ANALGESIA CON MORFINA POR VIAEPIDURAL

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1 Rev. Col. Anest 3: 77, 985 ANALGESIA CON MORFINA POR VIAEPIDURAL Dr. Jesús María.Pérez Preciado* Dr. Enrique Herrera Muñoz** Dr. José Miguel Cárdenas Muñoz*** Introducción El descubrimiento de los receptores para los opiáceos en el Sistema Nervioso Central ha sido una de las grandes contribuciones a la ciencia en el alivio del dolor (). Behar y colaboradores iniciaron las investigaciones sobre la analgesia post-operatoria con opiáceos por vía epidural para lograr analgesia, pero a pesar de esto, es mucho lo que falta por explicar sobre el tema (-6). Los receptores morfínicos han sido determinados por autoradiografía y se encuentran en ( - 7-9): a) Cerebro: tálamo, núcleo caudado, amígdala e hipotálamo. b) Asta dorsal de la médula. c) Sustancia gelatinosa de Rolando. * Residente Servicio de Anestesia. ** Profesor Titular servicio de Anestesia. "* Coordinador de Postgrado en Anestesia. Jefe Educación Médica, Fac. de Medicina. Manizales Junio 98. d) Nervio Vago. e) Tracto óptico. f) Núcleo trigémino-espinal. g) Localizaciones presinápticas de axones de pequeño diámetro. La acción de los opiáceos se ejerce en dos formas: detienen los mensajes nociceptivos de origen periférico en su proyección hacia los centros superiores y un efecto inhibidor sobre los influjos descendentes del tronco cerebral. Varios grupos de investigadores trabajando independientemente demostraron que mientras la Morfina no deprime las vías propioceptivas en el cuerno dorsal de la médula espinal, ejerce una acción depresora profunda y selectiva sobre las vías nociceptivas en las láminas de Rexed, y 5 del cuerno dorsal (4). De estos estudios importantes han surgido notorias esperanzas de una nueva manera de explotar los analgésicos narcóticos por analgesia selectiva espinal sin el riesgo de depresión respiratoria o autónoma apreciáble y 77

2 Pérez J.M. et al sin el bloqueo sensorial o motor visto con las técnicas de anestesia regional para el alivio del dolor. Se han encontrado efectos secundarios de los opiáceos por vía epidural y especialmente si se inyectan por vía intratecal como son: cefalea, prurito, retención urinaria, depresión respiratoria, rigidez muscular (9). Se presentan en clínica algunas ventajas para el uso de opiáceos en el tratamiento del dolor postoperatorio y crónico como son: analgesia muy buena y de rápida iniciación, ausencia de parálisis motriz, efectos síquicos nulos, ausencia de repercusiones cardiorespiratorias y autónomas, re-inyecciones muy espaciadas y ausencia de taquifilaxis y adición ( ). Los opiáceos exógenos tienen propiedades diferentes y de ahí su duración, su acción y su paso a través de la barrera hematoencefálica es diferente para cada uno. ) La morfina posee un peso molecular elevado, un coeficiente de solubilidad en lípidos bajo y una ionización alta; esto hace que el paso a través de la barrera hematoencefálica sea muy bajo y sus acciones secundarias muy pocas y débiles haciéndola apta para analgesia epidural (9). Otro motivo por el cual se debe utilizar la morfina por vía epidural es la no existencia en nuestro medio de compuestos puros y libres de preservativos y antioxidantes que serían contraproducentes por vía intratecal por sus acciones letales (7-). El alivio del dolor postoperatorio es importante para la reducción de la morbilidad después de cirugía, especialmente después de cirugía de abdomen superior la cual se reconoce generalmente que está asociada con aumento de la incidencia de complicaciones pulmonares. Los pacientes quienes han sido operados de abdomen superior tienen dificultad para toser, moverse y respirar profundamente por temor de agravar su dolor (0). Nosotros informamos la eficacia analgésica de la Morfina inyectada en el espacio epidural de pacientes después de cirugía de tórax, abdomen alto, abdomen bajo y periné. Nos planteamos las siguientes preguntas: ) Cuan buena es la analgesia producida por la morfina por vía epidural?. ) Cuánto mejora la analgesia la función respiratoria postoperatoria?. 3) Es la aplicación de Morfina por vía epidural una manera práctica y segura de brindar analgesia postoperatoria efectiva?. 4) Se obtiene de esta manera una movilidad postoperatoria y una ambulación precoz satisfactorias para el manejo del paciente?. 5) Se presentan efectos adversos en forma significativa y difícil de controlar?. Con el siguiente estudio y análisis del mismo enumeraremos las respuestas a tales interrogantes. Material y Métodos Se estudió el alivio del dolor postoperatorio y dolor crónico en 53 pacientes en el Hospital Universitario de Caldas. Las edades oscilaron entre 9 y 8 años, sin distingo del sexo. La analgesia se valoró en pacientes sometidos a cirugía electiva ó de carácter urgente y en algunos casos de dolor crónico, distribuidos en 3 grupos (Cuadros y ). CUADRO. Distribución de acuerdo al tipo de procedimiento analgésico con Morfina epidural. Tipo de Procedimiento Catéter epidural Punción epidural única TOTAL Número de Pacientes

3 Morfina Epidural El grupo comprendió 8 pacientes a quienes se les practicó cirugía de abdomen alto o tórax y recibieron anestesia general. La colocación del catéter epidural se efectuó en el período postoperatorio inmediato, a nivel de T5-T6 en cirugía de tórax y T0- T en cirugía de abdomen alto, aplicándose como dosis inicial 4 mgrs. de Morfina clorhidrato en un volumen de 0 ml. de solución salina estéril. Las dosis subsiguientes se administraron de acuerdo a las manifestaciones de cada paciente al reaparecer el dolor. En este grupo de pacientes se hizo medición de capacidad vital y volumen corriente con el respirómetro de Wrigth como medio para evaluar la función respiratoria. El grupo lo conformaron 0 pacientes a quienes se les practicó cirugía de abdomen bajo y periné con anestesia epidural con Lidocaína al /o con adrenalina ó Bupivacaína al 0.5 /o. La punción epidural se efectuó a nivel de L-L3 aplicándose de acuerdo a las necesidades quirúrgicas (4 a 0 ml.). catéter después de la administración del agente anestésico y de la dosis única de Morfina. El grupo 3 comprendió 5 pacientes con dolor crónico en miembro superior ó abdomen a quienes se les colocó catéter epidural a nivel de C7-T y T-T respectivamente, aplicándose mgrs de Morfina en cada dosis, diluidos en 0 ml. de solución salina estéril y repiténdose con la reaparición del dolor. CUADRO. Distribución en grupos de acuerdo al lugar de analgesia y miligramos de Morfina Epidural. LUGAR DE ANALGESIA GRUPO : ABDOMEN ALTO NUMERO DE PACIENTES TOTAL: 8 MGRS MORFINA 4 Vías biliares Estómago-intestino Tórax Aorta Abdominal Riñón-Ureter GRUPO : ABDOMEN BAJO TOTAL: 0 3 Cesárea Próstata Histerectomía Pene-Periné Hernia inguinal 9 6 GRUPO 3: DOLOR CRONICO TOTAL 5 Miembro superior Abdomen 3 TOTAL 53 79

4 Pérez J.M. et al La evaluación del alivio y desaparición del dolor se hizo en una forma subjetiva interrogando al paciente. Se registró el tiempo de iniciación de la analgesia, el tiempo de obtención de la analgesia completa y la duración de la misma con cada dosis. En los grupos y registramos el tiempo de iniciación de la ambulación y la tolerancia a los movimientos. En todos los pacientes observamos la aparición de posibles efectos adversos ó complicaciones a la aplicación de la Morfina por vía epidural. Resultados En el grupo se obtuvo un tiempo de iniciación de la analgesia entre 3 y 0 minutos con un promedio de 5.5 minutos; el tiempo de analgesia completa estuvo comprendido entre 0 y 0 minutos con un promedio de 5 mintuos y, por otra parte, la duración de la analgesia osciló entre y 50 horas con un promedio de duración de 6 horas ± 4.7 (DS). En el grupo no se tomó tiempo de iniciación de la analgesia completa porque la Morfina se administró mezclada con el agente anestésico empleado por vía epidural para el acto quirúrgico; la duración de la analgesia estuvo entre 8 y 50 horas con un promedio de 4.5 horas ± 8.7 (DS). En el grupo 3 la iniciación de la analgesia osciló entre y 5 minutos con un promedio de 3 minutos y la obtención de analgesia completa abarcó un período de 5 a 5 minutos con un promedio de 8 minutos. La duración de analgesia osciló entre 6 y 48 horas con un promedio de 7 horas ± 4.9 (DS). Estos datos se consignan en el cuadro No. 3. En el grupo se necesitó administrar entre y 9 dosis con Un promedio de 3.5 dosis por cada paciente en Un período de tiempo comprendido entre 50 y 56 horas con un promedio de 7 horas ± 3.4 (DS); el promedio de duración de la analgesia con cada dosis fue de horas. En el grupo se administró una dosis única de Morfina mezclada con el agente anestésico local aplicado por vía epidural para el acto quirúrgico. En el grupo 3 el número de dosis por pacientes osciló entre y con un promedio de 4. dosis. La duración total de la analgesia osciló entre 48 y 8 horas con un promedio de 04 horas ± 50.8 (DS). El promedio de duración por cada dosis administrada fue de 4.5 horas. CUADRO 3. Latencia y duración de la analgesia con la primera dosis de Morfina epidural (promedio+/- DS). GRUPO LATENCIA (minutos) Iniciación analgesia Analgesia completa DURACIÓN (horas ) I II III

5 Morfina Epidural Los datos anteriores se expresan en el cuadro No. 4, En el cuadro No. 5 se expresan los valores promedio de Volumen Corriente (VC) y Capacidad Vital (CV), obtenidos antes y después de la analgesia, los cuales se expresan porcentualmente en la figura No.. La evaluación de la analgesia se expresa en el cuadro No. 5 y en la figura No.. La iniciación de la ambulación posterior a la aplicación de la Morfina epidural osciló entre y 36 horas con un promedio de 6± 7, (DS) en el grupo y entre 7 y 4 horas con un promedio de 9 ± 5.7 (DS) en el grupo. (Ver cuadro 7). Las complicaciones posteriores a la aplicación de Morfina epidural se expresan en el cuadro No. 8, presentándose un total de 5 discriminadas así: cefalea caso, prurito caso, náusea casos y retención vesical en caso del grupo 3 con la primera dosis pero no se presentó en este caso con las dosis posteriores. Discusión Las nuevas técnicas analgésicas deben valorarse en términos de su capacidad para obtener dos objetivos principales. Primero, aliviar el dolor y segundo, liberar al paciente de la inhibición motora refleja, especialmente de los movimientos respiratorios (4). Considerando el gran componente subjetivo del dolor y el hecho de que nuestros pacientes tenían dolor severo de diferente etiología y en sitios distintos, el efecto uniformemente favorable de la Morfina, sin relación a la duración del dolor, es impresionante. Nuestros resultados en relación a este aspecto, compaginan con informes de los trabajos realizados en otros países (). CUADRO 4. Analgesia total y número de dosis requeridas con Morfina Epidural (promedio ± DS). GRUPO DOSIS PROMEDIO DURACIÓN DOSIS PROMEDIO Ihoras) DURACIÓN ANALGESIA TOTAL (horas) I II III ± ± ± 50.8 CUADRO 5. Función respiratoria pre y post-analgesia con Morfina epidural (promedio ± DS). GRUPO VOLUMEN CORRIENTE (ce.) CAPACIDAD VITAL (cc.) Pre Post Pre Post ± ± 6 07 ± 773 8

6 Pérez J.M. et al CUADRO 6. Valoración de la analgesia con Morfina epidural por el paciente. CALIDAD DE ANALGESIA BUENA REGULAR MALA NUMERO DE PACIENTES PORCENTAJE 94.6 /o 5.4% - CUADRO 7. Iniciación de la ambulación con Morfina epidural (promedio +/-DS). GRUPO TIEMPO horas I II 6+/ III CUADRO 8. Complicaciones post-analgesia con Morfina Epidural CLASE DE COMPLICACIÓN NUMERO DE CASOS PORCENTAJE Depresión respiratoria Cefalea Prurito Retención vesical Náuseas Cambios Hemodinámicos TOTAL 5.8%.8%.8% 3.6% 9.0% 8

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8 Pérez J.M. etal Los efectos de la Morfina epidural fueron notables, y nuestros hallazgos acerca del período de latencia están de acuerdo, en los casos de dolor crónico, con los informes de Behar y colegas (). En los casos de dolor agudo post-operatorio se requirieron dosis más altas de Morfina epidural que en los caos de dolor crónico. Nosotros duplicamos la observación de Behar de que dos mgrs. de Morfina por vía epidural suministran analgesia efectiva. En nuestro estudio el comportamiento respiratorio se evaluó tomando como indicadores el Volumen Corriente y la Capacidad Vital, aún cuando no son considerados como los más adecuados como sería el Volumen Expiratorio Forzado en un segundo, a causa de la carencia de un Espirómetro adecuado para tal medición, más sin embargo, demostramos que la Morfina por vía epidural mejoró la función respiratoria y a diferencia de los narcóticos administrados por vía endovenosa no se encontraron efectos de depresión respiratoria por acción a nivel central de la Morfina. Se han informado casos aislados de depresión respiratoria después de dosis relativamente grandes de narcóticos por vía epidural especialmente en ancianos y pacientes de alto riesgo sometidos a cirugía mayor, asociada con gran pérdida de sangre e insuficiencia respiratoria aguda ó crónica. Hay informes de casos de paro respiratorio después de administración de cien mgrs. de Meperidina por vía epidural y diez mgrs. de Morfina por vía intratecal. La depresión respiratoria causada por los narcóticos por estas vías ha sido contrarrestada con la aplicación endovenosa de Naloxona (-6). Nosotros no observamos depresión,respiratoria retardada en nuestros pacientes a pesar de que el método analgésico se llevó a cabo en pacientes de alto riesgo y ancianos; sin embargo en esta clase de pacientes deberá observarse esta complicación hasta que se conozca más acerca de ella, por ser potencialmente peligrosa (0). La larga duración de la analgesia podría explicarse por dos mecanismos. Primero, por la elevación prolongada de la concentración de Morfina en la vecindad de los receptores de opiáceos en la médula espinal debido a la alta concentración local de Morfina en el espacio epidural. Segundo, la duración de la analgesia puede relacionarse también a la interacción primaria droga-receptor y unión en los sitios receptores. Esta unión a receptores puede estar prolongada debido a reversión lenta, es decir, dando larga duración de analgesia la cual declina más lentamente de lo que pudiera esperarse de los niveles de Morfina en el plasma ó líquido cefalorraquídeo (0). En los casos de tratamiento del dolor crónico, principalmente cáncer pélvico, se han realizado estudios en los cuales se colocaron catéteres epidurales subcutáneos dejándose por períodos de tiempo prolongado sin complicaciones (3). Los resultados de nuestro estudio concuerdan con las observaciones obtenidas en trabajos realizados por diferentes autores en otros países, en cuanto a la prolongada duración de la analgesia, al mejoramiento de la función respiratoria de los pacientes en el período postoperatorio, a la ambulación precoz, con escasos ó nulos efectos indeseables, con bajas dosis muy espaciadas de morfina epidural. Aunque las dosis de Morfina epidural en un adulto son pequeñas comparadas con las dosis normalmente utilizadas por las vías usuales, pueden considerarse grandes por esta vía y las dosis relativamente grandes pueden explicar la duración prolongada del alivio del dolor. El alivio considerable del dolor y la ausencia de efectos secundarlos de la Morfina epidural justifica el uso de un catéter epidural para obtener efecto analgésico prolongado en el postoperatorio y en casos de dolor crónico (). Tal vez la Morfina, la droga más antigua y efectiva para el alivio del dolor, puede ofrecer aún nuevas perspectivas para el alivio del sufrimiento humano. 84

9 Morfina Epidural Conclusiones.- La Morfina produjo una excelente analgesia de iniciación rápida y de acción muy prolongada..- Con la excelente analgesia obtenida por este método se mejoró la función respiratoria en el período postoperatorio inmediato evitándose así la aparición de complicaciones pulmonares a causa del dolor postoperatorio. 3.-Se obtuvo una ambulación y movilidad postoperatoria precoz en estos pacientes, siendo beneficioso y contribuyendo a una recuperación más rápida. 4.- La Morfina por vía epidural es una alternativa práctica y segura para brindar analgesia postoperatoria efectiva. 5.- Los efectos indeseables son escasos y de un manejo fácil. 6.- Ante las bondades y ventajas obtenidas por este método para el tratamiento del dolor postoperatorio por este método para el que la Morfina epidural en nuestro medio es una alternativa superior a las, tradicionalmente realizadas para tal propósito. Resumen Se evalúo la analgesia con Morfina epidural en 53 pacientes sometidos a cirugía de abdomen alto, abdomen bajo y dolor crónico, utilizando dosis de 4, 3 y mgrs. respectivamente, comprobándose la obtención de analgesia de iniciación rápida y de acción muy prolongada. En el primer grupo se valoró la función respiratoria obteniéndose mejoría después de la analgesia. Se observó que la ambulación y movilidad de los pacientes se produjo muy rápidamente en el postoperatorio. Los efectos indeseables fueron muy escasos concluyendo que este método es muy efectivo, seguro y exento de complicaciones peligrosas en el manejo del dolor postoperatorio y crónico. Summary Epidural analgesia with Morphine was assessed in 53 patients after surgery of upper abdomen, lower abdomen and chronic pain. We used doses of 4,3 and mgrs. respectivately, verifying the availability of analgesia of fast onset and prolonged action. n the first group we assessed the respiratory function verifying improvement after the analgesia. We remark that movement and walking of patients accounted very quickly in the postoperative period. The undesirable effects were limited. We concluded about this method, which is very effective, very sure and is exempt of dangerous complications in the management of postoperative and chronic pain. 85

10 Pérez J.M. etal BIBLIOGRAFÍA.- Baskoff J.D.: Respiratory arrest after ntrathecal morphine. Anestesilogy Review, 7- -5, Behar M., Magora F.: Epidural Morphine n treatment of pain. The Lancet, pages 57-58, March Bromage P. R.: Epidural Analgesia. Second Edition. Philadelphia, WB Saunders Co, 978, Pages 43-44, Bromage P.R., Camporesi E.: Epidural narcotics for postoperative analgesia. Ánesth Analg, , Bromage P.R.: State of Art: Extradural and Intrathecal Narcotics; 3nd Annual Refresher Course Lectures, 36, Cousins M.J. et al.: Selective spinal analgesia. The Lancet, pages 4-4, May Ebert J., Duncan P.: The jeffective use of epidural morphine sulfate for postoperative orthopedic pain. Anesthesiology,53: 57-58, Husemeyer R.P., Cousins M.J.: Aspects of epidural morphine. The Lancet, pages , September Lecron L. et al.: Perspectivas de utilización de los morf ínicos por vía medular. Anest, 7, 9-4, Rawal N., et al.: Epidural Morphine for postoperative pain relief. Anesth, Analg, 6: 93-98, Scott D.B., McCIure J.: Selective epidural analgesia. The Lancet, pages 40-4, June Winnie: Epidural and Intrathecal Opiates. Anesthesiology Review, 7, 8-0, Poletti Charles et al.: Cáncer Pain relieved by long-term epidural morphine with permanent indewelling systems for self-administration. Neurosurg, 55,58-584,