Etiopatogenia e historia natural de la escoliosis idiopática

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1 ORIGINAL Etiopatogenia e historia natural de la escoliosis idiopática E. SALVADOR-ESTEBAN Y P. LUENGO-GONZÁLEZ Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Complejo Hospitalario Universitario de La Coruña. La Coruña. España. Resumen. Son muchos los trabajos que anualmente se publican acerca de la etiopatogenia de la deformidad escoliótica sin que se hayan encontrado las causas que expliquen su aparición, la variedad de patrones y las diferentes formas de comportarse cada curva. Algunas de las teorías etiopatogénicas clásicas no han sido desechadas, pero han ido apareciendo nuevas hipótesis muy atractivas que, sin embargo, no han dado una explicación concluyente a la compleja deformidad escoliótica. La idea actual más comúnmente aceptada por gran número de autores es que no existe una única causa, sino que se trata de un desorden cuya etiología es multifactorial. Las teorías que hoy en día se barajan para explicar el origen de la escoliosis idiopática se basan en una serie de factores: a) genéticos; b) del crecimiento y desarrollo; c) neuromusculares; d) metabólicos y e) hormonales. Mucho se ha estudiado sobre la historia natural de la escoliosis idiopática. Conocer cómo evolucionará una curva y qué problemas ocasionará en el individuo cuando sea adulto ha sido un interrogante para todos los estudiosos del tema. Se sabe con seguridad que el mayor riesgo de progresión se da en las curvas inmaduras, antes de la madurez ósea, y que los factores más decisivos son: edad de comienzo, menarquia, Risser y tiempo restante de crecimiento. En los estudios de evolución a largo plazo, inicialmente se transmitió una idea muy pesimista, concluyendo que la mayoría de las escoliosis conducían inevitablemente a una severa discapacidad que iba desde dolor de espalda a compromiso cardiopulmonar. En las últimas décadas, trabajos más rigurosos han aportado una noción más real y más benigna de la forma de comportarse las escoliosis idiopáticas. No obstante, se en- Correspondencia: Emilio Salvador-Esteban Servicio de Medicina Física y Rehabilitación Complejo Hospitalario Universitario de La Coruña Xubias de Arriba, A Coruña. España Correo electrónico: esalest@gmail.com cuentra mucha variación en el grado de limitación oca sionada por la escoliosis entre las diferentes series de adultos estudiados. Palabras clave: escoliosis idiopática, etiopatogenia, historia natural. ETIOPATHOGENY AND NATURAL HISTORY OF IDIOPATHIC SCOLIOSIS Summary. Many papers are published yearly discussing the pathogenesis of idiopathic scoliosis, without having found the cause for its appearance, the variety of patterns or the different behaviors of each curve. Some of the classical etiopathogenic theories have not been discarded yet, but still, new very attractive hypothesis have appeared, even though they don t give a conclusive explanation of the complexity of scoliotic deformity. The current concept, more commonly accepted by a greater number of authors, is that it is not the result of a single cause but a multifactorial etiology disorder. The latest theories being considered, try to explain the origin of idiopathic scoliosis based on a) genetic; b) growth and development; c) neuromuscular; d) metabolic, and e) hormone factors. The natural history of idiopathic scoliosis has been studied in depth. The knowledge of how a curve will progress and which kind of problems would provoke at an adult age have been the key question for all the experts in this matter. It is well known that the highest risk of progression appears before skeletal maturity, and the most decisive progression factors are: age onset, menarchal status, Risser and remainder spinal growth. Initial long-term studies over scoliosis evolution presented a pessimistic prognosis, concluding that most of the scoliosis leads inevitably to severe disabilities from back pain to cardiopulmonary compromise. In recent decades, more rigorous papers have provided a more benign and real notion of the behavior of idiopathic scoliosis. Nevertheless, there is a great variation on the limitation degree caused by the scoliosis among different series of adult people surveyed. Key words: idiopathic scoliosis, pathogenesis, natural history. Trabajo recibido el Aceptado el Rehabilitación (Madr). 2009;43(6):258-64

2 ETIOPATOGENIA DE LA ESCOLIOSIS A pesar de los más de 100 años que se lleva realizando una investigación intensa en el campo de la escoliosis idiopática (EI), todavía no se ha encontrado una explicación etiopatogénica concluyente a esta alteración 1-3. Es sorprendente y decepcionante el escaso avance conseguido en el conocimiento de la etiología de la EI en todo el tiempo que se lleva investigando sobre ella 4. La idea predominante en la actualidad es que no existe una única causa sino que se trata de un desorden cuya etiología es multifactorial 1,5,6. Diversas intervenciones en una gran variedad de animales han permitido reproducir la deformidad escoliótica 7. Aplicaciones sobre modelos anatómicos y matemáticos han hecho posible conocer aspectos básicos del comportamiento de la columna vertebral. Las propiedades mecánicas de los tejidos vertebrales y la especial disposición de los componentes del raquis explican por qué determinadas cargas actuando sobre la columna desencadenan una forma específica de deformidad que es la escoliosis 8,9. A lo largo de estos años casi todos los tejidos del cuerpo humano han sido incriminados en la patogénesis de la EI. Pero todos los estudios llevados a cabo sobre las estructuras raquídeas (vértebras, discos, ligamentos y músculos) no han confirmado la presencia de una alteración tisular que justificase la aparición de escoliosis. Muchos de los cambios encontrados en estas estructuras parecen ser, más que la causa, el efecto resultante de su adaptación a la deformidad estructurada 7. Las teorías etiopatogénicas actuales se basan en los siguientes factores 3 : Factores genéticos La elevada incidencia de la escoliosis en algunas familias, comparada con la población general, suscitó la existencia del factor hereditario en su origen 10. Se han barajado cifras de incidencia de escoliosis de alrededor del 73 % de los gemelos monocigóticos, del 36 % de los dicigóticos y del 7 % en los hermanos no gemelos 2,10,11. Aunque exista un componente familiar, se sabe que el 85 % de las EI son debidas a casos esporádicos y aparecen en individuos sin antecedentes, por lo que el factor etiológico familiar de esta alteración permanece cuestionado 12. Muchos hallazgos apoyan el origen genético de la EI 11, pero el modo de herencia aún se debate 1,7. Actualmente se considera que en la EI podría existir un desorden hereditario complejo de tipo autosómico dominante, que se comporta según los principios genéticos de: penetrancia variable (hay individuos portadores del gen que no manifiestan la enfermedad), expresividad variable (la deformidad se puede manifestar con diferentes grados de intensidad) y heterogeneidad fenotípica o genotípica (los mismos genes actúan independientemente, idénticas alteraciones como la EI pueden ser el resultado de genotipos diferentes) 1,6,13. Los avances genéticos han permitido completar el genoma humano y han revelado un creciente número de loci con susceptibilidad para la escoliosis, lo que incrementa la dificultad de identificar los genes específicos responsables 12. Hasta la fecha, los resultados de los estudios moleculares son decepcionantes, pues no han identificado ningún locus específico 13, han sido implicadas localizaciones posibles en numerosos cromosomas 1, 5, 6, 8, 9, 16, 17, 19 y X 14. Aunque la mayoría de los autores comparte la idea de que los factores genéticos desempeñan un papel en el desarrollo de la EI, todos están de acuerdo en que intervienen otros factores desencadenantes 1. Alteraciones del crecimiento y desarrollo Se encontraron indicios de que los niños escolióticos eran más altos y delgados que los controles 15,16 pero no se confirmaron posteriormente 17. En las niñas escolióticas el crecimiento rápido se inicia un año antes y finaliza más tardíamente que en el grupo control 18. Se acepta que el crecimiento es un elemento importante en el desarrollo y progresión de la escoliosis pero no hay evidencia de que sea un factor etiológico 7. Los cuerpos vertebrales crecen en altura por osificación de los cartílagos de sus platillos epifisarios superior e inferior. Muchos autores, basándose en las leyes de Hueter y Volkmann, sostienen que la alteración inicial sería la actuación de cargas asimétricas. Y propusieron la teoría del círculo vicioso: cargas asimétricas actuando sobre los cartílagos de crecimiento de los platillos vertebrales ocasionarían un aumento de la presión en el lado cóncavo de la curva con deceleración del crecimiento vertebral en contraposición al lado convexo, donde habría un mayor crecimiento por disminución de las cargas. Esto da lugar a un de sarrollo asimétrico de los cuerpos y un acuñamiento lateral que acentúa la asimetría y perpetúa el círculo vicioso 19. Somerville 20 relacionó por primera vez la deformidad escoliótica con cambios en el plano sagital, después otros autores confirmaron la presencia de una menor cifosis en pacientes con EI 21. La hipótesis que se ha manejado es una discrepancia de altura entre el muro vertebral anterior y posterior, debido a un crecimiento mayor y más rápido del primero 3,22, cuyo resultado sería la rectificación de la cifosis fisiológica 8. Este defecto inicial ocasionaría un estado de inestabilidad lateral y rotacional que facilitaría el desarrollo de la deformidad escoliótica 22,23. Rehabilitación (Madr). 2009;43(6):

3 Teoría de la desproporción vértebro-medular Roth 24 fue pionero en sugerir que la EI podría estar causada por una médula espinal corta, en relación con la columna vertebral. La presencia de un desacoplamiento longitudinal entre raquis y médula provocaría una tensión asimétrica de las raíces nerviosas, los elementos vertebrales posteriores actuarían como anclaje de los cuerpos vertebrales que durante su crecimiento sufrirían una fijación y rotación alrededor del eje medular 25. El hipercrecimiento vertebral anterior, en relación con una médula sana, ejercería una fuerza de tracción sobre los extremos medulares, craneal y caudal, que desencadenaría la escoliosis. Se especula acerca de que los pacientes con EI tienen un desarrollo medular más lento cuyo resultado sería un cordón medular más corto, que se pondría especialmente de manifiesto en la época de crecimiento rápido puberal 26. Alteración neuromuscular La elevada frecuencia de escoliosis en los procesos neurológicos y musculares (parálisis cerebral infantil, polio, espina bífida, neurofibromatosis, siringomielia, etc.) condujo a pensar en su relación causal 19. Se demostró diferente proporción de fibras musculares tipo I y II a ambos lados de la columna y aumento de la actividad en los músculos de la convexidad 3. La propiocepción permite mantener el equilibrio postural. Una alteración de estas vías o de su interpretación a nivel central podría ocasionar un trastorno de la orientación espacial y al intentar adaptarse a la nueva situación de desequilibrio se ocasionaría una deformidad escoliótica 2,4,19. Teoría neuromuscular La causa primigenia más probable de EI sería una anomalía del sistema nervioso central que ocasionaría una alteración neuromuscular y una asimetría de los músculos espinales que producirían una leve desviación lateral y rotación axial 19. Esta curva escoliótica inicial, mantenida en el tiempo, provocaría un desequilibrio de fuerzas con la consecuente alteración biomecánica y el desajuste en el crecimiento de los dos pilares vertebrales anterior y posterior. Las deformidades finales de vértebras y costillas son el resultado de su adaptación a dichas fuerzas. Sin embargo, no hay pruebas definitivas que confirmen la existencia de una alteración neuromuscular en la etiología de la EI 1,7. Osteoporosis Algunos autores apreciaron que los pacientes con EI presentaban un crecimiento más rápido, un mayor turnover óseo y menor densidad de masa ósea, y se planteó la posibilidad de que fuera un desorden primario en la patogenia de la EI 27. Pero no hay datos conclu yentes de correlación entre descenso de masa ósea y EI 1. Alteraciones plaquetarias La calmodulina plaquetaria (CP) es una proteína receptora ligada al calcio, y por su función calcio-moduladora regula las propiedades contráctiles de los músculos y las plaquetas, ya que ambos elementos tienen las mismas proteínas: actina y miosina. Se sugirió que la existencia de un desorden sistémico que afectara la estructura y función de estas proteínas podría tener un importante papel en la etiología de la EI 28. Varios estudios registraron anomalías en la morfología y la fisiología de las plaquetas en niños con curvas mayores de 20 1,28,29. Se observó que los niveles de CP de los niños con EI progresiva eran significativamente más altos que los de curvas estables o los del grupo control 30. Se vio que estos datos eran inversos a los de la melatonina (MLT), que está disminuida en niños con curvas progresivas, por lo que ambas se consideran antagonistas 31. El mecanismo exacto por el cual estas alteraciones plaquetarias intervienen en el desarrollo de la escoliosis permanece indescifrado 7. Teoría plaquetaria-esquelética Burwell 32 ha formulado una hipótesis integradora cuya secuencia causal sería: a) una pequeña curva escoliótica efectuaría cargas asimétricas sobre una columna vertebral erecta, b) se provocarían microtraumatismos sobre discos y epífisis de los platillos vertebrales, c) que ocasionarían daño vascular quedando las plaquetas expuestas a la acción de numerosas proteínas subendoteliales con la subsiguiente activación plaquetaria, d) que producirían la liberación de factores de crecimiento plaquetarios que estimulan el sobrecrecimiento del muro anterior vertebral y la progresión de la curva, e) otros factores de predisposición individual (genéticos, hormonales ) también influirían en este proceso. Melatonina La MLT es una hormona sintetizada principalmente en la glándula pineal (epífisis) y regula el sistema ner- 260 Rehabilitación (Madr). 2009;43(6):258-64

4 vioso, inmunitario y el metabolismo óseo. Presenta un ritmo circadiano de producción: aumenta durante la noche y disminuye por el día. Existe un tracto óptico-pineal que cuando la luz incide en la retina envía información a la epífisis y frena su producción. Su secreción es alta en la niñez y su descenso origina la aparición de la pubertad 12,33. Se observó que la resección de la glándula pineal en pollos, ratones y hámsteres inducía la aparición de una severa escoliosis y se atribuyó al descenso de secreción de MLT 5. Se vio que niños con EI progresiva tenían niveles menores de MLT que los controles 5,28, aunque otros estudios no lo han confirmado 4. Se estableció que un déficit de MLT podría ocasionar una hipotonía y el subsiguiente trastorno sobre el equilibrio postural favorecería la aparición de la escoliosis 28. La influencia de la MLT en la aparición de la EI ha generado gran interés pero es muy controvertida 33 ya que, por un lado, no se ha confirmado la disminución de MLT en la mayoría de los estudios y, por otro, la ablación de la epífisis en animales superiores como el mono 34, o la destrucción de la glándula postradioterapia en niños con cáncer no ha desencadenado la enfermedad 33. Teoría neuroendocrina El grupo de Montreal 12 ha desarrollado una teoría que se basa en la alteración en la señal de transducción de la MLT en tejidos musculoesqueléticos que se observó en pacientes con EI severa. Análisis moleculares mostraron que la disfunción de la señal de la MLT se desencadena por un aumento de la proteína que inhibe su función. Este descubrimiento ha permitido desarrollar el primer cribado de ensayo de la escoliosis. Se trata de una prueba simple que se realiza a partir de una muestra sanguínea, y está empezando a ser usado en Canadá. Gracias a esta prueba de detección precoz el manejo de la escoliosis puede cambiar radicalmente. HISTORIA NATURAL Se puede definir la historia natural (HN) de la EI como el comportamiento de la misma a lo largo del tiempo dejada a su libre evolución. Son muchos los autores que desde hace más de 50 años se han interesado por el tema 15,35,36. La cuestión fundamental de la HN es saber si una curva progresará si no se hace nada, y qué problemas podrá ocasionar cuando sea adulto. El conocimiento de la HN es imprescindible para poder realizar estudios sobre el pronóstico, la necesidad y la eficacia de los diferentes tratamientos, los problemas a largo plazo, etc. Cualquier decisión relacionada con el tratamiento de una anomalía debe estar basada en la premisa de que éste altera su HN favorablemente y no tiene efectos adversos a largo plazo 37. En la literatura clásica sobre HN de la EI se pueden encontrar conclusiones erróneas y resultados contradictorios debido a la falta de homogeneidad de muchas series y al desconocimiento inicial acerca del concepto de HN 13,37. Los primeros trabajos presentaban un pronóstico sombrío y transmitieron la falsa creencia de que todos los tipos de EI acababan inevitablemente en una discapacidad que iba desde dolor de espalda a compromiso cardiopulmonar 35,38. En las últimas décadas, trabajos más rigurosos han aportado datos que transmiten una idea más real de la forma de comportarse la EI 13, Evolución antes de la madurez ósea Los factores más importantes que determinan la HN de una EI son los relacionados con la progresión de la curva 13 : madurez, sexo y magnitud de la curva. Madurez La mayor progresión de la EI ocurre durante el periodo de crecimiento, antes de la madurez ósea (MO) 42. El riesgo de progresión de la EI viene determinado principalmente por el potencial de crecimiento del paciente. Es bien conocida la relación entre el estirón puberal y la progresión de la escoliosis 15,43,44. A mayor inmadurez esquelética y sexual, mayor probabilidad de progresar Se sabe que la HN es diferente para cada uno de los tres tipos en los que se ha clasificado tradicionalmente la EI: las curvas infantiles son las que tienen más riesgo de progresar, aunque son las únicas en que se han documentado casos de resolución espontánea 48 ; las juveniles también tienen alto riesgo de progresar 49 y las adolescentes tienen menor riesgo de progresión, sobre todo después de la menarquia 45,46. Sexo En curvas de similar magnitud, la progresión es más común en niñas 36, Magnitud de la curva El riesgo de progresión se incrementa en relación directa con la magnitud de la curva. Las curvas mayores de 20 en el momento del pico de máxima velocidad de crecimiento son las de mayor riesgo de Rehabilitación (Madr). 2009;43(6):

5 progresión 43,44,47. Es difícil hacer estudios de seguimiento natural a largo plazo de niños que no hayan sido tratados. Pero utilizando estudios de pacientes tratados con corsé con mal cumplimiento, puede deducirse que entre el % de las niñas inmaduras con curvas mayores de 25 pueden progresar hasta la cirugía 43,50. Patrón de la curva Aunque algunos estudios han tratado de relacionar la progresión con el patrón de la curva 44, sin embargo no hay unanimidad al respecto. Tratamiento ortésico De muy interesante se puede catalogar el trabajo de Escalada et al 51 al afirmar que el tratamiento ortésico puede alterar la HN de la EI; concluyen que bajo el efecto del corsé las curvas se estabilizan en el momento de la menarquia y las no tratadas, 2,5 años después de la misma. Evolución a largo plazo También es esencial conocer cómo se encuentran los adultos que fueron tratados de EI en su adolescencia, esto servirá para la toma de decisiones en adolescentes y adultos 37. Progresión de la curva En el adulto se ha comprobado que existe progresión de la EI, que es muy variable según las series y depende de la magnitud de la curva 36,42,46,47,52. Las curvas menores de 30 en la MO no tienen tendencia a progresar en el adulto 41. Curvas torácicas entre 40 y 70 progresaron una media de 0,4 al año durante el periodo de seguimiento de 33 años 46. Las curvas mayores de 50 pueden seguir progresando una media de 1 por año tras el fin del crecimiento 42. Curvas torácicas con un ángulo de 60,5 progresaron hasta los 84,5 durante el periodo de seguimiento de 50 años 41. Sobre la influencia del sexo, el patrón de la curva y el embarazo en el riesgo de progresión hay mucha controversia 37,52. Dolor Inicialmente se mencionó que la frecuencia del dolor de espalda en adultos con EI era similar a la de la población general 35,41,46 ; trabajos posteriores citaron una mayor prevalencia del dolor crónico 41,53, pero no parece que sea significativamente más intenso ni de mayor duración que en pacientes sin EI 41. No hay acuerdo entre los autores en cuanto a la discapacidad y restricción para las actividades de la vida diaria ocasionadas por el dolor 41,53. También hay divergencias sobre la relación entre severidad del dolor y la magnitud o el patrón de la curva 36,41,46,53. Parecen ser más dolorosas las curvas que progresan 52. En los adultos con escoliosis el dolor muchas veces lo provoca la degeneración discal y no la escoliosis en sí misma, por lo que la HN de estos pacientes es imposible desvincularla de su proceso osteartrítico 37. Función pulmonar Curvas torácicas mayores de 50 se han asociado con una reducción de la capacidad vital y disnea, pero raramente con compromiso cardiopulmonar 41,46,54. La insuficiencia respiratoria aparece en curvas torácicas a partir de 60 y en las mayores de 80 es severa 36. Calidad de vida y autoimagen Ascani 46 habla de verdaderas alteraciones psicológicas en 19 % de su muestra y en el 94 % de los que tenían curvas mayores de 40. Los pacientes con EI se autoperciben con menos salud, tienen una imagen deficiente de su cuerpo, visitan más al médico y están más días enfermos que los controles. También experimentan más dificultades para las actividades físicas: subir escaleras, caminar largas distancias, viajar y realizar actividades sociales 46,55. Otros estudios no han apreciado significativa diferencia entre las personas con EI y los controles a la hora de afrontar las actividades o en su calidad de vida 40. Las alteraciones cosméticas en la EI son más difíciles de valorar. En algunos casos el paciente refiere molestias, pero la principal queja suele ser su deformidad cosmética 37, sobre todo en pacientes con curvas mayores de 40 y suele ser la causa más frecuente por la que buscan consejo quirúrgico 41. Gestación Para algunos autores sería un factor con reper cusión negativa sobre la progresión de la curva 46 ; otros no encontraron relación entre progresión y embarazo 56. Muerte Se ha reseñado una mortalidad dos veces superior en escolióticos que en la población general 38, aunque 262 Rehabilitación (Madr). 2009;43(6):258-64

6 sólo los pacientes con curvas torácicas superiores a 100 tienen un mayor riesgo de muerte por cor pulmonale o fallo ventricular derecho 37,46. CONCLUSIONES La gran contradicción de datos que aportan los diferentes estudios de seguimiento impide tener ideas claras sobre la verdadera HN de la EI 52. Las ideas generales que poseemos acerca de la HN no permiten prever con certeza la evolución de cada deformidad, por lo que habrá que valorar los riesgos de progresión de cada caso particular en función de sus características personales 57. La mayoría de los estudios muestran seguimientos de años, con pacientes de edades entre años que se pueden considerar relativamente jóvenes, por lo que serán necesarios periodos de seguimiento más largos para saber lo que les ocurre a estos pacientes en edades más avanzadas 58. Los autores declaran que no existe conflicto de intereses. BIBLIOGRAFÍA 1. Lowe TG, Edgar M, Margulies JY, Miller NH, Raso VJ, Reinker KA, et al. Current concepts review. Etiology of idiopathic scoliosis: current trends in research. J Bone Joint Surg Am. 2000;82: Burwell RG. Aetiology of idiopathic scoliosis: current concepts. Pediatr Rehabil. 2003;6(3-4): Cheung KMC, Wang T, Qiu GX, Luk KDK. Recent advances in the aetiology of adolescent idiopathic scolio sis. Int Orthop. 2008;32(6): Bagnall KM. Using a synthesis of the research literature related to the aetiology of adolescent idiopathic scoliosis to provide ideas on future directions for success. Scoliosis. 2008;3:5. 5. Machida M. Cause of idiopathic scoliosis. Spine. 1999; 24(24): Katz DE. The etiology and natural history of idiopathic scoliosis. JPO. 2003;15(4)S: Kouwenhoven JW, Castelein RM. The pathogenesis of adolescent idiopathic scoliosis: review of the literature. Spine. 2008;33(26): Millner PA, Dickson RA. Idiopathic scoliosis: biomechanics and biology. Eur Spine J. 1996;5: Porter RW. Can a short spinal cord produce scoliosis? Eur Spine J. 2001;10: Wynne Davies R. Familial (idiopathic) scoliosis. A family survey. J Bone Joint Surg Br. 1968;50: Carr AJ. Adolescent idiopathic scoliosis in identical twins. J Bone Joint Surg Br. 1990;72(6): Letellier K, Azeddine B, Blain S, Turgeon I, Wang da S, Boiro MS, et al. Etiopathogenesis of adolescent idiopathic scoliosis and new molecular concepts. Med Sci (Paris). 2007;23(11): Weinstein SL, Dolan LA, Cheng JC, Danielsson A, Morcuende JA. Adolescent idiopathic scoliosis. Lancet. 2008;371(9623): Miller NH. Genetics of familial idiopathic scoliosis. Clin Orthop Rel Res. 2007;462: Duval-Beaupere G, Dubousset J, Queneau P, Grossiord A. Pour une theorie unique de l evolution des scolioses. La Presse Medicale. 1970;78(251): Nissinen M, Heliovaara M, Seitsamo J, et al. Trunk asymmetry, posture, growth, and risk of scoliosis. A three-year follow-up of Finnish prepubertal school children. Spine. 1993;18: Grivas TB, Arvaniti A, Maziotou C, Manesioti MM, Fergadi A. Comparison of body weight and height between normal and scoliotic children. Stud Health Technol Inform. 2002;91: Veldhuizen AG, Wever DJ, Webb PJ. The aetiology of idiopathic scoliosis: biomechanical and neuromuscular factors. Eur Spine J. 2000;9: Stokes IAF, Burwell RG, Dangerfield PH. Biomechanical spinal growth modulation and progressive adolescent scoliosis a test of the vicious cycle pathogenetic hypothesis. Scoliosis. 2006;1: Somerville EW. Rotational lordosis: the development of the single curve. J Bone Joint Surg Br. 1952;34: Mac-Thiong JM, Labelle H, Charlebois M, Huot MP, de Guise JA. Sagittal plane analysis of the spine and pelvis in adolescent idiopathic scoliosis according to the coronal curve type. Spine. 2003;28: Guo X, Chau W, Chan Y, Cheng J, Burwell R, Dangerfield P. Relative anterior spinal overgrowth in adolescent idiopathic scoliosis. Result of disproportionate endochondral-membranous bone growth? Eur Spine J. 2005;14: Deacon P, Flood BM, Dickson RA. Idiopathic scoliosis in three dimensions. A radiographic and morphometric analysis. J Bone Joint Surg Br. 1984;66(4): Roth M. Idiopathic scoliosis caused by a short spinal cord. Acta Radiol Diagn (Stockh). 1968;7: Porter RW. The pathogenesis of idiopathic scoliosis: uncoupled neuro-osseous growth? Eur Spine J. 2001; 10: Chu WC, Lam WW, Ng BK, Lam TP, Lee KM, Guo X, et al. Relative shortening and functional tethering of spinal cord in adolescent scoliosis. Result of asynchronous neuro-osseous growth? Scoliosis. 2008;27;3(1): Li XF, Li H, Liu ZD, Dai LY. Low bone mineral status in adolescent idiopathic scoliosis. Eur Spine J. 2008;17(11): Machida M, Dubousset J, Satoh T, Murai I, Wood KB, Yamada T, et al. Pathologic mechanism of experimental scoliosis in pinealectomized chickens. Spine. 2001; 26(17):E Lowe T, Lawellin D, Kong Y, Smith D, Price C, Haher T, et al. Platelet calmodulin levels in adolescent idiopathic Rehabilitación (Madr). 2009;43(6):

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