Fibrosis Quística. Una nueva realidad. Centro Respiratorio. Dra. Silvina Zaragoza.

Transcripción

1 Fibrosis Quística Una nueva realidad Dra. Silvina Zaragoza. Centro Respiratorio Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez. Buenos Aires.

2 Fibrosis Quística GENÉTICA Enfermedad autosómica recesiva de expresión variable Brazo largo del cromosoma 7 MULTISISTÉMICA Aparato respiratorio Aparato digestivo Otros órganos PROGRESIVA Enfermedad pulmonar crónica con complicaciones respiratorias a largo plazo

3 Transmisión hereditaria: autosómica recesiva Madre portadora Padre portador 25% sanos Homocigota: igual mutación. 50% portadores 25% FQ Heterocigota: distinta mutación

4 Fisiopatología del compromiso pulmonar Defecto genético alteración del CFTR Secreción de CL - / Absorción de NA + Desecación del moco Obstrucción bronquial Infección Inflamación Bronquiectasias, fibrosis Insuficiencia respiratoria Muerte prematura

5 Formas de presentación Respiratorio Mal prog peso Sint Resp y Digest Hermano FQ Ileo meconial Otros Sint digestivos Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez. Datos a diciembre de 2016

6 Compromiso sistémico

7 Sobrevida (USA) Cystic Fibrosis Foundation Patient Registry Annual Data Report

8 Sobrevida (Europa) ECFSPR Annual Report 2014

9 Sobrevida (Argentina) Registro Nacional de FQ RENAFQ. Datos diciembre 2016.

10 Número de pacientes adultos (USA) Cystic Fibrosis Foundation Patient Registry Annual Data Report

11 Número de pacientes adultos (Europa) ECFSPR Annual Report 2014

12 Dorothy Andersen ( ) 2017

13 Adaptado de E. Kerem. CF Standards of care. 2015

14 INFRAESTRUCTURA Infraestructura adecuada para atención ambulatoria y en internación Cuidar políticas de segregación Laboratorio Test del sudor Microbiología especializada Espirometría Oximetría y capnografía Imágenes (radiología, tomografía, ecografía, DMO) Participación en ensayos clínicos Conway et al. Journal of Cystic Fibrosis (4) 2014; S3-S22

15 El laboratorio en el Equipo de FQ Pesquisa neonatal (TIR. PAP) Confirmación diagnóstica (Test del sudor) Examen genético molecular Seguimiento microbiológico

16 Diagnóstico de FQ Una o más características clínicas (Enfermedad sinopulmonar crónica, insuficiencia pancreática, mal desarrollo pondoestatural) ó Antecedente de hermano con FQ ó Pesquisa neonatal positiva + 2 Test de sudor positivos ó 2 Mutaciones de CFTR ó 2 Test de Diferencia de potencial nasal positivos

17 Por qué realizar Pesquisa neonatal en FQ Prevenir y reducir el daño irreversible a nivel pulmonar Optimizar el estado nutricional Mejorar la calidad de vida Registro Nacional de FQ RENAFQ. Datos diciembre 2016.

18 Programa de Pesquisa Neonatal para FQ de Ciudad de Buenos Aires P E S Q U I S A TIR 60 ng/ml Se repite 2 TIR antes de los 25 días de vida 2 TIR 60 ng/ml D I A G N Ó S T I C O TEST del SUDOR NORMAL ALTA POSITIVO o DUDOSO ESTUDIO GENETICO 32 mutaciones - Htal Ricardo Gutiérrez - Htal Pedro Elizalde

19 Protocolo de Pesquisa neonatal: TIR / TIR Estrategia basada en medición de IRT. Valores 60 ng /ml requieren segunda muestra (dentro de los 25 días de vida) Sólo luego de dos IRT positivas, se deriva al recién nacido para Test de Sudor. Dificultades: Alta tasa de recitación 1.91 % 1.08 % 0.52 % 0.69 % Dirección Redes de Servicios de Salud. Ministerio de Salud G.C.B.A

20 Proteína asociada a la Pancreatitis en PN para FQ Es una proteína de stress sintetizada por el páncreas enfermo. Se encuentra elevada al nacimiento en recién nacidos con Fibrosis Quística. Es técnicamente factible de realizar en la misma muestra donde se analizan otras enfermedades. La combinación PAP/TIR podría optimizar la pesquisa para Fibrosis Quística. Arch Dis Fetal Neonatal Ed. 1999

21 Programa actual de PN para FQ en ciudad de Buenos Aires TIR # ng/ml TIR #1 100 ng/ml TIR #1 60 ng/ml (día 2) TIR # ng/ml VS. (< día 25) (día 2) PAP #1 1.6 ng/ml ó (día 2) PAP #1 0.5 ng/ml (día 2) (día 2) La confirmación diagnóstica se efectúa SIEMPRE por Test del Sudor Arch Dis Fetal Neonatal Ed. 1999

22 Confirmación diagnóstica Test del sudor Cuantitativo: Gibson y Cooke CL - EN EL SUDOR meq./l Normal < 50 Dudoso Patológico > 60 Falsos positivos: lesiones en piel, desnutrición, deshidratación, evaporación de la muestra, errores técnicos Falsos negativos: edema, escasa cantidad de sudor, errores técnicos

23 Pasos del Test del Sudor Estimulación del sudor por Iontoforesis con Pilocarpina Recogida del sudor Medición del volumen de sudor Análisis cuantitativo de la concentración de iones

24 Cuándo pedir un test del sudor? Síntomas respiratorios Obstrucción bronquial recurrente o persistente Atelectasia recurrente o persistente Bronquiectasias Tos crónica, bronquitis crónica Hemoptisis Colonización por Pseudomonas aeruginosa Pólipos nasales Pansinusitis Neumonía recurrente Taquipnea y/o tiraje persistente Sibilancias con hiperinsuflación torácica

25 Cuándo pedir un test del sudor? Síntomas gastrointestinales Íleo meconial Sindrome de oclusión intestinal distal Ictericia neonatal prolongada Hepatitis crónica, cirrosis biliar Litiasis biliar Esteatorrea Prolapso rectal Invaginación recurrente Pancreatitis recurrente Insuficiencia pancreática

26 Cuándo pedir un test del sudor? Otros síntomas Antecedentes familiares de FQ Retraso de crecimiento Hipocratismo digital Edema e hipoproteinemia Deshidratación aguda hipotónica Alcalosis metabólica hipoclorémica Sindrome de depleción salina Sabor salado. Cristales de sal Acrodermatitis enteropática Azoospermia y ausencia del conducto deferente Hipoprotrombinemia

27 Diagnóstico molecular Hay descriptas más de 1500 mutaciones La detección de los 2 alelos mutados confirma el diagnóstico Hay correlación fenotipo-genotipo para la insuficiencia pancreática pf508del presente en el 70% de los alelos FQ analizados a nivel mundial Variaciones étnicas y geográficas Detección de portadores Diagnóstico prenatal Consejo genético Nuevos tratamientos

28 Tipos de mutaciones

29 Diagnóstico molecular Detección de mutaciones del CFTR ADN de glóbulos blancos extraídos de una muestra de sangre periférica con EDTA Técnica PCR /ARMS El porcentaje de cobertura depende de la población que se está estudiando El panel de 32 mutaciones detecta en nuestra población el 90% de los alelos mutados Puede requerir complementarse con secuenciación (NGS) + MLPA

30 Tratamiento específico pulmonar Defecto genético Alteración del CFTR Alteración de la superficie liquida de la vía aérea Desecación del moco Obstrucción bronquial Infección Inflamación Fibrosis Activación CFTR Potenciadores (VX 770) Correctores ( VX809) Agentes osmóticos Mucolíticos B.Dilatadores/ Kinesio Antibióticos Antiinflamatorios Trasplante

31 Tratamiento específico pulmonar Defecto genético Alteración del CFTR Alteración de la superficie liquida de la vía aérea Desecación del moco Obstrucción bronquial Infección Inflamación Fibrosis Activación CFTR Potenciadores (VX 770) Correctores ( VX809) Agentes osmóticos Mucolíticos B.Dilatadores/ Kinesio Antibióticos Antiinflamatorios Trasplante

32 Ivacaftor (VX-770) Kalydeco

33 Ivacaftor (VX-770) Kalydeco POTENCIADOR del CFTR Específico para portadores de la mutación G551D También indicado en: G1244E, G1349D, G178R, G551S, S1251N, S1255P, S549N, y S549R. Ahora R117H Dosis: 150 mg cada 12 horas vía oral Aumenta la función pulmonar, disminuye el numero de exacerbaciones, mejora los síntomas respiratorios y mejora el peso E. adversos: dolor abdominal, diarrea, rash, mareos

34 May 2015

35 Ivacaftor + Lumacaftor Orkambi CORRECTOR (VX-809) + POTENCIADOR (VX-770) del CFTR (lumacaftor 200 mg and ivacaftor 125 mg) cada 12 horas vía oral. Para > 6 años con la mutación F508del homocigota Mejora la función pulmonar Reduce el número de exacerbaciones Mejora ligeramente el estado nutricional Ef. Adversos: disnea, hemoptisis, exacerbaciones pulmonares, rash.

36 Ataluren (PTC 124) CORRECTOR del CFTR En fase 3 de investigación Para portadores de mutaciones clase I Aumenta la función pulmonar Disminuye el numero de exacerbaciones Mayor efecto en pacientes sin Tobramicina

37 Rol del microbiólogo Conservación y procesamiento adecuado de las muestras Identificación de gérmenes característicos y emergentes Utilización de medios específicos Comunicación temprana de aislamientos Trabajo conjunto con el equipo tratante Tarea de formación de nuevos especialistas Colaboración en medidas de segregación Trabajo de control ambiental

38 Trabajar juntos Con una mirada optimista Comunicación abierta entre las diferentes áreas del equipo de salud Papel fundamental en la etapa diagnóstica Cuidado constante en la vigilancia microbiológica Rol en crecimiento en relación a nuevos tratamientos

39 Dr. Alejandro Teper Dra. Silvina Lubovich Dra. Viviana Rodriguez Dra. Silvina Zaragoza Bioquímica microbióloga: Laura Galanternik Infectología: Dra. Gabriela Manonelles Nutrición: Dra. Miriam Tonietti Hepatología: Dra. Marcela Galopo. Dra. Carol Lezama Bioquímico Orlando Salvaggio Técnica de Laboratorio. Mónca Sasaki Lic. Psicología Mariana Heredia Kinesióloga. Lic. Patricia Ratto Lab. Pulmonar Teresa Köhler. Dr. J. Balinotti. Dr. D. Chang Enfermera: Lic. Graciela Aguirre

40 Dr. Alejandro Teper Dra. Silvina Lubovich Dra. Viviana Rodriguez Dra. Silvina Zaragoza Bioquímica microbióloga: Laura Galanternik Infectología: Dra. Gabriela Manonelles Nutrición: Dra. Miriam Tonietti Hepatología: Dra. Marcela Galopo. Dra. Carol Lezama Bioquímico Orlando Salvaggio Técnica de Laboratorio. Mónca Sasaki Lic. Psicología Mariana Heredia Kinesióloga. Lic. Patricia Ratto Lab. Pulmonar Teresa Köhler. Dr. J. Balinotti. Dr. D. Chang Enfermera: Lic. Graciela Aguirre

41 Muchas gracias por su atención..