Fibrosis Quística. Hospital Policial - Depto de Pediatría. Dra. N. Gómez - Setiembre 2014.

Transcripción

1 Fibrosis Quística Hospital Policial - Depto de Pediatría. Dra. N. Gómez - Setiembre 2014.

2 Introducción: Enfermedad hereditaria multisistémica. Herencia autosómica recesiva (la más frecuente en raza blanca). Afecta niños y adultos. Principal causa de: Neumopatía crónica en niños. Insuficiencia pancreática exócrina en los primeros años de vida. Media de supervivencia actual: 41 años.

3 Etiopatogenia Mutación genética: alteración a nivel del Regulador transmembrana de FQ (RTFQ). (+ de mutaciones: 70% F508). Es un canal de Cloro regulado por AMPc. Se expresa en: Células epiteliales de la vía respiratoria. Vía digestiva (incluyendo páncreas y vía biliar). Glándulas sudoríparas. Aparato genitourinario.

4 Etiopatogenia Las membranas de las células no pueden secretar iones Cloro, en respuesta al AMPc y su vez, absorben Sodio en cantidades excesivas Limita la cantidad de agua disponible para hidratar las secreciones y eliminarlas de la luz de la vía respiratoria.

5 Etiopatogenia Consecuencias: Obstrucción de la vía aérea por secreciones espesas e incapacidad para eliminar las bacterias inhaladas: Colonización persistente y respuesta inflamatoria. Alteración similar en conductos pancreáticos y biliares: desecación de secreciones proteináceas y obstrucción de los conductos. Glándulas sudoríparas: La función del canal es absorber en vez de secretar Cloro. No se absorbe la cantidad suficiente: Niveles de Na+ y Cl- están

6 Diagnóstico Clínica típica (digestiva, respiratoria o genitourinaria), ó FQ en un hermano, ó Pesquisa neonatal positiva (dosificación de TIR +). Evidencia de disfunción del RTFQ: Cloro elevado en Test del sudor en 2 oportunidades ( 60 mmol en 100mg de sudor). Identificación de 2 mutaciones del RTFQ. Diferencia de potencial epitelial nasal (No disponible).

7 Clínica típica o sugestiva de FQ Enfermedad pulmonar crónica: Colonización o infección por patógenos atípicos: S. aureus, H influenza no tipif, Pseudomona aeruginosa, Burkholderia cepacia. Tos crónica y expectoración. Anomalías persistentes en la Rx Tx: Bronquiectasias, atelectasias, infiltrados e hiperinsuflación. Obstrucción de la vía aérea con sibilancias y atrapamiento aéreo. Pólipos nasales y anomalías de los senos paranasales. Dedos en palillo de tambor.

8 Clínica típica o sugestiva de FQ Anomalías nutricionales y gastroenterológicas: Intestinales: Síndrome de oclusión intestinal distal, prolapso rectal. Pancreáticas: Insuficiencia pancreática, pancreatitis recurrente. Hepáticas: Cirrosis focal biliar o multinodular.

9 Clínica típica o sugestiva de FQ Nutricional: Falla de crecimiento. Hipoproteinemia y edema. Complicaciones secundarias a déficit de vitaminas liposolubles. Síndromes de pérdida de sal: Depleción salina aguda y alcalosis metabólica crónica. Anomalías urogenitales masculinas que derivan en azoospermia obstructiva.

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12 ABORDAJE TERAPÉUTICO Enfermedad pulmonar: Monitorización periódica de síntomas, examen físico y Espirometría (en 6 años). El VEF1 (% esperado según talla, sexo y edad) es la medida objetiva más útil del estado del pulmón. Saturación de oxígeno: para valorar necesidad de oxígeno suplementario (en niños con Enf Pulmonar moderada a severa). Evaluación microbiológica de secreciones respiratorias (cada 3 meses o según estado clínico). Rx Tx: Cada 2 a 4 años en pacientes estables, para documentar progresión de la enfermedad.

13 Tratamiento 3 pilares principales: 1. Antibióticos (exacerbaciones pulmonares y terapia crónica de supresión). 2. Mejoría del clearance mucociliar. 3. Soporte nutricional.

14 1. Exacerbaciones pulmonares:

15 Exacerbaciones pulmonares Clasificación de severidad: Signos y síntomas (aumento o cambios en la tos y expectoración, fatiga, fiebre, hemoptisis, SFR, anorexia, fiebre, etc.) Cambios en la Rx Tx. Disminución de Sat O2 respecto a valores previos. Disminución de función pulmonar: CVF y VEF1 10% respecto a valores previos.

16 Exacerbaciones pulmonares Pseudomona aeruginosa es el patógeno + frecuente en niños con FQ. En la infección crónica, la bacteria desarrolla una capa mucoide que la protege de la fagocitosis y restringe la penetración de ATB.

17 Exacerbaciones pulmonares 2 ATB antipseudomonas. Ej: Aminoglucósido + betalactámico. Durante 2 3 semanas. En caso de IRA alta: Aumentar FST resp. Hacer cultivo. Cubrir con ATB anti-stafilococo (si no esta colonizado con Pseudomonas).

18 Terapia ATB crónica de supresión Se realiza cuando el tratamiento de la exacerbación pulmonar no erradica la infección. En todo paciente colonizado con Ps, mayor de 6 años, con un VEF1 entre 25 y 75%. Tobramicina aerosolizada: Mejora la función pulmonar. Reduce la densidad de Pseudomonas en el esputo. Disminuye el Nº de días de hospitalización. Se administra en ciclos repetidos de 28 días, 2 veces al día. Seguidos de 28 días sin medicación.

19 Terapia ATB crónica de supresión No debe mezclarse con la alfa dornasa (DNasa) en el nebulizador. Orden correcto: Primero el BD, luego FST resp, luego otras drogas inhaladas y por último la Tobramicina inh. Otra opción: Azitromicina v/o, 3 veces por semana, por un período de 3 a 6 meses. Dosis: 500mg en 40kg 240mg en 25 a 40 kg

20 2. Mejoría del clearance mucociliar Técnicas de FST respiratoria y ejercicio físico: Un ensayo mostró que un ejercicio aeróbico regular atenúa la declinación pulmonar en un período de 3 años. Aumenta la función CV, aumenta la capacidad vital y mejora la calidad de vida y la sobrevida en FQ. Se recomiendan actividades aeróbicas como natación o bicicleta, varias veces a la semana.

21 Mejoría del clearance mucociliar La DNasa recombinante humana o alfa dornasa, disminuye la viscosidad del esputo, catalizando el ADN extracelular en fragmentos más pequeños. Mejor la función pulmonar y disminuye las exacerbaciones. Se debe aplicar en: Mayores de 6 años. Conscientes de la importancia de la medicación. Con enfermedad obstructiva moderada a severa. Con tos crónica productiva.

22 Mejoría del clearance mucociliar Es una medicación relativamente segura. Efectos secundarios: alteraciones de la voz, faringitis. Hemoptisis es la indicación formal de suspender el TTO. Se administra 1 vez al día, en nebulización, luego de la FST. Dosis: 2.5 mg (1mg = 1ml). Por un período de 6 meses y se reevalúa.

23 Mejoría del clearance mucociliar BRONCODILATADORES: La mayoría de los pacientes con FQ tienen una hiperreactividad bronquial. Se usan B2 de acción corta, de acción larga y en algunos pacientes se asocian BD Anticolinérgicos (Br ipratropio). Revierten la progresión de la caída de la función pulmonar. No se recomienda el uso de Teofilina por su estrecho margen terapéutico y por los efectos adversos.

24 Mejoría del clearance mucociliar TERAPIAS ANTIINFLAMATORIAS: Ibuprofeno: En dosis de 20 a 30 mg/kg (hasta 1600mg/día) cada 12hs. Detiene la progresión de la enfermedad en pacientes de 5 a 12 años con afectación leve (VEF1 de 60% de la esperada). Se debe monitorizar los niveles en sangre y descartar efectos adversos (sobretodo hemorragias renales y digestivas). No se usa en afectación moderada a severa por el riesgo de hemoptisis.

25 Complicaciones Neumotórax. Hemoptisis. Aspergilosis broncopulmonar alérgica. Insuficiencia respiratoria crónica.

26 Neumotórax Incidencia 3.4 % aprox. Se asocia a enfermedad severa y aumenta la incidencia con la edad. Hasta 40% bilateral. TTO: Urgente, depende del tamaño y severidad de los síntomas. Pequeño, sin síntomas: Control clínico. Más extenso (+20% del volumen tx) o síntomas resp: Colocación de tubo de drenaje. ATB iv.

27 Hemoptisis Generalmente en el contexto de exacerbación infecciosa, que se corrige con el mismo TTO. Entidad: Escasa (<5 ml) Moderada (5-240 ml) Masiva (> 240 ml). Hemoptisis masiva: 250 ml en 24 hs. 3 ó + episodios de 100 ml en 1 semana. Hemorragia crónica lentamente progresiva.

28 Hemoptisis Evitar fármacos q interfieran con la coagulación, irritantes y FST respiratoria por hs. Vit. K en pacientes con insuf. pancreática. Fibrobroncoscopía para localizar origen de sangrado y aplicar medidas tópicas (alta eficacia).

29 Aspergilosis broncopulmonar alérgica Incidencia: 2-15% Difícil Dg (clínica y Rx similar a FQ). Dg: Aumento de síntomas. Aumento IgE total. IgE+ IgG+ frente a Aspergillus fumigatus. TTO: Corticoides mg/kg/día x 2 semanas, luego en días alternos por 3-6 meses, según evolución. Intensificar FST y BD. No respuesta: Itraconazol.

30 Insuficiencia respiratoria crónica. Intensificar el tratamiento habitual: Evitar desencadenantes, FST, ATB, DNasa, BD, Corticoides, ejercicio físico controlado, manejo nutricional adecuado. Valorar indicación de ventilación mecánica o invasiva en pacientes con desaturaciones nocturnas importantes o hipercapnia. Criterios de trasplante pulmonar: a) FEV1 30% del teórico, hipoxemia y/o hipercapnia grave. b) Deterioro respiratorio progresivo evidenciado por un aumento de la frecuencia y duración de las exacerbaciones pulmonares graves. c) Complicaciones pulmonares con riesgo vital, como la hemoptisis masiva recurrente.

31 Manifestaciones gastrointestinales Insuficiencia pancreática 85-90% (esteatorrea, íleo meconial, Sd. obstrucción intestinal distal). Dg función pancreática: Prueba de Van de Kamer: cuantifica ácidos grasos en heces. TTO: Microtabletas con cubierta entérica resistente al ph ácido y la pepsina del estómago. No deben masticarse. Dosis: Lactante: UI lipasa/120ml leche materna o LM. < 4 años UI lipasa /k/comida > 4 años UI lipasa/k/comida.

32 Para evitar la colonopatía fibrosante se recomienda que la dosis de enzima sea menor de 2500 U de lipasa/k/comida.

33 Íleo meconial Es la manifestación más temprana de la enfermedad. Puede ser Simple: obstrucción intestinal. Complicado: alteraciones que ocurren intraútero (atresia ileal, necrosis, vólvulos o peritonitis meconial secundaria a perforación intestinal). Clínica: distensión abdominal, vómitos biliosos, ausencia de pasaje de meconio. Diagnóstico: Por ecografía luego de las 20 semanas de gestación. Rx de abdomen que mostrará asas intestinales distendidas y una apariencia de vidrio esmerilado con o sin calcificaciones, en el cuadrante inferior derecho. Tratamiento: hidratación, soporte respiratorio, descompresión gástrica y prevención y/o tratamiento de las complicaciones.

34 Síndrome de obstrucción intestinal distal Obstrucción intestinal parcial o completa que ocurre después del período neonatal. Clínica: Dolor abdominal recurrente en FID, vómitos. Masa palpable en región íleo-cecal por impactación de heces. PC: Rx de abdomen: masa fecal en cuadrante inferior derecho con o sin evidencia de obstrucción. Tratamiento: Medidas médicas. Hidratación adecuada, aporte de fibra dietética y ajuste de enzimas pancreáticas. Lactulosa vía oral (2-3 cc/k/día) en casos leves.

35 Valoración del estado nutricional Es un factor pronóstico predictor de la morbimortalidad (la malnutrición empeora la función pulmonar y por lo tanto de la supervivencia). Evaluación del crecimiento y desarrollo: Lactantes y preescolares: cada 1 o 2 meses. Niños mayores y adolescentes: cada 3 meses. Hay 2 etapas específicas fundamentales: Primeros 12 meses luego del diagnóstico de FQ. El período puberal de crecimiento: Niñas entre 9 y 16 años. Niños entre 12 y 18 años.

36 Prevención y suplementación nutricional. Se aconseja superar aproximadamente 50% las recomendaciones nutricionales de individuos sanos de igual edad: 35 a 40 % de grasas (hasta un 10 % de grasas saturadas; menos de 10 % poliinsaturadas). % mayor de alimentos con ácidos grasos esenciales (omega 3 y omega 6), es mejor que aumentar el volumen de las porciones. 15 a 20 % más de proteínas que las recomendaciones. Ingesta de fibra, a pesar de la malabsorción, para evitar el estreñimiento.

37 Prevención y suplementación nutricional. Las Vitaminas liposolubles deben suplementarse en todos los pacientes con insuficiencia pancreática (en dosis según la edad). Deben ser ingeridas junto con enzimas pancreáticas para que se absorban. El aporte de vitamina K (5 mg v/o por día) se realiza en casos de: Colestasis. Tiempo de protrombina prolongado Cuando se indican antibióticos Previo a procedimientos o cirugía. La dosis será 5 mg v/o por día.

38 Iones y Minerales Se recomienda la suplementación rutinaria con zinc, como Sulfato de Zinc 5 mg/día, vía oral. Sodio: debe suplementarse como Cloruro de Sodio particularmente en los meses de verano en lactantes y en todos aquellos pacientes que realizan actividad física importante. Dosis 2 a 4 meq/k/día. Calcio: asegurar que la ingesta alimentaria cubra las recomendaciones adecuadas para la edad.

39 Bibliografía Cystic Fibrosis. Pediatrics in Review. Shruti M. Paranjape and Peter J. Mogayzel Jr /pir Protocolo de diagnóstico y seguimiento en los enfermos con Fibrosis Quística. Sociedad Española de Neumología Pediátrica. An. Esp. Ped Protocolo de atención para pacientes portadores de Fibrosis Quística. Montevideo Kliegman, Behrman, Jenson, Stanton. Nelson Tratado de pediatría. 18va Edición. Barcelona. Elsevier Saunders 2009.