Staphylococcusde la comunidad meticilinoresistente (descripción de un caso) Dra.Raquel Arredondo E. Residente 2 año IMT Abril 2009

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Ana Isabel Villalba Peña
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1 Staphylococcusde la comunidad meticilinoresistente (descripción de un caso) Dra.Raquel Arredondo E. Residente 2 año IMT Abril 2009

2 D.B.G. HISTORIA CLINICA Masculino 45 años Chofer Procedencia: barrio Santa Rosa-Ñemby Fecha de ingreso: 08/03/2009 Fecha de egreso: 16/03/2009 Motivo de consulta: sensación febril y tumefacción a nivel de la nuca.

3 HISTORIA CLINICA 7 díasantes del ingreso se percata de una tumoración a nivel de la nucael cual se manipula con los dedos. 3 díasantes del ingreso la tumoración aumenta de tamaño, se vuelve dolorosa y emana secreción purulenta en forma espontánea 1 díaantes del ingreso al cuadro se agrega sensación febril, por lo cual consulta en nuestro servicio 2 cuadros similares en intervalo de 1 mes en región lateral del cuello

4 A.P.P No se conoce diabético, ni hipertenso, ni alérgico A.P.F.: Padre y madre diabéticos

5 Examen fisico P.A.: 120/80 F.C.: 92x` FR: 18x` Tax: 37.5ºC Aspecto general: paciente normosómico, normolineo, obeso en quien llamaba la atención la tumoración en nuca Cuello: tumoración dolorosa con signos inflamatorios de 6 cm de diámetro con orificio de salida de 1 cm de diámetro por donde emana secreción purulenta en moderada cantidad Ganglios: se palpan 2 ganglios submaxilares, dolorosos de 2 cm de diámetro Resto del examen físico: sin datos de valor

6 Examenes complementarios 08/03/09 GB UREA 25 Ne 91% Lc 9% Hb 12,4 Hto 37,5 Plaq TP 98% TTPA 56`` FIBRI CREA TI 0,9 GOT 23 GPT 28 BT 0,5 8 BD 0,1 2 FA 209 GLICE 292 Na 127 K 3,9 Os PCR + GLUCOSA ++ HEMOCULTI VO Staphilococo coagulasa negativa 1:2 Al 5º dia

7 10/03/2009 Secrecion purulenta del cuello: S. aureus resistente a:oxacilina, eritromicina, clindamicina, cefalosporinas sensible a:ciprofloxacina, vancomicina, gentamicina y rifampicina

8 Evolución y tratamiento Presento 3 picos febriles de 38ºC en su 1º y 2º día de internación, luego se mantuvo apirético y con signos vitales estables y buena diuresis. Presento varios orificios de drenaje por donde emanaba secreción purulenta abundante La lesión disminuyo de tamaño Recibió tratamiento en forma empírica con cefazolina4g/día y clindamicina 1.8g/día por 4 días Al 5º día de interacción cuando se recibe resultado del cultivo de secreción y antibiograma se rota a ciprofloxacina1.5g/día

9 Evolución y tratamiento Se realizaron correcciones con insulina cristalina durante la internación según HGT. Fue dado de alta después de 8 días de internación con: ciprofloxacina a completar 7 días, Metformina 850mg ½ comprimido cada 12hs Curaciones diarias Hemograma al alta: GB: 6100, N: 58 L: 41 Plaquetas Hb Hto: 39.4

10 Diagnostico de egreso: Forúnculo abcedadoa S. aureusde la comunidad meticilino-resistente Diabetes mellitustipo II Anemia leve

11 Staphylococcusaureus Cocos gram-positivos,con fuerte tendencia a formar racimos. Pertenecen a la familia Miccrococcacee Muchos neonatos y la mayoría de los niños y adultos albergaran el microorganismo en forma preferente en la nasofaringe, ocasionalmente en la piel y vestimenta, mas raramente en vagina y excepcionalmente en recto y área perineal.

12 Estados clínicos Estado de portador Infección: foliculitis,forúnculo, ántrax, impétigo, celulitis, infección de heridas quirúrgicas, osteomielitis Bacteriemia/sepsis Enfermedad mediada por toxinas Síndrome de piel escaldada Síndrome del shock toxico con falla multiorgánica

13 Patogénesis Integridad de la capa cornea de la piel Respuesta inmune local y sistémica Patogenicidad del microorganismo

14 Forúnculo Infeccion del foliculo piloso y de la dermis circundante Se manifiesta como nódulo eritematoso y doloroso que acaba drenando espontanea-mente material purulento hacia la superficie. Aparece en áreas con vello del cuerpo con predilección por cuello, rostro, axila, glúteos. Los síntomas generales está n generalmente ausentes.

15 Ántrax Infección de varios folículos pilosos como resultado de la coalescencia y la extensión del proceso infeccioso en las profundidades del tejido celular subcutáneo, generalmente en la base del cuello Lleva al desarrollo de un cráter necrótico central y deja cicatriz violácea y dura Esta acompañado de fiebre en pico y decaimiento.

16 Celulitis Inflamacion del tejido celular subcutaneo. Se caracteriza por presentar una zona eritematosa, dolorosa, con bordes pocos definidos y puede extenderse con rapidez Fiebre, adenopatía dolorosa

17 Resistencia Resistencia mediada por betalactamasa: La mayor estabilidad se observa con la oxacilina,. Cloxacilina y la dicloxacilina. solo el 20% de Stafilo de la comunidad no produce betalactamasa Resistencia intrinsica o meticilina-resistencia:

18 Resistencia intrinsica o meticilina-resistencia El gen mecaes el responsable de la resistencia a la meticilinaen los estafilococos. Este gen, de aproximadamente 2 kb, se encuentra integrado en el DNA cromosómico bacteriano, β-lactámicos. La transcripción del gen mecagenera una proteína, PBP2aó PBP2., con actividad transpeptidasa y muy baja afinidad por los b lactamicos

19 Resistencia intrinsica o meticilina-resistencia En presencia de estos antibióticos, todas las PBPde S. aureusestán inhibidas, a excepción de la PBP2a, la cual sería responsable de seguir adelante con la síntesis de la pared celular bacteriana. Por lo tanto, los estafilococos portadores del gen mecay de su proteína PBP2a deben considerarse resistentes a todos los antibióticos β- lactámicos sin excepción, incluyendo carbapenemas y cefepime.

20 SARM Comenzó a surgir a principio de 1980 en Austria y durante la última década la prevalencia ha crecido. Afecta con mas frecuencia a pacientes sometidos a intervención quirúrgica, diálisis. Afecta también a personas sanas de la comunidad, generalmente son personas jóvenes y causan lesiones en piel.

21 Que características poseen estas infecciones y sus agentes? En su mayoría corresponden a infecciones de piel y partes blandas. La mayor parte de los casos aparecen en personas jóvenes. El componente inflamatorio de la lesión es generalmente importante. Muchas veces requiere interacción para manejo médico quirúrgico

22 SAMR Desde el punto de vista microbiológico SAMR-com es genéticamente diferente del clásico Staphylococcus aureus Meticilino Multiresistente que conocemos del ámbito hospitalario (SAMR-hosp).

23 SAMR DE LA COMUNIDAD Posee atributos de virulencia específicos como una exotoxina: la leucocidina de Panton-Valentine, habitualmente presente en menos de 5% de Staphylococcus aureus, asociada con procesos inflamatorios severos en piel y partes blandas y neumonía necrotizante. Posee mayor rapidez de duplicación celular y una alta capacidad de diseminación. los genes de resistencia a meticilina, se encuentran en una región de reciente identificación (SCCmec) distinta a la que poseen los SAMRhospitalarios clásicos

24 SAMR DE LA COMUNIDA El origen de estas cepas no lo constituyen las diseminadas desde el hospital hacia la comunidad. este nuevo agente nace de la asociación de dos genotipos: el genotipo resistente de un Staphylococcusepidermidisy el genotipo de un Staphylococcusaureusmeticilinosensible más virulento.

25 Revista de salud publica de Bogotasetiembre2007. Aislaron 30695S. S. aureus, periodo 2001/2005: 7.5% eran de la comunidad y solo el 3.2% eran meticilino resistente. Revista de la sociedad venezolana de microbiología -Febrero/ pacientes ambulatorios y el 17% eran meticilinoresistente y concluyen que no hay mucha diferencia con relación a los microorganismos nosocomiales.

26 Revista del IMT julio-2008 Aislamiento de 948 microorganismos. Periodo 2002/2008 En 150 se aislo S. aurues. 86% de los aislamientos provenía de la comunidad y 14% del área hospitalaria De las cepas comunitarias, 15% fueron resitentes a meticilina De las cepas hospitalarias, 57% fueron resistentes Las cepas de meticilino-resistencia aumento del 9 al 22%

27 Diferencia entre los S. aureusadquiridos en el hospital y los adquiridos en la comunidad No exibela resistencia conjunta a otros antibacterianos si no que son resistentes a betalactamicosy ocasionalmente a macrolidos y azoles. Carecen de factores de riesgo Presentan factores de virulencia especifico: leucocidinade PantonValentine que es una citotoxinaque produce destrucción de los leucocitos y necrosis tisular Se reproducen con extrema rapidez

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