Diagnóstico, tratamiento y seguimiento de pacientes con Fibrosis Quística detectados por Tamiz metabólico

Transcripción

1 Diagnóstico, tratamiento y seguimiento de pacientes con Fibrosis Quística detectados por Tamiz metabólico Dra. Adriana Bustamante Clínica de Fibrosis Quística Neumología H. U. UANL

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3 Tamiz neonatal El Tamiz neonatal para detectar Fibrosis quística utiliza la medición de un analito llamado Tripsinógeno Inmuno reactivo. (TIR) El TIR es un precursor de las enzimas pancreáticas que en condiciones normales se encuentra en sangre en pequeñas cantidades. En situaciones de stress del páncreas así como en bebés con Fibrosis quística este precursor se eleva.

4 Tripsinógeno Inmunoreactivo Sus niveles están elevados en bebés con FQ porque los conductos pancreáticos están bloqueados y esto lleva a que este precursor pase a sangre en cantidades anormales. Este aumento puede verse aún en niños con FQ y suficiencia pancreática así como también en los portadores (no enfermos) de una mutación de FQ.

5 Tripsinógeno Inmunoreactivo Falsos positivos Trisomías 13 y 18 Stress perinatal Infecciones congénitas Falla renal Atresia intestinal Hipoxia perinatal Portadores de una mutación para FQ (no enfermos) Falsos negativos Íleo meconial Mutaciones leves o con función residual del CFTR El TIR no detecta todos los niños con FQ, por lo tanto si un niño tiene síntomas compatibles con esta enfermedad debe hacerse el estudio del sudor independientemente del resultado del Tamiz.

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7 Tripsinógeno inmunoreactivo Lo ideal es hacer la segunda muestra no mas allá de los 24 a 27 días de vida. Si el bebé tiene más de 27 días es mejor solicitar prueba confirmatoria. Si la segunda muestra da positiva : enviar a centro especializado para efectuar estudio de Electrolitos en sudor. GOLD STANDARD : ELECTROLITOS EN SUDOR Si esta disponible complementar con estudio genético.

8 Electrolitos en sudor 1 - Iontoforesis con pilocarpina 2 - Recolección con gasa deionizada /papel de filtro o * Macroduct 3-En el sudor obtenido se puede medir el cloro Por 1- Titulación (Schales y Schales) 2- Clorímetro 3- Conductividad La interpretación de los resultados varía según la edad del paciente y el método utilizado

9 Clorímetro digital

10 Electrolitos en sudor Interpretación resultados Cloruros en Sudor por Schales & Schales o Clorímetro digital en niños menores de 6 meses Cloruro en sudor < de 29 mmol/l : negativo para FQ. Cloruro en sudor entre 30 y 59 mmol/l : dudoso repetir Cloruro mayor de 60 mmol/l : Diagnóstico positivo para FQ. Si el test es dudoso debe ser repetido, y si persiste en rango dudoso, hacer estudio genético y controles clínicos periódicos.

11 Electrolitos en sudor Interpretación resultados Cloruros en Sudor medidos por conductividad Cloruro en sudor < de 50 mmol/l : negativo para FQ. Cloruro en sudor entre 50 y79 mmol/l : dudoso repetir Cloruro mayor de 80 mmol/l : Diagnóstico positivo para FQ.

12 Electrolitos en sudor Recomendaciones Edad mínima: 48 horas y 2 kg de peso Para la recolección del sudor sólo se pueden usar brazos y/o piernas. El tiempo de recolección no debe ser mayor a 30 minutos. Muestra mínima de sudor 15microl.(Macroduct) No deben sumarse muestras insuficientes. Hacer siempre controles positivos y standard. Muestras > a 160 mmol/l no son fisiológicamente posibles.

13 Estudio molecular Mutaciones identificadas n=115 pacientes 17% 7% 39% F508del/F508del F508 del/otra 37% otra/otra ninguna Estudio genético (36 mutaciones) permitió identificar sólo una mutación en 32 % de los pacientes y en 39 % no confirma el diagnóstico.

14 Fibrosis Quística VAS Sinusitis crónica Pólipos nasales Gl. sudoríparas Deshidratación Golpe de calor Pseudo Bartter Hígado y vías biliares Colestasis, litiasis, cirrosis Insuficiencia pancreática Malabsorción Falla de Medro Íleo meconial Infecciones respiratorias Esterilidad masculina Estreñimiento y DIOS

15 Beneficios del Tamiz neonatal Diagnóstico temprano y tratamiento oportuno Mejor sobrevida Mejor nutrición Mejor función pulmonar Prevención de : Muertes prematuras Malnutrición y falla de crecimiento Hospitalizaciones Daño pulmonar y complicaciones

16 J.Pediatr 2009;155:S73-93

17 Seguimiento pacientes TIR elevado Todo paciente con 2 TIR elevado debe ser referido a centro especializado para Electrolitos en sudor dentro de las 48 horas de obtenido el resultado. 1- Entrevista personalizada entre Familia y staff del centro especializado. 2- Realizar Electrolitos en sudor. 3- Evaluación y consejo genético.

18 Recomendaciones nutricionales 1- Evaluar estado de función pancreática: Elastasa fecal o Estudio cuantitativo de grasa en heces. 2- En niños con FQ las guías recomiendan empezar terapia de sustitución con enzimas pancreáticas si: El niño tiene 2 mutaciones asociadas con Insuficiencia pancreática si el niño tiene Elastasa fecal < 200 microg./gr de heces o coeficiente de absorción de grasas < de 85% o evidencias claras de IP. Las enzimas deben administrarse en cada tiempo de comida, no deben molerse ni triturarse porque pierden eficacia.

19 Recomendaciones nutricionales Las guías recomiendan la lactancia materna como forma inicial de alimentación. Si se debe complementar o suplementar la alimentación la fórmula recomendada es la estándar para un RN ( no es necesario fórmulas hidrolizadas) Se debe realizar controles periódicos semanales o cada 15 días según necesidad, en el centro especializado para detectar pobre ganancia de peso. Si se detecta ganancia ponderal escasa las guías recomiendan evaluar la dosis y/o administración de las enzimas, incrementar la densidad calórica de la fórmula entre otras medidas.

20 Recomendaciones nutricionales Suplementar con Zinc: 1mg/kg/día los primeros 6 meses. Suplementar con Sal de mesa: 1/8 de cuchara de te /día los primeros 6 meses y ¼ de cuchara de te a partir de los 6 meses sobre todo en climas cálidos. Administrar vitaminas liposolubles: A D E y K (Aquadeks- MVW nutritionals)

21 Recomendaciones pulmonares Ambiente libre de humo, la familia debe conocer que el humo de tabaco es perjudicial para los niños con FQ. Terapia de limpieza de la Vía aérea Las terapias de limpieza de las vías aéreas deben comenzar dentro de los primeros meses de la vida, aún en niños asintomáticos. las Guías recomiendan utilizar salbutamol nebulizado previo a la terapia de limpieza de la vía aérea. No debe utilizarse la posición cabeza abajo durante la terapia respiratoria.

22 Recomendaciones pulmonares Los pacientes recién diagnosticados deben ser separados de los restantes pacientes del centro para evitar infecciones cruzadas. Vacunación contra Influenza anual se recomienda en los mayores de 6 meses. Considerar el uso de Palimizumav para la profilaxis de VSR. Cultivos oro-faríngeos deben ser realizados al menos cada tres meses para detectar tempranamente infección por Pseudomonas aeruginosa. Broncoscopía y BAL se reserva para pacientes son síntomas o signos pulmonares que no respondan al manejo habitual.

23 Recomendaciones pulmonares Las guías no recomiendan el uso de profilaxis contra Staphilococcus aureus. Las guías no recomiendan el uso crónico de antibióticos para prevenir la infección por Pseudomonas aeruginosa. Las guías recomiendan que una nueva colonización de Pseudomonas aeruginosa deben ser tratada con antibióticos anti- Pseudomonas independientemente si tiene o no síntomas. Extrapolando los resultados observados en pacientes mayores de 6 años se recomienda la utilización para este fin de tobramicina 300 mg inhalada BID durante 28 días.

24 Recomendaciones pulmonares Si los niños menores de 2 años de edad se colonizan crónicamente con Pseudomonas aeruginosa se recomienda el uso a meses alternos de tobramicina 300 mg BID por inhalación. Las guías recomiendan que la Alfa Dornasa por inhalación puede ser usada en niños menores de 2 años sintomáticos. Las guías recomiendan que el uso crónico de Solución hipertónica al 7 % puede ser usada en niños menores de 2 años sintomáticos.

25 Estudios complementarios Oximetría de pulso debe ser obtenida en el niño sintomático. Rx. de Tórax debe ser obtenida por lo menos una vez en los dos primeros años. TAC de tórax puede ser realizada en niños sintomáticos. Laboratorio anual: Biometría hemática, química sanguínea con electrolitos séricos, Pruebas de función hepática, niveles de vitamina A, D, E.

26 Educación Control de infección : medidas de prevención de infecciones. Teléfonos para llamar en caso de urgencia. Revisar técnicas de nebulización y terapia respiratoria Guías anticipatorias en relación a Nutrición y conducta alimentaria. Enfatizar en cada visita la importancia de la adherencia a las Terapias.

27 Beneficios del Tamiz neonatal

28 Beneficios del Tamiz neonatal Eur Respir J 2001;18:

29 Tamiz Neonatal en Nuevo León Fibrosis Quística Nov Nov RN / 14 FQ TIR valor de corte: 85 nanogr/ml TIR elevado 58 RN 11 RN diagnóstico de FQ TIR normal Falsos negativos 3 RN 2 pacientes íleo meconial 1 paciente diagnosticado a los 4 meses por síntomas. 2 pacientes con TIR positivos no estudiados, uno falleció primer mes de vida y otro es atendido en el IMSS

30 Tamiz Neonatal en Nuevo León Fibrosis Quística 14 pacientes con diagnóstico de fibrosis quística Sexo: 7 y 7 2 pacientes fallecieron y 12 pacientes estan en seguuimiento Edad Actual: Rango 5 meses a 4 años mediana 1año 6 m Promedio de edad al Diagnóstico: 10 pacientes diagnóstico confirmado a los 15 días de vida 4 pacientes diagnóstico confirmado a los 135 días de vida

31 Mutaciones identificadas: F508del/F508del: 3 pacientes F508del/otra mut.: 3 pacientes G542X/ otra mut: 1 paciente Otra mut/ otra mut. 2 paciente Negativo 109 mutaciones: 4 pacientes Mutación nueva: C1537delC 1 paciente 1 adquisición de Pseudomonas aeruginosa promedio 9 meses (3 a 17 meses) No se detectó colonización crónica

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33 Gracias

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