Por disposición expresa del Real decreto 1030/2006, la Orden de 3 de marzo de 1999 se encuentra vigente.

Transcripción

1 v' ServIcio Canario da la Salud DIRECCIÓN INSTRUCCION N 17/13 DE LA DIRECTORA DEL SERVICIO CANARIO DE LA SALUD, RELATIVA A LA PRESTACIÓN DE LAS TECNICAS DE TERAPIAS RESPIRATORIAS DOMICILIARIAS. El Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización, incluye dentro de las prestaciones de atención especializada las técnicas de terapia respiratoria a domicilio, reguladas por la Orden de 3 de marzo de 1999 (anexo IlI, apartado ). Hasta la publicación de dicha norma, tales técnicas venían siendo reguladas por el Decreto 63/1995, de 20 de enero y la Orden de 3 de marzo de 1999 precítada. Para unificar los criterios de aplicación de dicha normativa se dictó la instrucción 2/2003, de 26 de marzo, si bien, sus apartados y fueron anulados por el Tribunal Superior de Justicia de Canarias, mediante sentencia de 1 de junio de 2010 (recurso de apelación, n de procedimiento 50/2010), por entender que, tanto la instrucción como la Orden de 1999 vulneraban el principio de jerarquía normativa al ser más restrictivos que el Real Decreto 63/1995. La Orden nunca fue anulada, pues el Tribunal Superior de Justicia de Canarias no planteó la correspondiente cuestión de ilegalidad ante el Tribunal competente. Por disposición expresa del Real decreto 1030/2006, la Orden de 3 de marzo de 1999 se encuentra vigente. Es por ello que procede dictar una nueva instrucción que, en general, mantendrá los criterios recogidos en la instrucción 2/2003, introduciendo algunos cambios adaptativos a la realidad asistencial actual y a la evidencia científica. Con base en lo expuesto y en ejecución de las competencias atribuidas en el artículo 9.2.e) del Decreto , de 24 de febrero, por el que se aprueba el Reglamento de Organización y Funcionamiento del Servicio Canario de la Salud, esta Dirección ha resuelto dictar las siguientes instrucciones: Primera. Técnicas de terapia respiratoria Las técnicas de terapia respiratoria a domicilio incluidas dentro de la cartera de servicios de atención especializada son las siguientes: l. Oxigenoterapia Crónica a domicilio. La administración, para uso continuo en el domicilio, de concentraciones de oxigeno superiores a las del aire ambiente a pacientes estables en situación de insuficiencia respiratoria crónica, mediante instalación, mantenimiento y reposición de cilindros o balas de oxígeno a presión, concentradores y oxígeno líquido, y de equipos y accesorios de monitorización de pacientes. Avda. Juan XXIII, no Las Palmas de Gran Canaria Telf.: Pérez de Rozas, Santa Cruz de Tenerife Telf.:

2 .: Las fuentes de suministro de oxígeno son: Cilindro / bala de oxigeno a presión. Concentrador. Concentrador portátil. Contenedores oxígeno líquido. 2. Ventilación Mecánica a domicilio. Técnícas destinadas al tratamíento de la insuficiencia respiratoria cromca de cualquier origen en pacientes estables que requieren sopolie ventilatorio parcial o total, mediante instalación, mantenimiento y reposición de equipos y de accesorios para penneabilizar las vías aéreas naturales o artificiales y generar flujo aéreo intermitente, y de equipos y accesorios de monitorización de pacientes. Las modalidades ventilatorias son: Ventilación Mecánica con Presión Positiva Continua en la Vía Aérea (CPAP). Ventilación Mecánica con Presión Positiva Bi-nivel en la Vía Aérea. (BiPAP) Espontánea y Controlada. RespiradorNentilador Volumétrico. 3. Tratamiento ventilatorio domiciliario del sindrome de apnea-hipopnea del sueílo. Técnicas destinadas al tratamiento del síndrome de apnea-hipopnea del sueílo, mediante instalación, mantenimiento y reposición de equipos y accesorios generadores en vía aérea de presión positiva continua de uno o dos niveles, y de equipos y accesorios de monitorización de paciente Las modalidades de tratamiento son: Ventilación Mecánica con Presión Positiva Continua en la Vía Aérea (CPAP). Ventilación Mecánica con Presión Positiva Bi-nivel en la Via Aérea (BiPAP). Espontánea o Controlada. 4. Aerosolterapia domiciliaria. Técnicas destinadas a la administración de fármacos por via inhalatoria en forma de suspensiones de partículas finísimas sólidas o líquidas en el aire u otro gas, mediante instalación, mantenimiento y reposición de equipos y accesorios de nebulización de cualquier modalidad (convencional, alto flujo, ultrasónica, etc), y de equipos y accesorios de monitorización de pacientes. Las fuentes de tratamiento son: Nebulizadores Convencionales. Nebulizadores de Alto Flujo. Otros. 2

3 No se consideran incluidos en esta prestación los aerosoles y cámaras espaciadoras de inhalación reguladas como prestación farmacéutica. Segunda. Objetivos de las técnicas de terapia respiratoria a domicilio. La aplicación de las técnicas enumeradas en la instrucción anterior tendrá como objetivo: Mantenimiento de un correcto estado ventilatorio del paciente. Mejora de su calidad y esperanza de vida. Favorecer su integración social y disminuir las estancias hospitalarias. Tercera. Recomendaciones para la prescripción de las técnicas de terapia respiratoria a domicilio Los profesionales facultados para la prescripción de estas técnicas deberán tener en cuenta las siguientes recomendaciones: Situación clínica estable (excepto en algunos casos de aerosolterapia). Aceptación y compromiso de cumplimiento del tratamiento por parte del paciente y/o familia. InstaUl'ación del tratamiento médico asociado completo y correcto. Cumplimiento por parte de los pacientes de las medidas higiénico-sanitarias necesarias en cada caso. Supresión del hábito tabáquico. Debe considerarse la medida terapéutica más importante al ser el tabaquismo el principal factor etiológico. Valoración periódica del tratamiento y control del cumplimiento de la prescripción. Elección adecuada de la fuente de suministro que garantice el tratamiento correcto. Según los casos, la realización o no de determinadas pruebas (gasometría arterial) más cruentas o molestas para el paciente, dependerá del criterio del especialista en función del historial clínico y del proceso que lo aqueja, siempre encaminado a producir los menores efectos petjudiciales para el enfermo. Cuarta. Diagnósticos y criterios para la prescripción de técnicas de terapia respiratoria a domicilio con cargo al Servicio Canario de la Salud. Los profesionales facultados en cada caso para la prescripción de las técnicas de terapia respiratoria deberán tener en cuenta que sólo serán financiadas con cargo al Servicio Canario de la Salud cuando sean prescritas para los siguientes diagnósticos y con base en los criterios que se especifican a continuación. 1. Oxigenoterapia 1.l. Oxigenoterapia con concentrador. l Diagnósticos y prescripción. 3

4 Pacientes con Insuficiencia Respiratoria Crónica que presentan alguno de los siguientes criterios clínicos y gasométricos: a) Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obst11lctiva Crónica (EPOC) estable u otras patologías causantes de hipoxemía crónica con una presión parcial de oxígeuo en sangre (Pa02) inferior a 55 mm de Hg respirando aire ambiente. b) Pacientes con EPOC estable u otras patologías causantes de hipoxemia crónica y con una presión parcial de oxigeno en sangre (Pa02) entre 55 y 60 mm. de Hg que presentan alguna de estas circunstancias: Hipe 1ensión Arterial Pulmonar. Poliglobulia con hematocrito superior al 55 %. COI' Pulmonale Crónico. Trastornos del Ritmo Cardíaco. Fibrosis pulmonar c) Tratamiento de la disnea en pacientes terminales o con insuficiencia respiratoria grave de otro origen Criterios y pruebas complementarias. o Concentrador fijo: a) la indicación de oxigenoterapia no se considerará definitiva hasta al menos tres meses de tratamiento. Se comprobará que el flujo de oxígeno indicado sea el mínimo capaz de conseguir que la presión parcial de oxígeno en sangre (Pa02) sea superior a 60 mm de Hg o que la sah ración de oxihemoglobina (Sa02) sea superior al %. b) El tiempo diario de tratamieuto será igualo mayor a quince horas. o Concentrador p011átil: los qne se consignan en los apm1ados coitespondientes para la oxigenoterapia con oxígeno líquido (1.3.2 y 1.3.3) Particnlaridades de esta técnica. Los pacientes a los que se prescriba esta técnica deberán tener en su domicilio un equipo completo de oxígeno con bala o cilindro completamente equipada para ser utilizada en caso de emergencia como avería o interrnpción prolongada del flujo eléctrico, de forma que en ningún caso se pueda poner en peligro la salud de los usuarios por un acontecimiento de esta índole. Esta botella de apoyo no se utilizará como fuente principal de tratamiento. 1.2 Oxigenoterapia con Cilindro/Bala de Oxígeno a presión Diagnósticos: 4

5 Pacientes con Insuficiencia Respiratoria Crónica que presentan alguno de los siguientes criterios clínicos y gasométricos: d) Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) estable u otras patologías causantes de hipoxemia crónica con una presión parcial de oxígeno en sangre (Pa02) inferior a 55 mm de Hg respirando aire ambiente. e) Pacientes con EPOC estable u otras patologías causantes de hipoxemi.a crónica y con una presión parcial de oxígeno en sangre (Pa02) entre 55 y 60 mm. de Hg que presentan alguna de estas circunstancias: Criterios: Hipertensión Arterial Pulmonar. Poliglobulia con hematocrito superior al 55 %. COI' Pulmonale Crónico. Trastornos del Ritmo Cardíaco. Fibrosis pulmonar f) Tratamiento de la disnea en pacientes terminales o con insuficiencia respiratoria grave de otro origen. c) La indicación de oxigenoterapia no se considerará definitiva hasta al menos tres meses de tratamiento. Se comprobará que el flujo de oxígeno indicado sea el mínimo capaz de conseguir que la presión parcial de oxígeno en sangre (Pa02) sea superior a 60 mm de Hg o que la saturación de oxihemoglobina (Sa02) sea superior al %. d) El tiempo diario de tratamiento será igualo mayor a quince horas Pruebas Complementarias: Espirométricas (en función del historial clínico y del proceso que aqueja al paciente a criterio del especialista). Gasométricas (gasometría arterial basal y con oxígeno) Oxigenoterapia con oxígeno líquido Diagnósticos: Los reseñados para la Oxigenoterapia con cilindro o/ bala de oxigeno a presión (salvo tratamiento de la disnea en pacientes terminales) Criterios: La prescripción de oxigenoterapia mediante el uso de fuentes de oxígeno líquido se realizará únicamente en las siguientes circunstancias: 5

6 a) En pacientes que puedan desarrollar una actividad laboral o social con capacidad de deambulación que no puedan prescindir del suministro de oxígeno. Su eficacia se comprobará mediante la mejoría de la tolerancia al esfuerzo con la prueba de seis minutos de marcha con oxígeno portátil. b) Cuando se requieran flujos de oxígeno superiores a 5 litros por minuto Pruebas complementarias: En función del historial clínico y del proceso que aqueja al paciente, a criterio del especialista, se realizarán: Espirométricas Gasométricas (gasometría mierial basal y con oxígeno) Prueba de esfuerzo / Ergometría. 1.3 A. Particularidades de esta técnica: En pacientes que puedan desarrollar una actividad laboral o social con capacidad de deambulación que no puedan prescindir del suministro de oxígeno, se deberá comprobar la eficacia del tratamiento, a juicio del especialista, mediante la mejoría de la tolerancia al esfuerzo con la prueba de seis minutos de marcha con oxígeno poliátil. la. üxigenoterapia con concentrador portátil. La finalidad de este tipo de oxigenoterapia es permitir al paciente poder salir de casa largos periodos de tiempo, poder realizar actividades de su vida cotidiana y mejorar su calidad de vida. No sustituyen al concentrador estático, que será el sistema utilizado en el domicilio. Situaciones clínicas, criterios, pruebas complementarias y prescripción: La prescripción de oxigenoterapia mediante el uso de fuentes de oxígeno POliátil se realizará únicamente en pacientes que puedan desarrollar una actividad laboral o social con capacidad de deambulación fuera de su domicilio que no puedan prescindir del suministro de oxígeno. Su eficacia se comprobará mediante la mejoria de la tolerancia al esfuerzo con la prneba de seis minutos de marcha con oxígeno portátil. El uso del portátil deberá ser superior a 2 horas diarias por lo menos 4-5 días a la semana, por lo que a efectos de control se establece que el uso mínimo del concentrador poliátil debe ser de al menos 30 horas mensuales Profesionales facultados para prescribir estas técnicas. La oxigenoterapia con cargo al Servicio Canario de la Salud podrá ser prescríta: a. Con carácter general: 6

7 111 a) Médicos especialistas en Neumología, Medicina Interna y Pediatría dependientes del Sistema Sanitario Público. b) La Inspección Médica de Servicios Sanitarios. b. Con carácter excepcional: En situaciones de disnea en pacientes terminales, médicos de Equipo de Atención Primaria. En situaciones de urgencia, Médicos de Familia de los Equipos de Atención Primaria y de Médicos de los Servicios de Urgencias Hospitalarios. Las prescripciones de los casos excepcionales y las realizadas por facultativos especialistas de los centros concertados, con previsión de necesidad de mantenimiento superior a quince días, deberán ser confirmadas por especialistas en neumología del Servicio Canario de la Salud. Para ello se solicitará interconsulta con el especialista del Área de Salud correspondiente, para verificación, control y continuidad del tratamiento. En aquellas áreas de salud en las que no se disponga de Neumología en la cartera de servicios de atención especializada, la verificación, control y continuidad del tratamiento podrá ser realizada por un especialista en Medicina Interna. Este plazo podrá ser prorrogado hasta la fecha efectiva de la cita de interconsulta. 2. Ventilación Mecánica: CPAP, BiPAP Pacientes con insuficiencia ventilatoria crónica en fase estable que presentan alguno de los diagnósticos siguientes y alguno de los siguientes criterios: 2.1. Diagnósticos Criterios: a) Síndromes de Hipoventilación Central. b) Enfermedades Neuromusculares con afectación respiratoria (trastornos mioneurales; Distrofias musculares y otras miopatías, esclerosis lateral amiotrófica). c) Enfermedades restrictivas de la caja torácica (fibrosis, hernia, retracción del mediastino; trastomos del diafragma, cifoescoliosis severas, enfermedades pleurales crónicas, secuelas postquirúrgicas, etc). d) Excepcionalmente, en EPOC o bronquiectasias. a) Pacientes estables que presentan hipercapnia crónica: Presión parcial de anhídrido carbónico en sangre (Pa C02) superior a 45 mm de Hg. 7

8 b) Pacientes ingresados por insuficiencia respiratoria aguda hipercápnica con antecedentes de episodios previos de insuficiencia respiratoria aguda con hipercapnia: Pa C02 superior a 45 mm de Hg. c) Pacientes con hipoventilación nocturna severa, una vez que ésta se comprueba tras realizar un estudio gasométrico Pruebas complementarias: 2.4. Prescripción. Espirométricas. (en función del historial clínico y del proceso que aqueja al paciente; dependerá del criterio del especialista) Gasométricas. Estudios Oximétricos Nocturnos. Esta técnica deberá ser prescrita por médicos de atención especializada de la red pública del Servicio Canario de la Salud, especialistas en Neumologia y médicos especialistas en Pediatría que desarrollen su actividad en unidades hospitalarias con Neumología. 3. T.-atamiento del Síndrome de la apnea-hipopnea del sueño Diagnósticos: 3.2. Criterios. a) Pacientes con índice de apneas/hipopneas mayor o igual a 30. b) Pacientes con indice de apneas/hipopneas menor de 30 y mayor de 5 con hipersomnia diurna límitante de las actividades o factores de riesgo asociados: Patología cardiovascular y/o cerebrovascular o enfermedad con insuficiencia respiratoria a criterio facultativo. En este caso la terapia ventilatoria se indicará con carácter provisional, debiéndose valorar la respuesta en un periodo entre tres y seis meses para instauración del tratamiento definitivo". El tiempo diario de tratamiento será como mínimo de cuatro horas Pruebas complementarias. Estudios Polisomnográficos y/o poligráficos nocturnos. o En función del historial clínico y del proceso que aqueja al paciente, a criterio del especialista: Espirométricas. 8

9 Gasométricas Profesionales facultados para prescribir esta técnica. Esta técnica deberá ser prescrita por médicos de atención especializada del Servicio Canario de la Salud especialistas en Neumología y médicos especialistas en Pediatria que desarrollen su actividad en unidades hospitalarias con Neumología Particularidades. En los casos de intolerancia a la CPAP se valorará la posible indicación de BiPAP. Los cambios necesarios entre estos dos tipos de ventilación, deberán responder siempre a criterios establecidos por el médico prescriptor y autorizados previamente por la Unidad competente del Área de Salud para su comunicación a la Empresa. 4. Aerosolterapia Sítuaciones clínícas. a) Fibrosís Quística b) Trasplante de Pulmón c) Profilaxis de infecciones parasitarias en pacientes inmunodeprimidos que no toleran el Trimetoprim sulfametoxazol. d) Bronquiectasias con infección bacteriana crónica en los que no ha dado resultado el tratamiento antibiótico por vía oral. e) Excepcionalmente en pacientes afectos de asma grave persistente, hiperreactividad bronquial o displasia broncopulmonar, EPOC u otras enfermedades pulmonares obstructivas incapaces de utilizar las cámaras espaciadoras de inhalación Profesionales facultados para prescribir esta técnica. Están facultados para prescribír esta técnica con cargo al Servicio canario de la Salud, en función de la duración del tratamiento: a) Inferior a 1 mes, especialistas en Neumología, O.R.L., Pediatría, Alergología y Medicina Interna. b) Superior a 1 mes, médicos de Hospitales de la Red Pública especialistas en Neumología, Pediatría y Alergología. Si el médíco prescriptor estima que la duración previsible del tratamiento excede de su competencia, procederá a remitir al paciente al nivel de atención sanitaria adecuado, simultáneamente a la prescripción, a fm de evitar la discontinuidad en el tratamiento. En el caso a), resultará improcedente la prolongación de los tratamientos mediante renovaciones sucesivas salvo autorización expresa de la Unidad competente del Área de Salud. 9

10 Quinta. Revisiones 1. El paciente que recibe terapias respiratorias a domicilio, deberá someterse a las revisiones previstas según el protocolo establecido por el servicio médico correspondiente. La primera revisión será siempre antes de los primeros 180 días, siendo deseable el acortamiento del periodo de tiempo de esta primera revisión, en base a criterios clínicos. 2. Se realizarán 2 revisiones en el primer afio de tratamiento y 1 revisión anual a partir del segundo afio. 3. Una vez establecida la indicación de tratamiento definitivo, en los casos que proceda, se podrá determinar la periodicidad de la revisión y la ratificación y continuidad de tratamiento de forma consensuada con la Inspección Médica. 4. Será criterio de revocación de la prestación y retirada de los equipos, la falta de cumplimiento del tratamiento prescrito o la existencia de tabaquismo activo, una vez constatado por los profesionales sanitarios, por la ineficacia del tratamiento y el riesgo que comporta. Sexta. Tramitación. l. Para la tramitación de esta prestación se utilizará el Sistema de Información de Prestaciones (SIPRE). Toda la información generada durante este proceso formará parte de los ficheros de datos de carácter personal denominados "prestaciones", que para cada una de las Áreas de Salud fueron creados mediante Orden de la Consejera de Sanidad, de 1 de agosto de 20 11, por la que se crean, modifican y suprimen ficheros de datos de carácter personal del Servicio Canario de la Salud (BOC na 165, de 22 de agosto). 2. Una vez valorado el paciente por el médico correspondiente y tras la realización de los estudios preceptivos, si resultara susceptible de recibir terapia respiratoria domiciliaria, el especialista, o médico autorizado en cada caso, sin peljuicio de dejar constancia en la historia clínica del paciente, cumplimentará la prescripción establecida a través del SIPRE. Por el mismo procedimiento se tramitará su autorización por la Dirección de Área que en cada caso corresponda. 3. La validez de la prescripción vendrá definida por la autorizacióji expresa de la Dirección de Área, que se basará en el informe médico y las actividades evaluadoras e inspectoras que se realicen. La primera autorización no excederá en ningún caso de 180 días. 4. En el momento de la prescripción, el médico informará al paciente, o en su caso a sus familiares, personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho, o a sus cuidadores, de las obligaciones que figuran en el anexo a esta instrucción, debiendo entregarle una copia de las mismas. 10

11 Séptima. Renovación de la antorización del tratamiento. Cuando el tratamiento deba prolongarse en el tiempo o se prescriba con carácter indefinido, la renovación se ajustará a los plazos establecidos para las revisiones en la cláusula quinta. Las direcciones de Área y los servicios asistenciales implicados, se coordinarán a fin de garantizar la correcta información del paciente durante todo el proceso. Octava. Evaluación y control. l. Corresponde a las direcciones de Área llevar a cabo evaluaciones periódicas del cumplimiento de la norma. De manera especifica se controlarán los tratamientos de oxigeno líquido y del concentrador portátil, a fin de verificar, entre otros aspectos, el uso racional y adecuado de estas modalidades terapéuticas. Las direcciones de Área comprobarán que el documento incluye los datos de filiación, clínicos y analíticos, que éstos cu'mplen los requisitos exigidos y prestará especial atencióu a la concordancia del informe clínico (en las prestaciones que lo precisen). El resultado de las evaluaciones se dará a conocer a los especialistas prescriptores, recabándose su colaboración para la aplicación de las medidas correctoras que se estimen convenientes y se trasladarán a la Secretaría General a fin de que ésta pueda integrar los datos procedentes de todas las áreas de salud y devolver la información elaborada. 2. La Secretaría General, a través de la unidad administrativa que tenga atribuido el control de las prestaciones, efectuará cuantas actuaciones estime convenientes para el correcto ejercicio de sus funciones. En todo caso, cuatrimestralmente analizará los ratios de prescripción globales y desglosados por servicio y médico. Los datos de mayor interés serán analizados conjuntamente con participación del Servicio de Inspección del Áreas de Salud, Jefes de Servicio y en su caso, Subdirectores Médicos de los centros sanitarios, a fin de diseñar planes de actuación especificas e incluirlos como obj etivos del centro si procediera. Novena. Informe de gestión. Al menos una vez al año, antes del 15 de febrero, por cada Dirección de Área de Salud se elevará a la Secretaría General un informe de Gestión de la prestación. Décima. Efectos. 1. La presente Instrucción deja sin efecto la Instrucción N 2/03, de 26 de marzo, y cuantas otras de igual rango u ordenes de servicio que contravengan lo que agui se establece. 11

12 2. Surtirá efectos desde el momento de su firma, si bien la exigencia de su cumplimiento quedará supeditada a la comunicación de su contenido a los órganos que puedan resultar afectados. La instrucción deberá comunicarse a la Dirección General de Programas Asistenciales, al' Servicio de Inspección y Prestaciones, dela Secretaría General, a la Direcciones de Area de Salud, a las direcciones gerencia de los hospitales, gerencias de servicios sanitarios y gerencias de Atención primaria, que serán responsables de su efectivo cumplimiento. Santa Cruz de Tenerife, a 16 de octubre de anari de la Salud. 12

13 ANEXO OBLIGACIONES DE LOS USUARIOS DE LAS TÉCNICAS DE TERAPIAS RESPIRATORIAS DOMICILIARIAS: Deberá contactar con la empresa suministradora ante cualquier duda o incidencia en el funcionamiento de los aparatos que pueda suscitarse. Comunicar a la Unidad competente de la Dirección de Área de Salud, y a la empresa cualquier circunstancia de no consumo (por viaje, traslado, ingreso hospitalario, alta médica, fallecimiento, negativa al tratamiento...) siempre que no se le deba seguir suministrando la prestación en ese período y se produzca una interrupción temporal del suministro superior a 72 horas. Devolver el material y equipo utilizado en el suministro a la finalización del mismo. En caso de traslados dentro del territorio nacional o dentro del territorio de la Unión Europea, solicitar la gestión de traslado por escrito, debiendo dejar constancia de las fechas de traslado, lugar y teléfonos de contacto. La unidad competente de la Dirección de Área de Salud, una vez comprobada la vigencia de la autorización, realizará los trámites para la autorización del desplazamiento. Los usuarios de otras Comunidades Autónomas que se trasladen a Canarias, deberán aportar la oportuna prescripción médica, así como la preceptiva orden de autorización expedida por el órgano competente de su Comunidad de origen. 13

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