Analgesia postoperatoria con anestésicos locales y morfina peridural

Transcripción

1 Rev. Col. Anest. 9:,98 Analgesia postoperatoria con anestésicos locales y morfina peridural Sigifredo Muñoz Sánchez * Introducción En los últimos años varios estudios han demostrado que el uso de bajas dosis de narcóticos aplicados ya sea en el espacio subaracnoideo o en el peridual producen un efectivo y prolongado alivio del dolor de diversa etiología, ya sea por trauma, cirugía, isquemia, tumores malignos o trabajo de parto. La disminución del dolor se atribuye a un efecto selectivo de los narcóticos sobre abundantes receptores distribuidos en las astas posteriores de la médula espinal, en especial en las láminas,, y de Rexed. Lo anterior se concluye de varios estudios que han demostrado que:. Son necesarias bajas dosis de narcóticos para aliviar el dolor cuando se usa la vía peridural.. Después de inyectar petidina en el espacio peridural, ésta droga pasa al espacio subaracnoideo y a la médula espinal. *ISS, Cali o. Puesto premio Luis Cerezo XVI Congreso Colombiano de Anestesiología -Cali-Junio Cuando se obtiene disminución o alivio del dolor usando la petidina, la concentración sanguínea de ésta droga es mucho menor cuando se ha usado inyectada en el espacio peridual que cuando se ha aplicado i.v. a dosis comunes. 4. Según el control clínico, no se presentan complicaciones ni secuelas irreversibles en las vías de las astas posteriores ni de las anteriores, esto es, sin complicaciones sensitivas, motoras ni simpáticas. El presente trabajo se realizó para observar el efecto analgésico de mg de morfina clorhidrato aplicados conjuntamente con el anestésico local (lidocaína y/o bupicavaina) en paciente sometidos a cirugía con anestesia peridural, y las reacciones secundarias de este método analgésico. Material y Métodos Fueron tomados al azar pacientes, quienes iban a ser intervenidos de cirugía de abdomen, periné y extremidades inferiores en el Hospital Mario Correa Rengifo de la ciudad de Cali, entre noviembre de 980 y

2 Muñoz S. abril de 98. Todos los pacientes fueron hospitalizados desde el día anterior a la cirugía, y su rango de edad estaba entre los a los 84 años, en 3 pacientes (.%) debido a hipertensión leve, enfisema pulmonar, bronquitis crónica, bloqueo incompleto de rama derecha o diabetes compensada. era hombres (.6%) y 40 eran mujeres (8,4%); el riesgo anestésico quirúrgico fue de en 38 pacientes (4.%) y riesgo Cuadro No. DISTRIBUCIÓN POR GRUPOS DE EDAD, SEXO Y RIESGO. Grupos de Edad M Sexo F Ri esgo Total -4 4 ^ TOTAL Todos los pacientes recibieron preme-, y mg) en 30 pacientes (8.9%) y en los dicación con lorazepam, mg la noche ante- otros pacientes (4.%) se utilizó diarior y mg en la mañana del día de la cirugía; zepam i.v. entre y 0 mg. como sedación antes de aplicar la anestesia peridural se usó eldehidrobenzoperidol(entre Ningún paciente recibió anestesia general Cuadro No. PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO REALIZADO Procedimiento Histerectomía abdominal Histerectomía vaginal y c. de celes Herniorrafía inguinal Safenectomía Cesárea Colecistectomía Eventrorrafía Marshall Marcheti Prostatectomía Hemorroidectomía Hidrocelectomía Corrección de celes Colostomía (cierre) TOTAL No. de Casos o/o 9.6,6 3, 3, 9,8,,8 3,9 3,9,9,9,9,9,

3 ni drogas o compuestos narcóticos ni analgésicos antes ni durante la cirugía, y tampoco fueron advertidos en ningún momento de que iban a recibir un tratamiento analgésico diferente para el dolor postoperatorio. Con excepción de un paciente que presentaba hiperplasia prostética benigna, ningún otro paciente tenía antecedentes previos de retención urinaria. la El tipo de intervención quirúrgica a que fueron sometidos se muestra en el cuadro No.. Los anestésicos empleados para la anestesia perídural fueron la lidocaína al /o sin epinefrina y la bupivacaína al 0,% sin epinefrina en un volumen cercano a los cc, y con estos dos anestésicos se formaron cuatro grupos de mezclas diferentes con el fin de evaluar si había cambios en la analgesia postoperatoria. En el cuadro No, 3 se indican estos grupos según el porcentaje en volumen del anestésico empleado: Cuadro No. 3 ANESTÉSICO EMPEADO Porcentaje en Volumen Lidocaína Bupivacaína Casos o/o TOTAL ,8 3,3 49,0,8 00,0 A los anestésicos anteriores o su mezcla, se les añadió mg (0, ce) de morfina clorhidrato con citrato de sodio como preservativo; los 0, cc se medían en jeringa pequeña con la cual se succionaba la morfina de la ampolleta original del laboratorio fabricante y se mezclaban con el anestésico a utilizar. Esta mezcla de anestésico y morfina se aplicaba en el espacio perídural del paciente que se iba a operar en una dosis única (sin catéter) con aguja de Tuohy 6; el espacio intervertebral varió desde T 9 hasta L 3 según el tipo de cirugía a realizar. Después de aplicada la anestesia se controlaba la presión arterial, frecuencia cardíaca y respiratoria y el estado de alerta del paciente durante la cirugía y en recuperación. La hipotensión se prevenía con líquidos i.v. o se corregía con bajas dosis de efedrina cuando se presentaba. En el postoperatorio los pacientes también fueron controlados en forma continua hasta su egreso del hospital, prestando especial atención a la presencia de náuseas, vómito, parestesias o parexia, estado de alerta, retención urinaria y dolor. Para poder evaluar el dolor, tratándose de un síntoma subjetivo difícil de cuantificar, ningún paciente fué advertido de que había recibido un tratamiento analgésico diferente ni que estaba bajo observación;simplemente se siguió el método común, o sea registrar la hora en la cual el paciente empezaba a quejarse de dolor cuya intensidad hizo necesario aplicarle analgésico parenteral, y esta fué la hora tomada en este estudio para dar por terminada la acción analgésica de la morfina. Como hora de iniciación de la analgesia producida por la morfina, tomamos la hora en que la acción de la anestesia peridural se da por terminada, o sea cuando el paciente recuperaba el movimiento y sensibilidad 9

4 (excepto dolor) en sus extremidades inferiores y zona operatoria. En realidad la analgesia producida por la morfina se inicia antes de ésta hora, pero nuestro interés era registrar la analgesia postoperatoria. Después de su egreso del hospital, la gran mayoría de los pacientes fueron controlados en consulta externa cuando regresaban a la cita de control postoperatorio con el cirujano, o sea entre 0 y 0 días después de la cirugía. estadísticos umversalmente aceptados. Resultados Los resultados obtenidos muestra que el tiempo promedio (geométrico) de analgesia postoperatoria a partir del momento en que se termina la anestesia peridural fue de 8, ± 3, horas analizado para el total de procedimientos sin tener en cuenta la mezcla anestésica empleada. (Cuadro No. 4). Los resultados se analizaron por métodos Cuadro No. 4 PROMEDIO DE ANALGESIA SEGÚN PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO Procedimiento Histerectomía abdominal Histerectomía vaginal y c. celes Herniorrafía inguinal Safenectomía Cesárea Colecistectomía Eventrorrafia Marshall IV. Prostatectomía Hemorroidectomía Hidrocelectomía Corrección de celes Cierre de colostomía casos Promedio (hrs) 9, 9,9 3,,8 8,4 8,0 9,0,,0,0 3,0 3,0 6,0 TOTAL X= 9,8 G = 8, Tn = 3, Se encontró que no hubo diferencia estadísticamente significativa con el uso de las diversas mezclas de anestésicos, cuyo promedio geométrico fue de 9,8 más o menos,4 horas. (Cuadro No. ). Además de la analgesia, se observaron otras reacciones secundarias como vómito, retención urinaria y somnolencia.las cuales ya han sido descritas cuando se utiliza este procedimiento analgésico. En nuestro estudio encontramos que 4 pacientes (,4%) presentaron nausea y vómito en el postoperatorio; como bien sabemos que el DHBP tiene propiedades antieméticas, procedimos a establecer si los pacientes premedicados con DHBP presentaron menor incidencia de vómito que los que habían sido premedicados con diazepam, y encontramos que esto no se cumplió, según se muestra en el cuadro No

5 Analgesia con morfina epidural Cuadro No. PROMEDIO DE ANALGESIA SEGÚN MEZCLA ANESTÉSICA Lidocaína Bupivacaíná Casos Promedio (hrs) 00 /o 80% 0% 0o/o 0o/o 00O/O 6 6 4, 0,6 9,8 6, TOTAL X= 9,8 G = 9,8 Tn=,4 Cuadro No. 6 PRESENCIA DE VOMITO SEGÚN SEDACIÓN Sedación Casos Presencia de Vómito 0/0 DHBP DIAZEPAM ,9 TOTAL 4,4 Para evaluar la retención urinaria,definida como presencia de globo vesical y necesidad de cateterismo, fueron excluidos 3 de los pacientes debido a que fueron cateterizados antes o durante la cirugía (histerectomía. prostatectomía, corrección de celes) y se les dejó la sonda vesical varias horas después de terminada la operación. De los 8 pacientes restantes que no fueron cateterizados, de ellos (,8%) presentaron retención urinaria y los otros 3 (8,%) no tuvieron ningún problema de éste tipo. Ninguno de los pacientes tenía antecedentes previos de dificultad urinaria, 3 eran hombres y mujeres, pero tenemos que aclarar que una paciente que fue sometida a histerectomía vaginal con correcciones de celes y la sonda vesical colocada durante la cirugía, fué retirada por el mismo cirujano cuando terminó la intervención, quedando por consiguiente la posibilidad de que la retención urinaria que presentó ésta paciente se debiera a factores mecánico-traumáticos y no a la morfina. La retención urinaria quedaría reducida a 4 pacientes, o sea 4,3%. A estos pacientes hubo necesidad de cateterización una sola vez, ya que su siguiente eliminación urinaria fue espontánea. Ninguno de los pacientes presentó problemas de orden simpático, sensitivo o motor en el postoperatorio o en el control a los 0 0 días en consulta externa. Varios pacientes presentaron algún grado de hipotensión después de aplicar la anestesia peridural, pero no hay diferencia a la hipotensión que se presenta cuando se aplica la anestesia peridural sin añadirle morfina al anestésico. Las pacientes de operación cesárea fueron llevadas a cirugía por cesárea previa o por primigestante con edad avanzada, esto es, se trataba de cesáreas programadas con 3

6 Muñoz S. ninguno o escaso trabajo de parto; además en ninguna paciente existía sospecha de sufrimiento fetal. El recién nacido fue atendido por médico pediatra y el índice Apgar al minuto fue de 9/0 en 4 casos y de /0 en el caso restante, con recuperación completa en las horas siguientes. Siguiendo el criterio del pediatra, ninguno de los recién nacidos presentó somnolencia o depresión respiratoria que fuese atribuíble al narcótico. A ninguno de los recién nacidos se les tomó muestras sanguíneas para ph o gases. El caso del recién nacido que presentó Apgar de /0 se debió posiblemente a:. Hipotensión materna después de aplicar la anestesia.. Circular al cuello. 3. Falla mecánica del succionador en el momento de aspirar secreciones y líquido al recién nacido. Discusión Aunque no se trata de un estudio con controles, los resultados muestran un promedio de 8, horas de analgesia postoperatoria después de que normalmente se da por terminada la analgesia de la anestesia peridural. Este resultado lo calificamos de muy satisfactorio y es similar a otros estudios ya realizados. El cuadro No. 4 nos muestra que el promedio de analgesia es similar en todos los procedimientos quirúrgicos, con excepción del paciente de la prostatecomía, quién se quejó de dolor a las horas. Sin embargo, se trata de un solo caso y por tanto no es posible generalizar. Igualmente tenemos varios tipos de procedimientos quirúrgicos con solamente uno o dos casos, lo cual nos permite sacar conclusiones sobre la analgesia en los diversos tipos de cirugía o según el nivel intervertebral donde se aplicó la anestesia. Como bien sabemos, otros estudios muestran que el tiempo de analgesia es ligeramente menor cuando se trata de procedimientos de abdomen superior que de abdomen inferior. En nuestro estudio, el promedio de las colecistectomías no muestra diferencia con el promedió general. Aunque sabemos que los ancianos necesitan menores dosis de narcóticos en el postoperatorio en comparación con los jóvenes, en nuestro estudio no encontramos diferencia en el promedio de duración de la analgesia para los tres grupos de edad señalados en el cuadro No. (8,9;, y 8 horas, respectivamente); en cambio sí observamos un mayor grado de somnolencia postoperatoria en los pacientes más ancianos. Esta somnolencia es reversible con naloxona, según comprobamos en algunos de estos pacientes, aunque no comparamos si la naxolona disminuía el efecto analgésico. La somnolencia que presentaron estos ancianos no se acompañó de disminución de su frecuencia respiratoria, pero no podemos asegurar que no exista algún grado de depresión respiratoria por no ser un estudio con controles y no haber tomado muestras para gases o volumetría. El peso corporal de los pacientes no fue registrado en el presente estudio, y por tanto no podemos establecer correlación para esta variable. Aunque el cuadro No. parece sugerir que el promedio de analgesia es menor cuando se aplica la anestesia con bupivacaína exclusivamente, no se encontró diferencia estadísticamente significativa para las diversas mezclas de anestésicos. En este estudio usamos la morfina clorhidrato con citrato de sodio como preservativo, la lidocaína con metil-parabeno y la bupivacaína con metilparabeno y propil-parabeno. Las tres drogas son solubles entre sí y su densidad es similar, pero se hace necesario realizar estudios de estabilidad a diversos intervalos de tiempo antes de usar mezclas similares con un tiempo mayor que el que usamos en este estudio. Los dos anestésicos que empleamos no contenían epinefrina, y sería tema de un estudio posterior averiguar si la epinefrina incide en el tiempo de analgesia, aunque estudios ya realizados muestran que ésto no sucede. 3

7 Analgesia con morfina epidural En cuanto al vómito, un,4% lo presentaron, y este es un porcentaje bastante alto que en algún momento nos lleva a pensar si se justifica aliviarle el dolor a un paciente a cambio de otro sintoma bastante molesto que puede interferir con la cicatrización de los tejidos de la pared abdominal. Sin embargo, no podemos atribuirle únicamente a la morfina la presencia de vómito en estos 4 pacientes, porque 0 de ellos tuvieron cirugía abdominal que de por sí puede tener este síntoma en el postoperatorio. Este síntoma lo presentaron los pacientes entre las 6 hasta las 0 horas después de terminada la cirugía, lo cual nos explica el hecho de que el DHBP no disminuyó su incidencia ya que había sido aplicado antes de iniciar la cirugía, Igualmente, cuando se presentó retención urinaria que hizo necesario el cateterismo, ésto sucedió en las siguientes horas de haber terminado la cirugía, y después todos continuaron con micción espontánea, En realidad solamente 4 pacientes (4,3 /o) operados de hernia inguinal, safenectomía y hemorroidectomía presentaron retención urinaria que pueda ser atribuida la morfina, puesto que la otra paciente había sido sometida a la histerectomía vaginal con corrección de celes, y por decisión -tal vez apresurada del cirujano, se le retiró la sonda al terminar la cirugía, quedando así la posibilidad de obstrucción mecánica o edema. Esta retención urinaria transitoria se ha atribuido al hecho de que la morfina aumenta el tono del músculo detrusor y del esfínter vesical, aunque en nuestra opinión, debe de investigarse una acción medular directa. En todos Ios estudios similares se ha reportado ésta reacción secundaria, la cual disminuye al usar dosis más bajas de morfina, pero también disminuye el tiempo de analgesia. El porcentaje de retención urinaria en este estudio es bastante alto (4,3 /o) y por tanto sugerimos usar este método analgésico especialmente en pacientes que estén hospitalizados o queden con sonda vesical, tratando de evitarlo en pacientes ambulatorios que no queden con sonda vesical, o disminuir la dosis de morfina. La discusión sobre operación cesárea es un punto especial y estamos dispuestos a aceptar todo tipo de críticas por el uso de un narcótico antes del alumbramiento. Sin embargo debemos aclarar que antes de usar los mgs de morfina en los cinco casos de nuestro estudio, hicimos otro cuatro casos previos con y 4 mgs, y al constatar clínicamente que no hubo problemas en el recién nacido, pasamos a usar los mgs. Además debemos recordar que otros estudios muestran que el comienzo de la acción de la morfina peridural comienza a los 3 minutos y es completa a los 3 minutos, tiempo en el cual generalmente el feto ya ha sido extraído. Por otro lado, la concentración sanguínea de morfina es mucho menor cuando se ha aplicado en el espacio peridural que cuando se administra i.m por lo cual podemos suponer que la cantidad de morfina que alcanza a pasar por la placenta antes de pinzar el cordón es muy baja. Aunque no tomamos muestras para ph y gases, recordamos que solamente tuvimos un caso con índice Apgar bajo, debido posiblemente a hipotensión materna después de aplicar la anestesia, a circular al cuello y mal funcionamiento del succionador. Esta también fué la opinión del pediatra y el recién nacido se recuperó en las horas siguientes sin haber presentado frecuencia respiratoria baja o somnolencia. Un estudio más completo para operación cesárea está plenamente justificado. En este estudio obtuvimos un promedio de 8,4 horas de analgesia postoperatoria, o sea igual al resto de procedimientos quirúrgicos. Otros estudios muestran que el tiempo de analgesia es menor en las cesáreas y mucho menor cuando se usa como analgesia obstétrica en el trabajo de parto, lo cual se ha tratado de explicar aduciendo que el estado de vasodilatación del espacio peridural durante el trabajo de parto puede aumentar la absorción de la morfina aplicada en el espacio peridural hacia la circulación sistémica, y recordemos que la analgesia depende de la concentración del narcótico en el LCR para poder inhibir la trasmisión sináptlca en la sustancia gelatinosa. El promedio de analgesia en los cinco casos de cesárea de nuestro estudio fue similar al promedio de las demás 33

8 Muñoz S. cirugías, lo cual no está de acuerdo con la explicación anterior, pero debemos recordar que los cinco casos nuestros fueron cesárea programada con ninguno o muy escaso trabajo de parto, Resumen pacientes adultos escogidos al azar, fueron intervenidos de cirugía de periné, abdomen y extremidades inferiores. Se les aplicó anestesia peridural en dosis única usando mg de morfina clorhidrato diluidos en la lidocaína y/o bupivacaína; en la premedicacción y sedación no recibieron narcóticos ni analgésicos. La analgesia obtenida a partir del momento en que termina la acción de la anestesia peridural fué muy satisfactoria (8. ± 3. hrs) sin importar la mezcla de anestésico local usado. Las reacciones secundarias fueron vómito y retención urinaria por lo cual no aconsejamos usar ésta dosis en pacientes ambulatorios. La somnolencia en el postoperatorio se presentó en especial en los pacientes ancianos, y por ello sugerimos darles una premedicación suave y/o disminuir la dosis de morfina a 3 ó 4 mg. Se incluyen casos de cesárea sin que se presentara depresión del recién nacido en la evaluación clínica, pero aceptamos las críticas al respecto. Ningún paciente presentó problemas sensitivos, motores o prurito. Recordamos que al usar este método de analgesia, la concentración del narcótico en el LCR es bastante mayor que la concentración plasmática, y por tanto el uso de dosis mayores a mg aumenta la frecuencia de reacciones secundarias, con la posibilidad de depresión respiratoria. BIBLIOGRAFÍA Chayen M. S. y col. Pain control with epidural injection of morphine, Anestheslology 3:338, 980. Bromage P.R. y col. Epídural narcotics for postoperatíve analgesia. Anesfch Analg. 9:43, 980. Magora F. y col, Observations on extradural morphine analgesia n varius pain conditions. Br. J. Anesth, : Nelson W and Katz, Intrathecal morphine for post-operative pain relief. Anestheslology 3: 8, Redick L F, PR, Bromage. Postpartum epídural narcotic analgesia, Anesthesiolpgy. 3:9, Wang J K y col. Pain relief by intrathecalfy applied morphine in man. Anestheslology. 0: Wolfe M J, Nícholas A. Selectíve epidural analgesia. The lancet. 0: Yu C M y col. Post cesarean epidural morphine. Anestheslology, 3:6, 980. Ejercicio profesional: actividad que da poco dinero al joven cuando trabaja mucho y mucho dinero al viejo cuando trabajo poco. Familia: grupo de personas que a pesar de conocernos, sigue queriéndonos, Guerra: vía por la cual pueden los militares llegar a ser héroes.