GUIAS Enfermedades de Transmisión Sexual Actualizado junio 2014

Transcripción

1 GUIAS Enfermedades de Transmisión Sexual Actualizado junio 2014 El manejo de las enfermedades de transmisión sexual (ETS) comprende la asistencia del paciente y su(s) pareja(s). Además del diagnóstico y tratamiento es fundamental la solicitud de serologías para evitar la oportunidad perdida. El objetivo primordial es aconsejar sobre prevención y uso de preservativo. En todas las ITS solicitar serología para HIV, hepatitis B (HVB), hepatitis C (HVC) y VDRL. VULVOVAGINITIS (VV) Caracterizada por la presencia de secreción vaginal anormal y/o prurito vulvar e irritación. Además, las pacientes pueden referir flujo maloliente. ESQUEMA DIAGNÓSTICO FLUJO Flujo blanco como leche cortada. Prurito (ph menor a 4) Cándida Flujo amarillento y/o Verdoso, espumoso (ph mayor 6). Olor a pescado que aumenta con aplicación de OHK Olor fétido Gardnerella Trichomonas Solo se debe cultivar: VV recurrentes y/o persistentes luego del tratamiento o en inmunocomprometidos VV CÁNDIDA (VVC) Tratamiento Regímenes recomendados: Cotrimazol (crema al 1% 5 gr /día intravaginal por7) Miconazol (crema al 2 %, 5 gr/día IV por 7 días) Nistatina (tabletas vaginales de Ul, 1/día por 14 días). VVC complicadas (son las VV severas, recurrentes, no álbicans ó álbicans resistentes y las que ocurren en HIC): VV Severa (se extiende a vulva con eritema, edema, escoriaciones y fisuras ) 7 a 14 días de tratamiento tópico con azoles (generalmente tiene pobre respuesta al tratamiento tópico) ó fluconazol 150 mg a 300 mg en 2 dosis separadas por 3 días. VVC recurrente 4 episodios sintomáticos / año.

2 Tratamiento supresivo: 150 ó 300 mg una vez/semana por 6 meses. Si se decide no utilizar fluconazol, puede prescribirse tratamiento tópico intermitente (en el momento de las reagudizaciones). El fluconazol está contraindicado en el embarazo. VVC no albicans o albicans resistente a fluconazol: Se sugiere interconsulta a Infectología Manejo de la pareja: No se estudia VAGINOSIS BACTERIANA (VB): Síndrome clínico producido por el cambio de la flora normal (Lactobacillus sp) por altas concentraciones de flora anaerobia (Prevotella, Mobilincus,Gardnerella vaginalis, Ureaplasma, Mycoplasma, etc.).la mayoría son asintomáticas, aunque pueden cursar con flujo maloliente. No siempre se asocian a relaciones sexuales pero aumentan el riesgo de contraer otras ITS. Tratamiento: Metronidazol 500 mg vo cada 12 hs. o 250 mg vo cada 8 hs. por 7 días Alternativa: Clindamicina 300 mg vo cada 12 hs 7 días. Manejo de la pareja: No se estudia VAGINITIS POR TRICHOMONAS VAGINALIS (VT) Tratamiento Metronidazol 2 g, UD., VO. Alternativa: Metronidazol, 500 mg cada 12 hs. Vo por 7 días. Pareja se trata: Igual esquema. testeo para HIV, VDRL y HVB. CERVICITIS/URETRITIS La cervicitis/uretritis mucopurulenta se caracteriza por la secreción purulenta o mucopurulenta del exudado endocervical/uretral. Las muestras extraídas por guardia, las debe realizar el médico especialista y remitirlas al laboratorio, con una orden, durante las 24 hs, todos los días. Las muestras por ambulatorio se extraen en el laboratorio, con turno, de lunes a viernes de a hs. Si es fuera de ese horario la debe tomar el médico y la puede llevar el paciente, con una orden, de lunes a viernes de 7 a 17 hs. Diagnóstico: Siempre tratar de realizar cultivo. Si no es posible el aislamiento del germen, la prioridad es el tratamiento empírico. Tratamiento: El tratamiento empírico debe incluir cobertura para Chlamydia y gonococo. Ceftriaxone 250 mg IM, UD ò Cefixime 400 mg VO + azitromicina 1gr VO, UD ó Doxiciclina 100mg, VO, c/12 hs por 7 días TRATAMIENTO ESPECÍFICO: Cervicitis/uretritis gonocóccica: Ceftriaxona 250 mg IM, UD. Alternativa: Cefixime 400 mg VO, UD. Intolerancia, Alergia: Azitromicina 2 gr/día con control estricto del paciente por las recaídas, Espectinomicina 2g IM, UD

3 Debido a la resistencia, del gonococo, a las Quinolonas (49%, datos Inst. Malbrán-2012) No se recomienda su uso. Cervicitis/uretritis no gonocóccica: Azitromicina 1 gr UD. ó Doxiciclina 100mg VO c/12 hs, 7 días Alternativas: Levofloxacina 500 mg día u Ofloxacina 300 mg c/12 horas por 7 días. No se recomienda hacer cultivo de control si la paciente realizó correctamente el tratamiento. RECOMENDACIONES 1. Siempre tratamiento conjunto de Chlamydia y N. gonorrhoeae. 2. Tratamiento de las parejas de los últimos 60 días 3. Uso de preservativo 4. Contagio por sexo oral (faringitis), no se recomienda Cefixime (mayor tasa de recaídas). 5. Testeo para HIV, VDRL y HVB. LINFOGRANULOMA VENÉREO (LGV) Causado por Chlamydia trachomatis serovariantes. Manifestaciones clínicas: Edema inguinal y/o adenopatía femoral unilateral. Evoluciona con úlcera o pápula, que se autolimita, en el sitio de inoculación. En exposición rectal: proctocolitis, con secreción mucosa y/o hemorrágica, dolor, constipación, fiebre y tenesmo. Si no se trata tempranamente evoluciona a la proctocolitis crónica, fístulas colorrectales y estrecheces. Diagnóstico: Búsqueda de la Chlamydia por PCR o IFD (búsqueda de atg) del hisopado de la lesión o aspiración del bubón. Tratamiento: Régimen recomendado: Doxiciclina 100 mg cada 12 hs. VO por 21 días. Alternativas: Azitromicina 1 gr VO por semana durante 3 semanas; Manejo de las parejas: Todos los contactos sexuales, de los 60 días previos al inicio de los síntomas deben ser testeados y/o tratados ÚLCERAS GENITALES HSV El herpes genital es una infección viral recurrente que permanece toda la vida. Se presenta como lesiones vesiculosas y/o pustulosas que se ulceran, causando dolor intenso. Hay 2 serotipos (1-2) pero la mayoría de las recurrencias son por HSV 2. DIAGNÓSTICO: El diagnóstico clínico: múltiples vesículas o lesiones ulceradas dolorosas. En casos especiales (Ej: HIC) realizar pruebas específicas de diagnóstico. (IFD para HSV 1 y 2) TRATAMIENTO

4 Los antivirales no erradican el virus latente, no modifican el riesgo ni la frecuencia o severidad de las recurrencias luego de discontinuarlos. 1º Episodio Aciclovir 400 mg 3 veces /día, VO ó 200 mg 5 veces /día por 7-10 días. Valaciclovir 1 gr 2 veces /día por 7-10 días. Recurrencias Igual esquema por 5 días ó Aciclovir 800 mg 2 veces/día por 5 días ó 3 veces /día durante 3 días Valaciclovir 1 gr/día por 5 días ó 500 mg 2 veces /día por 3 días. Supresivo En recurrencias frecuentes ( 6 episodios/año ó que alteren la calidad de vida). Aciclovir 400 mg 2 veces/día, VO. Se recomienda por un periodo de 6 meses y luego suspender y evaluar respuesta Embarazo: Riesgo de transmisión neonatal: Primoinfección cercana al parto: 30-50%. Episodios recurrentes o adquisición temprana en el embarazo:< 1% Indicación de cesárea: Lesiones herpéticas al inicio del trabajo de parto o primoinfección tardía (tercer trimestre). La profilaxis con Aciclovir (a dosis supresivas) a partir de la semana 36 de embarazo; disminuye el riesgo de reactivación y el número de cesáreas. Manejo de la pareja: solo tratamiento de las parejas, se recomienda en parejas negativas abstinencia sexual mientras dure la lesión activa y posteriormente uso de preservativo ya que la excreción viral es constante. SÍFILIS Enfermedad causada por T. Pallidum. La Sífilis se divide en Primaria: Incubación 3 semanas, puede persistir 3-6 semanas. Lesión ulcerada, indolora, habitada, de bordes netos y base indurada, seca y limpia. Generalmente única, se presenta en el sitio de inoculación, puede tener adenopatías inguinales indoloras. Secundaria: Aparece a las 4-8 semanas de la aparición del chancro y remite en 2-5 semanas. Rash máculo-papular pruriginoso, en tronco y extremidades proximales, palmas, plantas y mucosas. Las lesiones son habitadas y contagiosas (utilizar guantes). Sífilis terciaria: goma, lesiones oculares y auditivas, afectación cognitiva, motora o sensitiva; meningitis. Sífilis cardiovascular. Sífilis latente es la que se diagnostica sólo por serología reactiva sin evidencia de enfermedad: Temprana (un año de evolución) y Tardía ( tiempo desconocido ó > 1 año). DIAGNÓSTICO Campo oscuro. Serología:

5 -Tests treponémicos : FTA-ABS. se positiviza en la 1º a 2º semana y puede persistir reactiva toda la vida. -Tests no treponémicos: VDRL. (cuali y cuantitativa) se positiviza a las 2 semanas, los títulos declinan y/o se negativizan luego del tratamiento Condiciones que pueden dar VDRL falsos positivos: 1. Pacientes con enfermedades por leptospira, borrelia, Lyme, etc. 2. Enfermedades por micobacterias (TBC, Lepra). 3. Enfermedades bacterianas (NAC por Streptococcus pneumoniae, EI, 4. escarlatina, etc.). 5. Enfermedades virales (Sarampión, Hepatitis, Varicela, etc.); por 6. clamidias; parasitarias (Paludismo, Tripanosomiasis). 7. Enfermedades autoinmunes y atc anticardiolipinas. 8. Fenómeno de prozona. 9. Embarazo 10. Inmunizaciones 11. Error del laboratorio. -Nuevas técnicas: Quimioluminiscencia- CMIA Algoritmo diagnóstico: Solicitar VDRL, si es (+) confirmar con un test treponémico como FT-ABS o TPPA En el embarazo es extremadamente raro que un test treponémico sea falso (+) (FT- ABS o TPPA). Si la VDRL es (+) y el test treponemico ( -), no tiene sífilis TRATAMIENTO Sífilis 1º, 2º y latente temprana -Penicilina G benzatínica U, IM/ UD. -Alergia: Doxiciclina 100 mg c/12 hs., VO por 14 días. -Alternativas: Ceftriaxona 1 gr/día, IM, por 10 a 14 días. Sífilis latente tardía o duración desconocida o terciaria (goma) -Penicilina G benzatínica U, IM/ semana, hasta completar 3 dosis. -Alergia: Doxiciclina o Tetraciclina,VO por 4 semanas. En ambos casos controles serológicos a los 6 y 12 meses -Embarazo: Igual tratamiento; (recomendación de expertos: 1 dosis adicional, según estadío), alergia desensibilización. Siempre premedicar con 60 mg de prednisona, para evitar la reacción de Jarisch-Herxheimer (recomendación de expertos). Realizar PL a los pacientes con:

6 Deterioro cognitivo, déficit motor o sensitivo, parálisis craneales, uveítis, cualquier otro signo o síntoma oftálmico o neurológico; evidencia de sífilis terciaria; fracaso de tratamiento y HIV (+) con 350 CD4 y VDRL 1/32 Se hará tratamiento para neurosífilis si el LCR es anormal y/o tiene VDRL +. Neurosífilis o cardiovascular -Penicilina cristalina millones U/ EV/día (3-4 mill.u c/4 hs.) por días. Controles serológicos a los 3, 6, 9, 12 y 24 meses. EPIDIDIMITIS Se caracteriza por dolor e inflamación del epidídimo, las agudas tiene menos de 6 semanas de evolución. Generalmente es unilateral, y el signo más relevante es el dolor testicular. El diagnóstico es clínico; la ecografía, generalmente, no agrega datos. Las crónicas tienen historia de disconfort, dolor escrotal, testicular y/o del epidídimo. Se sugiere descartar neoplasia testicular, absceso, tumor, infarto, epididimitis micótica o TBC (en estos casos una ecografía podría ser de utilidad). PATÓGENOS PROBABLES-AGUDA: Hombres < 35 años: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, algunas pueden ser por E. coli ó Ps. aeruginosa, por relaciones sexuales anales insertivas. Hombres > 35 años (es menos frecuente): E. coli y otros patógenos de las vías urinarias. En los hombres mayores, no sexualmente activos, se produce por instrumentación de la vía urinaria o por sonda vesical. Diagnostico -Toma de muestra de secreción uretral (búsqueda de gonococo y Chlamydia) -Urocultivo TRATAMIENTO: Hombres < 35 años Ceftriaxona 250 mg IM UD + Doxiciclina 100 mg VO c/12 hs por 10 días. Hombres > 35 años: idem ITU RECOMENDACIONES: Tratamiento de los contactos sexuales de los últimos 60 días. ORQUIEPIDIDIMITIS: Igual que epididimitis, pero el tratamiento es de días. PAPILLOMAVIRUS HUMANO (HPV) Existen más de 100 serotipos de HPV y más de 40 pueden causar infección genital. Los de alto riesgo u oncogénicos (Ej: tipos 16 y 18) se asocian con cáncer cervical, anogenital en mujeres y hombres, peneano, vulvar, vaginal e inclusive orofaríngeo. Los de bajo riesgo ó no oncogénicos (Ej: 6 y 11), son los responsables de verrugas genitales y papilomatosis respiratoria recurrente.

7 TRATAMIENTO: Ningún tratamiento demostró ser más efectivo para la erradicación de las lesiones. Tienen las mismas tasas de recidivas salvo el Imiquimod con tasas de recidivas menores. Aplicados por el paciente: Podofilotoxina: Solución 0,5% o gel 0,15% 2 veces x día, 3 veces x semana, x 1 mes. Contraindicada en el embarazo. Imiquimod crema 5 %: 3 veces x semana, en horario nocturno, x 16 semanas o hasta que desaparezcan las lesiones. Efectos adversos locales: eritema, erosiones, edema. Alto costo. Aplicados por el médico: (Interconsulta Ginecología) Ácido TCA (tricloroacético) 90%: 1 aplicación / semana durante 4 semanas, Se puede utilizar durante el embarazo. Crioterapia : 1-2 veces / semana. Efectos adversos: edemas, dolor, úlceras. Se emplea en el embarazo. LEEP: (loop electrosurgical excision procedure) Anestesia local. En lesiones muy extensas anestesia general. Efectos adversos: vitiligo, escaras y queloides, pero en baja frecuencia. Laser CO2: Anestesia local o general. Preferible en áreas mucosas. Profundidad: 2 mm en piel y 1mm en mucosas. Complicación: infección (rara). Profilaxis con Vacunas : Bivalente (serotipos 16 y 18) y Tetravalente (serotipos 6, 11, 16 y 18). Tes dosis (la 1, la 2 al mes y la 3 al sexto mes de la primera). Indicaciones: En mujeres de 11 a 26 años (puede aplicarse a partir de los 9 años), ó a cualquier edad en la cual aún no hayan tenido relaciones sexuales. En nuestro país se

8 encuentra en el calendario oficial de vacunación a los 11 años. En los hombres también está indicada, entre los 19 y 26 años, pero aún no se encuentra en el calendario oficial. No está establecido dosis de refuerzo. ENFERMEDAD PELVIANA INFLAMATORIA (EPI) Comprende un espectro muy variado como: Endometritis; salpingitis; absceso tuboovárico y peritonitis pelviana. Los agentes causales son los mismos que el resto de las ITS (N. gonorrhoeae y C. trachomatis), sin embargo los gérmenes vaginales (Gardnerella vaginalis, S. Agalactiae, Ureoplasma, H. Influenzae y bacilos Gram negativos) también pueden ocasionarla. Toda paciente con EPI debe testearse para HIV, VDRL y HBV El diagnóstico es clínico, toda mujer joven, con riesgo de ITS, con dolor pélvico o abdominal bajo debe considerarse el diagnóstico de EPI. Criterios diagnósticos: Dolor a la movilización del cuello uterino; dolor uterino y dolor anexial. Otros signos: fiebre, flujo purulento, abundantes leucocitos en la secreción vaginal, ESD y PCR elevadas y documentación de N. gonorrhoeae y C. trachomatis. Criterios de internación: Necesidad de cirugía Embarazo Falta de adherencia ó respuesta al tratamiento oral y/o intolerancia. Enfermedad severa o moderada que requiera tratamiento EV. Absceso tubo-ovárico TRATAMIENTO Debe ser efectivo para N. gonorrhoeae y C. trachomatis Enfermedad grave (parenteral): Ceftriaxona 1 gr/ día EV + Doxicilina 100 mg cada 12 hs, VO +/- Metronidazol 500 mg cada 6 hs EV o Ampicilina/sulbactam (AMS) 1.5 gr cada 6 hs+ Doxicilina 100 mg cada 12 hs, VO. La ventaja de este régimen es su cobertura para anaerobios, siendo ideal cuando se presume absceso tubo-ovárico Alergicos a Penicilina: Clindamicina 900 mg EV cada 8 hs + Gentamicina 2mg/kg de carga seguido de 1,5 mg/kg cada 8 hs. ó 3 a 5 mg/kg en monodosis diaria. La terapia EV se discontinuará 24 hs. luego de la mejoría, continuando con Doxiciclina (100 mg cada 12 hs, VO) +/- Metronidazol 500 mg cada 12 hs., VO hasta completar 14 días.

9 Pacientes con enfermedad leve/moderada: Tratamiento por vía oral: Ceftriaxona 250 mg IM UD + Doxiciclina 100 mg VO, por 14 días +/- Metronidazol 500 mg cada 12 hs por 14 días: Ceftriaxona 250 mg IM UD + Doxiciclina 100 mg VO, por 14 días AMS 1 gr/8 hs por 14 días: Alergicos a Penicilina: Levofloxacina 500 mg VO por día u Ofloxacina 300 mg VO cada 12 hs +/- Metronidazol 500 mg VO cada 12 hs por 14 días. La resistencia actual del gonococo a las Quinolonas no permite recomendar su uso si se presume y/o se constata esta etiología. Si no fuera posible el uso de cefalosporinas sólo podrá considerarse su administración (Ofloxacina o Levofloxacina con o sin Metronidazol) si la prevalencia y el riesgo de infección por gonococo, en la población, son bajas. Previamente habrá que realizar cultivos y sensibilidad del mismo. Si el rescate es gonococo resistente una alternativa es el agregado de Azitromicina 2 gr UD VO, al tratamiento con quinolonas.