Bupivacaína en infusión epidural continua mediante dispositivo mecánico portátil para analgesia postoperatoria de cirugía

Transcripción

1 (Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48: 59-64) ORIGINALES Bupivacaína en infusión epidural continua mediante dispositivo mecánico portátil para analgesia postoperatoria de cirugía de la hernia de disco lumbar J. Hernández-Palazón, J.A. Tortosa Serrano, M. Martínez-Pérez,a, C. Piqueras-Pérez,a y S. Burguillos López Servicios de Anestesiología y Reanimación y a Neurocirugía. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. Resumen Facultativo Especialista de Área (FEA). Correspondencia: Dr. J.A. Tortosa Serrano. Ricardo Gil, 26, 2. o B Murcia. Correo electrónico: isv01mu@nacom.es Aceptado para su publicación en noviembre del OBJETIVOS. Determinar la concentración óptima de bupivacaína administrada mediante infusión epidural continua, utilizando un infusor elastómero modelo Baxter Single Day infusor 2 ml/h, para el tratamiento del dolor en las primeras 24 h del postoperatorio tras la cirugía de la hernia de disco lumbar. PACIENTES Y MÉTODOS. Se estudian 60 pacientes sometidos a cirugía electiva por hernia de disco lumbar bajo anestesia general. Los pacientes fueron distribuidos aleatoriamente en tres grupos homogéneos de 20 individuos cada uno de ellos: grupo I, perfusión epidural de bupivacaína al 0,0625%; grupo II, bupivacaína al 0,125%, y grupo III, bupivacaína al 0,25%. Al finalizar la cirugía, a cada paciente se le administraron 4 ml de la solución anestésica local que se iba a estudiar, seguida de una infusión de la misma por medio de un infusor elastómero con una tasa de infusión de 2 ml/h durante las primeras 24 h del postoperatorio. Se pautó analgesia postoperatoria por medio de un sistema de analgesia intravenosa controlada por el paciente (PCA) de ketorolaco. Se analizó el grado de dolor mediante la escala analógica visual (EAV) en reposo y durante la movilización, y el alivio del dolor utilizando una escala descriptiva simple. RESULTADOS. Los requerimientos de ketorolaco fueron significativamente menores durante la perfusión epidural de bupivacaína al 0,125% y al 0,25% que cuando se administró bupivacaína al 0,0625% (29 ± 16 y 28 ± 13 mg frente a 110 ± 35 mg; p < 0,001). Las puntuaciones del dolor fueron significativamente inferiores durante la perfusión de bupivacaína al 0,125% y al 0,25% frente a la perfusión de bupivacaína al 0,0625%. No se observó bloqueo motor en ninguno de los pacientes estudiados ni infección en el emplazamiento del catéter. CONCLUSIONES. La perfusión epidural continua por medio de un infusor elastómero de bupivacaína al 0,125% y bupivacaína al 0,25% proporcionaron una excelente analgesia durante las primeras 24 h del postoperatorio, asociándose a la administración de bupivacaína al 0,25% una mayor incidencia de retención urinaria, por lo que consideramos que la pauta más recomendable es la infusión de bupivacaína al 0,125%. Palabras clave: Técnica anestésica. Epidural. Perfusión continua. Anestésico local. Bupivacaína. Equipamiento. Infusor elastómero. Cirugía. Laminectomía lumbar. Continuous epidural infusion of bupivacaine through a portable mechanical device for postoperative analgesia after lumbar laminectomy Summary OBJETIVES. To determine the optimum concentration of bupivacaine administered by continuous epidural infusion, using a Baxter Single Day elastomeric infusor at a rate of 2 ml/h, to treat pain during the first 24 h after lumbar laminectomy. PATIENTS AND METHODS. Sixty patients undergoing elective repair of a herniated lumbar disk were randomly assigned to three homogeneous groups of 20 each. Group I received epidural infusion of % bupivacaine, group II received 0.125% bupivacaine and group III received 0.25% bupivacaine. After surgery each patient was given a 4 ml solution of the local anesthetic being studied, followed by an infusion of the same through an elastomeric infusor at a rate of 2 ml/h throughout the first 24 h after surgery. Ketorolac was delivered through a device for patient controlled analgesia after surgery. Pain was assessed on a visual analog scale (VAS) at rest and during movement. Pain relief was assessed on a simple descriptive scale. RESULTS. Significantly less ketorolac was required during epidural infusion of 0.125% and 0.25% bupivacaine than when the % concentration was being infused (29 ± 16 and 28 ± 13 mg, respectively, versus 110 ± 35 mg; p < 0.001). VAS scores were significantly lower during infusion of 0.125% and 0.25% bupivacaine than with % bupivacaine. No instances of motor blockade or infection related to catheter insertion were observed in any of the patients. 59

2 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 48, Núm. 2, 2001 CONCLUSIONS. Continuous epidural infusion of 0.125% and 0.25% bupivacaine through an elastomeric infusor gives excellent analgesia during the first 24 h after surgery. Administration of 0.25% bupivacaine is associated with a higher incidence of urinary retention. We therefore think that the most recommendable concentration of bupivacaine for infusion is 0.125%. Key words: Anesthetic technique. Epidural. Continuous infusion. Anesthetic. Local. Bupivacaine. Equipment. Elastomeric infusor. Surgery. Lumbar laminectomy. Introducción En la actualidad, se considera esencial un control efectivo del dolor postoperatorio para el cuidado correcto de los pacientes quirúrgicos. Sin embargo, pese al avance en los conocimientos fisiopatológicos, en la farmacología de los analgésicos y al desarrollo de nuevas técnicas para tratar el dolor postoperatorio, existen muchos pacientes que padecen molestias considerables durante este período. La colocación de un catéter epidural para infusión continua de anestésicos locales durante el postoperatorio puede producir una profunda analgesia con algunas ventajas sobre los opiáceos administrados por vía parenteral; por ejemplo, presentan una menor incidencia de náuseas, vómitos, prurito y depresión respiratoria, así como permiten una deambulación precoz y reducen la morbilidad postoperatoria 1-5. La mayoría de los pacientes tras discectomía lumbar experimentan dolor intenso durante el postoperatorio inmediato, que es habitualmente tratado con técnicas de analgesia intravenosa continua o controlada por el paciente con opiáceos o analgésicos antiinflamatorios no esteroides. El uso de anestésicos locales a concentraciones bajas por vía epidural, utilizando un dispositivo mecánico portátil de infusión continua 6,7, podría ofrecer una analgesia postoperatoria satisfactoria con pocos efectos adversos en este tipo de intervención quirúrgica. El presente trabajo se realizó con el objetivo de determinar la concentración óptima de bupivacaína administrada mediante infusión epidural continua, utilizando un infusor elastómero, para el tratamiento del dolor en las primeras 24 h del postoperatorio tras la cirugía de la hernia de disco lumbar. Pacientes y métodos Con la aprobación del comité de investigación clínica de nuestro hospital, realizamos un estudio doble ciego en 60 pacientes, de ambos sexos, con estado físico ASA I-II y edades comprendidas entre 20 y 65 años, sometidos a cirugía electiva por hernia de disco lumbar bajo anestesia general. Los pacientes fueron instruidos durante la visita preoperatoria con respecto al uso del sistema de analgesia intravenosa controlada por el paciente (PCA). Excluimos del estudio a los que tenían síntomas durante más de 2 años, cirugía previa de columna, enfermedad renal o hepática grave, enfermedad psiquiátrica y cualquier proceso patológico que contraindicase el uso de analgésicos antiinflamatorios no esteroides. Los pacientes fueron informados de la finalidad del estudio, y se obtuvo el consentimiento por escrito de todos ellos. Todos los pacientes fueron premedicados con 1-2 mg de lorazepam oral 90 min antes de la intervención. La inducción de la anestesia se consiguió con fentanilo (2 µg/kg), tiopental (3-5 mg/kg) y rocuronio (0,6 mg/kg). La anestesia fue mantenida con óxido nitroso/oxígeno (70/30%), isoflurano, fentanilo y rocuronio. La técnica quirúrgica utilizada fue la discectomía lumbar, que consiste en la realización de una hemilaminectomía parcial y extracción de los fragmentos discales que comprimen la raíz nerviosa. Los pacientes fueron distribuidos aleatoriamente en los siguientes grupos, según la concentración de bupivacaína utilizada en infusión epidural continua: grupo I (n = 20), bupivacaína al 0,0625%; grupo II (n = 20), bupivacaína al 0,125%, y grupo III (n = 20), bupivacaína al 0,25%. Antes del cierre de la incisión quirúrgica, el cirujano colocó, bajo visión directa, un catéter en el espacio epidural y lo desplazó unos centímetros en dirección cefálica. En el momento del cierre de la piel, a cada paciente se le administró por el catéter epidural un bolo de 4 ml de la solución de anestésico local a estudiar, seguida de una infusión de la misma solución mediante la utilización de un infusor Baxter Single Day infusor 2 ml/h, que proporciona un flujo constante de 2 ml/h durante 24 h. La aleatorización y preparación del infusor para la administración doble ciego fueron realizadas por el servicio de farmacia del hospital. En todos los pacientes se utilizó un filtro antibacteriano. La analgesia suplementaria fue proporcionada en el postoperatorio por un sistema de PCA de ketorolaco en bolo de 10 mg, con un tiempo de cierre de 5 min y una dosis máxima de 30 mg en 4 h. La intensidad del dolor fue evaluada por un anestesiólogo que desconocía la solución de anestésico local utilizada, por medio de la escala analógica visual (EAV) puntuando de 0 a 10 (0 = sin dolor y 10 = máximo dolor imaginable) durante el reposo y movimientos no estandarizados (tos, movilización en la cama). Asimismo, se valoró el alivio del dolor por medio de una escala descriptiva simple (0 = no alivio; 1 = alivio ligero; 2 = alivio moderado; 3 = alivio completo). En los casos de EAV superior a 3 o dosis máxima de ketorolaco administrada por requerimiento del paciente, se utilizó como analgésico de rescate meperidina en bolo intravenoso de 20 mg con un máximo de 100 mg/6 h. Se valoró el bloqueo motor de las extremidades inferiores por medio del test modificado de Bromage (0 = movimiento total; 1 = sólo movimiento de rodillas; 2 = sólo movimiento de pies; 3 = incapacidad de movimiento de pies y rodillas) y la aparición de inestabilidad hemodinámica. Se registraron las dosis de ketorolaco administradas por PCA y puntuación EAV a las 0,5, 1, 2, 4, 8, 12 y 24 h de la finalización de la intervención. Se obtuvo la puntuación total del alivio del dolor (PTAD), que se consigue sumando las puntuaciones del alivio del dolor referidas por los pacientes en cada observación durante el estudio. Asimismo, los pacientes fueron observados para detectar la presencia de efectos adversos como náuseas, vómitos, retención urinaria y parestesias. El catéter epidural fue retirado a las 24 h tras la intervención. Los datos demográficos (edad, peso y talla), duración de la intervención, fentanilo intraoperatorio administrado, y dosis requeridas de ketorolaco fueron analizados por medio del análisis de variancia seguido de comparaciones múltiples por el método de Tukey. Se utilizó la prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis para analizar las puntuaciones de dolor y PTDA. Los datos no paramétricos se analizaron utilizando la prueba de la χ 2. Una probabilidad inferior al 5% se consideró estadísticamente significativa. Resultados Los tres grupos fueron homogéneos con respecto a los datos demográficos, la duración de la intervención y la cantidad de fentanilo administrada durante la misma (tabla I). 60

3 J. HERNÁNDEZ-PALAZÓN ET AL. Bupivacaína en infusión epidural continua mediante dispositivo mecánico portátil para analgesia postoperatoria de cirugía de la hernia de disco lumbar TABLA I Datos demográficos de los pacientes e intervención quirúrgica Edad (años) 42 ± 8 43 ± ± 13 Sexo (V/M) 8/12 9/11 10/10 Peso (kg) 70 ± ± 9 73 ± 14 Talla (cm) 163 ± ± ± 7 Duración de la cirugía (min) 96 ± ± ± 44 Fentanilo intraoperatorio (µg) 312 ± ± ± 98 Los valores se expresan en media ± DE o número de casos. La dosis acumulada de ketorolaco utilizada por los pacientes de cada grupo a las 0,5, 1, 2, 4, 8, 12 y 24 h de finalizada la intervención se exponen en la figura 1. Las dosis acumuladas de ketorolaco fueron significativamente menores en los grupos II y III que en el grupo I durante todo el estudio, excepto a los 30 min de estancia en la unidad de recuperación postanestésica (URPA), que fueron similares. Los grupos II y III necesitaron significativamente menos cantidad de ketorolaco durante el estudio que el grupo I: 29 ± 16 y 28 ± 13 mg frente a 110 ± 35 mg; p < 0,001. Significativamente un mayor número de pacientes pertenecientes al grupo I precisaron dosis de rescate de meperidino en comparación con los grupos II y III: 11 de 20 (55%) frente a uno de 20 (5%) y uno de 20 (5%); p < 0,001. La evolución de las puntuaciones de la EAV en reposo y durante la movilización se muestra en las figuras 2 y 3. Las puntuaciones de dolor fueron inferiores en los grupos II y III en comparación con el grupo I durante todo el período de recuperación, siendo estas diferencias estadísticamente significativas en diferentes controles realizados en el postoperatorio. No existieron diferencias en la valoración del Fig. 1. Dosis acumuladas de ketorolaco (media ± DE) administradas a las 0,5, 1, 2, 4, 8, 12 y 24 h después de la operación; p < 0,05 respecto a los grupos II y III. Dosis acumulada de ketorolaco (mg) , Tiempo (h) Fig. 2. Valoración del dolor según la EAV en reposo (media ± DE) para los tres grupos a diferentes intervalos después de la intervención; p < 0,05 respecto al grupo I. Valores de EAV en reposo , Tiempo (h) 61

4 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 48, Núm. 2, 2001 Valores de EAV con el movimiento , Tiempo (h) Fig. 3. Valoración del dolor según la EAV durante la movilización (media ± DE) para los tres grupos a diferentes intervalos después de la intervención. p < 0,05 respecto al grupo I. TABLA II Efectos adversos: náuseas/vómitos, retención urinaria y bloqueo motor Náuseas/vómitos 5 (25) 4 (20) 2 (10) Retención urinaria 0 (0) 2 (10) 7 (35) Parestesias 1 (5) 2 (10) 3 (15) Valores expresados en número de pacientes (%); p < 0,05 respecto a los grupos I y II. dolor según la EAV tanto en reposo como con la movilización entre los grupos II y III durante el estudio. La PTDA fue significativamente inferior en el grupo I (16,7 ± 2,4) que en los grupos II (20,1 ± 1,2) y III (19,9 ± 2,3). No se observó bloqueo motor en ninguno de los pacientes estudiados. La aparición de efectos adversos se muestra en la tabla II. La incidencia de náuseas y vómitos fue baja en los tres grupos. Asimismo, el número de pacientes de cada grupo que presentaron parestesias fue reducido. Sin embargo, la incidencia de retención urinaria que precisara sondaje vesical fue significativamente más elevada en los pacientes pertenecientes al grupo III. Ningún paciente incluido en el estudio desarrolló infección en el emplazamiento del catéter. Discusión Se han realizado muchos estudios clínicos en un intento de conseguir el método analgésico más eficaz y con menos efectos adversos para el tratamiento analgésico tras cirugía de la hernia de disco lumbar No hay estudios previos sobre la utilización de anestésicos locales por vía epidural para la analgesia postoperatoria en este tipo de intervención, posiblemente debido a que podría impedir la valoración adecuada de la presencia de déficit neurológicos postoperatorios. Sin embargo, se ha demostrado que cuando se utiliza la perfusión continua epidural de anestésico local, al contrario de la administración en bolos, se produce un menor bloqueo motor, así como una menor incidencia de efectos secundarios, además de proporcionar una analgesia constante y mantenida 17,18. En nuestro estudio se demuestra la efectividad en el alivio del dolor de la perfusión continua epidural de bupivacaína utilizando un sistema de infusión portátil, tras la cirugía de la hernia de disco lumbar. Diseñamos este estudio para determinar la concentración de bupivacaína apropiada que proporcione una analgesia eficaz y segura, además de permitir la valoración neurológica postoperatoria adecuada en estos pacientes. Según nuestros resultados, los pacientes tratados con bupivacaína al 0,125 o al 0,25% tuvieron durante las 24 h del postoperatorio una calidad analgésica superior y precisaron menos analgésicos adicionales al compararlos con los que recibieron bupivacaína al 0,0625%. Aunque la analgesia fue satisfactoria en todos los pacientes incluidos en el estudio (puntuación de la EAV inferior a 3), los pacientes pertenecientes al grupo bupivacaína al 0,0625% registraron puntuaciones de la EAV significativamente más elevadas, tanto durante la valoración en reposo como con la realización de movimientos no estandarizados. Asimismo, observamos que un mayor número de pacientes pertenecientes a los grupos bupivacaína al 0,25 y al 0,125% manifestaron alivio completo del dolor frente a los que recibieron bupivacaína al 0,0625%, con una analgesia de calidad similar la infusión de bupivacaína al 0,25% y al 0,125% y sin incidencia de bloqueo motor. Nuestros resultados coinciden con los obtenidos por otros autores 19-21, al demostrar que la perfusión de bupivacaína al 0,125% proporciona una calidad analgésica superior al compararla con la perfusión de bupivacaína al 0,0625% durante el parto vaginal. Sin embargo, se ha comunicado que la perfusión epidural de bupivacaína al 0,0625% asociada a opioides proporciona una analgesia comparable a la perfusión de bupivacaína al 0,125% Nosotros no utilizamos en este estudio la combinación de bupivacaína y bajas dosis de opiáceos para evitar la apari- 62

5 J. HERNÁNDEZ-PALAZÓN ET AL. Bupivacaína en infusión epidural continua mediante dispositivo mecánico portátil para analgesia postoperatoria de cirugía de la hernia de disco lumbar ción de efectos adversos relacionados con la administración de opiáceos, tales como náuseas, vómitos, prurito, retención de orina y depresión respiratoria Si bien la presencia de depresión respiratoria es rara, puede ser grave y requiere una vigilancia estrecha, en muchas ocasiones difícil de proporcionar en la sala de hospitalización 29. La aparición de efectos secundarios como náuseas, vómitos o parestesias en nuestro estudio fue baja. Asimismo, no registramos ningún caso de inestabilidad hemodinámica ni bloqueo motor debido a que utilizamos bajas dosis de bupivacaína. La elevada incidencia de retención urinaria en el grupo bupivacaína al 0,25%, aunque inferior a la observada con el uso de morfina epidural 28, supone un inconveniente importante ya que los enfermos valoran de forma negativa esta complicación al precisar la colocación de una sonda vesical. No hallamos ningún caso de infección en el emplazamiento del catéter, si bien el período de observación fue muy corto. En este estudio hemos utilizado un infusor elastómero para la perfusión epidural continua de bupivacaína, que proporciona con una sola carga de volumen una tasa de infusión de 2 ml/h durante 24 h. Ha sido utilizado de forma satisfactoria para la infusión de analgésicos por vía parenteral 30,31, así como a través de un catéter epidural para la infusión continua de opiáceos y anestésicos locales 6,7,32. Nosotros utilizamos en nuestros pacientes este sistema de infusión portátil por la simplicidad de manejo y fiabilidad en cuanto a la tasa de infusión, además de facilitar la deambulación en el postoperatorio 33,34. En conclusión, en este estudio la perfusión epidural continua por medio de un infusor elastómero de bupivacaína al 0,25% y bupivacaína al 0,125% proporcionaron una excelente analgesia durante las primeras 24 h del postoperatorio en la cirugía de la hernia de disco lumbar, pero la administración de bupivacaína al 0,25% se asoció con mayor incidencia de retención urinaria. La utilización de bupivacaína al 0,0625% requirió mayor analgesia suplementaria y presentó mayores puntuaciones del dolor. Con los resultados obtenidos, consideramos que la pauta más recomendable es la administración de bupivacaína al 0,125%. BIBLIOGRAFÍA 1. Liu S, Carpenter RL, Neal J. Epidural anesthesia and analgesia, their role in postoperative outcome. Anesthesiology 1995; 82: Wheatley RG, Madej TH, Jackson IJB, Hunter D. The first year s experience of an acute pain service. B J Anaesth 1991; 67: Jayr C, Thomas H, Rey A, Farhat F, Lasser PH, Bourgain JL. Postoperative pulmonary complications. Epidural analgesia using bupivacaine and opioids versus parenteral opioids. Anesthesiology 1993; 78: Dahl JB, Rosenberg J, Hansen BL, Hjortsö NC, Kehlet H. Differential analgesic effects of low-dose epidural morphine and morphine-bupivacaine at rest and during mobilization after major abdominal surgery. Anesth Analg 1992; 74: Thorén T, Sundberg A, Watwil M, Garvill JE, Jürgensen U. Effects of epidural bupivacaine and epidural morphine on bowel function and pain after hysterectomy. Acta Anaesth Scand 1989; 33: Matsumoto S, Mitsuhata H, Shigeomi S, Matsumoto J, Yabe M, Terada M. Evaluation of the safety of a new portable pump for continuous epidural infusion of local anesthetics. Masui 1990; 39: Komatsu H, Matsumoto S, Nagasaki G, Hori M. The effect of continuous epidural infusion of combination of buprenorphine and bupivacaine for postoperative pain relief using a portable 0.5 ml.h -1 type infuser with patient control module. Masui 1996; 45: Glasser RS, Knego RS, Delashaw JB, Fessler RG. The perioperative use of corticosteroids and bupivacaine in the management of lumbar disc disease. J Neurosurg 1993; 78: Milligann KR, Macafee AL, Fogarty DJ, Wallace RGH, Ramsey P. Intraoperative bupivacaine diminishes pain after lumbar discectomy. A randomised double-blind study. J Bone Joint Surg 1993; 75B: Bourke DL, Spatz E, Motara R, Ordia JI, Reed J, Hlavacek JH. Epidural opioids during laminectomy surgery for postoperative pain. J Clin Anesth 1992; 4: Ibrahim AWM, Farag H, Naguib M. Epidural morphine for pain relief after lumbar laminectomy. Spine 1986; 11: Rechtine GR, Reinert CM, Bohlman HH. The use of epidural morphine to decrease postoperative pain in patient undergoing lumbar laminectomy. J Boin Joint Surg 1984; 66: Joshi GP, McCarroll SM, O Rourke K. Postoperative analgesia after lumbar laminectomy: epidural fentanyl infusion versus patient-controlled intravenous morphine. Anesth Analg 1995; 80: Izquierdo E, Fábregas N, Valero R, Salvador L, Soley R. Analgesia postoperatoria en la cirugía de hernia discal. Estudio comparativo de diclofenaco, acetilsalicilato de lisina y ketorolaco. Rev Esp Anestesiol Reanim 1995; 42: Hernández-Palazón J, Tortosa-Serrano JA, Sánchez-Ortega JL, Moya- Solera J, Martinez-Lage JF, Pérez-Flores D. Analgesia postoperatoria con metadona epidural en pacientes intervenidos de hernia de disco lumbar. Rev Esp Anestesiol Reanim 1997; 44: Hernández-Palazón J, Tortosa JA, García-Palenciano C, García Cayuela JM, Molero E. Local anaesthetic infiltration for postoperative wound pain in lumbar laminectomy. Comparative study with bupivacaine and ropivacaine. Br J Anaesth 1999; 82: A Vilaplana J, Borrás R, Robert M, García-Jiménez R, Busquest C, Villalonga A. Estudio comparativo de la analgesia epidural continua frente a la intermitente, controlada por la paciente, en el trabajo de parto. Rev Esp Anestesiol Reanim 1995; 42: Scott DB, Walker LR. Administration of continuous infusion epidural analgesia. Anesthesia 1963; 18: Harms C, Siegemund M, Marsch SC, Surbek DV, Hosli I, Schneider MC. Initiating extradural analgesia during labour: comparison of three different bupivacaine concentrations used as the loading dose. Fetal Diagn Ther 1999; 14: Sánchez-Pereles MC, Uribarri FJ, Gragera I. Bupivacaína al 0,0625% comparada con bupivacaína al 0,125% en perfusión continua por vía epidural en el parto vaginal. Rev Esp Anestesiol Reanim 1993; 40: Li DF, Rees GA, Rosen M. Continuous extradural infusion of 0,0625% or 0,125% bupivacaine for pain relief in primigravid labour. Br J Anaesth 1985; 57: Shiihara K, Kohno K, Kosaka Y. Postoperative epidural analgesia after upper abdominal surgery: the effects of low concentrations of bupivacaine combined with a low dose of opioid. Masui 1999; 48: Bailey CR, Ruggier R, Findley IL. Diamorphine-bupivacaine mixture compared with plain bupivacaine for analgesia. Br J Anaesth 1994; 72: Rodriguez J, Abboud TK, Reyes A, Payne M, Zhu J, Steffens Z et al. Continuous infusion epidural anesthesia during labor: a randomized, double-blind comparison of 0,0625% bupivacaine/0,002% butorphanol and 0,125% bupivacaine. Reg Anesth 1990; 15: Chestnut DH, Owen CL, Bates JN, Ostman LG, Choi WW, Geiger MW. Continuous infusion epidural analgesia during labor: a randomized, double-blind comparison of 0,0625% bupivacaine/0,0002% fentanyl versus 0,125% bupivacaine. Anesthesiology 1988; 68: Gustafsson LL, Schildt B, Jacobsen K. Adverse effects of epidural and intrathecal opiates: Report of a nation wide survey in Sweden. Br J Anaesth 1982; 54: Bromage PR, Camporesi EM, Durant PAC, Neilsen CH. Nonrespiratory side effects of epidural morphine. Anesth Analg 1982; 61: Villalonga A, Lapena C, Taurá P, Castillo J, Nalda MA. Retención urinaria tras analgesia epidural morfínica postoperatoria. Rev Esp Anestesiol Reanim 1984; 31:

6 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 48, Núm. 2, Brockway MS, Noble DW, Sharwood-Smith GH, McClure JH. Profound respiratory depression after extradural fentanyl. Br J Anaesth 1990; 64: Mitsuhata H, Matsumoto S, Hasegawa J, Ohtaka K. Continuous intravenous infusion of pethedine or buprenorphine for postoperative analgesia. Masui 1991; 49: Izquierdo-Mediavilla A, García-Escobar M, González-Machado JL. Tramadol en perfusión continua mediante elastómeros para analgesia postoperatoria de cirugía ginecológica. Rev Esp Anestesiol Reanim 1997; 44: Ohtaka K, Matsumoto S, Mitsuhata H, Yabe M. The effects of continuous epidural infusion of a combination of 1% mepivacaine and buprenorphine for postoperative pain relief. Masui 1991; 40: Valente M, Aldrete JA. Comparison of accuracy and cost of disposable, nonmechanical pumps used for epidural infusions. Reg Anesth 1997; 22: Sawaki Y, Parker R, White P. Patient and nurse evaluation of patient controlled analgesia delivery systems for postoperative pain management. J Pain Symptom Manage 1992; 7: