Neumonía necrotizante por Staphylococcus Aureus Meticillin-Resistente comunitario. Presentación de caso clínico.

Transcripción

1 Hospital Pediátrico Universitario: William Soler Servicio UTIP Neumonía necrotizante por Staphylococcus Aureus Meticillin-Resistente comunitario. Presentación de caso clínico. Dra: Sunay Rodríguez Urra.

2 Se han documentado casos de SAMR en personas de la comunidad, saludables sin los factores de riesgo establecidos para la adquisición de SAMR-hosp, llamadas infecciones por Staphylococcus aureus resistente a meticilina comunitario (SAMR-com).

3 El impacto de las infecciones por SAMR es actualmente significativo en términos de morbi-mortalidad y costos financieros. Escocia: Dentro de las infecciones relacionadas con la atención médica (IRAM), el contribuidor más altamente significativo ha sido el SAMR que ha producido 457 muertes cada año. Los costos se elevan por encima de: Escocia: 186 millones al año Reino Unido: Mil millones al año

4 Uruguay (2003) Se han documentado cuadros sépticos severos de origen diverso y fundamentalmente neumonías necrotizantes graves y rápidamente mortales o hiperagudas, en un número de pacientes comparativamente más alto a lo que refiere la literatura internacional. Se presentan como neumonías comunitarias que evolucionan a la formación de neumatóceles y empiema.

5 Se reporta actualmente una emergencia y diseminación epidémica de cepas en infecciones por SAMR-com Casi la ½ de los pacientes portadores de las infecciones estafilocóccicas que consultan en hospitales públicos pediátricos 20% de adultos hospitales públicos y privados están asociadas con el SAMR-com.

6 CARACTERÍSTICAS DE LAS LESIONES PRODUCIDAS POR SAMR-com Inicio brusco. Factores Predisponentes: Lesiones cutáneas. Hacinamiento e higiene inadecuada. Intenso componente purulento en forúnculos o lesiones similares. Sensación de picadura de insecto como presunto evento inicial en el punto donde radica la lesión. Frecuencia de recidivas. Potencial severidad con evasión local-regional y sistémica.

7 Se sospechará SAMR-com: Casos de neumonía necrotizante adquirida, en la comunidad, infección ósea con antecedentes de foco cutáneo. Paciente que consulta por una neumonía necrotizante, intrínsecamente se asocia el concepto de alta mortalidad. Si se asiste una neumonía bilateral de la comunidad en un paciente joven o con una infección respiratoria, se asocie o no a lesiones en la piel se debería realizar una terapéutica empírica que cubra además de los microorganismos clásicos comunitarios al SAMR-com.

8 Diferencias del SAMR-com respecto al SAMR-hosp: Es genéticamente diferentes. Posee atributos de virulencia específicos como una exotoxina: La Leucocidina de Panton-Valentine, Habitualmente presente en menos de 5% de S. aureus, Asociada con procesos inflamatorios severos en piel y partes blandas y neumonía necrotizante. Mayor rapidez de duplicación celular y una alta capacidad de diseminación.

9 **A su vez, los genes de resistencia a Meticilina, se encuentran en una región de reciente identificación (SCCmec) y distinta a la que poseen los SAMRhospitalarios clásicos, por lo que el origen de estas cepas no lo constituyen las diseminadas desde el hospital hacia la comunidad, sino que este nuevo agente nace de la asociación de dos genotipos: El genotipo resistente de un Staphylococcus epidermidis. Y el genotipo de un Staphylococcus aureus Meticilino sensible más virulento.

10 PRESENTACIÓN DE CASO CLINICO DE SMR.com Neumonía Necrotizante

11 HISTORIA ENFERMEDAD ACTUAL: Escolar de 6 años, sexo masculino, raza negra. APP: Atopia. APF: N/R. Acude a servicio de urgencia por presentar fiebre de 39 o C durante 48 horas, persistente; asociado a dolor en miembro inferior izquierdo, habones urticarianos y distensión abdominal. Historia epidemiológica: contacto con aguas albañales 24 horas antes de comenzar con esta sintomatología. Diagnóstico al ingreso en UTIP: Sepsis sin foco de localización.

12 EXAMEN FISICO: Fecha: 19/06/2007 Hora: 4:30 am Mucosas secas y normocoloreadas. Aparato respiratorio: Aleteo Nasal. Tiraje intercostal moderado. Quejido espiratorio, FR: 40 x, no estertores, m/v audible simétricamente en ambos campos pulmonares.. Aparato cardiovascular: R/C rítmicos y de buen tono. FC: 150 x. TA: 110/70 mmhg. Pulsos pedíos débiles, llene capilar < 2 segs, no cianosis distal, frialdad distal con gradiente térmico hasta el tercio inferior de ambas piernas, más de 6 horas sin diuresis espontánea. Abdomen: Globuloso, distendido,ligeramente depresible,no reacción peritoneal, RHA ausentes. SOMA: Aumento de volumen del tercio superior del muslo izquierdo acompañado de signos inflamatorios.

13 ESTUDIOS AL INGRESO: Leucograma: 10x10 9 /L, PMN-088, Linf-010, Eos-002 Hto: 0,38 Eritrosedimentración: 10 mm/h. TGP: 22 U/L. Glucemia: 6,1 mmol/l. Creatinina: 59,7 mmol/l. Coagulograma: TProtrombina C-12 / P-17 Tkaolin C-13,3 / P-35 Gasometría: ph : 7,41. Na + : 133. pco 2 : 31 K + : 3,6. po 2 : 84,6. Cl - : 99. HCO 3- : 19,5. Ca +2 : EB: (- 4) SatO 2 : 96%.

14 Rx de Tórax: No alteraciones pleuropulmonares. Rx de Abdomen Simple de Pie: Patrón gaseoso, con asas de intestino grueso dilatadas, no niveles HA. USG de Cadera: Colección líquida escasa en el borde interno de la raíz del muslo izquierdo compatible con proceso inflamatorio.

15 - 9 horas de su ingreso: Evoluciona shock séptico por estafiloco secundario a osteomielitis en miembro inferior izquierdo. La evolución del paciente es desfavorable a pesar de la reposición de volumen, apoyo con ionótropicos e inicio de antibiótico terapia (ceftriaxona) horas del ingreso: aparecen lesiones inflamatorias en ambos campos pulmonares compatible propias de bronconeumonía comprometiéndose la oxigenación (injuria pulmonar) y se decide apoyar con ventilación mecánica.

16 - 21/06/2007: Empeoramiento clínico, radiológico y gasométrico del paciente diagnosticándosele: Neumonía necrotizante aguda. (hemocultivo positivo a Staphylococcus aureus) Se asocia a la terapéutica antimicrobiana: Vancomicina (60 mg/kg/día c/6 hrs.) ev.

17 - 23/06/2007: Aparece compromiso progresivo de la oxigenación, dado por el empeoramiento progresivo de las lesiones inflamatorias pulmonares bilaterales asociándose a neumotórax bilateral continua con trastornos de perfusión periférica llevando al paciente a una DMO.

18 - 23/06/2007 No existen signos de respuesta clínica al tratamiento. Se interconsulta con Infectología la posibilidad de una infección por estafilococo vancomicin- resistente. Se coordina estudio en IPK y se inicia tratamiento con: Linezolid (10 mg/kg/dosis EV c/12 hrs). Se suspende tratamiento con vancomicina. Hemograma: Normocitosis,Normocromia. Leucocitosis severa 50 x 10 9 /L. Desviación a la izquierda. Granulaciones tóxicas XXX. Cuerpos de Dhole. Vacuolas citoplasmáticas en monocitos. Trombocitopenia: 83 x 10 9 /L. Ácido láctico:13 mmol/l Hipoxemia refractaria a la estrategia terapéutica y VM. Se inicia tratamiento con Hemofiltración.

19 - 25/06/2007. No existen elementos clínicos de respuesta al tratamiento indicado apareciendo nuevas complicaciones. Miocardiopatía tóxica. Neumoperitoneo secundario enteritis. DMO. -28/06/2008. No hay respuesta clínica a la estrategia terapéutica, falleciendo a los 8 días de su ingreso en UCIP por: DMO por estafilococo Meticillin-resistente de la comunidad.

20 Muchas gracias