Sobredosis por opiáceos

Transcripción

1 M.L. Berruete Cilveti y A.M. Lerma Cancho Servicio de Urgencias. Hospital de Zumarraga. Zumarraga. Gipuzkoa. España. Causas y factores que inciden en la intoxicación por opiáceos La causa más frecuente de intoxicación aguda por opiáceos en el adulto es la sobredosis de heroína. tras formas son los correos de drogas o body packers, utilizados en el tráfico internacional, que transportan la droga tragada, o bien vía rectal o vaginal, generalmente envuelta en preservativos, que pueden romperse y ocasionar toxicidad grave. Existen diversos factores que explican la elevada frecuencia de sobredosis por heroína: error en el cálculo de la dosis, mayor pureza de lo habitual, dosis habitual durante un tratamiento con metadona, contaminantes, reinicio del uso en antiguos consumidores que presentaban tolerancia que vuelven al consumo con las mismas cantidades que cuando lo dejaron. Las intoxicaciones agudas en niños frecuentemente son accidentales, por fármacos anticatarrales que contienen derivados opioides (codeína, dextrometorfano). Diagnóstico de la intoxicación por opiáceos Para el diagnóstico de una intoxicación por opiáceos se debe llevar a cabo una historia clínica rápida aunque minuciosa. La exploración incluirá una auscultación para descartar un edema pulmonar no cardiogénico. Asimismo, se debe examinar la piel en busca de signos de venopunción. Aunque no se requiere ninguna prueba de laboratorio, hay que solicitar una analítica básica con creatincinasa (CK), tóxicos en orina y gases arteriales. A no ser que haya otra enfer- Figura 1. Algoritmo diagnóstico y terapéutico de los pacientes intoxicados por opiáceos. Tratamiento Historia clínica rápida y minuciosa Información del tóxico Hábitos tóxicos Enfermedades de base El tratamiento de la intoxicación por opiáceos se basa en asegurar la permeabilidad de la vía aérea y de la ventilación, la monitorización cardíaca y la saturación arterial de oxígeno, y en el empleo de su antídoto, la naloxona. Medidas de soporte Asegurar la vía aérea y la ventilación Monitorización cardíaca y Sat 2 Antídoto Exploración física Pruebas complementarias Auscultación: descartar EAP Inspección de piel: venopunción Analítica básica CK Gasometría Tóxicos en orina Radiografía de tórax Naloxona (amp. 0,4 mg) Dosis de ataque: 0,4-0,8 mg i.v. o s.c. c/2-3 min hasta que mejore sin pasar de 10 mg. Mantenimiento sobre todo en opiáceos de vida media larga: 0,4-0,8 mg/h Niños < 20 kg 0,1 mg/kg/2-3 min según respuesta EAP: edema agudo de pulmón; CK: creatincinasa; TCE: traumatismo craneoencefálico; ACV: accidente cerebrovascular. Si no hay mejoría clínica Pensar en intoxicación sobreañadida: benzodiazepinas, sustancias adulterantes Buscar factores agravantes asociados: EAP no cardiogénico Revisar otros diagnósticos: trastornos hidroelctrolíticos, hipoglucemia, TCE, ACV Evaluar lavado gástrico y carbón activado, en sobredosis por vía oral, siempre con protección de la vía aérea Asesoramiento toxicológico JAN FEBRER N.º

2 Berruete Cilveti Myriam L.; Lerma Cancho A.M medad asociada, la analítica básica es normal. Es importante determinar la glucosa en sangre para descartar la hipoglucemia como causa de depresión del SNC. La gasometría puede revelar hipoxia o hipercapnia. Una saturación de 2 baja, una amplitud respiratoria baja, la cianosis, la bradipnea, la hipercapnia con acidosis respiratoria, etc. indican la necesidad de soporte respiratorio; además, hay que valorar la intubación y la administración rápida de su antídoto (naloxona). Se aconseja practicar una radiografía de tórax. La exposición a opioides puede confirmarse mediante análisis de tóxicos en orina, aunque existen también tests sanguíneos más sensibles que pueden confirmar la exposición en los raros casos en que el test en orina dé un falso negativo. Con la rifampicina pueden darse falsos positivos. La mayoría de los opiáceos pueden detectarse en orina sólo durante 2-3 días. La heroína, por su escasa vida media (5-9 min), es prácticamente indetectable en muestras biológicas. El diagnóstico diferencial debe establecerse con situaciones que pueden producir miosis, como intoxicación con fenciclidina, organofosforados, fenotiacinas o clonidina. También hay que establecer un diagnóstico diferencial con trastornos hidroelectrolíticos (hiponatremia, hipernatremia e hipercalcemia), hipotermia, hipoglucemia, infecciones, accidentes cerebrovasculares (ACV) y traumatismos del SNC. Tratamiento de las intoxicaciones por opiáceos En la figura 1 se resume el abordaje diagnóstico y terapéutico de los pacientes intoxicados por opiáceos. El tratamiento de la intoxicación por opiáceos se basa en asegurar la permeabilidad de la vía aérea y de la ventilación, la monitorización cardíaca y la saturación arterial de oxígeno, y en el empleo de su antídoto, la naloxona (Naloxone ). Presentación y uso de la naloxona La naloxona fue introducida por Foldes, en Es un antagonista puro de los opiáceos que actúa en los 3 tipos de receptores: µ (hipoventilación), κ (depresión del nivel de conciencia y miosis) y ε. Su mayor afinidad es para el receptor µ. Posee un efecto más corto que la mayoría de los opiáceos. Puede desencadenar un síndrome de abstinencia. Los efectos de algunos opiáceos como la buprenorfina son sólo parcialmente revertidos por la naloxona. Presentación Ampollas de 0,4 mg/ml que se pueden administrar por vía intravenosa, sublingual, subcutánea, intramuscular o intratraqueal (ésta a 2-3 veces la dosis inicial diluida en 5 ml de suero fisiológico). La vía intravenosa es la más idónea, con un inicio de acción inferior a 1 min. La naloxona puede diluirse en todo tipo de suero y a cualquier concentración. Posología La dosis inicial depende de la situación clínica: 0,4 mg en casos leves, 0,8 mg en casos graves y 1,2 mg en caso de apnea. Si no se obtiene la respuesta esperada, puede repetirse la dosis cada 2-3 min hasta revertir el cuadro o llegar a una dosis máxima de 10 mg. Si se revierte la depresión del SNC y respiratoria, se debe mantener en perfusión continua 0,4-0,8 mg/h. En los recién nacidos de madres adictas hay que administrar 0,01 mg/kg por vía intravenosa, intramuscular o en la vena umbilical. En niños (< 20 kg) con sobredosis de opiáceos, la dosis es de 0,1 mg/kg/2-3 min, según respuesta. En embarazadas puede administrarse igualmente. Si la intoxicación se produce por opioides de semivida larga, como la metadona, el dextropropoxifeno o el difenoxilato (hasta 15 h), se puede continuar con una infusión de naloxona a un ritmo de 2 tercios de la dosis inicial requerida para revertir la depresión respiratoria, cada hora, en infusión continua. La vida media de la naloxona es de 30 a 100 min, mucho más corta que la de la mayoría de los opioides (morfina, 2-3 h, metadona, 72 h), por lo que se requiere que el paciente con sobredosis sea observado mientras dure la vida media del opiáceo consumido. En general, los pacientes que han precisado naloxona después de una sobredosis requieren vigilancia durante h, y durante 72 h en caso de metadona. Los niños deben ser ingresados y monitorizados un mínimo de h. La intoxicación por opiáceos puede coexistir con otras circunstancias que producen dilatación pupilar (hipoxia, etc.). Así, incluso ante la evidencia de midriasis, se debe administrar naloxona ante la sospecha de intoxicación por opiáceos. Efectos indeseables Entre ellos figuran la taquicardia, la hiper o hipotensión arterial, las arritmias cardíacas, el edema pulmonar, la sudoración, la midriasis, las náuseas y los vómitos, el temblor, las convulsiones, etc. La naloxona es un fármaco muy eficaz para controlar en muy poco tiempo una situación de extrema gravedad, pero en adictos puede provocar un síndrome de abstinencia, en forma de agitación y convulsiones. Este problema se puede prevenir administrando dosis bajas (bolos de 0,1 mg), que controlen la depresión respiratoria pero sin recuperación total de la conciencia. tras situaciones que pueden presentarse en el tratamiento de estos pacientes Si no hay respuesta a la naloxona En este caso debe considerarse la asociación de una intoxicación por benzodiazepinas, por lo que se debe recurrir a administrar flumazenil, 0,2 mg por vía intravenosa, en bolo de hasta 1 mg, y si hay respuesta o ésta es efímera se recurrirá a la perfusión de 0,2 mg/h de flumazemil. Si no hay respuesta, hay que pensar en otro depresor del SNC y administrar tiamina, 100 mg, por vía intramuscular o intravenosa, diluida lentamente, glucosa al 50% y oxígeno. Si no hay respuesta, el paciente persiste en coma y con depresión respiratoria, se debe incubar e investigar otras posibles causas o lesiones asociadas. En ocasiones, las diferentes sustancias con que se cortan o adulteran (estricnina, talco, detergentes) pueden producir intoxicación sobreañadida. Edema pulmonar no cardiogénico En caso de edema pulmonar no cardiogénico, y según el grado de conciencia y de insuficiencia respiratoria, hay que valorar utilizar la ventilación no invasiva. Convulsiones Si hay convulsiones, se administrarán benzodiazepinas. Las convulsiones prolongadas o resistentes al tratamiento generalmente se deben a otra causa. 38 JAN FEBRER N.º

3 Hipotensión La hipotensión responde bien a la sobrecarga de volumen con cristaloides. En intoxicados por dextropropoxifeno con hipotensión o shock y QRS amplio, hay que administrar 100 meq de bicarbonato sódico, 1M en bolo, seguidos de una infusión a 20 meq/h. Sobredosis por vía oral En las sobredosis por vía oral hay que realizar un lavado gástrico (siempre tras asegurar una adecuada protección de la vía aérea mediante intubación), seguido de la administración de carbón activado. Se debe evitar el jarabe de ipecacuana si hay depresión del nivel de conciencia. Coma prolongado En caso de coma prolongado o cíclico, se debe sospechar la posibilidad de que el paciente sea un body packer, por lo que debe estudiarse con una radiografía de abdomen y, en su caso, administrar carbón activado más catárticos repetidos o bien realizar un lavado intestinal con una solución de polietilenglicol, 2 l/h, para acelerar la evacuación de la droga. tras consideraciones infecciosas Por la alta incidencia de infecciones en estos pacientes, especialmente hepatitis y sida, se recomiendan medidas universales de protección (guantes, evitar pinchazos). Cuadros clínicos relacionados El consumo de opiáceos puede llevar a 3 situaciones clínicas diferentes: la sobredosis o intoxicación aguda, el síndrome de abstinencia y la intoxicación por adulterantes. Clínica de sobredosis La intoxicación por opioides produce particularmente la triada clínica de depresión del SNC, miosis e hipoventilación. La depresión del SNC puede oscilar desde la somnolencia hasta el coma profundo. Algunos agonistas puros (propoxifeno y meperidina) pueden causar también convulsiones por estímulo de los receptores delta. La miosis aparece en la mayoría de los casos, pero puede aparecer midriasis en caso de intoxicaciones por meperidina, propoxifeno, pentazocina, etc. La depresión respiratoria puede ir desde la bradipnea hasta la parada respiratoria. Con menos frecuencia, pueden presentarse otros síntomas. El edema pulmonar no cardiogénico ocurre en casi un 50% de las sobredosis de heroína y presenta una alta mortalidad. Desde el punto de vista cardiovascular, puede producir hipotensión y bradicardia, si bien la meperidina y la pentazocina pueden producir taquicardia e hipertensión. El propoxifeno puede producir hipotensión grave y alteraciones de la conducción cardíaca (ensanchamiento del QRS, bloqueos auriculoventriculares, fibrilación ventricular). Asimismo, los pacientes pueden sufrir náuseas y vómitos (con gran riesgo de broncoaspiración por la disminución de la conciencia asociada), estreñimiento, retención de orina, hipoglucemia, hipotermia y mioglobinuria por rabdomiólisis. Síndrome de abstinencia curre cuando el consumo se interrumpe bruscamente. A pesar de la aparatosidad de los síntomas, rara vez conducen a la muerte. A las 8-14 h de la última dosis, aparece nerviosismo e irritabilidad, sudoración, lagrimeo, rinorrea, sialorrea, estornudos y bostezos. El insomnio es constante y pueden aparecer contracturas musculares. A las h pueden aparecer, entre otros síntomas, piloerección, intenso nerviosismo y agitación, dolores musculares generalizados, ansia de consumo, escalofríos, aumento de la temperatura corporal, hipertensión arterial, taquicardia, palidez, taquipnea, sudoración profusa, midriasis, estrabismo, hiperglucemia, erección y eyaculación espontáneas, hipermenorrea, náuseas, vómitos, salivación, molestias gastrointestinales en forma de retortijones y diarreas, pérdida de peso, temblores, rigidez, e incluso convulsiones clónicas episódicas. Estos síntomas pueden experimentarse hasta 10 días después de la última dosis, y desaparecen lentamente. Si es necesario un programa de desintoxicación, se emplea metadona por vía oral. Intoxicación por adulterantes En caso de que la droga esté contaminada con adulterantes, éstos pueden producir una crisis anafiláctica con shock y edema laríngeo. A tener en cuenta El diagnóstico de sospecha se basa en la anamnesis, exploración física y principalmente la tríada clínica (depresión del sistema nervioso central, miosis e hipoventilación). La respuesta a la naloxona también es diagnóstica. Aunque se dispone de pruebas de detección rápida en orina, los resultados pueden tardar, por lo que no debemos esperar a disponer de éstos para plantear el tratamiento. En el tratamiento no está indicado el empleo de diuresis forzada, diálisis o hemoperfusión. Errores habituales No priorizar las medidas de soporte de las funciones vitales. Diagnosticar una intoxicación por opiáceos cuando se está en presencia de otra sustancia u otra enfermedad. Esperar los resultados de laboratorio y no administrar el antídoto con la mayor brevedad posible, cuando se sospecha una intoxicación por opiáceos. Considerar la gravedad de la intoxicación sólo dependiendo de la gravedad de la alteración de la conciencia. Provocar la emesis (contraindicada si existe disminución del nivel de la conciencia) o realizar lavado gástrico en situaciones en las que existe disminución de la conciencia sin proteger la vía aérea con intubación. JAN FEBRER N.º

4 Berruete Cilveti Myriam L.; Lerma Cancho A.M Anexo 1 Descripción de las sustancias opiáceas Las sustancias opiáceas incluyen los 20 alcaloides naturales de la amapola del opio, adormidera o Papaver somniferum (fig. 2) y los derivados sintéticos y semisintéticos que interactúan con los receptores opiáceos de igual manera que los productos naturales. Los opiáceos se han utilizado durante siglos en medicina por sus efectos analgésicos, antitusígenos y somníferos, y como drogas por su efecto sedante y euforizante: De entre todos los remedios a que Dios Todopoderoso le ha complacido dar al hombre para aliviar los sufrimientos, no hay ninguno que sea tan universal y tan eficaz como el opio. Sydenham, Figura 2. Amapola del opio, adormidera o Papaver somniferum. Las primeras descripciones del cultivo de la amapola del opio se remontan a Mesopotamia, entre los años 7000 y 4000 a. C. En 1806, el químico alemán Sertürner aísla un alcaloide del opio, que se denominó morfina en honor a Morfeo, el dios del sueño. Posteriormente se desarrollaron otros derivados como la codeína y la heroína. La morfina pronto empezó a utilizarse entre los heridos de las guerras por sus potentes propiedades analgésicas, y se extendió a la población civil, produciéndose los primeros casos de morfinomanía. En 1874, los laboratorios Bayer diseñaron la heroína (químicamente, 3-6-diacetilmorfina), mucho más potente que la morfina (fig. 3). La perspicacia de la mafia, que adivinó la fuente de ingresos que suponía el tráfico de heroína, junto con circunstancias sociales como la guerra de Vietnam y su repercusión sobre la juventud, favorecieron que el consumo de heroína se extendiera entre los jóvenes. H H Morfina N CH 3 CH 3 C CH 3 C Heroína N CH 3 Figura 3. Estructuras químicas de la morfina y la heroína. Anexo 2 Mecanismo de acción de los opiáceos El uso de la heroína a corto plazo produce un placer intenso y una sensación de bienestar, disminuye las sensaciones dolorosas, inhibe el apetito, produce sensación de calor, náuseas y vómitos, enlentece la frecuencia respiratoria, y disminuye la presión arterial, la temperatura y el pulso. Los opiáceos ejercen su acción a través de su unión a receptores opioides. Estos receptores están distribuidos ampliamente en el sistema nervioso central (SNC) y periférico, así como en el tracto gastrointestinal. Su unión a estos receptores es variable dependiendo del fármaco, lo que explica la diversidad de acción entre ellos y su diferente toxicidad. Existen, al menos, 5 grandes receptores: mu (µ), kappa (κ), sigma (σ), delta (δ) y épsilon (ε) y se encuentran concentrados en áreas relacionadas con la percepción del dolor. La estimulación de los receptores mu, situados en áreas cerebrales encargadas de las sensaciones dolorosas, produce analgesia, euforia, placer, depresión respiratoria y miosis, y se activa por los opioides similares a la morfina. Estos receptores son bloqueados por los antagonistas puros y por los agonistas-antagonistas. Los situados en la médula espinal y el cerebro, producen analgesia, miosis, depresión respiratoria y sedación, y se estimulan fundamentalmente por los agonistas-antagonistas. La estimulación de los receptores y producen disforia, alucinaciones, psicosis y convulsiones. 40 JAN FEBRER N.º

5 Anexo 3 Tabla I. Clasificación de las sustancias opiáceas En el argot de los adictos, la heroína se conoce como reina, burro, caballo, nieve, poderosa, chute, horse, jaco, línea, azúcar morena, dama blanca, papelina, polvo blanco, power, sugar, hero, jinete del Apocalipsis o speedball (heroína + cocaína); por vía intravenosa se denomina pico, y fumada, chino. Los opiáceos se absorben rápidamente por todas las vías excepto por la piel. Los efectos más rápidos y pronunciados suceden tras la administración intravenosa. Los efectos máximos se ven a los 10 min tras la administración intravenosa, a los 30 min después de la administración intramuscular, y a los 90 después de la ingestión oral. La mayoría del metabolismo se produce en el hígado, y se excretan pequeñas cantidades directamente en la orina o las heces. La vida media es de 5-9 min para la heroína (aunque su efecto dura de 3 a 4 h), 2-3 h para la morfina y más de 22 h para la metadona. En la tabla I se detalla la clasificación de los opiáceos según su origen. Sin embargo, en ocasiones puede Clasificación de los opiaceos según su origen Naturales Semisintéticos Sintéticos pio Heroína Metadona Morfina xicodona Meperidina Codeína Buprenorfina Fentanilo Papaverina ximorfona Tramadol Propoxifeno Pentazocina resultar más útil clasificar los opioides según la naturaleza de la interacción con el receptor opioide en: Agonistas puros. Estimulan los receptores mu y provocan la aparición de los efectos propios de la morfina (analgesia, euforia, depresión respiratoria y miosis). Son agonistas puros la heroína, la morfina, la codeína, la metadona, la meperidina, la oxicodona, el propoxifeno, el fentanilo, etc. El efecto analgésico de un agonista puro es creciente según la dosis, y su límite está en la aparición de toxicidad. Antagonistas puros. Tienen afinidad por los receptores opioides (sobre todo los mu), pero carecen de actividad intrínseca; desplazan de forma competitiva los agonistas de sus receptores interfiriendo su acción, por lo que son útiles para la sobredosis, pero no producen ningún efecto por sí mismos. En este grupo se encuentran la naloxona y la naltrexona. Agonistas parciales. Presentan afinidad por los receptores, pero su actividad intrínseca es menor que la de los agonistas puros. Un ejemplo de agonista parcial es la buprenorfina. Agonistas-antagonistas. Se comportan como agonistas y antagonistas. Se comportan como agonistas sobre los receptores y como antagonistas sobre los receptores mu. No ofrecen ventajas sobre los agonistas puros porque tienen un rango de dosis limitado, un efecto analgésico techo y similares efectos secundarios, incluida la capacidad de crear dependencia. Incluyen la pentazocina, el butorfanol y la nalbufina. J Bibliografía recomendada Gainza I, Negué S, Martínez Velasco C, et al. Intoxicación por drogas. Anales Ais San Navarra. 2003;26. Supl 1: Hack JB, Nelson LS, Dueñas A. piáceos. En: Dueñas Laita A, editor. Intoxicaciones agudas en medicina de urgencia y cuidados críticos. Barcelona: Masson; p Miguez Navarro C, Vázquez López P. Intoxicaciones por drogas ilegales. En: Mintegui S, editor. Manual de intoxicaciones en pediatría. Madrid: Ergon; p Mokhlesi B, Leiken J. Adult toxicology in critical care. Part 1. General approach to the intoxicated patient. Chest. 2003: Nogué Xarau S. Intoxicaciones agudas: protocolos de tratamiento. Barcelona: Morales i Torres; p JAN FEBRER N.º