NUEVO SOFTWARE EN PREPARACIÓN

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1 URINEWS 2 Publicación periódica de Izasa INDICE Nuevo software en preparación Nuevos conceptos en Cristaluria por el Dr. Fernando Dalet, cap II Nuevos conceptos en Cristaluria por el Dr. Fernando Dalet, cap III final NUEVO SOFTWARE EN PREPARACIÓN 7.0 A finales del próximo trimestre, cercano a diciembre del 2010, Iris Diagnostics anuncia un nuevo software que incorporará novedades de relieve. En la actualidad, la versión actual instalada es la 5.0 para sistemas iq200 y la para sistemas Velocity e Iricell. Uno de los temas más importantes, es que permitirá incorporar al software del sistema, un Data Manager que llama iware. Con iware será posible gestionar inteligentemente los resultados producidos en el sistema, como por ejemplo, desde crear listas de cultivo, hasta programar directamente en LIS un cultivo. Se comenzará su implementación en sistemas funcinando, a enero del 2011 si se cumplen las fechas comprometidas a día de hoy por Iris Diagnostics. IZASA. URINEWS 1

2 NOVEDADES EN LA UTILIDAD CLINICA DE LAS CRISTALURIAS Dr. FERNANDO DALET ESCRIBA Fundación Puigvert Parte II: CISTINA De hecho esta es la cristaluria que ha motivado el desarrollo del cálculo del Volumen Cristalino Global (VCG). Es conocida la agresividad y la elevada capacidad de crecimiento litogenico que poseen los pacientes con esta alteración metabólica. La mejor forma de conocer la actividad litogenica de un sujeto en un momento dado, o bien, la eficacia de las medidas farmacoterapéutica establecidas (penicilamina, -mercaptopropionilglicina, tratamientos anticristalizantes, aditivos alcalinizantes del ph urinario, etc.) es la determinación del VCG. Es un método rápido y de bajo coste que permite el seguimiento del enfermo con controles frecuentes, sin la necesidad de costosas determinaciones de los niveles de cistina en orina. De acuerdo con los estudios de Daudon y sus colaboradores, cifras de VCG inferiores a µ3/mm3 indican en algo mas del 97% una baja o nula actividad litogenica (<3% de los casos), mientras que cifras superiores señalan en un 95% de casos una elevada actividad litogenica que se traduce en la presencia de cálculos en los meses siguientes. MACLAS/AGREGADOS DE CISTINA La presencia de maclas/agregados es muy importante porque certifica de manera muy específica la posibilidad de una recidiva litiasica (Figura 3). La cistina posee una enorme capacidad de maclacion y agregación que incide directamente en el riesgo litogeno. Su crecimiento es espectacular y en el microscopio se observan como cúmulo-nimbos de desarrollo muy rápido. Pueden llegar a tener dimensiones considerables. El VCG se determina con las mismas mediciones señaladas para los agregados de OCD y OCM. La formula propuesta es la siguiente: VCGmac/agre = N x L x A x Alt donde L es la longitud, A la anchura y Alt la altura. El valor del VCGmac/agre obtenido debe sumarse al hallado para los cristales aislados, dando lugar a un VCGtotal. La observación de maclas/agregados incrementa muy significativamente el valor de VCG, dando cifras muy elevadas que indican un riesgo extremo de litiasis actual o de próxima aparición. FIGURA 3: CISTINA MACLAS/AGREGADOS ASPECTOS MORFOLÓGICOS DE LA CRISTALURIA DE CISTINA Se distinguen dos facies: laminar y gruesa. La facies laminar (Figura 1) corresponde a un hexágono en que el crecimiento del prisma base no es detectable al microscopio y por lo tanto debe considerarse como una figura geométrica plana. Se determina la longitud media de la diagonal (D) y se aplica la formula teniendo en cuenta el numero de cristales por microlitro (N) y un parámetro de forma que es constante (0,65). VCG = N x D 2 x 0,65 Un estudio personal de 58 enfermos (Figura 4) con cristalurias de cistina revela la presencia de 45 casos de tipo laminar y 13 de tipo grueso. El 93,1% de los casos se trata de enfermos con grandes litiasis renales uni o bilaterales y unos pocos con litiasis vesical (promedio de cistinuria de 655 mg/24 horas). Los 4 casos restantes se trata de cistinurias metabólicas (entre 456 a mg/24 horas) que nunca han desarrollado una litiasis. Los casos litiasicos muestran un VCG superior a µ 3 /mm 3 en un 96,3 con un muy elevado promedio de µ 3 /mm 3. Los 34 casos documentados de litiasis recidivantes el promedio del VCG es todavía mas alto ( µ 3 /mm 3 ). Todo ello sugiere marcadamente que la determinación del VCG es una magnifica herramienta para los clínicos que predice la capacidad de recidiva litiasica en un enfermo. 2

3 FIGURA 4: VCG DE 58 CASOS DE CRISTALURIA EJEMPLOS CLÍNICOS DE LA UTILIDAD DE LA DETERMINACIÓN DEL VCG Se han elegido por ser muy demostrativos un grupo de 8 pacientes que han sido liberados de sus cálculos por distintos métodos terapéuticos (generalmente por litotricia extracorpórea) y tratados con medidas farmacológicas. Se ha realizado un seguimiento controlando los VCG, los niveles de cistinuria/citraturia, ph urinario y presencia de recidiva litiasica (ecografía). Obsérvese la estrecha relación entre la presencia de cristaluria y los niveles de cistina en orina, así como a mayor VCG mas rápido crecimiento de una recidiva calculosa. Caso 1 Paciente con un VCG total elevado y litiasis renal de mediano tamaño que es sometida a litotricia quedando posteriormente libre de cálculos. Se instaura tratamiento farmacológico que durante dos años ofrece un descenso del nivel de cistina en orina, un ph urinario ligeramente acido, una ausencia de cristaluria, niveles altos de citrato y ausencia de litiasis (Tabla 1). Sin embargo, en el siguiente control aparece una cristaluria con VCG muy elevado con un aumento de la cistinuria y la ecografía muestra la presencia de microlitiasis renal del mismo lado. Se recuerda a la paciente que no debe abandonar las medidas farmacológicas. A pesar del recordatorio, el cumplimiento terapéutico subsiguiente puede calificarse de errático y 8 meses más tarde acude a control en que se evidencia un adicional aumento de la cistinuria y un crecimiento exagerado de la litiasis renal. Tal como indica el último VCG determinado el crecimiento ha sido muy rápido. TABLA I: CONTROLES DE SEGUIMIENTO DE CISTINURICOS Caso fecha cristaluria macla VCG total Calculo Cistinuria Citrato ph. (µ3/mm3) (mg/24h) mmol/24h 1 05 SI alta CISTINA 566 nd NO - - libre 273 2, NO - - libre 277 4, NO - - libre 112 nd 6, SI media Micro-LTS 365 3, nd nd - Macro-LTS 459 nd 6 3

4 Caso 2 Varón de 19 años con historia de litiasis recidivante de cistina (Tabla II) con VCG total y cistinuria elevados con litiasis renal actual (Cistina). Sometido a litotricia queda libre de cálculos y se instauran las medidas farmacológicas oportunas. Acude a control 8 meses mas tarde y muestra VCG muy bajo, ph urinario alcalino, un descenso de la cistinuria y ausencia de litiasis. Nuevos controles en los años siguientes muestran ausencia de cristaluria, descenso paulatino y marcado de la cistinuria y ausencia de litiasis. En el último control se observa la presencia de una microlitiasis renal. Este caso sugiere que las medidas terapéuticas han retrasado muy efectivamente (4 años) la recidiva litiasica y es predecible que su crecimiento sea muy lento. TABLA II: CONTROLES DE SEGUIMIENTO DE CISTINURICOS Caso fecha cristaluria macla VCG total Calculo Cistinuria Citrato ph. (µ3/mm3) (mg/24h) mmol/24h 2 05 SI alta CISTINA 867 nd SI nula libre 513 nd NO - - libre 335 nd NO - - libre 375 nd NO - - libre 269 4, NO - - libre 185 nd NO - - Micro-LTS nd nd SI alta CISTINA nd 6, NO - - libre 249 nd SI alta CISTINA nd 6, NO - - libre 249 2, NO - - libre 40 3,50 7 Caso 3 Este caso se trata de una paciente de 55 años con gran litiasis renal, cristaluria con muy elevados VCG y niveles de cistinuria. Después de la litotricia queda libre de cálculos y durante 1 año sigue las medidas terapéuticas establecidas, permaneciendo libre de cálculos y niveles bajos de cistinuria. No obstante, a partir de este momento por problemas personales abandona la terapéutica y aparece en consulta 7 meses después con VCG y cistinuria muy elevados y un gran calculo renal del mismo lado. Nueva litotricia que la deja libre de cálculos y recomendación de que siga estrictamente las medidas farmacoterapéutica. Acude a control 10 meses después sin cristaluria, descenso muy marcado de la cistinuria, niveles de citrato adecuados y libre de cálculos. Un año después sigue estando libre de cálculos, con una cistinuria muy baja y niveles altos de anticristalizantes. Caso 4 Es sin duda el caso más atractivo desde el punto de vista analítico (Tabla III). Se trata de una paciente de 44 años que acude a consulta con un calculo renal gigantesco, una abundante cristaluria gigante (100µm de media), grandes maclas que da lugar a un VCG extraordinariamente alto y cistinuria también alta. Extracción completa del cálculo por vía quirúrgica. Al cabo de aproximadamente 1 año vuelve a control con cristaluria con abundantes maclas, un VCG que ha descendido mucho pero que todavía es elevado, un descenso también de la cistinuria y una recidiva de la litiasis de tamaño medio. Se practica una litotricia quedando de nuevo libre de cálculos. Un año después acude a control con cristaluria escasa con nula maclacion, un VCG por debajo de µ3/mm3, un nuevo descenso de la cistinuria y libre de cálculos. Se le indica que siga con las medidas farmacoterapéutica y un nuevo control 1 año después muestra ausencia de cristaluria, niveles prácticamente normales de cistinuria, niveles altos de anticristalizantes y sin litiasis. 4

5 TABLA III: CONTROLES DE SEGUIMIENTO DE CISTINURICOS Caso fecha cristaluria macla VCG total Calculo Cistinuria Citrato ph. (µ3/mm3) (mg/24h) mmol/24h 4 05 SI alta CISTINA 582 nd 5 06 S alta CISTINA 318 nd 6 07 SI nula libre 216 nd libre 26 4,65 6 Casos Los 4 casos son muy parecidos entre si y pretenden certificar que en presencia de cristalurias con VCG muy elevados, cistinurias también muy elevadas, las litiasis de gran tamaño están siempre presentes (Tabla IV). Por el contrario, la eficacia y cumplimiento de las medidas farmacoterapeuticas conllevan la desaparición de la cristaluria, el descenso muy marcado de la cistinuria, la presencia de niveles adecuados de anti-cristalizantes y la ausencia de recidivas litiasicas. TABLA IV: CONTROLES DE SEGUIMIENTO DE CISTINURICOS Caso fecha cristaluria macla VCG total Calculo Cistinuria Citrato ph. (µ3/mm3) (mg/24h) mmol/24h 5 05 SI alta CISTINA 606 0, NO - - libre 486 4, NO - - libre 242 2, NO - - libre 238 nd 6, SI alta CISTINA nd 5 07 NO - - libre 208 2, NO - - libre 152 1, SI alta CISTINA 612 nd 5 07 NO - - libre 206 2, SI alta CISTINA 926 nd 5 08 NO - - libre 138 3,25 7 5

6 NOVEDADES EN LA UTILIDAD CLINICA DE LAS CRISTALURIAS Dr. FERNANDO DALET ESCRIBA Fundación Puigvert Parte III: PROPUESTA PARA CALCULAR EL VCG DE LA BRUSHITA Y ACIDO URICO ORTOFOSFATO CALCICO (BRUSHITA) La Brushita se presenta como bellas rosetas esféricas, o bien, en cristales aislados en forma de aspa de molino. Esta diferente presentación señala que deberían establecerse dos tipos de formulaciones matemáticas para calcular el VCG. En caso de presentación concomitante de ambas formas deberían calcularse los correspondientes VCG para cada una de ellas y luego obtener por adición el VCGtotal Facies con cristales aislados Se propone realizar la medición de su longitud (L), su anchura media (A) y su grosor (E). Luego en cámara de contaje efectuar el recuento por microlitro (N) y aplicar la formula siguiente: Facies de maclacion en roseta La figura geométrica de la macla de Brushita es una roseta de prismas monoclínicos unidos por el centro que se extienden en todas direcciones formando una esfera. Por ello el calculo del VCG debería estar basado en el volumen de una esfera (V = 4/3 r3, es decir, V = 4,19 r3 ). Sin embargo, la roseta de Brushita no es completamente sólida, por lo que un calculo del VCG con la formula anterior daría una cifra hipervalorada. Por esta razón, la formula debe corregirse con un factor que minimice al máximo este inconveniente. Se ha estimado que la esfera de Brushita esta realmente ocupada por material cristalino en un 50%, por lo que se deduce que el valor del factor estimado de corrección será de f = 0,5. Finalmente, la formula para calcular el VCG de la Brushita en roseta queda como sigue: VCG = 4, 19. r 3. f. N = 2,1 r 3. N donde N es el numero de rosetas por microlitro y r el radio de la esfera que se obtiene fácilmente midiendo diámetro de la macla y dividiendo por dos (Figura 2). VCG = N x L x A x E En la Figura 1 se exponen tres casos clínicos a los que se ha aplicado la fórmula. Los dos primeros corresponden a infecciones urinarias ureoliticas sin litiasis ni dismetabolias. No se ha observado la presencia adicional de rosetas de Brushita, por lo que el VCG obtenido corresponde exclusivamente a unidades aisladas y cuyo espesor (E) es inapreciable al microscopio, por lo que se le ha adjudicado la unidad (1µm). En cambio el tercer caso, corresponde a una litiasis renal muy agresiva y recidivante de Brushita (análisis del cálculo posterior) en una paciente joven (30 años) con hipercalciuria severa, hiperoxaluria e hiperfosfaturia. En este caso el VCG obtenido es al menos 60 veces superior a los dos anteriores, pero además se ha observado la presencia de rosetas gigantescas de Brushita, lo que incrementa muy acusadamente el VCGtotal. UTILIDAD DEL VCG PARA BRUSHITA A un total de 109 cristalurias de Brushita se les ha calculado el VCG según las formulas propuestas. Dependiendo del diagnostico clínico se han establecido tres grupos: sujetos con litiasis en el momento de la analítica (57 casos), sujetos sin litiasis pero con infecciones urinarias ureoliticas (38 casos) y sujetos sin litiasis ni infección urinaria pero con diversas alteraciones metabólicas (hipercalciuria y/o hiperfosfaturia) (Figura 3). Casi el 95% de los pacientes con litiasis mostraron un VCG superior µ 3 /mm 3 con un promedio muy elevado de µ 3 /mm 3. En 26 casos 46% fueron remitidos al laboratorio los cálculos obtenidos para su análisis cuyo resultado fue en todos los casos de Brushita con una pureza superior al 90%. 6

7 Los pacientes sin litiasis pero con infecciones urinarias ureoliticas mostraron un VCG máximo entre µ 3 /mm 3 y un promedio de µ 3 /mm 3. Este grupo se subdividió en aquellos no hubo manifestaciones de agregación y aquellos otros (todos con sondas urinarias) en los que este cuerpo extraño sufrió un taponamiento (obstrucción) que obligo a su extracción y cambio. El promedio de VCG del primer subgrupo fue µ 3 /mm 3 y el del segundo subgrupo de µ 3 /mm 3, sugiriendo la existencia de un cierto grado de actividad litogenica probablemente debida al cuerpo extraño que actuaba como núcleo de agregación. FIGURA 3 : VCG DE 109 CASOS DE CRISTALURIA DE BRUSHITA Se distinguen dos tipos fundamentales: cristales laminares y gruesos. Cristales Laminares Se definen como cristales laminares aquellos que muestran un hábitat de prisma rombico (a = b y α β pero la suma es igual a 90º) en el que el prisma de base posee un grosor inapreciable (1 µm) lo que le da el falso aspecto de una figura geométrica rómbica plana en vez de un prisma. A su vez los cristales laminares se subdividen en cristales regulares y de morfología irregular. Cristales Laminares regulares Son aquellos que se presentan como un rombo perfectamente conformado en el que es fácil medir una de sus caras. En este caso la formula propuesta es VCG = N x A 2 x C x f donde "N es el numero de cristales por microlitro, A la medida en micrómetros de una cara del rombo, C el grosor del prisma que es inapreciable al microscopio y se le adjudica el valor de 1µm, y, f un factor de reducción (0,1) para evitar el manejo de grandes cantidades. En la Figura 1 se exponen tres casos demostrativos de cristales laminares regulares de acido úrico detectados en personas sin antecedentes de litiasis. Aunque los tamaños varían considerablemente (el tercer caso tiene casi 4 veces el tamaño que el caso uno y el doble que el caso dos), los VCG hallados no son tan altos como los hallados para otros cristales. El grupo de sujetos que nunca han tendido litiasis ni infecciones urinarias de ningún tipo, pero que se han detectado dismetabolias fosfato/calcicas (fundamentalmente trasplantados renales) han mostrado un VCG que en ningún caso ha superado los µ3/mm3 con un promedio de µ3/mm3. Esto sugiere una ausencia de actividad litogenica. En resumen, VCG para Brushita superiores a µ3/mm3 sugieren la presencia de una actividad litogenica, tanto mayor cuanto mayor sea la cifra. Mientras que VCG inferiores a µ3/mm3 indican ausencia o una muy débil actividad litogenica. ACIDO URICO Los cristales de acido úrico son muy pleomorficos, por lo que se dificulta en gran manera el calculo de VCG. Las distintas modalidades cristalinas siendo todas ellas pertenecientes al sistema rombito muestran características muy peculiares que requieren tratamientos matemáticos distintos. Cristales Laminares irregulares Se distinguen tres modalidades, aquellos que mantienen mas o menos una forma romboédrica, aquellos en que la forma romboédrica ha desaparecido por completo y aquellos otros en que adoptan una forma pseudohexagonal. Las dos últimas variantes pueden producir frecuentes confusiones. Con frecuencia y dependiendo de la concentración urinaria de acido úrico el cristal 7

8 que se forma solo mantiene claros dos vértices, habiendo mas o menos desaparecido los dos restantes que se funden en una curvatura. La dificultad para medir la cara del rombo es obvia. En otras ocasiones en vez de curvarse se aplana y la imagen que da es la de una forma hexagonal. Las tres variantes se tratan de igual forma que consiste en realizar dos medidas en el cristal: largo y ancho. A partir de estos valores se calcula la hipotenusa (H) de un teórico triangulo rectángulo que corresponderá al valor de la cara del rombo, valor que se desea conocer. Así, H2 = (L /2) 2 + (An /2) 2 donde L es el largo del cristal en micrones y An es el ancho en micrones. Una vez obtenido el valor de H2 se aplica directamente en la misma formula que en el caso de los cristales regulares. En la Figura 5 se muestran tres casos, en los que claramente es difícil determinar con exactitud el valor de la cara, pero en cambio es fácil determinar el largo y ancho del cristal. Se ha estudiado un grupo de sujetos (222 casos) con cristalurias de acido úrico laminares. Estos se han subdividido según el diagnostico en tres series: litiasis (97 casos) de acido úrico (comprobada posteriormente), hiperuricemias sin litiasis (23 casos) y normales (101 casos). En la serie de litiasis el 80,4% de los pacientes esta por encima de µ3/mm3 con un promedio de µ 3 /mm 3. La serie de hiperuricemia no parece tener ninguna relación (promedio VCG = µ 3 /mm 3 ). En el grupo de normales el VCG es inferior a µ3/mm3 en el 80% y e inferior a µ 3 /mm 3 en el 100% (promedio VCG = µ 3 /mm 3 ). Cristales gruesos La línea roja indica el valor de la cara rómbica como si el cristal fuera regular. En negro se muestran los dos valores necesarios que deben ser medidos para calcular la cara rómbica que es la hipotenusa de un triangulo. Obsérvese que aun tratándose de cristales de enorme tamaño (hasta 20 veces el tamaño del primer caso de la figura anterior), los VCG encontrados no son excesivamente altos. En la figura 6 se muestran dos casos de cristales de acido úrico con un habitat pseudohexagonal. El calculo del VCG en estos casos se basa en las mismas formulaciones expuestas para los cristales laminares irregulares. Es necesario evitar la confusión de estos cristales con otras estructuras. Cuando las concentraciones de acido úrico en la orina son suficientes, el prisma de base empieza a crecer de modo a veces muy ostensible. Se distinguen dos modalidades, aquellas en que la forma romboidal se conserva y el prisma base es perfectamente visible, y, aquellas otras en que el prisma base ha crecido tan exageradamente que el cristal se apoya en su cara. En esta última situación el cristal da un giro de 90º y se observa apoyado sobre el prisma de base adoptando entonces un aspecto rectangular a la proyección microscópica. Esto no debe confundir al observador, ni debe pensar que se halla ante una nueva cristalización del acido úrico. Cristales romboidales Para los cristales de acido úrico que conservan el habitat rombico el VCG se calcula según la siguiente formula: VCG = N x A 2 x e x 0,1 donde N es el numero de cristales por microlitro, A es la medida del lado del rombo y e la medida del espesor del prisma. En la Figura 7 se muestran cuatro ejemplos del cálculo del VCG en los cristales de habitat prismático rombico. Inmediatamente destaca que en los casos de cristales gruesos, los VCG rápidamente adquieren cifras elevadas. 8

9 En este grupo se han recogido un total de 314 sujetos repartidos según: 237 casos con litiasis, 47 con hiperuricemia y 30 normales. En la serie de litiasis el 99% de los casos mostraron un VCG superior a µ3/mm3 con un promedio de µ 3 /mm 3. Por el contrario, el grupo con hiperuricemia estaba por debajo de µ 3 /mm 3 en el 50% de los casos (promedio µ3/mm3), mientras que los normales todos estaban por debajo de µ 3 /mm 3 (promedio de µ 3 /mm 3 ). Comentarios De los datos obtenidos (Tabla I) se desprenden varias conclusiones. TABLA I: VCG SEGÚN TIPO DE CRISTAL Y SERIE DE SUJETOS Se han analizado un total de 310 casos repartidos según: 189 litiasis, 18 hiperuricemias y 103 normales. En la serie de litiasis el 92,1% de los casos mostraron un VCG superior a µ 3 /mm 3 con un promedio de µ 3 /mm 3. En las serie de hiperuricemias y normales todos estaban por debajo de µ3/mm3 (promedio de y µ 3 /mm 3 respectivamente). Cristales pseudorectangulares El VCG se calcula con la misma formula del caso anterior. Sin embargo debe estarse atento a las mediciones para evitar errores. En la Figura 10 se muestran dos casos en los que se señala con una flecha negra la medición de A y con una flecha roja la medición de e. La razón de esta distinción es que el cristal ha hecho un giro de 90 grados para apoyarse mejor y no debe confundirse cual es lado del rombo respecto al espesor del prisma. - De las 223 cristalurias de acido úrico analizadas en sujetos normales, ninguno alcanzo un valor de VCG superior a µ3/mm3, lo que permite obtener un magnifico corte de referencia. - En los 98 sujetos con hiperuricemia pero sin historia de litiasis reina la más absoluta anarquía en cuanto a su distribución. Se observan variaciones importantes según el tipo de cristal presente, aunque en su conjunto los VCG no superan en ningún caso los µ3/mm3. No obstante, estos datos no permiten predecir el riesgo de litiasis en los hiperuricemicos. - Mucho más concluyentes resultan los datos obtenidos en los 525 sujetos litiasicos, aunque se observan claras diferencias según el tipo de cristal presente. La detección de prismas rombicos o seudorectangulares con un espesor de mas de 7 µm son evidentes signos de actividad litogena. En cambio, en la serie de cristales laminares solo la presencia de cristales con un tamaño superior a 150 µm puede alertar de un incremento en la actividad litogena. Maclas/Agregados de Acido úrico Puede considerarse al acido úrico como el cristal mas proclive a la maclacion cuando se presenta como cristales laminares, por lo que es muy frecuente encontrar maclas en todo tipo de casos. En cambio es rara la maclacion cuando se presenta como prismas rombicos, especialmente si estos superan los 3 µm de grosor en su prisma base. En la presentación como prismas seudorectangulares es excepcional la detección de maclas, lo que indica una muy elevada hiperuricosuria. 9

10 La formula propuesta se basa en el supuesto que una macla crece en forma radial. Por ello parece lógico que para calcular el VCG se deba aplicar el volumen de una esfera teniendo en cuenta (al igual que en el caso de la Brushita) que no toda ella esta ocupada por material cristalino. Las estimaciones realizadas sugieren aplicar un factor de corrección (f) de 0,4 y el factor de forma de 0,1. VCGmac/agre = 4/3 π r 3 x N x f x f = 0,167 r 3 x N El VCG hallado debe sumarse al encontrado para cristales aislados dando origen a un VCGtotal. La experiencia indica que en los casos normales (sin litiasis) el aumento que se produce del VCG no es significativo, mientras que en los casos con actividad litiasica aumenta muy claramente el VCG. En la Figura 9 se muestran dos casos y en uno de ellos se señala con una flecha blanca el diámetro de la macla. URINEWS La línea de Urianálisis de Izasa está ubicada dentro de la División de Bioquímica. Desde el año 2004, nuestra ilusión ha sido asociar la innovación tecnológica de Iris, a la recuperación del valor diagnóstico de un fluído corporal tan fácil de obtener, y tan poco invasivo, como es la orina. Para ello, Izasa / Werfen Group ha destinado recursos importantes a potenciar los conocimientos acerca de la analítica de la orina, de la mano de profesionales expertos del sector, en congresos y Workshops dedicados a ello. Para cualquier consulta estamos a su disposición. PUBLICACIÓN PERIÓDICA DE IZASA c/aragón Barcelona. España Teléfono: Fax: urianalisis@izasa.es 10