TRAUMA DE EXTREMIDADES EN NIÑOS. El objetivo de este capítulo es recordar los puntos más importantes a tener en cuenta al

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1 TRAUMA DE EXTREMIDADES EN NIÑOS El objetivo de este capítulo es recordar los puntos más importantes a tener en cuenta al evaluar un trauma de extremidades en niños. El capitulo esta dividido en tres secciones la primera muestra las diferencias de las características de las fracturas en el niño, la segunda el enfoque general de las fracturas y la tercera se realizara una revisión de las lesiones más frecuentes. I. GENERALIDADES DE FRACTURAS EN LOS NIÑOS Los traumatismos del esqueleto representan el 15% de las lesiones a esta edad, las fracturas en niños se diferencian en varios aspectos del adulto, debido a que el hueso se encuentra en crecimiento, estas diferencias son: A. Aunque el hueso a esta edad es más elástico y poroso, por dicha razón los niños se fracturan con traumas de menor intensidad y presentan fracturas incompletas como son las deformidades plásticas, las fracturas impactadas metafisiarias (o tipo torus) y las fracturas tipo leño verde. B. El niño presenta una mayor capacidad de remodelación de las fracturas luego de su consolidación. La remodelación es mayor si hay mas de dos años de crecimiento óseo remanente, la fractura se encuentra cercana a la placa de crecimiento (fisis), es mayor en los segmentos óseos de mayor crecimiento (especialmente en el humero proximal y el radio distal) y la deformidad se encuentra en el plano de movimiento de la extremidad. Por esta razón es fundamental conocer este proceso para definir el tipo de tratamiento que debe realizarse. C. El periostio es grueso, resistente y permanece intacto en la mayoría de las fracturas, esto evita que se presenten fracturas muy desplazadas y ayuda a la estabilización de la fractura luego de la reducción.

2 D. Los ligamentos son mas fuertes que las inserciones de los mismos por lo que se considera que en niños los esguinces son poco frecuentes se debe sospechar siempre fracturas no desplazadas. Esto es fundamental en el momento de evaluar traumas alrededor del tobillo y de la rodilla en pacientes menores de 15 años, pues siempre se debe sospechar la presencia de fracturas periarticulares. E. En el niño aproximadamente el 20% de los traumas ocurren en la fisis, estos se clasifican según la Salter y Harris en 5 tipos (Ver figura 1 ), esto es importante pues según el tipo de lesión es el tratamiento, en general las lesiones I y II requieren reducción cerrada e inmovilización, las tipo III y IV por ser fracturas intraarticulares requieren una reducción anatómica y estabilización que en la mayoría de los casos es quirúrgica; las lesiones tipo V solo se diagnostican luego de varios meses de ocurrida la lesión cuando se observa una detención del crecimiento por lo que es fundamental advertir a los padres de esta posibilidad cuando se hace tratamiento de estas lesiones en los niños.

3 II.ENFOQUE DE LAS FRACTURAS EN NIÑOS A. Historia clínica Los puntos básicos que nos definirá el manejo a seguir son: 1. Mecanismo del trauma: Nos permite evaluar la severidad del mismo y buscar lesiones sobreagredas. En los niños es fundamental siempre sospechar maltrato infantil sobre todo en paciente en quien el mecanismo de trauma no concuerde con las lesiones del paciente. 2. Lugar donde ocurrió el Trauma: Nos permite definir la magnitud del trauma y en caso de fracturas abiertas el grado de contaminación de las heridas. 3. Fecha y hora del trauma: Importante para enfocar el manejo. Es importante resaltar la rápida consolidación que tienen los niños, las fracturas fisiarias y metafisiarias se deben reducir antes de los primeros 4 a 7 días del momento del trauma y las fracturas diafisiarias antes de 7-10 días. 4. Tratamientos previos: Definir tipo de tratamiento inicial en el sitio de la urgencia. 5. Lesiones asociadas: Se debe hacer una evaluación inicial de todas las lesiones. El manejo inicial de la fractura abierta se debe realizar paralelo a este tipo de lesiones y no postergarlo. 6. Antecedentes personales: Aunque es fundamental conocer todos los antecedentes personales del paciente, para el manejo de una fractura los puntos básicos son: - Enfermedades previas al accidente - Antecedentes de trauma en la misma extremidad. - Consumo de medicamentos o reacción adversa o alergia de algún tipo. - Esquema de vacunación antitetánica. 7. Detectar signos de alarma de maltrato infantil. En el momento de evaluar un paciente con trauma en extremidades se debe evaluar los signos de alarma que nos alerten la presencia de maltrato infantil. Ver tabla 1.

4 B. Examen físico En cuanto a la fractura se debe realizar una evaluación completa de la extremidad la cual incluye: 1. Evaluación de tejidos blandos: Es importante consignar en la historia clínica el grado de edema que presenta el paciente y si presenta flictenas (Hemorrágicas o serosas) o heridas profundas cercanas a la fractura, en caso de presentar heridas es anotar el tamaño de la herida y si hay presencia de contaminación macroscópica. 2. Deformidad: Anotar el nivel y la dirección de la misma; esto permite sospechar que estructura ósea o articular se encuentra comprometida 3. Estado vascular: Se debe evaluar el llenado capilar y los pulsos periféricos. En caso de realizar realineaciones o reducciones se deben evaluar pre y post manipulación

5 4. Estado neurológico: Evaluar en caso de ser posible movilidad activa, en pacientes que respondan al interrogatorio se debe evaluar la sensibilidad. En caso de realizar realineaciones o reducciones se debe evaluar pre y post manipulación. 5. Evaluar las articulaciones proximal y distal a la deformidad. Se debe buscar deformidad o dolor a dicho nivel. 6. Dolor a la palpación. 7. Actitud de la extremidad: Observar cual es la posición del paciente en reposo. 8. Arcos de movimiento: En caso de no encontrar una deformidad marcada, la evaluación de los arcos de movimiento pasivos nos permite descartar compromiso de las articulaciones. 9. Hemartrosis: Ante la presencia de hemartrosis en niños siempre debe considerarse que el paciente presenta una fractura intraarticular que requiere manejo. Esto es de particular importancia en lesiones del cóndilo lateral y en la fractura de la espina tibial anterior donde en algunas ocasiones este será el único signo indicativo de lesión 10. Evaluar signos o síntomas de síndrome compartimental. (Ver complicaciones de fracturas en niños) C. Imaginología En la evaluación inicial en el servicio de urgencias, los rayos X simples permiten descartar la mayoría de la lesiones en extremidades; la utilización de otras ayudas diagnosticas esta condicionada a la situación del paciente pero no son necesarias en la evaluación inicial. En la Tabla 2 se nombran las proyecciones recomendadas según el sitio comprometido.

6 Segmento Rayos X Hombro Brazo Codo Antebrazo Muñeca Mano Pelvis Cadera Muslo Rodilla Pierna Tobillo Retropié Antepie AP Lateral de escapula Axial AP y lateral brazo AP y lateral de codo AP y lateral de antebrazo AP y lateral de codo 1 AP y lateral Muñeca 2 AP y lateral de muñeca AP y oblicua de mano Lateral de mano 3 AP de pelvis Entrada de pelvis 4 Salida de pelvis 4 AP de pelvis y lateral de cadera AP y lateral de muslo AP de pelvis AP y lateral de rodilla 5 Axial de rotula 6 AP y lateral de rodilla AP de pelvis 7 AP y lateral de pierna AP y lateral de rodilla 5 AP de pelvis 7 AP y lateral de tobillo AP de pelvis 7 AP y lateral de tobillo AP de pelvis 7 AP y lateral de columna lumbosacra 8 AP y oblicua de pie Lateral de pie 3 1 En caso de fractura de diafisiaria de cubito se debe descartar luxación radiocubital proximal (Luxofractura Monteggia) 2 En caso de fractura de radio tercio distal se debe descartar luxación radiocubital distal (Luxofractura de Galeazzi) 3 En caso de observar luxaciones o fracturas permite evaluar la dirección de la misma 4 Si se detecta fractura en la AP de pelvis estas proyecciones permiten determinar la dirección del desplazamiento. 5 En caso de detectar deformidad o edema en rodilla 8 En caso de trauma directo en rodilla o sospecha de fractura de rotula. 7 En caso de politrauma o trauma de alta energía siempre se debe adicionar rayos X de pelvis para descartar lesiones sobreagregadas a ese nivel que pueden pasar desapercibidas. 8 En caso de trauma por caída de altura se debe estudiar trauma asociado a dicho nivel Tabla 2 Rayos X indicados según segmento corporal comprometido. Rayos X: Al momento de solicitar los rayos X para evaluar el trauma de extremidades se deben recordar unos puntos básicos:

7 1. Solicitar dos proyecciones del segmento afectado y de la articulación proximal y distal. 2. Se deben tener claros los núcleos de osificación en el niño que en algunos casos pueden simular fracturas, se debe hacer una correlación clínica de los hallazgos radiológicos y si persiste la duda se toman rayos X comparativos de la extremidad no afectada para aclarar el diagnostico. 3. Cuando se observa una fractura se deben describir las siguientes características: a. En caso de una fractura localizada en la diáfisis: -Hueso comprometido -El segmento de la diáfisis que se encuentra comprometido. Generalmente este se divide en tercios (proximal, medio y distal) -En caso de no ser un trazo completo, se trata de una fractura en leño verde. -El trazo de la fractura: Según la intensidad del trauma se dividen de menor a mayor en espiroidea, oblicua o transversa. -Si hay presencia de conminución. -Desplazamiento y la dirección del mismo -Si hay compromiso de estructuras óseas vecinas; describir el tipo. Por ejemplo en antebrazo si hay fractura de radio y cubito, primero se describe el radio y luego el cubito. En fracturas de tibia y peroné, se describe primero la tibia y luego el peroné. b.en caso de una fractura metafisaria: -Hueso comprometido -Describir si es la metáfisis proximal o distal -Si hay compromiso articular o si hay compromiso de la fisis -En caso de ser una fractura incompleta no desplazada que no compromete la fisis se trata de una fractura tipo torus. Figura 2. -Si hay presencia de conminución -Desplazamiento y su dirección.

8 -Presencia de luxación -En caso de comprometerse la fisis se utiliza la clasificación de Salter y Harris (Tabla 1) D. Manejo Los objetivos del manejo de las fracturas en niños son: 1.Conseguir la consolidación en el menor tiempo posible. 2.Evitar la consolidación en mala posición. 3. Evitar el desplazamiento de las fracturas una ves lograda la reducción 4. Prevenir trastornos del crecimiento. 5. Evitar las complicaciones derivadas de trastornos vasculares, neurológicos o de síndrome compartimental.

9 Los puntos básicos al realizar el manejo inicial de una fractura son: 1. Control del dolor. Se realiza según la edad del paciente y el tipo de fractura. En caso de requerir realineación la fractura se sugiere la utilización de sedación. 2. Realineación: Consiste en realizar una tracción longitudinal de la extremidad alineando los fragmentos de la fractura con el fin de disminuir el daño de los tejidos blandos, esta indicada en los casos de deformidad clínica evidente, especialmente si la deformidad compromete la circulación de la extremidad o si hay inminencia de ruptura de piel. Es importante anotar que en el caso de fracturas de humero distal y fémur no se deben realizar manipulaciones y solo se recomienda realizar inmovilización en extensión con el fin de disminuir el daño de tejidos blandos. 3. Reducción: Se puede reducir la fractura si se conocen las indicaciones según el sitio afectado y las maniobras adecuadas. 4. Inmovilización: Consiste en la utilización de diferente elementos para mantener un segmento corporal fijo. El objetivo de esta es controlar el dolor, disminuir el daño tisular, mantener la reducción y facilitar el transporte del paciente. Se recomiendan las férulas como inmovilización inicial, pueden estar hechas con yeso, aluminio, madera o cartón. La denominación de estas depende del sitio donde se inicia y termina. En el momento de realizar una inmovilización se deben recordar: a. Proteger la piel: Esto se logra colocando algodón laminado alrededor de la extremidad, especialmente en las prominencias óseas. b. Si se va utilizar inmovilización con férula de yeso se debe tener en cuenta los siguientes puntos: - La férula debe rodear 2/3 partes de la extremidad. - El número de capas de yeso indicadas para miembro superior es de 10 a 12 y de miembro inferior es de Se debe colocar algodón rodeando las capas de yeso por ambos lados

10 -Se debe mantener la posición de la extremidad durante todo el tiempo del fraguado de la férula que según el tipo de yeso es de 3 a 5 minutos. c. Inmovilizar los segmentos proximal y distal al sitio comprometido. (Tabla 3) d. Colocar la extremidad en posición de seguridad la cual varía según el sitio comprometido. (Tabla 3) e. Evitar las compresiones En el momento de inmovilizar una extremidad se debe evaluar que los bordes de la férula no produzcan lesiones y además, al momento de colocar el vendaje, evitar hacer compresiones en pliegues.

11 Segmento Hombro Brazo Codo Cabestrillo doble correa Férula en U (Pinza de azúcar) Inmovilización Férula braquiopalmar entre 30 y 90 de flexión según el edema de tejidos blandos. Antebrazo Férula braquiopalmar entre 90 y 120. Muñeca Férula braquiopalmar entre 90 y 120. Mano Pelvis Cadera Férula antebraquiopalmar (muñeca a 30 Metacarpofalángica 70 a 90 Interfalángica 0 a 10 ) Cincha pélvica (sabana que rodee ambos trocánteres) Ver fractura de pelvis Férula de Thomas o Colocar bolsas de arena o sabanas, lateral y medial evitando rotación de la extremidad o Tabla o férula desde fosa renal hasta el talón Muslo Rodilla Pierna Tobillo Retropie Antepie Tabla o férula desde fosa renal hasta el talón o Férula de Thomas Férula muslopédica en 10 de flexión Férula muslopédica en 10 de flexión Férula suropédica en 90 a 120 flexión tobillo Férula suropédica en 90 a 120 flexión tobillo Férula suropédica en 90 a 120 flexión tobillo Tabla 3 Inmovilización indicada según segmento corporal comprometido. 5. Remisión: Luego de evaluar los puntos anteriormente anotados e inmovilizar al paciente, es muy importante definir si es necesario realizar una remisión para evaluación por especialista. Al realizar la remisión del paciente es importante

12 considerar si la institución a la que se remite posee los recursos necesarios para la atención integral del paciente. Se debe enviar una adecuada nota de remisión donde se describan los puntos anotados anteriormente y se detalle el manejo realizado. En general se acepta que las luxaciones se deben reducir en las primeras 24 horas del trauma, las fracturas fisiarias y metafisiarias se deben tratar en los primeros 3 a 5 días del momento del trauma y las fracturas diafisiarias antes de 7 días. Es importante anotar que entre mas rápido se realice el manejo de las lesiones se tiene una mayor posibilidad de lograr los objetivos del manejo de las fracturas en niños. 6. Manejo luego de inmovilización. Es importante recordarle a los padre que independiente del tipo de lesión existe el riesgo de la aparición de problemas con el crecimiento. Esto es mas frecuente con las lesiones alrededor de la fisis. Además se deben dar instrucciones del manejo de edema, manejo de la inmovilización y de signos de alarma. Ver tabla 4. Manejo edema Prurito Manejo de la inmovilización Signos de alerta Elevar la extremidad encima del nivel del corazón Movilización constante de dedos Utilizar cabestrillo en fracturas miembro superior No utilizar instrumento para el rascado Utilizar secador de pelo en frío Evitar mojar la férula Utilizar protección para el baño No retirar la inmovilización sin indicación medica Revisar diariamente los bordes de la inmovilización Entumecimiento u hormigueo constante de la extremidad Dolor severo a la movilización de los dedos Disminución de la movilidad de los dedos Dolor progresivo que no mejora con analgésicos Fiebre persistente mayor de 24 horas Enrojecimiento o edema progresivo en la extremidad Mal olor o drenaje activo Tabla 4. Indicaciones de manejo de la inmovilización y de signos de alarma.

13 E. Complicaciones de las fracturas en niños. No es posible evaluar todas las complicaciones de las fracturas en niños, el objetivo de este apartado es recordar las complicaciones más frecuentes propias de las fracturas a esta edad. 1. Síndrome compartimental En mucha ocasiones pasa desapercibido; las secuelas que puede generar la detección tardía son la razón para realizar un apartado en donde se hable sobre esta patología. En niños se presenta con mayor frecuencia secundario a fracturas de miembro superior especialmente en fracturas supracondíleas de humero, fracturas de cubito proximal y fracturas de cubito y radio diafisiario o distal, en adolecentes se presenta con mayor frecuencia en miembros inferiores por fracturas de tibia. Diagnostico El diagnostico se realiza por clínica o por medición de la presión dentro de los compartimientos. En nuestro medio existen pocas instituciones con dispositivos de medición de presión intracompartimental, por lo que el diagnostico se basa en los hallazgos clínicos. Diagnostico clínico: El punto más importante es recordar la posibilidad de la presencia de este síndrome en todos los traumas de extremidades. Los signos y síntomas clínicos precoces que nos hace sospechar un síndrome compartimental son: - Dolor: Desproporcionado para la intensidad del trauma que no mejora con los analgésicos o que mejora por un tiempo con la inmovilización y luego aumenta de manera progresiva. Esto es difícil de evaluar en niños pequeños por la dificultad de comunicarse pero se debe estar alerta en pacientes que se les realizo estabilización de la fractura y a pesar de esto se encuentran con dolor persistente.

14 - Gasto analgésico alto: Paciente que a pesar de recibir múltiples medicamentos para el control del dolor presenta aumento del mismo. - Dolor a la extensión pasiva de la musculatura: Aunque es un signo muy sensible es poco específico. Consiste en realizar un estiramiento pasivo de la musculatura del compartimiento afectado; en la pierna se realiza extendiendo el hallux y en el antebrazo mediante la extensión de los dedos, esto se debe realizar luego de realizar la inmovilización de la fractura. - Tensión del compartimiento: Aunque es una medida subjetiva y depende del examinador, consiste en palpar la tensión de los compartimientos de la extremidad afectada. El diagnostico clínico de síndrome compartimental se hace mediante la combinación de la presencia de varios de estos signos o síntomas. La presencia de palidez, perdida de pulso y perdida de sensibilidad son signos tardíos, por lo que el objetivo es no llegar a presentar dichos síntomas. Tratamiento El tratamiento consiste en la liberación del compartimiento de manera quirúrgica y para esto, al igual que con el desbridamiento, se debe contar con las condiciones del medio hospitalario y los conocimientos del medico que realiza la atención inicial. La liberación del compartimiento requiere de entrenamiento por lo cual no es recomendable si no se tiene los conocimientos de anatomía y de técnica quirúrgica y los medios adecuados para su realización. Las medidas a tener en cuenta para prevenir y tratar un síndrome compartimental son: - Inmovilización: Luego del trauma el paciente se debe inmovilizar de manera precoz para disminuir el daño tisular. Si esta inmovilizado y comienza con un cuadro compatible con síndrome compartimental se debe realizar una liberación de los vendajes o del yeso circular retirando las zona de compresión de la extremidad

15 principalmente en los pliegues de la extremidad o en los sitios cercanos al paquete vascular. - Reanimación adecuada del paciente. La disminución de la presión arterial sistólica genera un fenómeno de daño tisular, por lo anterior es fundamental evitar la hipotensión durante el manejo del paciente. - No elevar la extremidad: En general se acepta elevar la extremidad para el manejo del edema secundario a trauma. En el momento de sospechar la presencia del síndrome se debe colocar la extremidad a nivel del corazón para disminuir la presión arterial necesaria para irrigar la extremidad. - Remisión: Luego de estas medidas se debe realizar una remisión urgente del paciente para manejo quirúrgico el cual consiste en una fasciotomía de los compartimientos. Esta debe realizarse lo más precoz posible, pues se ha demostrado que después de 6 horas de iniciado el síndrome compartimental; hay daño tisular permanente. 2. Alteraciones del crecimiento de la extremidad. Es importante informar a la familia del paciente la posibilidad de la aparición de estas lesiones pues pueden presentarse en todo tipo de lesiones independiente de la severidad de al misma. A. Hipercrecimiento: El hipercrecimiento es más significativo en fracturas de miembro inferior y muy escaso en el antebrazo. B. Lesiones fisiarias o frenos de crecimiento. Se presentan con mayor frecuencia en lesiones tipo Salter III y IV, pero pueden aparecer en cualquier tipo de lesión fisiaria. Dependiendo del tipo y la magnitud de la lesión se producen acortamiento de la extremidad, deformidades angulares o deformidades combinadas.