INFLAMACIÓN CRÓNICA 08/03/2013. Dr. José M. Cameselle Teijeiro Departamento de Anatomía Patológica Curso INFLAMACIÓN AGUDA

Transcripción

1 INFLAMACIÓN Es una respuesta protectora tisular destinada a eliminar tanto la causa inicial de la lesión celular, como las células y los tejidos necróticos debidos a la agresión inicial. (reacción de los vasos, proteínas plasmáticas, leucocitos y fagocitos tisulares) INFLAMACIÓN AGUDA Y CRÓNICA Dr. José M. Cameselle Teijeiro Departamento de Anatomía Patológica Curso INFLAMACIÓN AGUDA Rápida y dura horas a pocos días - líquido y proteínas (edema) - polimorfonucleares neutrófilos mediadores de la inflamación LESIÓN (microbios, toxinas y sus consecuencias, p.ej., células necróticas) INFLAMACIÓN CRÓNICA Mayor duración - linfocitos y macrófagos - proliferación vascular y fibrosis INFLAMACIÓN HITOS HISTÓRICOS EN LA INFLAMACIÓN REPARACIÓN: REGENERACIÓN de las células parenquimatosas lesionadas. anafilaxia artritis reumatoide fibrosis pulmonar aterosclerosis, etc LESIÓN (microbios, toxinas y sus consecuencias, p.ej., células necróticas). DESTRUYE DILUYE AISLA al agente lesivo. REPARACIÓN: CICATRIZACIÓN, rellenando el defecto con tejido fibroso (cicatriz). queloides fibrosis pericárdica, etc 3000 a.- C. Papiro egipcio: - se describen características clínicasdelainflamación. Siglo I.- Celso: - refiere los 4 signos cardinales de la inflamación: rubor (enrojecimiento, tumor (edema), calor y dolor John Hunter: - considera la inflamación como una respuesta inespecífica con efectos saludables para el anfitrión Rudolf Virchow: - añade el 5º signo clínico: la pérdida de función (functio laesa) Elie Metchnikoff: - descubre la fagocitosis Thomas Lewis: - descubre el papel de la histamina en los cambios vasculares de la inflamación. Rudolf Virchow INFLAMACIÓN AGUDA Es una respuesta rápida del organismo que sirve para hacer llegar leucocitos y proteínas plasmáticas, como los anticuerpos, al foco de infección o lesión tisular. Se caracteriza principalmente por: 1. Alteraciones del calibre vascular que aumentan el flujo de sangre. 2. Cambios estructurales de los microvasos que permite la salida de la circulación de proteínas plasmáticas y leucocitos. 3. Emigración de los leucocitos de la microcirculación, acumulación de los mismos en el foco de lesión y activación para eliminar al agente lesivo. 1

2 ESTÍMULOS PARA LA INFLAMACIÓN AGUDA 1. Las infecciones (bacterianas, víricas, fúngicas o parasitarias) y toxinas microbianas. Los receptores de la familia de tipo señuelo (TLR) (proteína señuelo [Toll]) y varios receptores citoplasmáticos pueden detectar bacterias virus y hongos. 2. La necrosis celular de cualquier origen, incluída la isquemia (p. ej. infarto de miocardio), los traumatismos y las lesiones físicas y químicas, liberan moléculas que inducen inflamación, p. ej.: ácido úrico, adenosina trifosfato, HMGB-1, HIF-1α [induce el factor de crecimiento vascular endotelial VEGF]). 3. Los cuerpos extraños (astillas, polvo, suturas) por el traumatismo y/o por los microbios. 4. Las reacciones inmunitarias (reacciones de hipersensibilidad). Las enfermedades autoinmunitarias suelen asociarse a inflamación crónica porque los autoantígenos no se eliminan y se mantiene la producción de citoquinas por los linfocitos T y otras células (enfermedad inflamatoria de mecanismo inmunitario). SECUENCIA DE ACONTECIMIENTOS EN LA INFLAMACIÓN AGUDA 1. Reacciones de los vasos - Cambios del flujo y calibre - Aumento de la permeabilidad (fuga vascular) - Respuestas de los linfáticos Reacciones de los vasos en la inflamación aguda En la inflamación, los vasos sufren cambios que maximizan la salida de proteínas y células plasmáticas desde la circulación al foco de la lesión. El proceso de salida de líquido, proteínas y células desde el sistema vascular al tejido intersticial o a cavidades corporales se llama exudación. 2. Reacciones de los leucocitos - Reclutamiento al lugar de la infección o lesión - Reconocimiento de los microbios y tejidos muertos - Eliminación de los agentes lesivos - Respuestas de los leucocitos activados - Liberación de productos por los leucocitos y lesiones tisulares mediadas por leucocitos - Defectos de la función leucocitaria 3. Finalización de la respuesta inflamatoria aguda EXUDADO: es un líquido extravascular inflamatorio con alta concentración de proteínas, con restos celulares y una densidad > (indica permeabilidad vascular anormal por la inflamación). TRASUDADO: es un líquido con baja concentración de proteínas, escasas o nulas células y una densidad < (indica desequilibrio osmótico o hidrostático sin aumento de la permeabilidad). d) EDEMA: exceso de líquido en el intersticio o en las cavidades serosas (exudado o trasudado). PUS: (exudado purulento) es un exudado inflamatorio rico en leucocitos, en su mayoría neutrófilos, restos de células muertas y en muchos casos, microbios. 2

3 SECUENCIA DE ACONTECIMIENTOS EN LA INFLAMACIÓN AGUDA 1. Reacciones de los vasos - Cambios del flujo y calibre - Aumento de la permeabilidad (fuga vascular) con formación de edema. Hay varios mecanismos que pueden coincidir:. A través de orgánulos vesiculovacuolares EXUDADO PURULENTO (PUS) - Respuestas de los linfáticos (similar a la de los vasos sanguíneos, para drenar el edema intersticial). SECUENCIA DE ACONTECIMIENTOS EN LA INFLAMACIÓN AGUDA 2. Reacciones de los leucocitos - Reclutamiento al lugar de la infección o lesión - Reconocimiento de los microbios y tejidos muertos - Eliminación de los agentes lesivos - Respuestas de los leucocitos activados - Liberación de productos por los leucocitos y lesiones tisulares mediadas por leucocitos - Defectos de la función leucocitaria MOLÉCULAS DE ADHERENCIA ENTRE LOS LEUCOCITOS Y EL ENDOTELIO Endotelial Leucocitaria Función P-selectina Proteínas sialil-lewis X Rodamiento (neutrófilos, monocitos, linfocitos T) E-selectina Proteínas sialil-lewis X Rodamiento y adherencia (neutrófilos, monocitos, linfocitos T) Reclutamiento y migración al lugar de la infección o lesión (foco): - Adherencia de los leucocitos al endotelio (marginación) y rodamiento (selectinas L, E y P). - Adherencia firme de los leucocitos al endotelio (integrinas). - Migración de los leucocitos a través del endotelio (PECAM-1 [CD31]). - Quimiotaxis de los linfocitos: migración al foco por gradiente químico hacia productos exógenos ( quimiotaxinas exógenas, p. ej.: productos bacterianos[n-formilmetionina]) y quimiotaxinas endógenas (citocinas [IL-8], componentes del complemento [C5a, C3], metabolitos del ácido araquidónico [leucotrieno B4 LTB4]). GlyCam-1, CD34 L-selectina Rodamiento (neutrófilos, monocitos) ICAM-1* Integrinas CD11/CD18 (β2) (LFA-1, Mac-1) Adherencia, detención, transmigración (neutrófilos, monocitos, linfocitos) VCAM-1* Integrina VLA-4 (β1) Adherencia, detención, transmigración (eosinófilos, monocitos, linfocitos * Familia de las inmunoglobulinas 3

4 filopodio QUIMIOTAXIS DE LOS LEUCOCITOS Agentes quimiotácticos Receptores específicos acoplados a la proteína G transmembrana Aumento de la actina polimerizada en el margen de avance LEUCOCITO Localización de filamentos de miosina en la parte posterior Cronología del infiltrado leucocitario: 6-24 horas - neutrófilos horas - monocitos Leucocito en movimiento en un medio de cultivo (Microscopía electrónica de barrido) Reacción inflamatoria miocárdica tras necrosis isquémica (infarto) Reconocimiento de los microbios y tejidos muertos (receptores leucocitarios) Eliminación de los agentes lesivos Fagocitosis - Reconocimiento y unión de la partícula a ingerir opsonización de los microbios - Atrapamiento y formación de la vacuola fagocítica formación de pseudópodos y del fagosoma fusión del fagosoma con el lisosoma - Destrucción o degradación del material ingerido mediante especies reactivas del oxígeno (ERO) y especies reactivas del nitrógeno (NO) (estallido oxidativo). Sistema bactericida potente: H 2 O 2 -MPO-Haluro (Cl - ) Otras sustancias: (gránulos azurófilos) defensinas, lisozima, lactoferrina, proteína básica mayor, etc. OTRAS RESPUESTAS FUNCIONALES DE LOS LEUCOCITOS ACTIVADOS LESIONES TISULARES INDUCIDAS POR LOS LEUCOCITOS 4

5 DEFECTOS DE LA FUNCIÓN LEUCOCITARIA Enfermedad Defecto GENÉTICA Déficit en la adherencia leucocitaria 1 Mutaciones en integrinas CD11/CD18 Déficit en la adherencia leucocitaria 1 Mutaciónes en la fucosil transferasa (ligandos de selectinas) Enfermedad granulomatosa crónica Reducción en el estallido oxidativo - Relacionada con X Defecto en la fagocito oxidasa de la membrana - Autosómica recesiva Defecto en la fagocito oxidasa del citoplasma Deficiencia de mieloperoxidasa (MPO) Defectos en el sistema H 2 O 2 -MPO-Haluro Síndrome de Chédiak-Higashi Defectos en una proteína de la membrana del lisosoma ADQUIRIDA Supresión medular: tumores, radio y/o Disminución de la producción de leucocitos quimioterapia Diabetes, tumores malignos, sepsis, Defectos en la adherencia y quimiotaxis diálisis crónica Leucemia, anemia, sepsis, diabetes, Defectos en la fagocitosis y en la actividad microbicida malnutrición 3. FINALIZACIÓN DE LA RESPUESTA INFLAMATORIA AGUDA MEDIADORES DE LA INFLAMACIÓN: - semivida corta - degradación - dependencia del estímulo SEÑALES DE PARADA: - cambio del tipo de metabolitos de ácido araquidónico que pasan de leucotrienos proinflamatorios a lipoxinas antiinflamatorias - liberación de citoquinas antiinflamatorias (factor de crecimiento transformante β (TGF-β) e IL-10 - mediadores lipídicos (resolvinas y protectinas) - impulsos neurales (colinérgicos) que inhiben el TNF MEDIADORES QUÍMICOS DE LA INFLAMACIÓN Dirigen los acontecimientos vasculares y celulares de la inflamación MEDIADORES QUÍMICOS DE LA INFLAMACIÓN MEDIADORES DE ORIGEN CELULAR - Aminas vasoactivas: histamina y serotonina - Metabolitos del ácido araquidónico(aa), prostaglandinas, leucotrienos y lipoxinas - Factor activador de las plaquetas - Especies reactivas del oxígeno - Óxido nítrico (NO) - Citoquinas y quimiocinas - Factor de necrosis tumoral (TNF) e interleucina-1 (IL-1) - Sustancias de los gránulos lisosómicos: lisozima, mieloperoxidasa, etc - Neuropéptidos: sustancia P MEDIADORES DERIVADOS DE PROTEÍNAS PLASMÁTICAS - Sistema del complemento - Sistemas de la coagulación y las cininas MEDIADORES DE LA INFLAMACIÓN 5

6 Plasminógeno Plasmina Fibrinógeno Fibrina Productos de degradación del fibrinógeno En la conjuntivitis leñosa, la mutación del gen del plasminógeno no se degrada la fibrina y se produce acumulación patológica de fibrina. Efectos de la interleucina 1 (IL-1) y del TNF en la inflamación EVOLUCIÓN DE LA INFLAMACIÓN AGUDA Depende del tipo e intensidad de la lesión, tejido afectado y capacidad del huésped PATRONES MORFOLÓGICOS DE LA INFLAMACIÓN AGUDA Con frecuencia se superponen pero aportan datos sobre la causa de la lesión 1. Inflamación serosa Fibrina Fibrina 2. Inflamación fibrinosa 3. Inflamación supurativa o purulenta Fibroblástos con depósito abundante de colágeno 4. Úlceras CÁPSULA FIBROSA DE UNA PRÓTESIS 6

7 PATRONES MORFOLÓGICOS DE LA INFLAMACIÓN AGUDA 1. Inflamación serosa Se caracteriza por la extravasación de un trasudado que puede derivar del plasma o de las secreciones de mesotelios (peritoneo, pleura o pericardio). La acumulación del líquido en las cavidades se llama derrame. Ejemplo: ampollas tras quemadura. PATRONES MORFOLÓGICOS DE LA INFLAMACIÓN AGUDA 2. Inflamación fibrinosa En lesiones que aumentan la permeabilidad vascular, el fibrinógeno se deposita extracelularmente en forma de fibrina. Ocurre cuando el derrame es grande o existe estímulo procoagulante (p. ej.: células cancerosas). Si no se elimina la fibrina, se puede organizar cicatrices fibrosas. Ejemplo: pericarditis fibrinosa, pleuritis, etc. Fibrina sobre el epicardio Pericarditis fibrinosa Músculo cardíaco Fibrina PATRONES MORFOLÓGICOS DE LA INFLAMACIÓN AGUDA 3. Inflamación supurativa o purulenta Hay pus (exudado purulento) constituído por neutrófilos, células necróticas y líquido de edema. Ciertas bacterias piógenas son productoras de pus. La supuración localizada origina abscesos, que son acumulaciones localizadas de tejido inflamatorio purulento. Ejemplo: absceso por estafilococos. Pericarditis fibrinosa Exudado purulento (pus) Peritonitis aguda purulenta PATRONES MORFOLÓGICOS DE LA INFLAMACIÓN AGUDA 4. Úlceras Una úlcera es un defecto local, o excavación de la superficie de un órgano o tejido, que está producido por desprendimiento (pérdida) del tejido necrótico inflamado. En fase aguda hay infiltración polimorfonuclear intensa y dilatación vascular. En la cronicidad hay proliferación fibroblástica, cicatrización y acumulación de linfocitos, macrófagos y células plasmáticas. Ejemplo: úlcera péptica gástrica. 7

8 INFLAMACIÓN CRÓNICA Es una inflamación de duración prolongada (semanas o meses) y en este período coexisten la inflamación activa, la destrucción tisular y el intento de reparación en condiciones variables. Ejemplos: artritis reumatoide, aterosclerosis, tuberculosis, fibrosis pulmonar, etc. CAUSAS DE LA INFLAMACIÓN CRÓNICA Infecciones persistentes: sífilis, tuberculosis, hongos, etc. Hay toxicidad baja y reacción de hipersensibilidad retardada. A veces hay respuesta inflamatoria de tipo granulomatoso. Enfermedades autoinmunes: lupus eritematoso, artritis reumatoide, esclerosis múltiple, enfermedades alérgicas, etc Exposición prolongada a agentes potencialmente tóxicos Exógenos: sílice (silicosis) Endógenos: lípidos tóxicos del plasma (aterosclerosis) CARÁCTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS DE LA INFLAMACIÓN CRÓNICA Células mononucleares ( inflamatorias crónicas ): - Macrófagos - Linfocitos - Células plasmáticas CÉLULAS MONONUCLEARES EL MACRÓFAGO: microglia (SNC), célula de Kupffer (hígado), osteoclasto (hueso), histiocito sinusal, (ganglio linfático), macrófago alveolar (pulmón) Destrucción hística: por el agente lesivo o por las células inflamatorias Reparación: - Proliferación de nuevos vasos (angiogenia) -Fibrosis Sistema mononuclear fagocítico (reticuloendotelial) 8

9 LINFADENOPATÍA POR SILICONA MACRÓFAGOS: - monocito (en la circulación) - microglia (SNC) - célula de Kupffer (hígado) - osteoclasto (hueso) - histiocito sinusal, (ganglio linfático) -macrófago alveolar l (pulmón) MACRÓFAGOS: - macrófagos epitelioides (tras activación) - células gigantes (por efecto de IL-4, INF-γ) 9

10 Inflamación granulomatosa La inflamación granulomatosa es un tipo específico de inflamación crónica con presencia de granulomas. Un granuloma es un foco microscópico de inflamación crónica constituido por agregados g de macrófagos convertidos en células epitelioides, rodeados de un collar de leucocitos mononucleares, sobre todo linfocitos y algunas células plasmáticas. Inflamación granulomatosa Linfocitos Histiocitos it epitelioides Inflamación granulomatosa Histiocitos epitelioides Histiocitos epitelioides (multinucleados) Linfocitos Causas de inflamación granulomatosa Bacterianas: Tuberculosis, Lepra, Goma sifilítico, Enfermedad por arañazo de gato Parasitarias: Esquistosomiasis Micóticas: Histoplama capsulatum, Blastomicosis, Cryptococcus neoformans Metales: Silicosis, Beriliosis Cuerpos extraños: Hilo de sutura, prótesis mamarias, injertos vasculares Desconocido: Sarcoidosis 10

11 Tuberculosis (Inflamación granulomatosa con necrosis caseosa) Mycobacterium tuberculosis Sarcoidosis (Inflamación granulomatosa sin necrosis con abundantes macrófagos activados [epitelioides]) Beriliosis Granulomas no caseificantes de células epitelioides e histiocitos multinucleados Sarcoidosis Granulomas no caseificantes de células epitelioides e histiocitos multinucleados? Efectos sistémicos de la inflamación 1 Reacción de fase aguda (cambios sistémicos asociados a la fase aguda): - Fiebre (pirógeno exógeno IL-1 y TNF (pirógeno endógeno) PGE hipotálamo) - Somnolencia - Malestar general - Anorexia - Hipotensión - degradación proteínas del músculo esquelético - síntesis hepática de proteínas (proteína C reactiva, fibrinógeno, etc) Velocidad de sedimentación globular (VSG) - Leucocitos: leucocitosis, reacción leucemoide (por TNF e IL-1), eosinofilia, linfocitosis, leucopenia - Aumento del pulso, etc. 11

12 Efectos sistémicos de la inflamación 2 Leucocitos (normal): a céls/μl Leucocitosis (IL-1 y TNF): desviación izquierda: neutrófilos inmaduros -reacción leucemoide: Leucocitos PMN neutrófilos: infección bacteriana Leucocitos PMN eosinófilos: infección parasitaria, alergias Linfocitosis: virus (mononucleosis infecciosa, rubéola, etc) Leucopenia ( leucocitos): virus, rickettsias, protozoos, ciertas bacterias (fiebre tifoidea), cáncer avanzado, alcoholismo 12