Sin embargo, la bupivacaína tiene las siguientes desventajas importantes:

Transcripción

1 Los últimos diez años, han sido muy importantes en la evolución de la Anestesia Obstétrica, destacándose algunos aspectos que nos han ayudado mucho en el manejo de nuestras pacientes, entre los que destacan, la utilización de nuevos anestésicos locales, el uso de la técnica combinada espinal-epidural (CSE), la aparición de la tromboelastografía como gran ayuda en pacientes pre-eclámpticas y anticoaguladas, el manejo de la vía aérea, la reafirmación del uso de la dosis de prueba epidural, sobre todo por las implicaciones legales que se pueden tener y el mejor manejo del dolor post-operatorio. Nuevos Anestésicos Locales Hasta hace pocos años, la bupivacaína era el anestésico local más utilizado para analgesia epidural durante el trabajo de parto, debido a las siguientes razones: 1. Duración de la anestesia relativamente larga. 2. Capacidad a baja concentración, de producir analgesia durante el trabajo de parto, asociado con mínimo bloqueo motor. Añadir 2µg/ml de Fentanil, a concentraciones de 0.1% resultó altamente eficaz, sin bloqueo motor, dando como resultado la epidural ambulante o epidural móvil. Esto último, también resultó útil, para el control del dolor post-operatorio en cirugías mayores, sobro todo abdominales. 3. Efectividad para administrarla mediante infusión espinal continua (IEC), o más recientemente, por medio de la analgesia epidural controlada por las pacientes (AECP). Esto aumentó la satisfacción de la madre y eliminó la necesidad de utilizar dosis elevadas. Sin embargo, la bupivacaína tiene las siguientes desventajas importantes: 1. Marcada toxicidad cardiovascular, cuando se inyectan dosis mayores de 1mg/kg intravenosamente. 2. Necesidad de añadir opioides, para disminuir sus concentraciones y no producir bloqueo motor. 3. Bloqueo motor si se administran concentraciones al 0.125% y mayores. En 1972, Alberg, sugirió que la toxicidad de un AL era menor y la efectividad anestésica mayor en el levo o enantiómero S(-), comparado con el dextro o enantiómero R(+). La bupivacaína, es una mezcla racémica que contiene porciones iguales de enantiómeros S(-) y R(+). Los dos anestésicos locales más nuevos, son enantiómeros S(-) puros, la Ropivacaína que se introdujo en USA, en 1996, y la levobupivacaína que se introdujo en el año Ropivacaína (Naropin) Fue el primero en ser señalado como enantiómero puro, es el enantiómero S(-) de N-propilo pipecolil xilidino. Su estructura es similar a la bupivacaína, solo que tiene una cadena lateral propilo en lugar de la cadena lateral de butilo de la bupivacaína.

2 Estudios en animales, han encontrado en la Ropivacaína la mitad de la toxicidad, pero el 90% de la potencia de la bupivacaína. Consta de un periodo de latencia moderadamente largo y una larga duración de acción. Sus principales ventajas sobre la bupivacaína son: 1. Considerablemente menos toxicidad. La inyección intravascular de dosis grandes (90-150mg), no se asocian con toxicidad cardiovascular; pero si con datos y síntomas de toxicidad en el SNC. 2. Concentraciones al 0.5% para cesárea y 0.25% y 0.125% para analgesia epidural durante el trabajo de parto, produjeron bloqueo sensorial idéntico a los de las concentraciones equivalentes de bupivacaína, pero con un considerable bloqueo motor menor. Es ésta cualidad de la ropivacaína, la que aumenta su utilidad por encima de la bupivacaína y levobupivacaína, para la analgesia epidural durante el trabajo de parto. El Dr. Gutsche, utiliza rutinariamente 0.2% de ropivacaína para analgesia durante trabajo de parto, debido a lo siguiente: 1. Produce mejor analgesia sin algún grado de motor, comparado con las bajas concentraciones de bupivacaína, a las cuales se le añaden opiáceos. 2. Se encuentra disponible en envases de 100 y 200ml, no necesita mezclarse. 3. No se necesitan opiáceos, los cuales se relacionan con prurito, náusea, vómito y retención urinaria. Levobupivacaína (Chirocaína) La levobupivacaína es el isómero levógiro de la bupivacaína. Químicamente es un anestésico local aminoamida. La literatura mundial, no es muy rica en estudios hechos en humanos con levobupivacaína, pero creemos, que éste anestésico local, tiene un futuro muy prometedor en la anestesia obstétrica. El pka de la levobupivacaína es de 8.1, igual a la mezcla racémica de la bupivacaína. Su unión a las proteínas es superior el 97%, por lo que solo el 3%, corresponde a la fracción libre disponible para actuar, pero que también es el responsable de las manifestaciones de toxicidad. Las pacientes desnutridas e hipoproteicas, con síndrome nefrótico y neonatos, tienen para una misma dosis, una mayor cantidad de fármaco libre que las pacientes normales, por lo que presentan fenómenos de toxicidad con una cantidad menor de la droga. El mecanismo de acción de la levobupivacaína, es igual al de todos los anestésicos locales: produce un bloqueo de los canales de sodio en posición de reposo, de manera que no se produce transmisión de impulsos nerviosos.

3 Su periodo de latencia y duración de acción es similar a la bupivacaína. Su cardio y neurotoxicidad es menor que con la bupivacaína y ropivacaína. Sus efectos adversos son similares a los de cualquier anestésico local: hipotensión, bradicardia, náuseas, vómito, etc. Analgesia Espinal-Epidural Combinada (CSE) En la última década, el desarrollo de agujas espinales atraumáticas y el uso subaracnoideo de opioides (fentanilo (25µg) o sufentanilo (7.5-10µ), solos o con dosis bajas (2-3mg) de un anestésico local (bupivacaína, ropivacaína o levobupivacaína), que producen casi al instante, analgesia para trabajo de parto, sin bloqueo motor, ha permitido el mayor uso de la técnica CSE para analgesia durante el trabajo de parto. A pesar de que sus ventajas, han despertado el entusiasmo de muchos anestesiólogos, no podemos dejar de tomar en cuenta sus desventajas. Ventajas Inicio rápido y efectivo (2-5 min). Se requieren cantidades menores de AL y opiáceos. Menor bloqueo motor (epidural móvil). Agiliza el trabajo de parto. Mayor satisfacción materna. Desventajas y Problemas Asociados Falla en la porción epidural hasta en un 10%. Costo excesivo. Catéter epidural no confiable. Riesgo de bradicardia fetal. Alta incidencia de prurito. Súbita y severa depresión respiratoria. Mayor riesgo de cefalea. Colocación del catéter epidural en el espacio subaracnoideo.

4 Contraindicaciones Paciente de alto riesgo en trabajo de parto, en la cual una cesárea de urgencia es muy probable. Feto con FCF anormal. Obstetra no presente. Requerimientos para el uso de CSE durante Trabajo de Parto Monitoreo continuo de la FCF. Disponibilidad de medios para tocolisis. Presencia de un obstetra. Buena FCF. Equipo adecuado. Tromboelastografía La tromboelastografía fue descrita por primera vez en 1948 por Hartert, e informa todo el proceso hemostático, desde la fase plaquetaria y plasmática hasta la fibrinolítica. Es de gran ayuda en los estados hipercoagulables, en el uso de fibrinolíticos después de episodios trombóticos, en la coagulación post-parto y en los procesos de anticoagulación transoperatoria. Recientemente, de gran utilidad en las pacientes obstétricas con problemas de coagulación y en las pacientes con cuentas plaquetarias bajas. Las variables y valores medidos por el tromboelastograma son: R: Tiempo de reacción (6-8 min) R+K: Tiempo de coagulación (10-12) a: Velocidad de formación del coágulo (>50 ) MA: Máxima amplitud (50-70 min) A60: Amplitud a los 60 minutos (85% de la MA) F: Lisis total del coágulo (>300 min) Usa una cubeta rotatoria calentada a 37 C, dentro de la cual está suspendido un pistón. Conforme la fibrina se forma entre las paredes de la cubeta y el pistón, se forma una señal mecánica la cual se transfiere a una plumilla y crea un trazo característico.

5 En situaciones de urgencia, si no se tiene la posibilidad de hacer una tromboelastografía, se puede colocar sangre fresca de la paciente en un tubo de ensayo y si coagula a los 8 minutos, es normal y si no coagula, es que hay problemas de coagulación. Dosis de prueba epidural Debemos tener siempre en mente, que la inyección en el espacio subaracnoideo del 10 al 20% de la dosis requerida para un bloqueo epidural, pueden causar un bloqueo demasiado alto o total, que puede resultar en un paro respiratorio, debido al bloqueo de los nervios intercostales y frénico, y producir una hipotensión materna súbita, con marcada bradicardia, por el bloqueo simpático total y el bloqueo de las fibras aceleradoras cardíacas. La dosis de prueba tiene cuatro objetivos principales: Dilatar el espacio epidural. Detección de inyecciones intravasculares de AL evitando toxicidad sistémica. Evitar la inyección de dosis altas subaracnoideas de anestésicos locales y opiáceos. Iniciar la dosis analgésica para el trabajo de parto. Las recomendaciones, consisten en utilizar 3-4ml de un anestésico local, más 1,200,000 de epinefrina. La cual se asocia con taquicardia materna. La inyección debe realizarse entre las concentraciones, para descartar taquicardia inducida por la contracción. Es importante saber que con bupivacaína el bloqueo puede ser retrasado y que con ropivacaína al % no hay bloqueo motor, algunos autores no la recomiendan para la dosis de prueba. Su uso está contraindicado en desórdenes hipertensivos, como eclampsia, preeclampsia. O en condiciones donde la taquicardia materna está contraindicada, como en el prolapso de la válvula mitral o estenosis mitral. También puede ser contraindicada en condiciones donde el feto está en peligro. Se deben hacer preguntas propicias, observando los signos y síntomas de una inyección inapropiada, como jaqueca, palpitaciones, aprensión, tintineo en los oídos u hormigueo de lengua y labios. Es importante, que siempre estemos preparados para tratar un bloqueo total, una depresión respiratoria, hipotensión materna o toxicidad sistémica de los anestésicos locales. Vía Aérea La vía aérea de la paciente embarazada, es otro problema con el que nos enfrentamos y debemos tener siempre presente, que hay grados de dificultad importantes.

6 La clasificación de Mallampati es una prueba de lo anterior, ya que dependiendo de los grados, hay un porcentaje de dificultad. Grado I 0.4% Grado II 1.8% Grado III 4.3% Grado IV 6.6% Afortunadamente, en la actualidad contamos con una gran variedad de medios, que nos ayudan a resolver situaciones de vías aéreas difíciles en las pacientes embarazadas, como el fibroscopio, el combitubo y las diferentes presentaciones de mascarilla laríngea, los cuales deben tenerse en todos los hospitales. Analgesia Post-Operatoria Uno de los aspectos más investigados en la Anestesia Obstétrica en los últimos años, ha sido el manejo del dolor post-operatorio por el catéter epidural. Nuestra recomendación, es que se utilicen dosis bajas de anestésicos locales de mayor duración de acción, como bupivacaína, ropivacaína y levobupivacaína y un opioide, como fentanest y buprenorfina. A partir de 1998, en nuestra institución, utilizamos una dosis única de morfina, que a dosis de 2 ½ mg, nos produce una muy buena analgesia por 24 a 36 horas y una incidencia baja de efectos colaterales. Cuándo tengamos información sobre antecedentes de efectos colaterales severos, debidos a los opioides, se pueden utilizar anestésicos locales como único medicamento en la solución analgésica epidural. También recomendamos, tener en el hospital, un departamento de manejo del dolor agudo post-operatorio, de gran ayuda para un mejor servicio en éstos protocolos de tratamiento. En nuestra institución, desde Noviembre de 1993 contamos con un Departamento de Manejo de Dolor postoperatorio, con una oficina y una enfermera por turno, que se encarga de seguir las indicaciones de los anestesiólogos, ya sea que hayan utilizado dosis única o bien que indiquen manejo con bomba de infusión. Lo anterior, nos ha dado una gran confianza en el manejo del dolor postoperatorio en nuestras pacientes y sobre todo que ellas evolucionan más satisfactoriamente y su estancia hospitalaria, además de más breve es más placentera.