Artículo de Revisión Manejo de la Vía Aérea en Emergencias

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1 Artículo de Revisión Manejo de la Vía Aérea en Emergencias Dr. Pedro Charco Mora Presidente de la Sección de Control Total de la Vía Aérea de la Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación. Presidente de La Fundación Internacional para la Docência e Investigación en Vía Aérea (FIDIVA). Profesor cursos FEEA. Universidad de Valencia. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Unidad Del Dolor. Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca. Islas Baleares. España. pcharco@gmail.com Dr. Valentin Madrid Rondon. (in Memoriam). Domingo 3 de Julio, 2007 Resumen El manejo adecuado de la vía aérea en situaciones de urgencia y de prevención de aspiración es mandatorio en el tratamiento de los pacientes, y se requiere de médicos y personal paramédico con experiencia en el control de la vía aérea. Las dificultades en el control de la vía aérea se aumentan por fallas vitales, el riesgo de aspiración, y el potencial daño de la columna cervical, en los pacientes combativos, y el obvio riesgo de intubación traqueal difícil relativo al daño cervical. Este artículo de revisión describe los lineamientos para valorar al paciente y para asegurar la vía aérea de forma correcta. Palabras clave: Urgencias, manejo de la vía aérea. Abstract Proper management of the airway in emergency situations and prevention of aspiration are essential for the management of the patients, and requires experienced physicians and paramedics in airway control techniques. Difficulties of the airway control in the urgent setting are increased by the vital failures, the risk of aspiration, the potential cervical spine injury, the combative patient, and the obvious risk of difficult tracheal intubation related to specific injury related to trauma. This article describes the gold standard rules to evaluate the patient, and different techniques to properly secure the airway. Key words: Emergency, airway management. Introducción Esta revisión va dirigida a todo el personal que trabaja en situaciones de emergencia, y tiene como objetivo mejorar la capacitación, entrenamiento y organización de la secuencia de acontecimientos que se deben de realizar para resolver del mejor modo posible el manejo de la vía aérea difícil (VAD) en las emergencias extra hospitalarias, en particular y para obtener una respuesta eficaz que permita la utilización de todos los recursos de que disponemos en la actualidad para salvar la vida del accidentado en general y de resolver el manejo de la vía aérea (VA) en particular. En España este trabajo es realizado en la mayoría de los casos por personal médico no especializado. Teniendo en cuenta que en una situación de emergencia el mantenimiento de la vía aérea es el fin prioritario inmediato, parece necesario mejorar los conocimientos de todos aquellos encargados de atender en dichas situaciones con víctimas (individuales o múltiples con riesgo vital), en donde la oxigenación y ventilación del enfermo se encuentre comprometidas. El alto conocimiento de la vía aérea por parte del anestesiólogo, así como el reconocimiento por parte del Ministerio de Sanidad y Consumo, Ministerio de Educación y Ciencia y del Consejo Nacional de Especialidades por resolución del 15 de Junio de 1986, donde dice que corresponde al anestesiólogo el organizar y sistematizar la reanimación, transporte y asistencia del accidentado o de pacientes en situación crítica de toda índole por vía aérea, terrestre o marítima, con arreglo a las normas internacionales vigentes, ponen al Anestesia en México 2008;20(1):

2 anestesiólogo como el especialista avalado y al menos, en teoría, mejor formado para atender este tipo de pacientes. En un trabajo del se comprobó que la atención pre hospitalaria prestada por el anestesiólogo frente a otros especialistas fue crucial en el 38% de los casos, debido a las habilidades, técnicas, aparatos y manejo de drogas, propias de su especialidad que fueron aplicadas. De todas formas la realidad es bien distinta, pues son otros médicos los que atienden las emergencias extra hospitalarias. En algunos países de Europa como Noruega2, Francia3, Alemania4, Dinamarca5 e Israel,6 los anestesiólogos son los responsables de los servicios de urgencia extrahospitalario, así como de la preparación y capacitación del personal que trabaja en emergencias, mediante cursos de formación del manejo de la vía aérea o situaciones de simulacro donde el objetivo fundamental sea la alta capacidad organizativa y resolutiva, la coordinación de todo el equipo médico y la existencia de protocolos revisables periódicamente para corregir errores; todo esto dirigido a conseguir un mayor beneficio para el paciente. En todos los países desarrollados se incrementa cada día el número de muertes en situaciones extra hospitalarias: los accidentes de tráfico, catástrofes, infartos de miocardio, asfixias, entre otros, constituyen las causas más frecuentes. Muchas de ellas se producen en las llamadas Golden hour u hora dorada, que corresponde a la primera hora tras el siniestro; y es en estos minutos donde el personal médico y paramédico con su actuación profesional especializada y resolutiva, pueden contribuir a disminuir considerablemente el número de fallecidos. Es por ello, por lo que todos los esfuerzos encaminados a la preparación y formación de este personal, constituye uno de los objetivos más importantes en todos los países. 1. En el escenario: la decisión de intubar En una primera valoración del paciente extrahospitalario debemos percibir de forma rápida los siguientes parámetros que nos permita obtener toda la información necesaria para conocer la situación real en la que se encuentra el accidentado. Debemos contestar a estas preguntas, para tomar la decisión de intubar7 (tabla 1): Tabla 1. Preguntas, para tomar la decisión de intubar 7 A. Puede el paciente mantener la vía aérea? B. Puede el paciente proteger esa vía aérea? C. Mantiene una ventilación adecuada? D....Y una oxigenación adecuada? E. Se debe proceder a la intubación orotraqueal (IOT) para un tratamiento específico o es una condición precisa por el curso clínico? La liberación de la cavidad oral de cuerpo extraño, sangre o vómito, es tras la valoración del estado de consciencia el primer objetivo a realizar, pues ello permitirá asegurar la ventilación del paciente tanto de forma espontánea como con maniobras de ventilación asistida si fuera necesario (ver Tabla 2). Tabla 2. Valoración inicial del enfermo 1. Valoración del estado de consciencia 2. Presencia de cuerpo extraño en la cavidad oral 3. Eficacia de los movimientos respiratorios 4. Inmovilización de la columna cervical La respuesta a órdenes verbales, así como los movimientos respiratorios eficaces o paradójicos nos dará la primera información. Sin embargo son parámetros a vigilar constantemente, pues la situación crítica del paciente puede cambiar en cualquier momento, obligándonos a cambios de actuación según la secuencia de acontecimientos. Todo enfermo traumatizado es susceptible de lesión de la columna cervical, con posterior riesgo de lesión medular, tras movimientos bruscos de la cabeza. Ello obliga a inmovilización precoz con collarín cervical, rodillos laterales, e incluso fijación con cintas adhesivas sobre la región frontal, con el fin de limitar la extensión cervical en procesos relacionados con la vía aérea8. En estos casos y siempre que se precise de ventilación asistida, debemos utilizar técnicas que disminuyan el riesgo potencial de lesión medular. Desde la utilización de la intubación nasal a ciegas (poco utilizada en nuestro medio) hasta la más sofisticada de intubación fibroscópica, pasando por las más empleada que es la intubación traqueal bajo laringoscopia con fijación de la columna cervical, con el objetivo final de todas ellas, de realizar la mínima movilidad cervical. De igual manera la utilización de la mascarilla ILMA o Frastrach (mejor la desechable), nos permitirá insertar el tubo endotraqueal a su través, sin tener que hiperextender la cabeza o al menos con mínimo movimiento del cuello, protegiendo de esta manera al politraumatizado de lesiones secundarias al acto médico (Figura 1). Figura 1. Mascarilla ILMA o Frastrach (desechable) A. Puede el paciente mantener la vía aérea? Tras comprobar que la vía aérea es permeable y si el paciente ventila adecuadamente, a veces puede ser suficiente la aplicación de oxígeno con mascarilla. Éste sería un nivel mínimo de complejidad en el manejo de la vía aérea, que puede llegar hasta infinito, y nosotros ser copartícipes de esa complejidad. Si la víctima no mantiene su ventilación, o hay evidencia de obstrucción o ruidos respiratorios, presencia de coma sin respuesta o apnea, la VA debe ser reposicionada rápidamente (en ausencia de contraindicación para manipular el cuello). Se debe extender el cuello y traccionar de ambas ramas mandibulares (Figura 2). La utilización de la cánula de Guedel está en controversia; si es mal tolerada por el paciente puede inducir al vómito, si por el contrario es bien tolerada, puede ser indicativo de una alteración importante del nivel de conciencia, con abolición de los reflejos protectores y riesgo de aspiración pulmonar, lo que justificaría por si solo la intubación. También se Federación Mexicana de Anestesiología, A.C. 15

3 se puede administrar los fármacos anti-coma si no se llegaron a administrar. Si hay un fallo de oxigenación, como es el paciente con edema agudo de pulmón, la administración de O 2 suplementario con máscara de no reinhalación, o bien con soporte de CPAP o de ventilación no invasiva (VNI). Si persiste el fallo respiratorio, se debe de aplicar ambú+mascarilla facial e IOT. Figura 2. Elevación de ambas ramas mandibulares puede emplear una cánula nasofaríngea, o cánula de Wendl (Rüsch), que facilita el paso de aire a través de la nariz y así la ventilación con ambú y mascarilla. La ventilación con ambú y mascarilla no es un método de elección, aunque a veces es el único; pues no siempre resulta eficaz sin riesgo de paso de aire a la cavidad gástrica, lo que favorecería la regurgitación y riesgo de aspiración pulmonar. Teniendo en cuenta que todo traumatizado es en potencia un enfermo con estómago lleno, la ventilación con ambú y máscara facial, debe de quedar limitada para situaciones críticas y sólo durante el tiempo necesario para pasar a otras técnicas de ventilación más seguras, aunque recientes publicaciones ponen en tela de juicio esta afirmación al haberse registrado peores resultados con los pacientes que se decidió IOT frente a los que se evacuaron bajo ventilación con ambú y mascarilla, 9 y en otros los resultados fueron equiparables totalmente. 10 En todo caso algún sistema ventilatorio (para ventilación manual, con válvula APL, circuito de Mapleson C o D), puede ser de utilidad. Si la ventilación con ambú con mascarilla no es eficaz, se debe indicar la IOT de forma inmediata. B. Puede el paciente proteger esa vía aérea? Una vez expedita la VA, y en fase de respiración reestablecida, el siguiente paso es determinar si el paciente es capaz de proteger su respiración de una posible aspiración. Esto es muy peligroso en ausencia de reflejos protectores. Se deben de emplear varios fármacos anti-coma que pueden incluir si se cree conveniente: naloxona (en dosis de 0.4 a 2 mg i.v.) como antídoto específico de una sobredosis de opioides, y glucosa 25 gr, para antagonizar una posible hipoglucemia. Si no revierte del coma, se debe aplicar ambú+mascarilla facial ventilación- y seguir con IOT. C. Mantiene una ventilación adecuada? Si la víctima mantiene los reflejos protectores y respira espontáneamente, lo siguiente es evaluar el nivel de oxigenación y ventilación del paciente (hoy ya existen unidades Alfa con capnografía 061 Baleares-, que permite acercar al facultativo a esa evaluación). Si hay hipoventilación, Cuando no hay evidencia de mejoría por encima de 90% de saturación, se debe de evaluar la distancia hasta el centro hospitalario, y tomar la decisión de proceder a IOT. 2. Vía aérea y ventilación Mascarilla laríngea. El uso de mascarilla laríngea (ML) convencional por su facilidad de colocación sin necesidad de uso de laringoscopio, podría resultar ser un método bastante adecuado para la ventilación en situaciones de críticas, sin embargo debido a que no protege sobre la regurgitación, su uso debe de quedar limitado de igual forma como medida transitoria inicial para recuperar o asistir la ventilación,11 aunque también es útil como guía para realizar el paso de un TET (< 6,5 cm ID) a su través. La ML ha significado un avance importante en la resolución de situaciones de intubación difícil, 12,13 e incluso en casos de estenosis traqueales. 14 Para su introducción únicamente hace falta una apertura de la boca que permita el paso de la máscara, y un dominio del procedimiento. Con éstas características se convierte en una técnica de primera utilidad en el caso de intubación difícil no esperada. Tiene el inconveniente de que no proporciona una protección adecuada contra la regurgitación, sin embargo la incidencia de regurgitación es baja si se evitan presiones intragástricas elevadas mediante vaciamiento gástrico previo. Como ventajas presenta la facilidad de colocación sin necesidad de utilizar el laringoscopio y además una mínima incidencia de lesiones mucosas. También se ha descrito su uso en pacientes despiertos 15,16 para realizar una en combinación una inducción de secuencia rápida con intubación despierto en pacientes con cierto riesgo de aspiración gástrica. Además, una vez colocada adecuadamente e insuflado el sello de la misma, al orientarse el orificio frente a la laringe, facilita la introducción del TET15 y permite una intubación endotraqueal empleando las maniobras anteriormente descritas. Por tanto, la ML es un método de primera elección en el caso de intubación difícil no esperada siempre que no haya una obstrucción importante en la vía aérea superior y exista una apertura de boca que permita la introducción de la ML. Tabla 3. Niveles de complejidad de la vía aérea: desde 0 a infinito Clínica Solución Incidencia aproximada 1.Ventilación espontánea 3. Aumento ruidos respiratorios Si se precisa, gafas nasales Maniobra elevar mandíbula 2. Ruidos respiratorios 4. No paso de aire Elevar mandíbula V Ventilación mascarilla-ambú Nivel 0 de complejidad 1-18% 5. Persiste dificultad y cianosis C Colocar Guedel o Wendl 1-4% 6. Imposibilidad de paso del aire D 2 personas-3 manos + Guedel 0.07% 7. Obstrucción total vía aérea Imposibilidad de resolver. à Nivel infinito à Decisión de intubar o ML 16 Anestesia en México 2008;20(1): 14-22

4 La forma más segura de obtener una vía aérea permeable y mantener la ventilación es la intubación orotraqueal (IOT) de secuencia rápida; incluso practicándola en el suelo antes de movilizar al paciente. Si se sospecha lesión de la columna cervical, hace falta un ayudante que fije la cabeza en posición lineal con el cuello y tórax, mientras realiza una ligera tracción de la misma en dirección axial. Las maniobras frente-mentón y la tracción de la mandíbula nos va a permitir la apertura de la vía aérea (en ausencia de sospecha de lesión cervical). Colocándonos en posición de flexión de las rodillas forzadas o tumbados con los codos apoyados en el suelo, procederemos a la intubación. A veces, es necesario un tercer ayudante que nos realice la maniobra de Sellick: comprimir la cara anterior del cuello sobre el cartílago cricoides para producir el cierre del esófago y evitar así la regurgitación gástrica con posterior riesgo de aspiración pulmonar. Esta maniobra puede dificultar la visualización de la glotis. En ocasiones, puede ser necesaria la maniobra de BURP para mejorar la visualización de las cuerdas vocales. Consiste en llevar un dedo del ayudante y presionar sobre el cartílago tiroides en sentido cefálico y hacia la derecha del paciente. Esto permite bajar la glotis y facilitar la intubación. Especialmente indicada en situaciones de glotis alta, o Cormak III-IV, pues permite mejorar un grado la visión laringoscópica (aunque no siempre en caso del grado IV) 3. Intubación en el suelo La incidencia de politraumatizados y sobre todo el alto riesgo de mortalidad que conlleva estos pacientes, obliga en numerosas ocasiones a tener que realizar intubaciones de extrema urgencia, incluso en el suelo y antes de movilizar al paciente. En un intento de optimizar el acto de la intubación en estas situaciones, se han realizado numerosos estudios tanto en Europa como en América, para determinar la importancia de la posición del operador con respecto al paciente, relacionándola con el grado de facilidad para la laringoscopia, así como con el número de intentos y ausencia de complicaciones: intubaciones fallidas o trauma dental. Las posiciones más valoradas, han sido: posición de rodilla forzada y la posición de decúbito lateral izquierdo del operador con respecto a la cabeza de la victima y con el codo izquierdo apoyado en el suelo, lo que permite una mayor estabilidad16. De los estudios realizados se llega a la conclusión de que la posición de decúbito lateral izquierdo del operador (Figura 2) es la más adecuada, basándose fundamentalmente en los siguientes puntos: Permite una mejor visualización de las cuerdas vocales disminuyendo significativamente la incidencia de laringoscopia difícil con respecto a la posición de rodillas forzada17. Disminuye el número de intentos fallidos. Acorta el tiempo necesario para la intubación orotraqueal. Disminuye el riesgo de trauma dental. Se evitan situaciones que podrían abocar Figura 3. Intubación en la posición de decúbito latera izquierdo. Can J Anaesth 1998;45:267. a un agravamiento del estado general del politraumatizado, tanto por un incremento de la situación de hipoxemia con los riesgos que ello conlleva, como por la posibilidad de una regurgitación que podría ocasionar una aspiración pulmonar del contenido gástrico. La intubación endotraqueal en el suelo por personal médico especializado, mejora la supervivencia en pacientes con trauma severo: traumatismo cráneo-encefálico: Glasgow 8 o coma, disminuyendo la mortalidad18 en un 36%. Sin embargo el dominio de esta técnica 19 es compleja (Figura 3). Precisa de una curva de aprendizaje significativamente mayor que en otras posiciones. Por ello, es aconsejable incluirla en el curso de vía aérea difícil como una práctica más que permita optimizar sus resultados con el consiguiente beneficio para el paciente. 4. Principales indicaciones de la intubación endotraqueal (Tablas 4 y 5) Todo enfermo que haya sufrido una caída, tiene en potencia un traumatismo cráneo-encefálico que puede evolucionar hacia una disminución del nivel de conciencia; así mismo, intoxicaciones por monóxido de carbono, alcohol drogas, etc, puede evolucionar desde la obnubilación o al coma. Aunque en un primer momento el traumatizado no tenga alteración de la conciencia, no hay que olvidar que el dolor intenso y la posible hipovolemia secundaria a las lesiones, puede evolucionar al shock. De igual manera, en ausencia de quemaduras en cara y cuello, pero cuando haya estado en presencia de fuego y humo, puede existir quemaduras en la vía aérea por contacto por el humo caliente, que haga necesaria la intubación precoz, antes de que aparezca edema laríngeo que dificulte considerablemente la intubación. Federación Mexicana de Anestesiología, A.C. 17

5 Tabla 4. Indicaciones de la intubación endotraqueal Incapacidad para mantener la vía aérea permeable Alteración de la consciencia: CGS< 8 Shock: cardiogénico, hipovolémico o neurológico. Quemaduras de cara o cuello. Insuficiencia respiratoria aguda. Profilaxis de la aspiración pulmonar. Tabla 2: Indicaciones de la intubación traqueal Tabla 5. Criterios respiratorios de intubación Taquipnea > 30 respiraciones por minuto. Presión parcial de O2 < 60 con Fi O2 > 50. pco2 > 50. Cianosis. Respiración paradójica. Aumento del trabajo respiratorio. Tabla 3: Criterios respiratorios de intubación La carencia de pulxiosimetria en el lugar del accidente, nos obliga a guiarnos por signos clínicos de insuficiencia respiratoria, aunque ahora es posible llevar pequeños dispositivos que nos ayudan en el escenario del suceso. El paciente traumatizado conlleva un aumento del metabolismo, que incrementa las necesidades de oxígeno y la producción de CO 2 lo que aboca a una situación precoz de hipoxemia que obliga a la intubación. Tras la decisión de intubar se requiere personal especializado así como disponer del material necesario para realizar diversas técnicas de abordaje de la vía aérea si fuese necesario (Figura 4). Preparación de la víctima Secuencia de la actuación más recomendable en caso de enfermo traumatizado 20 Cateterismo venoso para infusión de fármacos. Limpieza de la cavidad oral: cuerpo extraño, vómito, restos de sangre, etc. Oxigenación previa con mascarilla siempre que sea posible para tratar la hipoxemia. Lo que nos permitirá alargar el tiempo de apnea segura en caso de intubación dificultosa. Al menos 3 minutos con máscara de no reinhalación. Anestesia tópica con lidocaína al 2% para instilación de la glotis por vía oral a través del cartílago cricoides, en caso de técnicas más agresivas. O también lidocaína 1,5 mg/kg i.v. en caso de lesión craneal o hiperreactividad bronquial. Disponer de fármacos que permitan la sedación general por vía intravenosa, y realizar la sedación + parálisis (o hipnóticos + relajantes) por ejemplo midazolam 3mg/kg + succinilcolina 1,5 mg/kg. Se puede intentar sólo la administración de un fármaco hipnótico sin parálisis. Protección: Esperar la pérdida de la conciencia y aplicar el Sellick inmediatamente. Intubación traqueal: esperar 45 segundos si se puso un RNM despolarizante, o tras pérdida de los reflejos protectores si sólo se uso inductor, proceder a la IOT, hinchar el neumotaponamiento, sólo entonces retiraremos la presión cricoidea. Como paso final confirmar la correcta ubicación del TET. 5. Fármacos que facilitan la intubación La intubación orotraqueal puede ser facilitada con el uso de diferentes fármacos: 1) Benzodiacepinas: a) Midazolan: es una benzodiacepina hidrosoluble con alto poder amnesiante. Adaptando la dosis a las condiciones hemodinámicas del politraumatizado, permite una buena inducción con pocos riesgos, permitiendo incluso prescindir de los fármacos hipnóticos. 2) Hipnóticos: su uso no siempre es necesario, sobre todo cuando existe una importante alteración del estado hemodinámico del paciente. El etomidato y la ketamina son los fármacos de elección. También se puede emplear el propofol, aunque es muy útil para las inducciones, en pacientes en estado de shock puede provocar hipotensión grave mantenida, y no suele incluirse en los protocolos. a) La ketamina es el fármaco indicado en caso de hipotensión y shock, por su efecto liberador de catecolaminas a pesar de tener una cierta opción Figura 4. Útiles de abordaje de la vía aérea 18 Anestesia en México 2008;20(1): 14-22

6 depresora miocárdica. Estudios recientes demuestran el aumento del tono del esfínter esofágico inferior, lo que evitaría la regurgitación protegiendo de la aspiración gástrica. A pesar de aumentar la presión intracraneal, nueva línea de investigación en experimentación animal defienden que protegen de posibles lesiones neuronales, lo que justificaría su uso en pacientes politraumatizados. 3) Opioides: Su utilización está justificada como analgésico en todas las situaciones en las que exista dolor; con un margen de seguridad importante debido a las pocas alteraciones hemodinámicas que produce cuando se utiliza a dosis ajustadas a las condiciones del politraumatizado. 4) Relajantes musculares: La técnica de inducción rápida, obliga en la mayoría de los casos al uso de relajantes musculares. El fármaco de elección sigue siendo la succinilcolina, por su corto inicio de acción en los pacientes con potencial riesgo de aspiración pulmonar. A dosis de 1 a 1,5 m/kg de peso, se obtiene unas condiciones óptimas de intubaciones en un minuto. A pesar de sus efectos indeseables, su uso sigue estando vigente por la capacidad de producir una relajación profunda con rápido inicio y acción corta, aproximadamente 3 minutos. 6. Intubación de secuencia rápida La secuencia rápida de inducción es un concepto en anestesiología que tiene como fin realizar la intubación en pacientes con estómago lleno evitando el riesgo de aspiración; por lo tanto en todo paciente politraumatizado, debe ser esta la técnica de elección al desconocer la hora de la última ingesta. Se ha extrapolado para todas las situaciones donde se debe actuar bajo las mismas circunstancias o escenarios. A ello asociamos el estado de ansiedad, shock, dolor etc. que actúan retrasando el vaciado del contenido gástrico. En estos enfermos la posible regurgitación y aspiración pulmonar la debemos tener siempre presentes. Situaciones que favorecen o impiden la aspiración pulmonar: A.- Maniobras que aumenten la presión intragástrica y favorecen la aspiración pulmonar: Traumatismos abdominales, intentos de vomito, dificultad para respirar, tos, ventilación con ambú o mascarilla. Este aumento de la presión intragástrica, se traduce en una relajación del esfínter esofágico inferior que favorece la regurgitación. Fármacos que relajan el esfínter esofágico inferior: tiopental, relajantes musculares, mórficos o benzodiacepinas. B.- Medidas encaminadas a disminuir el riesgo de aspiración pulmonar La intubación orotraqueal constituye la medida profiláctica más eficaz para prevenir el síndrome de Mendelson: caracterizado por destrucción masiva alveolo capilar, edema, hemorragia, hipertensión pulmonar, SDRA de grave pronóstico, dependiendo de la cantidad aspirada y del ph Tabla 4. Estado de Maryland. Protocolo para intubación de secuencia rápida en el escenario. Traducida de: Bochicchio en Curr Opin Crit Care 2003; 9:524-9 A. Indicaciones 1. Imposibilidad para tolerar laringoscopía, y: a. GCS 8 con frecuencia respiratoria 8 o 35, o b. GCS 8 con saturación de oxigeno de 890% en mascarilla facial de no reinhalación 2. Indicaciones médica por teléfono para RSI se pueden solicitar en las siguientes situaciones: a. GCS 8 quijada cerrada e imposibilidad para succionar la vía aérea b. Extremo respiratorio con contraindicaciones para intubación nasotraqueal (frecuencia respiratoria con deseo de aire, uso de músculos accesorios, saturación de oxigeno 90%, en mascarilla facial de no reinhalación B. Protocolo RSI (solo paramédicos) 1. Midazolam. Administre 0.5 mg/kg i.v. en 1 a 2 min No si tensión arterial 80 mm Hg Puede omitir si GCS de 3 a 8 2. Lidocaína. 1 mg/kg i.v. en 1 a 2 min 3. Collar cervical por el segundo resucitador 4. Aplique presión cricotiroidea 5. Succinilcolina. 1.5 mg/kg i.v. 6. Entube la taquea y verifique la posición del tubo 7. Repita succinilcolina si la relajación es inadecuada después de 2 a 3 min 8. Vecuronio 0.05 mg/kg si hay resistencia significativa a la ventilación GCS=Escala de Coma de Glasgow. RSI= Intubación de secuencia rápida. del mismo. Colocación de sonda nasogástrica: es una técnica que actualmente se encuentra en controversia, por un lado no garantiza el completo vaciado del estómago; su colocación en un paciente en situación de emergencia suele ser dificultosa. Su permanencia deja incompetente el esfínter esofágico inferior lo que favorecería la regurgitación. Por todo ello su colocación estaría especialmente indicada en aquellos casos de intoxicación por fármacos (lavado gástrico). Procediendo a su retirada antes de la intubación. C. Fármacos que favorecen el vaciado gástrico Metoclopramida: además de su acción antiemética, actúa produciendo un aumento del tono del esfínter esofágico anterior. Antihistamínicos H 2 : actúan potenciando el efecto de la metoclopramida, favoreciendo el vaciado del contenido gástrico. Su uso asociado constituye una medida profiláctica de la aspiración pulmonar en la práctica anestésica. Tiene el inconveniente de que tarda en hacer efecto aproximadamente 60 minutos, lo que lo hace inefectivo en una situación Federación Mexicana de Anestesiología, A.C. 19

7 de emergencia. 7. Otras técnicas de intubación La intubación nasal a ciegas. Está indicada en los casos de intubación difícil debido a que las condiciones anatómicas de la orofaringe impiden una correcta visualización de la glotis (ej. apertura insuficiente de la boca). Las contraindicaciones de esta técnica las constituyen: obstrucción por cuerpo extraño, desórdenes importantes en la coagulación, epiglotitis, grandes abscesos y fracturas faciales y / o cervicales. Fiador ESCHMANN o Guam elastic bougie, es un introductor de poliéster tranzado recubierto de un revestimiento de resina que le proporciona al mismo tiempo dureza y flexibilidad a la temperatura corporal. Tiene su extremo distal doblado en ángulo de 45º y punta roma, de 60 cm de longitud con marcas a los 10, 20, 30 y 40 cm con un grosor de 5 mm que permite introducirlo dentro de tubos de hasta 6 mm de diámetro interno. Su método de uso se basa en su introducción en la traquea (sin haberle montado previamente ningún tubo endotraqueal), por laringoscopia directa, una vez emplazado en la tráquea se monta el tubo endotraqueal en su extremo distal y se desliza a lo largo de su longitud hasta introducirlo a la profundidad adecuada, recuperándose a continuación el fiador con lo que el enfermo queda intubado. Se ha mostrado 21 un dispositivo muy eficaz en los grados Cormack-Lehane II y III. En el grado IV se puede intentar su uso aunque pierde fiabilidad. Debe introducirse sin utilizar la violencia para ello, y dadas sus características son de gran utilidad cuando la laringoscopia no presenta una buena exposición de las cuerdas vocales, por la anatomía del paciente o por lesiones en la zona. En un trabajo recientemente publicado en urgencias extrahospitalarias, se ha podido evidenciar la utilidad de la asociación del introductor Eschmann durante la laringoscopia, sobre todo en casos de grados de laringoscopia superiores a 2 de la escala de Cormack-Lehane 22. Hoy en día éste introductor se verá sustituido por otros de un solo uso, tipo Frova, introductor de Boussignac, de Rüsch, etc. Mascarilla laríngea de intubación: ILMA o Fastrach. Es una modificación de la mascarilla laríngea clásica, con la diferencia que permite la colocación de un tubo endotráqueal a su través. (Figura 1). No precisa manipulación de la cabeza ni del cuello. La columna cervical aún en posición neutra e inmovilizada, permite su inserción. Solo protege de la aspiración pulmonar cuando se ha colocado y sellado el manguito del tubo endotraqueal. Su colocación es relativamente sencilla. Estilete Luminoso. Descubierto por Macintosh. Su fin es facilitar la intubación orotraqueal por transiluminación, sin necesidad de usar laingoscopio. Una vez el estilete es colocado a nivel de las cuerdas vocales, se observa una luz circunscrita en la línea media del cuello. Ligeramente por debajo del cartílago tiroides, indicando localización traqueal. Mientras que una luz difusa imperceptible indicaría localización esofágica. A través del estilete se introduce el tubo endotraqueal. Presenta unas serie de ventajas: o Facilidad de aprendizaje y rápida colocación. o Permite la intubación sin hiperextender el cuello, lo que lo hace especialmente útil en el caso del politraumatizado con riesgo de lesión cervical o Escasas complicaciones: posible sangrado de la mucosa oral. Cricotirotomía. Implica la apertura de la vía aérea a través de la membrana cricotiroidea, lugar de más fácil acceso a la vía aérea, con menor riesgo de complicaciones. Se utilizan set especiales, a través de los cuales se inserta la cánula de cricotiromia. Está especialmente indicada en aquellas condiciones, en donde exista obstrucción de la vía aérea superior o en traumatismo laríngeo. Esta técnica está contraindicada en niños por riesgo de lesionar el cricoides. Ventilación transtraqueal con Jet. Consiste en realizar una punción en la membrana cricotiroidea con una cánula de 14G.Tras comprobar su correcta colocación, conectando una jeringa y aspirando aire, se conecta a un sistema de ventilación manual con ventilación con jet. que lleva incorporado una bala de oxigeno. Al presionar la palanca gatillo se libera un chorro de O 2 a impulsos intermitentes, previa presión determinada en un manorreductor: de bares según la edad del paciente. Esto permite la entrada de un chorro de O 2 a través de la cánula. Esta contraindicada en caso de obstrucción de la vía aérea superior, por riesgo de producir barotrauma. 8. Algoritmo de intubación para el paciente de emergencias Podemos destacar varios aspectos: Métodos de intubación: - La EAST23 considera con nivel 1 de recomendación como método de elección de intubación en el paciente traumatizado la IOT mediante laringoscopia. La documentación que revisa parece concluyente al respecto. - Esta evidencia a favor de la IOT frente a la intubación nasotraqueal (INT) en el paciente traumatizado no es tenida en cuenta por el ATLS, que considera aún en sus guías de 1997 que el determinante más importante en la elección entre IOT e INT es la experiencia del médico, excepto en pacientes en apnea, en que estaría indicada la IOT. Uso de premedicación: - Los datos revisados respaldan el uso de sedación en la intubación como método para aumentar el porcentaje 20 Anestesia en México 2008;20(1): 14-22

8 de éxitos: el riesgo relativo de intubación fallida para la IOT sin premedicación frente a la que empleó premedicación fue de 6:1. - Aun así, es difícil entender las recomendaciones de la EAST basadas en la interpretación que hace de las evidencias. - Recomienda, con nivel I, que cuando la mandíbula del paciente no se encuentre relajada se emplee la premedicación, con los siguientes objetivos: parálisis muscular, sedación, mantenimiento de la estabilidad hemodinámica y prevención de la hipertensión intracraneal, del vómito y de la extrusión ocular. Destacando si la mandíbula no se encuentra relajada como punto de partida en la decisión de premedicar o no, a lo que se podrían poner objeciones. Nosotros no somos partidarios de la utilización sistemática de los relajantes neuromusculares en la intubación endotraqueal de estos enfermos. En la secuencia de inducción rápida se obliga a la utilización de un agente inductor, acompañado o no de un mórfico, pero no obliga al uso de un relajante neuromuscular. - Otras sociedades científicas no reflejan la necesidad u oportunidad de sedar a los pacientes. En la mayoría de los casos en que es necesaria la intubación de un paciente traumatizado no se requieren drogas sedantes o paralizantes. Además, el uso de sedantes y bloqueantes neuromusculares para efectuar la intubación endotraqueal en el paciente traumatizado no está exento de riesgos24, 25. Métodos alternativos a la intubación: - La EAST considera como nivel 1 la cricotiroidotomía, si se tiene experiencia en ella, cuando falla la laringoscopia tras 3 intentos o la faringe está llena de grandes cantidades de sangre o vómito, y si es previsible que la aspiración no resuelva el problema. La mascarilla laríngea y el combitubo son alternativas a la cricotiroidotomía con nivel de recomendación 3, pudiendo emplearse cuan do hay experiencia limitada en la primera técnica. Sin embargo, las dificultades para la ventilación adecuada a través de una cricotiroidotomía en pacientes que precisen normo o hiperventilación, aconsejan la realización de más estudios usando combitubo o mascarilla laríngea, dispositivos con los que la experiencia es más limitada. - Sin embargo en las recomendaciones del European Resuscitation Council de 2000, los dispositivos alternativos de ventilación e intubación se consideran de reco mendación IIb, y se incluyen al mismo nivel de elección que la IOT, dependiendo de las habilidades del operador y el equipamiento disponible. - Vincent26, en su revisión sobre las ma niobras de RCP, incluye la utilidad de la ML y el Combitubo como alternativas de ventilación y oxigenación, aunque resalta la necesidad de entrenamiento adecuado. A. Conclusiones Referencias Es evidente la conveniencia de: I. Contar con el equipo necesario, perfectamente preparado y estan da rizado. II. Tener estrategias de manejo claras, concisas y con alternativas. III. Poseer la capacitación y la práctica adecuadas para utilizar métodos de ventilación e intubación al ter na tivos. IV. Actualización de protocolos con feed-back proveniente de los Servicios de Urgencias (tipo de pacientes, relación de intubaciones inadvertidas esofágicas, de tipo de ventilación aplicada y estado del paciente a la llegada, etc). 1. Hotvedt R, Kristiansen IS. Doctor-staffed ambulance helicopters: to what extent can the general practitioner replace the anaesthesiologist? Br J Gen Pract 2000; 50: Davis DP, Hoyt DB, Ochs M, et al. The effect of rapid sequence intubation on outcome in patients with severe traumatic brain injury. J Trauma 2003;54: Davis D, Hoyt D, Dunford J, et al. 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