujetando ésta, una vez dentro se ventila para comprobar que esté en la correcta posición. Ahora se puede dejar la ML-Fastrach o retirar. 28

26 Si la retiramos: - Comprobar que esté inflado el balón del tubo orotraqueal y entonces desinflaremos la mascarilla. - Procedemos a sacar la ML-Fastrach sujetando el tubo orotraqueal cuando ya no lo podamos sujetar, utilizaremos un tubo estabilizador. Una vez que se vea el TOT por el extremo distal de la ML, lo sujetaremos con los dedos y seguiremos retirando el dipositivo. - Quitada la ML-Fastrach colocamos el conector del TOT y ventilamos. - Finalmente, fijaremos el tubo. 29

27 Ventajas - Permite a su través la inserción de un tubo orotraqueal permitiendo así una intubación óptima. Inconvenientes - Si la utilizamos sola, hay que tener cuidado porque no impide la broncaoaspiración. No existen actualmente datos clínicos de cuanto tiempo se puede dejar la MLFastrach colocada una vez que se realizó la intubación. 30

28 3/Tubo combinado esófago fago-traqueal (Combitube ) Es un dispositivo que nos permite ventilar al paciente crítico o inestable en situaciones de emergencia. Se trata de un tubo de doble luz similar a un TOT y el otro con el extremo distal cerrado y salida de aire lateral. Se introduce a ciegas sin visualización n de las cuerdas vocales; Tiene un balón n de 100ml colocado sobre el TOT proximal faríngeo, que aísla a la nasofaringe a nivel de la raíz z de la lengua y el paladar blando (azul) y tiene otro balón hinchable (neumotaponamiento)) en el extremo distal(15ml) que sellará la traquea o el esófago. 31

29 Material necesario Guantes estériles Combitube Jeringa de 20ml y 100ml Fonendoscopio Fuente de oxígeno Lubricante hidrosoluble Tijeras Cinta para fijar el tubo 32

30 Técnica de inserción Antes de introducirlo ventilamos al paciente y comprobamos que el material esté en perfectas condiciones Lubricamos el Combitube abundantemente Introducimos en la boca y vamos desplazando el tubo lentamente hasta que las dos líneas l negras marcadas en el tubo lleguen a los incisivos 33

31 Inflamos a través s del globo piloto azul el balón n grande o faríngeo con 100ml de aire (sello faríngeo) Después s inflaremos el balón n distal a través s del globo transparente con 15ml de aire (sello esofágico). Este último balón n se insuflará con menos cantidad de aire si desde un principio estamos completamente seguros de estar en tráquea. 34

32 Si la inserción n del tubo es esofágica, después s de haber inflado ambos globos iniciaremos la ventilación pulmonar conectando el ventilador al tubo más m s largo (azul). Si se observan movimientos torácicos normales y se auscultan ambos pulmones bien ventilados, esto indica una inserción n esofágica del dispositivo; en este caso la otra luz del tubo más m s corta, puede ser usada para aspirar o lavar el estómago. 35

33 Si después s de haber realizado lo anterior, no se escuchan sonidos ventilatorios,, significa que el tubo distal del Combitube está en la tráquea; por lo que el respirador o balón n resucitador debe ser conectado por lo tanto, en el tubo proximal más m s corto ya que el Combitube estará funcionando como un TOT común y corriente. 36

34 Ventajas - Permite el establecimiento de una vía v a aérea a segura colocando el tubo ya sea en esófago o en tráquea. - Se puede prescindir de laringoscopio ya que es una técnica a ciegas - Permite realizar el lavado gástrico g a la vez que se ventila - Técnica de fácil f aprendizaje y rapidez en su realización 37

35 Contraindicaciones - Limitación n de la apertura de la boca y/o traumatismos orofaríngeos severos - Reflujo gastroesofágico gico evidente o hiperinsuflación gástrica - Sospecha de lesiones esofágicas - Ingestión n de sustancias causticas o deribados del petróleo. 38

36 Las técnicas del control de la vía aérea son: - Cánulas orofaríngeas (de Guedel o de Mayo) - Intubación orotraqueal (IOT) Otras técnicas t alternativas: -No quirúrgicas: Mascarilla laríngea (ML) Mascarilla laríngea Fastrach (ML-Fastrach ) Tubo combinado esófago-traqueal (Combitube ) -Quirúrgicas: rgicas: Punción cricotiroidea Cricotirotomía Intubación retrógrada 39

37 Quirúrgicos Se realizan ante el fracaso de las medidas anteriores y la necesidad de conseguir una vía aérea rápidamente. 1/ Cricotirotomía Es una técnica que se utiliza solamente en situaciones de riesgo vital, como última alternativa, ante en fracaso de otros métodos. Realizada por personal entrenado no tiene excesivas complicaciones, ni secuelas a largo plazo aunque aumentan cuando se realizan en situación de emergencia. Permite una oxigenación y una ventilación adecuada. 40

38 Disponemos de varios métodos como son: - Cricotirotomía por punción. - Cricotirotomía incisional clásica - Sistemas comerciales de Cricotirotomía percutánea (Quick Trach, Mini Trach,etc) 41

39 Material necesario Guantes y paños estériles Antiséptico Fuente de oxigeno Bolsa mascarilla con reservorio y conexión estándar 15/22mm Lubricante hidrosoluble Jeringa 10ml Cinta para fijar el tubo Tijeras Fonendoscopio Set de cricotirotomia (Mini-Trach ) Equipo de curas Hoja de bisturí Aspirador y sondas de aspiración 42

40 Técnica Desinfectamos bien la zona, localizamos el cartílago cricoideo y lo fijamos con una mano. Hacemos una incisión transversal a nivel de la membrana cricotiroidea mediante una pinza hemostática curva. Una vez en vía aérea podemos introducir el extremo distal de un TOT o bien un tubo de traqueostomia. Luego lo fijaremos y ventilaremos a través de ella. 43

41 2/ Punción cricotiroidea Se realiza con un catéter ter i.v del nº n 14-16, 16, montado sobre una jeringa con SSF; - Puncionamos en la membrana cricotiroidea con un ángulo de 45º dirigiendo la punta del catéter ter hacia el tórax del paciente. 44

42 - Conforme avanzamos, vamos aspirando a la vez - Cuando aparezcan burbujas de aire en la jeringa, introducimos la parte flexible del catéter ter y retiramos la aguja metálica. -Conectamos un tubo en Y y haremos una ventilación Jet con oxígeno a alto flujo haciendo el ciclo inspiratorio y respiratorio. Este método m de ventilación solo se puede mantener unos 45 min porque el paciente retiene carbónico. 45

43 Complicaciones Se debe permitir la espiración n completa para evitar barotraumas Hemorragias Falsa víav Perforación n esofágica Enfisema mediastínico y subcutáneo 46

44 3/ Intubación n retrógrada Es una técnica t para el manejo de la vía v a aéreaa difícil cuando no se puede realizar una intubación orotraqueal y no se dispone de métodos m alternativos para el manejo de la vía v a aérea a o éstos no se pueden utilizar. 47

45 Material necesario Guantes estériles Fuente de oxígeno o mascarilla con balón reservorio Laringoscopio TOT y fiador Angiocatéter ter diámetro Lubricante hidrosoluble Jeringa 10ml Tijeras Fonendoscopio Guía a metálica con punta en J Pinzas Magill 48

46 Técnica de inserción Preoxigenamos al paciente mediante el balón resucitador y comprobamos que el material esté en perfectas condiciones. Valoramos la sedación n y relajación n del paciente Nos colocamos a un lado del paciente e introducimos un catéter ter del nº a través s de la membrana cricotiroidea hacia la orofaringe. Una vez introducido el catéter, ter, se pasa un pelo metálico de un kit de catéter ter venoso. Cuando llegamos a la orofaringe introducimos un TOT por la boca que va descendiendo hasta la tráquea Antes de retirar la aguja metálica se comprueba la correcta localización n del TOT. Después s retiraremos la guía a y fijaremos el TOT. 49

47 Pasos a seguir en la IOT retrógrada 50

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49 Ventajas -Si se realiza por personal entrenado, es un método con gran éxito al primer intento y en poco tiempo Inconvenientes - Puede producirse hemorragia oro y nasofaríngea, ngea, enfisema subcutáneo, rotura de la guía a metálica y neumotórax. 52

50 Bibliografía: a: - Arcos P, Del Busto F. La vía v a aérea a en RCP avanzada. En:guias de actuación cardiopulmonar básica y avanzada, Rabanal Llevot JM. Asistencia a la ventilación n en trauma grave. Madrid; Edicomplet Martín n Rodríguez Francisco, Delgado Benito Juan F, Orbañanos anos Peiro Luis.. Manual de asistencia prehospitalaria en emergencias y catástrofes; FeCyL, 2003 Páginas Web: