Visión general de la Insuficiencia Cardiaca en el anciano

Transcripción

1 Visión general de la Insuficiencia Cardiaca en el anciano 2ª Reunión de la Sociedad Extremeña de Geriatría y Gerontología Cáceres, 19.noviembre.10 JM Ribera Casado

2 DEFINICION de la IC (Conferencia Americana de CONSENSO) La insuficiencia cardiaca es un síndrome clínico complejo que puede resultar de cualquier proceso que altere la capacidad del ventrículo para expulsar sangre. Am J Cardiol 1999

3 PUNTOS CLAVE 1.- La IC es un problema geriátrico 2.- Por ello la aproximación diagnóstica y terapéutica debe basarse en los principios de la medicina geriátrica 3.- Los pacientes ancianos son complejos y requieren una aproximación multidisciplinar

4 LA IC ES UN PROBLEMA GERIÁTRICO Lo es por: Razones epidemiológicas Por su fisiopatología Por su complejidad clínica Por su pronóstico Por su manejo terapéutico Por el seguimiento que exige

5 EPIDEMIOLOGÍA: afecta sobre todo a los viejos Su incidencia y prevalencia se duplica cada década a partir de los 45 años El 70% de los episodios que requieren ingreso ocurren en pacientes con más de 70 años Ala edad del primer episodio ha aumentado 15 años en las cuatro últimas décadas Es la principal causa de hospitalización en camas de agudos de geriatría y de medicina interna

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8 (%) Fuente: CDC/NCHS. Prevalencia de IC por edad y sexo en el NHANES Hombres Mujeres >74

9 Estudio ROTTERDAM Prevalencia: 0.9% entre a. 17.4% por encima de 85 a. Incidence: 1.4/1000 pats./a. entre a. 47.4/1000 pats./a. por encima 90 a. Bleumink et al.- Eur Heart J 2004; 25:1614

10 IC en ESPAÑA IC en España (estudio PRICE): (15 centros de salud personas >45 a.) mujeres varones total a a a >75 a Anguita et al.- Rev Esp Cardiol 2008;61:1041

11 IC EN ESPAÑA Aumento del 17% de mortalidad entre 1983 y 1993 (sobre todo en mujeres) Aumento 75% en hospitalizaciones R Artalejo et al.- Eur Heart J 1997; 18:

12 Registro hospitalario sueco de IC SUECIA ( ): pacientes con el primer diagnóstico de IC al alta hospitalaria ( si consideramos los diagnóstico complementarios de IC) Sólo 8% de hombres y 5% de mujeres <65 a. Schaufelberger et al.- Eur Heart J 2004; 25:300

13 TASAS DE READMISION EN PACIENTES CON IC año edad tiempo readmis.(%) Gooding et al 1985 >65 6 m. 36 Rich et al 1988 >70 3 m. 29 Vinson et al 1990 >70 3 m. 47 Krumholz 1997 >65 6 m. 44 Philbin et al 1999 m=76 6 m. 46 Cowie et al 2002 m=75 19 m. 59 Di Lenarda et al 2003 m=74 6 m. 45 Rich.- Am J Geriatr Cardiol 2005; 14:134

14 HOSPITALIZACION POR IC: LOS MISMOS PACIENTES? HCSC - IC al alta - Año 2003 servicio patientes IC(%) IC(age) nº diagn Cardiología: (1.8) Med Interna: (8.6) Geriatría: (6.8) Cuidad Intens: (1.8) Nefrología: (2.6) Datos del registro central del Hospital (HCSC. 2004)

15 LA IC ES UN PROBLEMA GERIÁTRICO Lo es por: Razones epidemiológicas Por su fisiopatología Por su complejidad clínica Por su pronóstico Por su manejo terapéutico Por el seguimiento que exige

16 FISIOPATOLOGÍA (1): IC y envejecimiento tienen en común: Mayor grosor en las paredes del VI Trastornos en la relajación VI con pérdidas iniciales en la función diastólica Diástoles más cortas, por prolongación de la sístole Peor respuesta mitocondrial al estrés J Marín-García. Ageing and the heart. Sringer. 2008

17 FISIOPATOLOGÍA (2): IC y envejecimiento tienen en común: Pérdidas en la respuesta beta adrenérgica Pérdidas en la respuesta sinusal al ejercicio Respuesta al ejercicio a través del mecanismo de Frank-Starling Alteraciones en la función endotelial J Marín-García. Ageing and the heart. Sringer. 2008

18 FISIOPATOLOGÍA (3): IC y envejecimiento tienen en común: El ciclo sería: 1. Cambios derivados del proceso de envejecer 2. Fallo diastólico 3. Fallo sistólico

19 LA IC ES UN PROBLEMA GERIÁTRICO Lo es por: Razones epidemiológicas Por su fisiopatología Por su complejidad clínica Por su pronóstico Por su manejo terapéutico Por el seguimiento que exige

20 Complejidad clínica: múltiples causas y factores precipitantes Enf. Base F. Precipitantes - C. Isquémica - Infeciones - Hipertension A. - Incumplimiento T. - Valvulopatías - Arritmias nuevas - Cor pulmonale - Anemia - Miocardiopatías - Embolismo pulmonar

21 IC y complejidad clínica Disfunción diastólica (FE preservada) Asociada a hipertensión y enfermedad coronaria Comorbilidad (problemas nutritionales, renales, pulmonares, mentales y metabólicos). Implicación de los factores sociales PEOR diagnóstico, pronóstico y tratamiento DIAMOND Study.- Eur Heart J 2004; 25:1711

22 Complejidad clínica en la valoración diagnóstica Más difícil que en los jóvenes: - manifestaciones atípicas - síntomas atribuibles a la edad - bajo grado de especificidad

23 VALORACION DIAGNÓSTICA Síntomas atípicos: - disnea difícilmente valorable - manifestaciones a distancia : renales, neurológicas, etc (bajo gasto) - interferencia con procesos asociados Necesidad de tiempo

24 VALORACION DIAGNÓSTICA Signos físicos atípicos: - dificultad para analizar la Presión Venosa - auscultación cardiaca con interpretación diferente - auscultación pulmonar equívoca - edemas con diagnóstico diferencial más complejo

25 VALORACION DIAGNÓSTICA Exploraciones complementarias atípicas y con lectura más compleja: - radiología - analítica - electrocardiograma - ecocardiograma

26 Diferencias clínicas según la edad (estudio DIAMOND) 34 hosp pts a. 63% NYHA III-IV Con la edad aumenta (p<0.001): - duración hª - D. M. - F. Auricular - I. Renal Con la edad disminuye (p<0.001): - hª de tabaquismo - proporción de varones Gustafsson et al.- Eur Heart J 2004; 25:1711

27 Diferencias clínicas: Euro Heart Failure Survey (octogenarios) 2780 pts. >80 a (m:85) vs 7912 <80 (m:69) A mayor edad (siempre p<.001): - Menos hombres: 37 vs 59% - Más patología asociada - Menos estudio ECO (38 vs 65%) - FE mejor preservada (50 vs 40%) Kamajda et al.- Eur Heart J 2007; 28:1310

28 Prioridades: VALORACION DIAGNÓSTICA - diagnosticar el síndrome y la clase funcional - establecer etiología y factores precipitantes - valorar los procesos asociados - valorar la situación global (Valor. Ger. Integr.) Necesidad de tiempo

29 IC: la valoración diagnóstica debe incluir Hacer Valoración Geriátrica Integral (valorar función física y mental) Valorar situación social y grado de dependencia Valorar estilo de vida

30 FACTORES DE CONFUSION EN LA IC DEL ANCIANO Comorbilidad (osteoarticular, renal, deterioro cognitivo,...) Polifarmacia: (peor cumplimiento, mayor riesgo de interaciones) Trastornos psicosociales y de conducta (soledad, depresión, menor independencia) Problemas de alimentación Problemas económicos Rich.- Am J Geriatr Cardiol 2003; 12:19 (modificado)

31 COMPLEJIDAD: elevada comorbilidad MEDICARE: pts >64 a. con IC 33% EPOC 40% Diabetes Mellitus tipo 2 >50% cardiopatía isquémica >50% Hipertensión arterial Havreneck et al.- Am Heart J 2002; 143:412

32 COMPLEJIDAD: elevada comorbilidad MEDICARE: pts >64 a. Con IC 40% presentaban 5 ó más comorbilidades no cardiacas. Este grupo era responsable del 81% del total de días de hospitalización 50% de las hospitalizaciones condicionadas por la comorbilidad podrían haberse prevenido Riesgo de ingreso aumenta con el número de procesos crónicos asociados (p<0.0001) Las más frecuentes: EPOC, fallo renal, diabetes y depresión Braunstein et al.- J Am Coll Cardiol 2003; 42:1226

33 COMPLEJIDAD: riesgo de confusión por la comorbilidad Disfunción renal - empeora con diuréticos Anemia EPOC Osteoartrosis - aumenta los síntomas - dificulta el diagnóstico - los AINES empeoran la IC Incontinen. Urinaria - agravada por los diuréticos Trastorno nutricion - aumenta riesgo malnutrición Deprivación sensor Polifarmacia - interfiere cumplimiento - interacciones. Mal cumplim Rich.- Am J Geriatr Cardiol 2005; 14:136 (modif)

34 COMORBILIDAD y limitación funcional Causa muy frecuente de limitación funcional Presencia habitual de enfermedades asociadas pts - edad media: 74 años (40% >80 a.) - 19% de los ingresos por otras causas - 62% comorbilidad significativa Permanyer et al.- Rev Esp Cardiol 2002; 56:

35 LA IC ES UN PROBLEMA GERIÁTRICO Lo es por: Razones epidemiológicas Por su fisiopatología Por su complejidad clínica Por su pronóstico Por su manejo terapéutico Por el seguimiento que exige

36 PRONÓSTICO PEOR QUE MUCHOS CÁNCERES 147 pacientes. Edad media: 75 a. Seguimiento 5 años Fallecidos 70%. La mayoría en los 2 primeros años Mercé-Ribera.- Fact Res Interv Geriatr 1997; (suppl):97-103

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38 LA IC ES UN PROBLEMA GERIÁTRICO Lo es por: Razones epidemiológicas Por su fisiopatología Por su complejidad clínica Por su pronóstico Por su manejo terapéutico Por el seguimiento que exige

39 MUY IMPORTANTE el tratamiento y seguimiento de la INSUFICIENCIA CARDIACA en el viejo es más complejo que en el paciente más joven, y requiere una aproximación multidisciplinar

40 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LA IC prevención y/o control de las enfermedades responsables id de la evolución del proceso mantener/mejorar calidad de vida prolongar supervivencia Guías ESC. Rev Esp Card 2005; 58:1062

41 TRATAMIENTO DE LA IC etiológico (enf. base) de los factores precipitantes tratamiento sindrómico no farmacológico farmacológico asunción y control de los procesos asociados seguimiento

42 TRATAMIENTO DE LA IC A MEDIDA QUE AUMENTA LA EDAD DEL PACIENTE CON IC: se aplican peor los protocolos se omiten fármacos fundamentales son más excluidos de los ensayos clínicos se descuidan los procesos asociados se hace un seguimiento menos riguroso

43 EURO-HEART FAILURE SURVEY (mayores de 80 años) (Eur Heart J 2007; 28:1310) >80 a (n:2780) <80 (n:7912) p Varones: 37% 59%.001 FE medida en el: 38% 65%.001 Mort. tras alta (3 m): 12% 6%.001 Comorbilidad y procesos agudos >mortalidad.001 El uso de IECAs y BB mejoran el pronóstico IECAs: 50% 60%.001 BB: 24 % 42%.001 Diuréticos, digital y nitratos > en octogenarios

44 EURO-HEART FAILURE SURVEY (Eur Heart J 2003; 24:464) <70 a. >70 a. OR IECAs: Beta-bloqueantes:

45 Diferencias terapéuticas (estudio DIAMOND) 34 hosp pts a. 63% NYHA III-IV Con la edad se recetan menos (p<0.001): - IECAs (62% <61 a. / 38% >80 a.) - Betabloqueantes (15% <60 a. / 8% >80 a.) Con la edad se recetan más (p<0.001): - diuréticos (79% <60 a. / 87% >80 a.) A más edad mayor mortalidad al mes (p<0.001) Gustafsson et al.- Eur Heart J 2004; 25:1711

46 EL PROBLEMA DE LA PRESCRIPCIÓN Y EL SEGUIMIENTO En la prescripción se peca con frecuencia por exceso o por defecto El seguimiento es poco cuidadoso y se lleva a cabo a través de diferentes especialistas

47 ENSAYOS CLINICOS SOBRE IC Y PRÁCTICA CLÍNICA DIARIA ensayo práctica diaria Edad: >75 a. Sexo: V (>70%) M (>60%) FE: <40% >50% Comorbilidad: baja alta Control: estricto relajado Seguimiento: meses toda la vida

48 BETABLOQUEANTES EN LA IC edad mujeres(%) NYHA IV USCT: CIBIS-II: MERIT-HF: BEST: COPERNICUS: CAPRICORN: 63 27? SENIORS:

49 MENSAJE (Br Med J)

50 LA IC ES UN PROBLEMA GERIÁTRICO Lo es por: Razones epidemiológicas Por su fisiopatología Por su complejidad clínica Por su pronóstico Por su manejo terapéutico Por el seguimiento que exige

51 Disease Managent Programmes (DMPs) EQUIPOS TERAPÉUTICOS Compuestos por diferentes profesionales (aten. primaria, geriatras, enfermeras, trabajadores sociales, etc.) Hay evidencias de su eficacia en cuanto a respuesta terapéutica y son eficientes en la relación coste/beneficio

52 IC EN EL VIEJO (Razones para un manejo interdisciplinar) Epidemiológicas (50% de ingresos >75) Comorbilidad y polifarmacia como norma Problemas psicosiciales y de conducta IC como causa de incapacidades Necesidad de un buen cumplimiento Económicas: reducción de costes

53 IC EN EL ANCIANO (Objetivos de los equipos multidisciplinares) Educar (actividad física, dieta, estilos de vida, medicación,...) Optimizar la farmacoterapia de la IC y de la comorbilidad Identificar y tratar los problemas psicosociales Asegurar un seguimiento correcto

54 Eur Heart J 2004; 25:1570 IC EN EL ANCIANO (Ventajas del equipo multidisciplinar) Menores tasas de readmisiones entre la población anciana con IC. Un descenso similar al que se encuentra en los ensayos clínicos más favorables (25-30%) Costos más bajos Gonseth et al. Metanalisis 54 ensayos ( ).

55 IC EN EL ANCIANO (Ventajas del equipo multidisciplinar) Siempre que sea posible debe recurrirse a este tipo de equipos e incorporar a ellos profesionales de enfermería Metaanálisis demuestra que se reduce tanto la morbilidad como los ingresos Gustafsson-Arnold. Eur Heart J 2004; 25:1596

56 ADHERENCIA A LAS GUÍAS: EL ESTUDIO MAHLER Estudio europeo multicéntrico 1410 pacientes. Edad: cardiólogos. Seguimiento: 6 meses Conclusión: 1) la fidelidad del médico a las guías terapéuticas representa un predictor de menor número de hospitalizaciones, 2) se hace necesario fomentar programas cualitativos en este sentido Komajda et al.- Eur Heart J 2005; 26:

57 VENTAJAS DEL EQUIPO MULTIDISCIPLINAR Manejo por Equipo vs Manejo Tradicional. 173 pts >70 a.(m:77 a.). 2 a. seguimiento Reducción 36% en muertes e ingresos Mejoran la situación funcional, la calidad de vida, las indicaciones farmacológicas (BB) Se ahorran 982 euros por paciente Del Sindaco et al. J Cardiovasc Med 2007; 8:324

58 VENTAJAS DEL EQUIPO MULTIDISCIPLINAR HUGM (Madrid): 105 pts >65 a. (m:78 a.) Comparación año previo vs año posterior Actuación: a) valorar los conocimientos de enfermo y cuidador, b) informar por parte de EMD, c) llevar a cabo visitas regladas a domicilio cada 2 semanas/3 meses Resultados: Se reduce número de reingresos y se retrasan estos (p<.0001) Nieto S & Ortiz J. Datos de 2007

59 VENTAJAS DEL EQUIPO MULTIDISCIPLINAR Resultados similares en otros estudios en cuanto a reingresos y respuesta clínica McAlister er al.- Am J Coll Cardiol 2004; 44:810 Roccaforte et al.- Eur J Heart Fail 2005; 7:1133 Jaarsma et al.- Eur J Cardiovasc Nurs 2006;5:197 Reducción de costes Piepoli et al.- Int J Cardiol 2006; 377

60 FARMACOS Y COSTOS Medicación al alta en >64 a. con ICC abril 98-marzo 99 julio 00-junio 01 p Fármacos/día <.001 Dosis/día <.001 Dólares/año <.001 Factores asociados con más complejidad y mayor costo: DM, revascularización previa, EPOC, menor edad Masoudi et al.- Arch Intern Med 2005; 165:2069

61 UNIDADES DE IC EN ESPAÑA Cuestionario a 110 hospitales 45 (41%) con U de IC. 76% en hospit terciarios 91% dependen de cardiología. 9% de MI Servicios que participan: - Cardiología está presente en 96% - Medicina Interna: 11% - Geriatría: 22% - Rehabilitación: 9% - Otros: 16% Zamora & Lupón. Rev Esp Cardiol 2007: 60:874

62 INSUFICIENCIA CARDIACA EN EL ANCIANO Mensajes clave - un problema geriátrico de primer orden - importantes diferencias entre pacientes - compromete a muchos profesionales, médicos y no-médicos - grandes avances farmacológicos en los últimos años - necesario individualizar los tratamientos

63 IC EN EL ANCIANO: Huir del ageismo

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65 MUY IMPORTANTE! RECORDAR SIEMPRE QUE: LA EDAD NO ES UNA ENFERMEDAD