Se les ha denominado también leiomiomas, fibromas, miomas, leiomiofibromas, fibroleiomiomas y fibromiomas. el término mas adecuado es el de

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1 UNIDAD DE DIAGNÓSTICO PARA LA MUJER S.A. CELAYA, GUANAJUATO, MÉXICO TEL Y FAX: 01(461) WEB: magua@prodigy.net.mx DIPLOMADO EN CLIMATERIO Y PERIMENOPAUSIA SESIÓN 22 MIOMATOSIS UTERINA DR OSCAR SÁNCHEZ RESENDIS DR ALEJANDRO VERDUZCO GUIZAR DRA GUADALUPE ESCAREÑO MIOMATOSIS UTERINA CONCEPTOS Se les ha denominado también leiomiomas, fibromas, miomas, leiomiofibromas, fibroleiomiomas y fibromiomas. el término mas adecuado es el de leiomiomas ya que describe su procedencia y sus características celulares predominantes. No se encuentran antes de la pubertad y disminuyen su tamaño después de la menopausia, a menos que se hayan administrado tratamientos estrogenitos o se hayan transformado en neoplasias malignas. Generalmente se les encuentra entre los 30 y los 50 años de edad que es el periodo de mayor influjo estrogénico, y su ocurrencia se incrementa con la edad hasta llegar a la menopausia. La paridad y gestaciones no 1

2 parecen tener relación con su frecuencia. Son tres veces mas frecuentes en mujeres de raza negra. Normalmente son tumores de comportamiento benigno y están compuestos por tejido conjuntivo y muscular liso. Los miomas son tumores uterinos que se originan por la transformación del miometrio durante la edad reproductiva, no se conoce el factor desencadenante para su desarrollo, pero sabemos que los esteroides orgánicos son un factor muy importante durante su crecimiento. Los miomas uterinos son los tumores ginecológicos benignos mas comunes, se encuentran hasta en el 80% de las cirugías ginecológicas y de los estudios anatomopatológicos y se estima que se encuentran presentes en el 20 a 25% de las mujeres en edad reproductiva. Se estima que hasta el 17% de las Histerectomías son realizadas por este padecimiento y el pico de edad en donde se realizan con mayor frecuencia son los 45 años. La degeneración maligna de los miomas (leiomiosarcoma) son el tipo mas frecuente de sarcoma puro del útero, sin embargo rara vez se encuentran en la práctica diaria. Su incidencia se sitúa entre 0.1% y 0.5%. Suelen surgir de novo pero en raras ocasiones provienen de un leiomioma preexistente y no se vinculan con radioterapia previa en comparación con los carcinosarcomas. La principal sintomatología es la hemorragia uterina anormal, pero también pueden ser asintomático, el tumor pélvico de rápido crecimiento y que se llega a extender mas allá de los confines del útero, generalmente son tumores solitarios. Histológicamente son tumores menos circunscritos, mas blandos, menos trabeculados y con extensión a tejidos vecinos. Su elevada actividad mitótica, acompañada de atípias nucleares y necrosis celular le da el grado de malignidad. Casi todos los leiomiosarcomas producen metástasis y son 2

3 mortales, 75% de las pacientes mueren luego de la histerectomia en un lapso de 18 meses y la supervivencia a 5 años es menor del 20%. (8,11.30) ETIOLOGÍA Actualmente no es posible establecer cual es el factor desencadenante de la aparición del mioma. Parece que el desarrollo de un mioma depende de una mutación somática sobre la que actúan los estrógenos y la progesterona así como los factores de crecimiento, que dan como resultado una perdida de la regulación del crecimiento celular y por tanto Casi el 50% de los miomas son anormales desde el punto de vista citogenético, siendo las anomalías mas frecuentes las translocaciones entre los brazos largos de los cromosomas 12 y 14 y las deleciones de brazos largos del cromosoma 7.Sobre esta base actuarían las hormonas sexuales y los factores de crecimiento especialmente el Factor de crecimiento epidérmico y el IGF I. Sobre el primero actúan principalmente los estrógenos y la progesterona lo cual lleva a una inhibición de los fenómenos de apoptosis esto dado por un aumento en síntesis de Bcl-2. Así mismo el tamaño y la localización del mioma depende del tipo de anomalía cromosómica ya que los miomas subserosos tienen menos anomalías citogenéticas alrededor de 12% mientras que los subserosos y los intramurales tienden a ser más grandes y cuentan con mayor cantidad de anomalías citogenéticas (30%). Teoría del Estimulo Mecánico y Físico: en esta se dice que su lugar de origen es en los puntos de tensión y frotamiento de las fibras musculares lisas del útero. 3

4 Teoría Genética: en esta teoría se supone un factor hereditario por la relación de frecuencia en algunas familias, pero no hay estudios que avalen esto. Teoría Hormonal: esta se basa en la existencia de un factor hormonal coadyuvante en el crecimiento de los fibromas uterinos lo cual tiene que ver con la edad de su aparición y desarrollo. Pero esta teoría no puede ser considerada como fundamental ya que sabemos que el hiperestrogenismo estimula su crecimiento y desarrollo pero no se ha podido demostrar su papel en la formación de los tumores ya que en estudios de laboratorio los tumores que así se han inducido difieren histológicamente de los miomas uterinos. Pero sabemos que se han encontrado altas concentraciones de receptores estrogénicos en el tejido miomatoso y como ya se menciono, el papel fundamental que juegan los estrógenos en el crecimiento de los miomas. El metabolismo de los estrógenos esta alterado dentro de los miomas de tal forma que el estradiol es pobremente convertido a estrona, haciendo con esto que el medio ambiente del mioma sea hiperestrogenico a pesar de que los niveles hormonales sean normales a nivel sistémico. Kawaguchi y cols sugieren que la progesterona puede disparar el crecimiento de estos tumores y lo explican ya que los estrógenos aumentan la expresión de los receptores de progesterona. Townsen y cols en 1970 demostraron utilizando izo enzima 6-glucosa fosfato deshidrogenada, que cada una de las células del mioma se origina de una sola célula miometrial. Y estudios citogeneticos han demostrado que esta transformación y crecimiento celular es el resultado de un rearreglo cromosómico en las células del miometrio y las diferentes formas de crecimiento son el resultado de los diferentes arreglos cromosómicos de cada mioma. 4

5 DIAGNÓSTICO Clínicamente: Por la exploración física completa como ya es sabido se pueden identificar miomas con relativa facilidad dependiendo de su tamaño, cantidad y ubicación. Ultrasonido Pélvico o Transvaginal: La ultrasonografia es el método de elección para el diagnostico de todas las masas pélvicas incluyendo la miomatosis uterina, ya que es un estudio de fácil acceso económico y de gran seguridad para su diagnostico. En el caso de querer realizar procedimientos histeroscopicos: Se debe realizar previamente un ultrasonido transvaginal que determinara además de otros detalles anatómicos la distancia entre el mioma y la serosa, ya que es importante que el reborde de seguridad para poder realizar un procedimiento histeroscopico sea mayor de 5 mm. además al aplicar el Doppler se determinara la vascularidad, el índice de Pourcelot deberá ser igual o menor a 0.6 esto es índice de baja resistencia lo que nos descarta procesos malignos como carcinomas o sarcomas (Faulot 2003). Histerosonografia: permite la detección de lesiones endometriales mejorando la sensibilidad del ultrasonido transvaginal, es poco invasiva, económica, y no requiere anestesia, ofreciendo resultados muy similares a los que nos da la histeroscopia, teniendo una sensibilidad del 82.9% y esta casi exenta de complicaciones, por lo que se propone como el método diagnostico de elección para la patología endometrial. Actualmente se esta realizando histerosonografia en tercera dimensión con lo que se obtienen imágenes mucho mas reales de las lesiones encontradas en endometrio. 5

6 IMÁGENES DE HISTEROSONOGRAFIA SIMPLE HISTEROSONOGRAFIA TERCERA DIMENSIÓN Histerosalpingografia: la histerosalpingografia es la visualización radiológica de la cavidad uterina y de las trompas mediante la introducción de un contraste radiopaco a través del cervix con lo que se obtiene información de la forma, tamaño y posición de la cavidad uterina y de las trompas. 6

7 Histeroscopia. La Histeroscopia Diagnostica es una técnica que se realiza en forma ambulatoria permitiendo la visualización del interior del canal cervical y de la cavidad uterina con una presicion diagnostica casi del 100%, ya que es una vista real de la cavidad uterina y su patología. La histeroscopia Diagnostica cuenta con las siguientes indicaciones, sangrado uterino anormal, Esterilidad e infertilidad, localización de objetos endocavitarios, valoración y seguimiento de hiperplasia endometrial, miomatosis uterina. MIOMA SUBMUCOSO POLIPO ENDOMETRIAL ADENOCARCINOMA POLIPOIDE 7

8 CLASIFICACIÓN -Anatómica Miomas Submucosos: se encuentran por debajo del endometrio y tienden a comprimirlo Miomas Intramurales: nacen y se desarrollan en el interior de la pared uterina uterina Miomas Subserosos: se desarrollan por debajo de la serosa y pueden protruir hacia la cavidad abdominal. + Mioma Pediculado: son tumores que tienden a desarrollarse en cavidad abdominal y cuentan con pediculo. estos pueden desarrollar circulación a través del epiplón y además tener atrofia del pediculo y entonces se les llama parasitico. + Miomas Intra ligamentarios: estos se desarrollan entre las dos capas del ligamento ancho 8

9 Estos dos últimos pueden ser considerados como parte de los miomas subserosos Clasificación de los Miomas Submucosos Según el grado de extensión del mioma en el miometrio se clasifica; valorar el Angulo que forma el mioma con la superficie del endometrio; cuando dicho Ángulo es agudo estamos frente a un mioma tipo i y si el Angulo es grave el mioma es tipo ii. 9

10 Clasificacion de la E.S.H. (Sociedad Europea de Histeroscopia) de los Miomas Submucosos TIPO 0: MIOMA INTRACAVITARIO PEDICULADO SIN COMPONENTE INTRAMURAL TIPO I: MIOMA CON EXTENSION INTRAMURAL MENOR AL 50% DE SU TAMAÑO TIPO II: MIOMA CON EXTENSION INTRAMURAL MAYOR AL 50% DE SU TAMAÑO 10

11 LOS MIOMAS TIPO I Y II SON LOS MIOMAS LLAMADOS SESILES FISIOPATOLOGÍA Las manifestaciones clínicas de estos tumores son muy variables y la mayoría de ellos son asintomaticos. La sintomatología va a depender del tamaño, posición o situación y el número de ellos presentes (30). Muchos de los síntomas de los miomas dependen de su localización, si los miomas subserosos están pediculados pueden torcerse o degenerar y con esto provocar dolor abdominal agudo, si son intraligamentarios pueden comprimir ureteros, confundirse con tumores ováricos y desplazar o comprimir a las trompas, los intramurales ocasionan dificultad en la contracción de las fibras musculares lisas, si protruyen a la cavidad uterina se les denomina submucosos y son los que causan sangrados uterinos ínter menstrúales por alteración de el endometrio por lo anterior podemos concluir que estos tumores son causantes de sangrados uterinos que pueden llegar a ser muy abundantes, y que además su sintomatología generalmente es causada por efecto de compresión y/o volumen que es causa de problemas de infertilidad. Los miomas de tipo submucoso están asociados con un riesgo de aborto espontáneo, parto pretermino, presentaciones anómalas durante el trabajo de parto y obstrucción del canal cervical, hemorragia post parto, sepsis puerperal. (8,26) 11

12 COMPLICACIONES las complicaciones que puede sufrir un útero miomatoso son básicamente los cambios degenerativos como es la hialinizacion ( la mas frecuente ), calcificación que generalmente ocurre en mujeres posmenopáusicas, degeneración quistica, degeneración grasa (mixomatosa), degeneración roja o carnosa, necrosis como puede ocurrir en los miomas pediculados y la degeneración sarcomatosa que solo ocurre en el 0.1 al 0.2% de los miomas. la necrosis aséptica es la responsable de la degeneración roja asociada a hemorragias dentro del tumor y es debida al compromiso de la circulación sanguínea dentro del tumor y se manifiesta como un dolor agudo abdominal, generalmente severo, sensibilidad sobre la masa y a menudo nos de peritonitis. En ocasiones muy raras se pueden infectar y formar abscesos dentro del tumor denominados piomioma y generalmente ocurre en los miomas submucosos MIOMATOSIS E INFERTILIDAD El papel de los leiomiomas como causa posible de infertilidad ha sido objeto de un debate considerable. Mientras muchas mujeres se embarazan fácilmente, otras tienen problema para ello. La localización anatómica de los leiomiomas es altamente relevante en cuanto a la posibilidad de producir infertilidad; en orden decreciente sería: submucoso, intramural y subseroso. 12

13 Varios mecanismos se han propuesto para explicar los posibles efectos adversos de los leiomiomas en infertilidad: 1. Distorsión de la cavidad endometrial. 2. Aumento de la distancia en el viaje de esperma para alcanzar las trompas uterinas. 3. Obstrucción del ostio tubárico. 4. Alteración en transporte de los gametos. 5. El aumento del tamaño y contorno del útero puede alterar la implantación. 6. Alteración en el suministro sanguíneo al endometrio, afectando así la nidación. 7. Interferencia con la función de la unión uterotubárica, comprometiendo flujo sanguíneo, o causando irritabilidad endometrial. Los leiomiomas, según The American Fertility Society Guideline for Practice, pueden estar asociados en un 5% a 10% de casos de infertilidad, pero los leiomiomas como factor único solamente están presentes en un 2% a 3% de los casos de infertilidad. En términos generales, el papel de los miomas en infertilidad se ha evaluado indirectamente por los resultados de fertilidad después de miomectomía. En una revisión realizada por Buttran y Reiter ellos describieron que de 76 pacientes sometidos a miomectomía abdominal sin ninguna causa aparente de infertilidad el 54% se embarazó después de cirugía, tasas similares fueron reportadas por Verkauf quien describió 79 pacientes similares de los cuales 59,5% se embarazaron por miomectomía, otros estudios recientes confirman estos hallazgos sugiriendo un mejoramiento en las tasas 13

14 de embarazo después de miomectomía. En un metanálisis reciente, se reportó una tasa de embarazo en tres estudios en los que se realizó miomectomía como causa única de infertilidad de miomas intramurales y subserosos del 58% al 65%, estas tasas bajan a un 38% cuando se encuentran asociadas otras causas de infertilidad. Se ha observado que aproximadamente de 1% a 4% de los embarazos están asociados con leiomiomas. En general, el 80% de leiomiomas uterinos presentes durante el embarazo permanecen del mismo tamaño, o se vuelven más pequeños durante el curso del embarazo. Los leiomiomas pueden producir complicaciones diversas durante el embarazo. La primera de ellas son los abortos. La tasa de abortos espontáneos es alta si la implantación ocurre sobre un mioma submucoso. Los leiomiomas próximos a la placenta están asociados a sangrados tempranos y abortos espontáneos. La localización de leiomioma con relación a la placenta parece ser más importante que su tamaño. Los miomas intramurales o subserosos < 3 cm. son considerados a menudo de poca significación clínica. No obstante no hay datos prospectivos que sugieran de si o no los leiomiomas intramurales o subserosos aumentan la tasa de abortos La mayoría de las mujeres que conciben lo hacen en el primer año después de miomectomia. Esta consideración es importante cuando el médico tiene que decidir si opera una mujer asintomática, quien no está considerando un embarazo en el futuro inmediato. TRATAMIENTOS El Tratamiento de los miomas se puede dividir en tres grupos principales; - Farmacológico - Quirúrgico 14

15 - Radiológico TRATAMIENTO T. FARMACOLÓGICO DE LA MIOMATOSIS UTERINA 1.- GnRH Agonistas o Analogos de GnRH: Son derivados de la gnrh se les substituye el peptido 6 o 10 que los hace mas potentes y aumenta su afinidad por receptores y disminuye su degradación aumentando por tanto su potencia y eficacia. Una característica es que producen efecto llamarada (flure up) esto es que a los 5-6 días de iniciar su administración aumenta la producción de fsh-lh, después de lo cual causa hipogonadismo hipogonadotropo por el cambio producido en lo producen un estado de déficit estrogenico que disminuye el crecimiento del mioma y además produce cambios histológicos causando degeneración roja, infiltrado linfocitario y necrosis lo cual causa además disminución de la proliferación celular y aumento de la apoptosis.(25) Posterior a los 3 meses de uso disminuye hasta 50% vol uterino pero se asocia a desmineralización ósea (alendronato las protege). Después de 6 meses de tratamiento los miomas regresan a su estado original a pesar de continuar con las mismas dosis por esto se sugiere que se deben indicar 3 dosis únicamente una cada 28 días con lo cual se lograra una reducción significativa del tamaño del mioma además de disminuir su vascularidad en forma importante que ayudara para realizar la cirugía. Add back therapy es agregar tibolona al tratamiento o algún otro tipo de estrógeno y/o 15

16 progesterona que produce disminución de la desmineralización ósea y sintomatología vasomotora, de estos el mas utilizado es la tibolona que es un fármaco de la familia de los SERMs que como ya se sabe no produce alteraciones a nivel endometrial ni estimula el crecimiento de los miomas. Estos medicamentos tienen algunos efectos que pueden complicar la cirugía ya que si disminuye mucho el tamaño de los miomas puede dificultar la diferencia del mioma con el tejido normal y algunos miomas pueden pasar inadvertidos sin ser retirados durante el procedimiento quirúrgico. 2.- Antagonistas de la Ngr.: los Antagonistas de GnRH se unen al GnRH-R y bloquean la llegada del decapeptido endógeno, lo que lleva directamente a la Hiposecreción de FSH y LH sin la descarga inicial de las mismas como hacen los agonistas. Esto es que actúan por competencia con el peptido endógeno teniendo un efecto reversible. Estos bloquean la acción de la gnrh de forma inmediata, no tienen efecto llamarada, tienen un efecto mas rápido, tan solo en 2-3 semanas reducen el tamaño del mioma, pero su principal aplicación es en fertilidad en donde sobre todo los antagonistas de tercera generación que son mas tolerados son los mas utilizados para reducir el pico de secreción de LH, pero tienen la desventaja al igual que los agonistas tienen que se aplicados como preparados de larga duración por vía parenteral. 3.- Progesterona: Es muy utilizada en el tratamiento de los sangrados uterinos disfuncionales, no son muy efectivos en el tratamiento de los miomas, y se han señalado cambios degenerativos tras su utilización (myles y hart 1985) (goldzier et al 1996) y además no se a encontrado disminución en el tamaño de los tumores con su uso y 16

17 además en el uso de analogos de la gnrh mas progesterona se ve afectada la disminución del tamaño de los miomas (friedman aj et al 1988) levonogestrel intrauterino disminuye la hemorragia pero no el tamaño de los miomas Medroxiprogesterona 25mg/ d/14 al 21 tiene resultados inciertos 4.- Antiprogesterona: Mifepritone (ru486) 50 Mg. /d, en 3 meses disminuye al 50% a los miomas, pero produce una gran perdida de la masa o sea esto lo realiza por ocupación de receptores a progesterona. 5.- Andrógenos: Danazol es un derivado del 17 alfa etinil testosterona, causa hipoestrogenismo y amenorrea ya que bloquea el eje HHO, por lo tanto disminuye esteroidogenesis ovárica y además bloquea la esteroidogenesis suprarrenal y bloquea receptores progestacionales, tiroideos y androgénicos ya que bloquea su unión con proteínas transportadoras, suprimiendo proliferación celular su efecto secundario es androgenisacion, hipertiroidismo. Su dosis son 400 mg/ día / 4 meses (mucha androgenisacion) por lo que solo se dan 100 Mg. / día / 6 meses después de dar agonistas de gnrh. Gestrinona; tiene una respuesta muy pobre pero mucha androgenisacion. (coutinho 1990) 6.- Antiestrogenos : (dependiendo de su tipo son agonista y/ o antagonistas) Clomifeno: es antiestrogeno endometrial Tamoxifen; inhibe crecimiento de fibromas en laboratorio pero en clínica aumenta numero y tamaño de losmismos. 17

18 Toremifene; igual al tamoxifen pero no tiene efecto hepato- celular carcinogénico Droloxifene; tiene menos efectos estrogenicos es mas antiestrogenico en útero y es usado en Ca de mama (f ii) Raloxifene; solo en animales y disminuye el crecimiento de los miomas hasta 60% 7.- Inhibidores angiogenicos La angiogenesis es importante en el crecimiento de tumores Las celulas capilares endoteliales son estimuladas por proteínas que causan ruptura de membrana basal y migración de cels endoteliales que se dividen y forman nuevos vasos por liberación del factor de crecimiento vascular que al final es el que regula la neoformacion. El factor de crecimiento epidérmico (egf) es un mediador de estrógenos e interfiere en el aumento de crecimiento de los miomas. La proteína bc 1-2 es inhibidora de la apoptosis y aumentan el crecimiento de los miomas Factores de crecimiento ligados a la heparina. (FGF) fact de crecimiento de fibroblastos Fact de Crecimiento ligado a la heparina (VEGF) Factor de crecimiento endotelial vascular Factor de crecimiento derivado de las plaquetas Factor de crecimiento insulin like (igf i y ii) Todos estos son factores angiogenicos y estimulan la proliferación de vasos aumento de mitosis de fibras musculares lisas que es lo mismo que pasa en los miomas y estimulan su crecimiento IGF I y II son productores de cels uterinas y su expresión es regulada por esteroides ováricos, estos están aumentados en la miomatosis y 18

19 disminuyen en la menopausia estos aumentan las mitosis de las cels musculares en útero. El interferón es un factor de anticrecimiento que disminuye la proliferación en útero de tejido. El interferón reduce producción de FGF lo cual dismuye el crecimiento de tumores vascularizados como son los miomas en especial el interferón alfa que actúa en cel musculares lisas del útero. En estudios el dar interferón por una semana redujo al 50% los fibromas y los mantuvo así por 17 meses. 8.- Medicamentos Antinflamatorios no Esteroideos: algunos autores los utilizan para disminuir el sangrado en los ciclos previos a un tratamiento quirúrgico (ibuprofen 1200mgs por día) que en teoría llegan a disminuir hasta en un 20 a 25% la cantidad de sangrado, sobre todo en pacientes sin patología orgánica. Pero es importante recalcar que en la miomatosis uterina no tienen ninguna importancia clínica. 9.- Tratamientos Hervolareos, Acupuntura y Homeopatía: se refiere a la keishi-bukuryogan que es una hierva china se utiliza como te para disminuir hemorragias uterinas. De esto poco podemos mencionar ya que no se consiguen suficientes estudios controlados en donde se demuestre su eficacia y sus beneficios por lo tanto son muy dudosos. TRATAMIENTO QUIRURGICO: 19

20 Existen varios tipos de tratamientos pero para decidir cual de estos se deberá utilizar va a depender de varios factores: Edad de la paciente Deseo de preservar la fertilidad Sintomatología paciente Tamaño del tumor Las dos principales vías para realizar la cirugía son vaginal y la abdominal (24,29) Vaginal: Reseccion histeroscopica Miomectomia Histerectomia vaginal Ablacion endometrial Abdominal: Histerectomia Miomectomia y estas a su vez pueden ser por - Laparotomia - Laparoscopia 20

21 Resección Laparoscopica: En el momento actual es posible realizar miomectomía laparoscópica de miomas subserosos o intramurales. Nezhat y Wallach han sugerido que el manejo laparoscópico es apropiado para miomas pedunculados o suberosos, pero también anotaron que la remoción de miomas pedunculados subserosos asintomáticos puede no estar justificado ya que ellos no necesariamente pueden ser causa de infertilidad o aborto recurrente. El cierre adecuado del miometrio es indispensable para evitar el riesgo de ruptura uterina en un futuro embarazo. La miomectomía laparoscópica de miomas intramurales requiere de un cirujano laparoscopista muy experimentado, si esto no es posible lo mejor es hacer la remoción de éstos por laparotomía. Resección Histeroscopica: Neuwirth y Amin (1976) fueron los primeros en sugerir que la miomectomia histeroscopica era el tratamiento de elección de los miomas submucosos. Los miomas submucosos son los responsables del 5% de todos los miomas, aunque en grupos seleccionados puede ser tan alto como el 18%. Comparada con la miomectomia abierta, la miomectomia histeroscopica esta asociada a una menor incidencia de operación cesárea, ya que no hay escisión de la pared uterina. Se evitan la formación de adherencias pélvicas, las cuales son de ocurrencia común durante la miomectomia abierta. La tasa de embarazo post miomectomia histeroscopica es del 55% y la tasa de nacimientos vivos es del 80% esto es muy similar a la tasa de nacimientos y embarazos post miomectomia abierta, además se a demostrado que la tasa de embarazo es mayor si la reseccion del mioma submucosos se realiza en tumores mayores a 2 cms y además el tiempo para lograr la concepción fue menor y no existe diferencia en la presencia de abortos espontáneos en los dos grupos. Vercellini y cols sugieren que es preferible una miomectomia abierta a una reseccion histeroscopica cuando se tiene que remover un 21

22 fibroma submucoso con predomino intramural. La cirugía histeroscopica es un procedimiento seguro, efectivo y relativamente simple para tratar la miomatosis uterina de tipo submucoso siempre y cuando se sigan las indicaciones para su realización. Para la miomectomía en fibromas submucosos tipo II (mayores de 5 centímetros) puede no ser conveniente manejarlos quirúrgicamente por histeroscopia; pero si se considera la cirugía histeroscopica en esta situación, es esencial tener a la mano control laparoscópico y un cirujano histeroscopista muy experimentado. 22

23 - Embolizacion de Arterias Uterinas Según el registro FIBROID que a estudiado 1797 casos de pacientes a los que se les a realizado embolizacion bilateral de arterias uterinas refiere que se a mejorado en el 88% de los casos el sangrado uterino, el 71% de las masas y a disminuido entre un 20 a 60% el tamaño uterino con una recuperación satisfactoria y total del 86% de las pacientes. Es importante señalar que este es un procedimiento que solo se debe realizar a mujeres sin deseo de gestación pero con deseo de conservar al útero o no aceptación de tratamiento quirúrgico. en artículos recientes que evalúan la embolización y concluyo que es una opción de tratamiento seguro, que mejora importantemente la calidad de vida y síntomas (28) Por esto debemos estar familiarizados con las indicaciones, exclusiones, expectativas y complicaciones de este procedimiento IMÁGENES RADIOLOGICAS DE LA ANGIOGRAFIA DURANTE LA EMBOLIZACION 23

24 CONTROL CON RESONANCIA POST EMBOLIZACION - Ultrasonido focalizado Guiado Por Resonancia Magnética El Ultrasonido enfocado y guiado por resonancia magnética es una técnica no invasiva, y utiliza ondas ultrasonido de gran intensidad enfocada para destruir el tejido del fibroma. Durante el procedimiento un radiólogo intervencionista usa imágenes de resonancia magnética para ver dentro del cuerpo y dar el tratamiento directamente al mioma. Este procedimiento esta aprobado por la FDA para el tratamiento de los fibromas uterinos. A este método se le llama también destrucción por ABLACION TERMICA. 24

25 Esquemas que muestran la forma de aplicación de ondas ultrasonido de alta frecuencia El Principal Objetivo en el Tratamiento de los Miomas para los Próximos años será el desarrollar una estrategia de Detección y Prevención de los individuos Genéticamente Predispuestos Haney AF 2000 Bibliografía obligatoria (de la cual se debe enviar resumen): 1.- Solomon L., Schimp V., Fehmi R., Diammond M. And Munkarah A. Clinical update of smooth muscle tumors of the uterus. Journal of minimally invasive gynecology : Bibliografía recomenda 1.- Solomon L., Schimp V., Fehmi R., Diammond M. And Munkarah A. Clinical update of smooth muscle tumors of the uterus. Journal of minimally invasive gynecology : Redd S et al. Postmenopausal estrogen and progestogen therapy and the risk of uterine leiomyomas. Menopause :

26 FORMATO PARA ENVIAR RESUMEN: DEBE OCUPAR MÁXIMO UNA CUARTILLA (EL ESPACIO INDICADO EN ESTE FORMATO), SE RECOMIENDA GUARDA UNA COPIA ENVIAR POR MAIL A: FECHA: NOMBRE DEL ALUMNO: CLAVE DEL ALUMNO: SESION 22 REFERENCIA DEL ARTÍCULO: RESUMEN: 26

27 EXAMEN DE LA SESIÓN ENVIAR POR MAIL A: SE RECOMIENDA GUARDAR COPIA FECHA: NOMBRE DEL ALUMNO: CLAVE DEL ALUMNO SESIÓN 22 PREGUNTAS: 1.- SON SINONIMOS DE MIOMAS, EXCEPTO: A.- MFQ B.- FIBROLEIOMIOMA C.- FIBROMIOMAS D.- LEIOFIBROMAS E.- FIBROMAS 2.- ES LA DEGENERACIÓN MALIGNA DE UN MIOMA: A.- DEGENERACIÓN CASEOSA B.- HIALINA C.- LEIOMIOSARCOMA D.- ADENOCARCINOMA E.- CARCINOMA EPIDERMOIDE 3.- LA DEGENERACIÓN MALIGNA DE UN MIOMA OCURRE EN: A.- 10 % B % C.- 50% D.- 75% E.- 5% 4.- SON MÉTODOS DIAGNÓSTICOS DE MIOMAS, EXCEPTO: A.- ULTRASONIDO PÉLVICO ABDOMINAL B.- ULTRASONIDO PÉLVICO TRANSVAGINAL C.- UROGRAFIA D.- HISTEROSCOPIA E.- HISTEROSONOGRAFIA 27

28 5.- LOS MIOMAS SUBMUCOSOS PUEDEN SER: A.- PEDICULADOS B.- SESILES C.- SEROSOS D.- A Y B E.- A Y C 6.- LOS MIOMAS TIPO 0 DE LA CLASIFICACIÓN EUROPEA SON: A.- INTRACAVITARIO PEDICULADO B.- INTRACAVITARIO SESIL C.- EXOCAVITARIO PEDICULADO D.- EXOCAVITARIO SESIL E.- NINGUNA DE LAS ANTERIORES 7.- ES UN MÉTODO PARA TARTAMIENTO DE MIOMAS, EXCEPTO: A.- RESECCIÓN POR HISTEROSCOPIA B.- MIOMECTOMIA LAPAROSCOPICA C.- FUNDUPLICACIÓN UTERINA D.- EMBOLIZACIÓN E.- MIOMECTOMIA POR LAPAROTOMIA NOTA: TODAS LAS PREGUNTAS HAN SIDO OBTENIDAS DEL TEXTO DE LA SESIÓN, DE LAS LECTURAS OBLIGATORIAS PARA LA TAREA O DE LAS PRESENTACIONES EN POWER POINT. 28