Clasificación, química, farmacocinética y farmacodinamia de los Opioides

Transcripción

1 Farmacología Clínica Aplicada a la P ráctica Odontológica Clasificación, química, farmacocinética y farmacodinamia de los Opioides Omar F. Carrasco

2 Opioide Fármaco con efectos similares a la morfina y que pueden ser antagonizados con naloxona o naltrexona Naturales Opio Morfina Codeína Sintético Heroína Metadona

3 Opio Mezcla de alcaloides Secreción del fruto de Papaver somniferum

4 Opioides Origen: P apaver somniferum. Ciclo biológico anual De 0.5 a 1.5 m de altura De color blanco a rojo Climas templados cálidos De las cápsulas poco maduras se extrae el latex que al contacto con el aire forma una costra oscura opio P roducción: 1 hectárea de amapola = 8 kg opio 10 kg de opio = 1 kg morfina 1 kg de morfina = 1kg heroína

5 Opioides Endógenos Encefalinas Analgesia Depresión respiratoria Endorfinas Analgesia Regulación hormonal Dinorfinas B endorfina Prodinorfina Proencefalina Analgesia

6 Opioides Morfina Derivados de Fenantreno Morfina, Nalorfina, Buprenorfina Heroína, Nalbufina Hidromorfona Oximorfona Levorfanol Codeína, Oxicodona Hidroxicodona Tramadol Naloxona, Naltrexona Oxicodona

7 Opioides Metadona Derivados de Piperidina y Fenilpiperidina Meperidina Metadona Propoxifeno Difenoxilato Loperamida Fentanilo Loperamida Fentanilo

8 Clasificación Farmacológica Agonistas Fuertes Agonistas Moderados Agonistas Parciales Agonista Mixto Antagonistas Levorfanol Propoxifeno Buprenorfina Tramadol Naloxona Fentanilo Codeína Butorfanol Naltrexona Hidromorfona Meperidina Nalbufina Nalmefene Metadona Morfina Hidrocodona

9 Afinidad por receptores Opioide Receptor Mu Receptor Delta Codeína Fentanilo Hidrocodona +++ Metadona +++ Morfina Oxicodona ++ + Buprenorfina Parcial ++ Nalbufina Parcial + ++ Tramadol + Naloxona Receptor Kappa Naltrexona

10 Opiáceos

11 Agonistas de receptores opiáceos Morfina Buprenorfina Nalbufina Tramadol

12 Morfina Mecanismo de acción Agonista del receptor opioide (mu) (OP1 delta, OP2 kappa, OP3 mu) International Union of Pharmacology Cambios en la percepción del dolor en la médula espinal Hiperpolariza y reduce la excitabilidad neuronal (Ca y K) AMPc ( neurotransmisores nociceptivos) Sustancia P, GABA, Dopamina, Ach, NA

13 Morfina Estimulación de receptores OP 3 Analgesia Euforia Depresión respiratoria Miosis Disminución de la motilidad gastrointestinal Dependencia física Supresión de tos

14 Farmacocinética Administración Morfina Oral, Parenteral, Intratecal, Epidural y Rectal Metabolismo Conjugación con ácido glucurónico (UDPgt) P glicoproteína (enterocitos y hepatocitos) P450 3A4 Excreción Orina y bilis V1/2: 1.5 a 2 horas

15 Morfina Efectos adversos Dependencia Depresión respiratoria Síndrome de abstinencia Náusea, diarrea, tos, lagrimeo, rinorrea, sudor, dolor abdominal, calambres, aumento de la temperatura, FC y TA Antagonistas de opioides Naloxona, Naltrexona, Nalmefene

16 En resumen Morfina Clase: Alcaloide fenantreno Farmacología: Ejerce sus acciones SNC Musculatura lisa En función a la dosis produce Analgesia Somnolencia Euforia Depresión respiratoria

17 Buprenorfina Opioide semisintético, altamente lipofílico derivado de la Tebaína 25 a 50 veces más potente que la morfina Agonista parcial del receptor mu La depresión respiratoria y otros efectos adversos se pueden prevenir mediante la administración previa de naloxona

18 Fentanil Clase: Fenilpiperidinas Farmacología: Primordialmente agonista μ veces más potente que la morfina Liposoluble Se une en un 84% a las proteínas plasmáticas La depresión respiratoria es dosis dependiente y dura más que el efecto analgésico

19 Fentanil Farmacocinética Latencia IV, en 30 seg IM, < 8 min Epidural/espinal, 4 10 min Efecto máximo IV, 5 15 min IM, < 15 min Epidural/espinal, <30 min Duración IV, min IM, 1 2 hrs Epidural/espinal, 1 2 hrs Metabolismo Hepático Hidroxilación Eliminación Renal

20 Nalbufina Agonista k y Antagonista mu opioide Síndrome de abstinencia en pacientes con morfina Analgesia equivalente a la morfina Depresión respiratoria equivalente a la morfina Efecto de techo a más de 30 mg Útil en Angina e Infarto No aumenta la presión pulmonar, el gasto cardiaco o la presión arterial Sedación, sudoración y dolor de cabeza Metabolismo hepático

21 Nalbufina Dosis Sedación/analgesia IV/IM/SC, 5 10 mg ( mg/kg) Inducción IV, mg/kg Analgesia intravenosa controlada por el paciente Bolo de 1 a 5 mg ( mg/kg) Infusión, 1 8 mg/hr ( mg/kg/hr) Eliminación 7% Renal.

22 Tramadol Agonista débil del receptor mu opioide Inhibe la captura de NA y 5HT Menos efectivo en el tratamiento del dolor severo o crónico Efectivo en el tratamiento del dolor de parto y causa menos depresión respiratoria al neonato Metabolismo hepático Eliminación renal

23 Naloxona Clase: Sintético (n alil derivado de oximorfona) Farmacología Antagonista puro de receptores μ, δ y κ 10 a 20 veces más activo que la nalorfina Revierte Efecto depresor de los morfínicos Espasmo de vías biliares por opioides Tratamiento para la sobredosificación de clonidina, codeína, dextrometorfán, difenoxilato y propoxifeno

24 Naloxona Dosis Como tratamiento y profilaxis de los efectos secundarios de los opiáceos IV/IM/SC, mg Infusión, mcg/hr (1 5 mcg/kg/hr) La rapidez de infusión debe ser menor de 125 ml/hr

25 Naloxona Eliminación Metabolismo hepático (95%) Por conjugación con ácido glucurónico; se producen otros metabolitos en cantidades muy pequeñas

26 Naloxona Farmacocinética Latencia: IV, 1 2 min; IM/SC, 2 5 min Efecto máximo: IV/IM/SC, 5 15 min Duración: IV/IM/SC, 1 4 hrs Interacción y Toxicidad Reversión de la analgesia producida por opiáceos la actividad del SNC Taquicardia, hipertensión arterial, edema pulmonar y arritmias cardiacas Produce náusea y vómito relacionados con la rapidez de administración y la dosis

27 Farmacodinamia Receptor Opioide Ligando Natural Agonista Selectivo Propiedades Antagonista Mu Encefalinas Beta Endorfinas Morfina Analgesia Euforia Depresión Respiratoria Emesis Naloxona Naltrexona Kappa Dinorfina Beta Endorfinas Trifludom Analgesia Sedación Miosis Diuresis Disforia Naloxona Delta Encefalinas Beta Endorfinas D Alanina Anlagesia Depresión Respiratoria Naltrindole

28 Opioides Bases farmacocinéticas de interacciones Metabolismo común Sistema enzimático CYP450

29 Farmacocinética Metabolismo Fase I (Modulación de la estructura) CYP450 (CYP3A y CYP2D6) Codeína, hidroxicodona, oxicodona, metadona, tramadol y fentanil Fase II (Conjugación) UDPglucuronosiltranferasa 2B7 (UGT2B7) Morfina 6 glucuronido

30 Opioides Codeína Hidrocodona Oxicodona Metadona Tramadol Fentanil Metabolismo Metabolismo (Fase I) CYP2D6 CYP3A CYP2D6 CYP3A CYP3A CYP2D6 CYP3A CYP2B6 CYP2D6 CYP2C9 CYP2C19 CYP3A CYP2D6 CYP3A Metabolismo (Fase II) UGT2B7 UGT1A3 UGT2B7 Dihidromorfina cetona reductasa UGT2B7 Morfina CYP3A UGT2B7 Hidromorfona Oximorfona UGT1A3 UGT2B7 Dihidromorfina cetona reductasa UGT2B7

31 CYP450 Inhibidores CYP450 Inductores CYP2D6 CYP3A CYP2B6 CYP3A4 CYP2B6 Amiodarona b Amiodarona b Clopidrogil Carbamazepina Artemisinina Bupropión Cloranfenicol Tiotepa Dexametasona Carbamazepina Celecoxib Cimetidina Ticlopidina Efavirenz Efavirenz Clorpromazina Ciprofloxacino Voriconazol Modafinilo Nevirapina Cimetidina Claritromicina b Nevirapina Fenobarbital Cinacalcet Delaviridina Oxcarbazepina Fenitoina Citalopram Diltiazem b Fenobarbital Rifampicina Clemastina Dronedarona Fenitoina b Difenhidramina Eritromicina b Rifabutina Doxepina c Fluconazol b Rifampin b Doxorubicina c Fluoxetina St. John s wort Dronedarona Fluvoxamina Troglitazona Duloxetina c Ecitalopram c Fluoxetina b Haloperidol Hidroxizina Levomepromazina Metadona Metoclopramida Mibefradil b Paroxetina b Perfenazina Gestodona Indinavir Itraconazol b Ketoconazol b Mibefradil Mifepristona Nefazodona Nelfinavir Norfloxacino c Ritonavir Saquinavir

32 CYP450 Inhibidores CYP450 Inductores CYP2D6 CYP3A CYP2B6 CYP3A4 CYP2B6 Quinidina b Telitromicina Ranolazina Verapamilo b Ritonavir Voriconazol b Sertralina Terbinafina b Tiodirazona b Tripelenamina

33 Farmacocinética Oxicodona Metabolismo CYP3A (80%) Inhibidores Telitromicina Itraconazol Ketoconazol Miconazol Voriconazol Ritonavir Jugo de Toronja Aumentan sus efectos

34 Farmacocinética Oxicodona Metabolismo CYP3A (80%) Inductores Rifampicina Hierba de San Juan Disminuyen sus efectos

35 Farmacocinética Fentanil Metabolismo CYP3A (80%) Inhibidores Telitromicina Itraconazol Ketoconazol Miconazol Voriconazol Ritonavir Jugo de Toronja Aumentan sus efectos

36 I nteracciones Opioide Inhibición CYP3A Inducción CYP3A Inhibición CYP2D6 Codeína Efectos Efectos Efectos Morfina? Monitorear? Monitorear NA Oxicodona Efectos Efectos Efectos Oximorfona NA NA NA Hidrocodona Efectos Efectos Efectos Hidromorfona NA NA NA Fentanil Efectos Efectos NA Metadona Efectos Efectos Efectos Tramadol Efectos Efectos Efectos

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38 Conclusiones Farmacocinética Metabolismo de los opioides CYP3A Ajustar la dosis Prevenir efectos adversos Prevenir administración de medicamentos» Inhibidores de CYP3A» Inductores de CYP3A

39 Farmacología Clínica Aplicada a la P ráctica Odontológica Clasificación, química, farmacocinética y farmacodinamia de los Opioides Muchas Gracias.