Infecciones V.R. Inferiores

Transcripción

1 Infecciones V.R. Inferiores * Bronquiolitis * Bronquitis * Neumonía * Bronquiectasias * Abscesos pulmonares

2 CASO CLÍNICO 1 Lactante de 40 días de vida remitido para valoración dificultad respiratorias, aumentos de secreciones claras en nariz, fiebre de hasta 38ºC febrícula, rechazo de las tomas: no se acaba los biberones, le encuentran más dormido del habitual. AP: embarazo y parto de curso normal, vacunación correcta. Metabolulopatías negativas. AF: sin interés por el caso. Ambiente catarral en casa

3 Exploración física Peso: 3,8 kg FC 150 lpm, FR 60 rpm, sao 2 con aire ambiente 93%. Temp 37,5 ºC Regular estado general, ligera hipotonía generalizada, pobre reactividad, secreciones claras en nariz, respiración superficial y rápida. AC: ruidos cardiacos rítmicos, no soplos; AP: hipoventilación generalizada, sibilancias inspiratorias y espiratorias, crepitantes y subcrepitantes. Resto normal

4 CASO CLÍNICO 2 Lactante de 8 meses de vida remitido para valoración por dificultad respiratorias con ruidos de pecho, aumentos de secreciones claras en nariz, fiebre de hasta 38,5ºC dificultad para tomar, le encuentran más irritable y cansado que el habitual. AP: embarazo y parto de curso normal, vacunación correcta. Metabolulopatías negativas. AF: sin interés por el caso. Ambiente catarral en casa

5 Exploración física Peso: 6,8 kg FC 180 lpm, FR 70 rpm, sao 2 con aire ambiente 97%. Temp 37,5 ºC Regular estado general, tendencia a mantenerse sentado, irritable, cansado, tos irritativa casi continua, secreciones claras en nariz, respiración con tiraje a tres niveles rápida. AC: ruidos cardiacos rítmicos, no soplos; AP: espiración alargada generalizada, sibilancias inspiratorias y espiratorias, continuas. Resto normal

6 Cuál es el diagnostico más probable en este momento? BRONQUIOLITIS: primer episodio agudo de sibilancias precedido de un cuadro respiratorio de origen viral que afecta un niño menor de 2 años y preferentemente dentro del primer año de edad.

7 CASO CLÍNICO 1 Analítica sanguínea Radiografía de tórax Gasometía venosa: ph 7,15, pco 2 75 mmhg Hb 12,9 gr/dl, Leuco: 8530 mcl PCR: 1 mg/dl PCT: 0,22 ng/dl. Detección virus en secreciones: VRS

8 CASO CLÍNICO 2 Analítica sanguínea Gasometía venosa: ph 7,38, pco 2 43 mmhg Radiografía de tórax Hb 12,9 gr/dl, Leuco: 8530 mcl PCR: 1 mg/dl PCT: 0,22 ng/dl. Detección virus en secreciones: VRS

9 BRONQUIOLITIS: Enfermedad respiratoria aguda de niños pequeños debida a inflamación de vías respiratorias bajas cuyo síntoma más destacado son las sibilancias. El agente principal, no único, es el Virus Sincitial respiratorio (75-80% de casos)

10 BRONQUIOLITIS: Epiemiología: * 50 % < de los dos años * 95 % serología positiva antes de los tres años * Contagio familiar o en guardería. * Predominio en invierno e inicio de la primavera * 2-3 % de lactantes requieren ingreso

11 BRONQUIOLITIS: Clínica * Inicio: Rinorrea, estornudos, tos y fiebre ligera * Pocos días después: Sibilancias y taquipnea. * El niño se alimenta mal. * Complicación grave: Apnea recidivante

12 BRONQUIOLITIS: Exploración * Tos seca intensa * Signos de dificultad respiratoria aguda: - Alteo nasal - Taquipnea - Cianosis intermitente - Retracciones sub e intercostales - Espiración prolongada - Sibilancias espiratorias > inspiratorias - Estertores teleinspiratorios finos - Hiperinsuflación torácica (Esternón prominente y desplazamiento hígado hacia abajo) -Taquicardia

13 BRONQUIOLITIS: Exámenes complementarios: * Recuento de leucocitos normal * RX torax: - Atrapamiento aéreo - Imágenes de: - Engrosamiento peribronquial - Atelectasias - Infiltrados * Hipoxemia e hipercapnia en niños graves. * Identificación del virus

14 Bronquiolitis Atrapamiento Aéreo Neumonía

15 BRONQUIOLITIS: Evolución: -Fase aguda 5-6 días. -Recuperación días Diagnóstico: * Manifestaciones clínicas * Epidemiología * Identificación del Virus en secreciones: - PCR - Identificación del Ag

16 BRONQUIOLITIS: Diagnóstico diferencial: * Asma * Neumonía * Insuficiencia cardiaca * Aspiración de cuerpo extraño * Reflujo gastroesofágico * Fibrosis quística.

17 BRONQUIOLITIS: Tratamiento: (casos leves: Medidas de sostén en su domicilio) * Sintomático: * Mantener buena hidratación (oral) * Fármacos antipiréticos * Broncodilatadores β2 * Escasa eficacia de los corticoides y antibióticos

18 BRONQUIOLITIS: Criterios de Ingreso: (casos Graves 5 %:) * Niños < 6 meses * Dificultad respiratoria moderada a intensa (frecuencia respiratoria rpm o superior ) * Hipoxemia (Saturación O2 < 92 %) * Aparición de Apneas * Imposibilidad de alimentarse via oral * Niños con enfermedades pulmonares. * Cardiopatías congénitas. * Niños con Inmunodeficiencias

19 BRONQUIOLITIS: Tratamiento en hospital * Mantener hidratación (parenteral) * Antipiréticos * Oxigeno humidificado (Saturación PO2 > 93 %) * Broncodilatadores β2, epinefrina * Ribavirina en aerosoles * Intubación y ventilación mecánica * Antibacterianos * Ac monoclonales específicos frente VSR

20 BRONQUIOLITIS Complicaciones: * Apnea * Insuficiencia respiratoria * Atelectasias * Otitis media * Infecciones bacterianas * Neumotorax o o neumomediastino Pronostico: Bastante bueno. Mortalidad 1-4 % Sibilancias. Hiperreactividad. Alergia

21 Infecciones V.R. Inferiores * Bronquiolitis * Bronquitis * Neumonía * Bronquiectasias * Abscesos pulmonares

22 Proceso inflamatorio agudo Estructuras afectadas: tráquea y grandes bronquios Características: congestión, edema de mucosa e hipersecrección Síntoma principal: tos Cuándo: invierno Quién: niños menores de 4 años.

23 Etiología Fundamentalmente VIRICA, con tropismos: 1. Adenovirus e influenza A y B: bronquios. 2. Parainfluenza tipo 3: laringotraqueal. 3. VRS: bronquiolos.

24 Etiología (2) Excepcionalmente, etiología bacteriana 1. Mycoplasma pneumoniae. 2. Staphilococcus aureus. 3. Chlamydia pneumoniae: lactantes <6meses, tos en staccato, sin fiebre

25 Etiología (3) Factores favorecedores A. Ambientales: irritantes domésticos (humo tabaco, insecticida, ambientadores..), urbanos, regionales (clima húmedo y frio, cambios bruscos temperatura). B. Higiénico-sociales: alimentación, guarderías, escolarización precoz, contacto con hermanos y adultos.

26 Patogenia Congestión de la mucosa con edema Secreciones purulentas (infiltrado mononuclear) Epitelio ciliado descamado (por replicación viral y lisis celular) Epitelio en regeneración (cuboideo): facilita infecciones bacterianas secundarias por acúmulo de secreciones. Obstrucción bronquial (inversamente proporcional a edad) por: a) Infección b) Reducción de calibre de las vías durante la espiración

27 Favorable = 5-10 días Tos * 2 semanas más = NORMAL * 3 semanas más = OJO!

28 Evolución Tos Anorexia Deshidratación (lactantes) Vómitos

29 Evolución Otras complicaciones: Deshidratación Infección bacteriana Bronquitis recurrente= CUIDADO!

30 Estudios complementarios 1) Rx tórax

31 Estudios complementarios 2) Laboratorio: Leucocitosis con neutrofilia Eosinofilia Linfocitosis Eritrosedimentación

32 Diagnóstico Fundamentalmente clínico EXCLUIR NEUMONÍA

33 Diagnóstico 1. Etiológico 2. Diferencial

34 Diagnóstico Diagnóstico etiológico: Aislamiento Detección de Ac Estaciones anuales Invierno = Influenza, adenovirus, VSR Primavera = Adenovirus, parainfluenza 3 Otoño = VSR Cualquier época = Rinovirus

35 Diagnóstico Diagnóstico diferencial no todo lo que silva es asma

36 Diagnóstico Diagnóstico diferencial Normal = 2 bronquitis al año No normal: Edad precoz o tardía No estacional

37 Además: Anomalías del cartílago bronquial (traqueomalacia) Compresiones extrínsecas Cardiopatías congénitas o adquiridas Cuerpos extraños/aspiraciones

38 Además: FQ, Ig, genéticas Secuelas (displasia broncopulmonar) Otras infecciones Tosferina Bronquiolitis Bronconeumonía Catarro bronquial descendente

39 Diagnóstico Diagnóstico diferencial Importante DD entre bronquitis-asma/hipersensibilidad 3 o más episodios + sibilancias = diágnostico de asma posible

40 Importante buscar todos los diagnósticos diferenciales posibles.

41 Tratamiento Ha de hacerse teniendo en cuenta: Predominio de la Tos, hiperproducción de moco y sibilancias La mayoría de origen vírico Curso benigno y autolimitado

42 Tratamiento de soporte Reposo Buena hidratación Evitar exposición al humo de tabaco

43 Recursos terapéuticos patogénicos Fluidoterapia Fisioterapia Aerosolterapia Oxigenoterapia (sólo en formas muy intensas)

44 Recursos terapéuticos patogénicos Farmacoterapia (limitar al máximo) Mucolíticos (Acetilcisteina) Beta-adrenérgicos En bronquitis silbantes Hiperinsuflación Antitérmicos (paracetamol) Antitusígenos (dextrometorfano, codeína ) * Contraindicados: mórficos y sedantes

45 Terapéutica etiológica Amantadina y Rimantidina Profilaxis frente a virus gripales A Antibioterapia Sólo en casos de infección bacteriana demostrada Cuando sólo hay sospecha: Amoxicilina Eritromicina (si se presume M.pneumoniae)

46 Profilaxis Buena higiene general Buena nutrición Evitar irritantes urbanos y domésticos, en especial el tabaco Atenuar efectos desfavorables del clima Evitar contagios en guarderías

47 Infecciones V.R. Inferiores * Bronquiolitis * Bronquitis * Neumonía * Bronquiectasias * Abscesos pulmonares

48 Neumonia: Inflamación del tejido pulmonar, que se asocia a consolidación de espacios alveolares Lobular: Localizada en uno o mas lóbulos del pulmón Bronconeumonía: Inflamación localizada en bronquiolos Intersticial: Inflamación del intersticio pulmonar

49 Neumonia: Etiología: * Agentes infecciosos: Bacterias, Virus, Hongos * Procesos inflamatorios: vg LES, Sarcoidosis etc * Agentes tóxicos: v.g. hidrocarburos, humos, * Infecciones virales las mas frecuentes en niños * Bacterianas % de casos.

50 Neumonia: Microorganismos según la edad: Edad Bacterias Virus Otras R. Nacido Estreptocos B CMV, Virus herpetico Mycoplasma Coliformes Enterovirus Ueraplasma 4-16 semanas Staf. Aureus CMV,VSR, V. Gripal Clamydia H. Influenzae Parainfluenza Uereaplasma S. Neumoniae Hasta < años S. Pneumoniae VSR, adenovirus H. I. Strepto A Virus de la gripe > 5 años S, Pneumoniae Virus gripe, varicela Mycoplasma H. Influenzae adenovirus Clamyudia.

51 Neumonia: Manifestaciones clínicas: Taquipnea Tos Malestar Fiebre Dolor torácico Retracciones

52 Neumonia Viricas: Manifestaciones clínicas Neumonías víricas Tos, sibilancias y estridor Fiebre menos acusada No leucocitosis RX: Infiltrados lineales

53 Neumonia Bacterianas: Manifestaciones clínicas neumonías bacterianas: Tos, Fiebre elevada, disnea Signos de consolidación pulmonar: Matidez. Disminución del murmullo vesicular Leucocitosis > (Neutrofilia) RX: Consolidación lobar, derrame pleural

54 Neumonía del lóbulo inferior derecho

55 Neumonía por mycoplasma. Destaca un infiltrado intersticial bilateral Desde los hilios a la periferia y en las bases

56 Tomografía axial computarizada. Neumonía por Chlamydia pneumoniae. Infiltrados de predominio intersticial con áreas de consolidación en parches bilaterales.

57 Neumonía con opacidad heterogénea.

58 Neumonía intersiticial Paciente con SIDA

59 Neumonia: Diagnóstico:. Clinica. RX Identificación del germen Nasofaringe Cultivos Lavado broncoalveolar Broncoscopia

60 Neumonia: Tratamiento: Menores de 2 meses: Hospitalización Antibióticos vía intravenosa * Neonatos: estreptococo grupo B y coliformes * Pasadas unas semanas añadir para el Staf aureus Niños mayores: S. Pneumoniae (Amoxycilina,ceftriaxona Claritromicina, Trimetoprim-sulfametoxazol) Niños 5-10 años: S Pneumoniea: Eritro o claritromicina,.

61 Indicaciones de ingreso: * Dificultad respiratoria moderada a grave * Fracaso del tratamiento de antibióticos orales * Vómitos o incumplimiento toma antibióticos * Consolidación pulmonar de más de un lóbulo * Inmunodepresión * Empiema * Absceso o neumatocela * Enfermedad cardiorespiratoria subyacente

62 Infecciones V.R. Inferiores * Bronquiolitis * Bronquitis * Neumonía * Bronquiectasias * Abscesos pulmonares

63 Bronquiectasias Enfermedad supurativa pulmonar caracterizada por: Dilatación anormal e irreversible del árbol bronquial Estadio final común de una serie de trastornos del árbol bronquial * fibrosis quística * post-infecciosas (sarampión, TBC, tos ferina) * discinesia ciliar Causas: * inmunodeficiencias * traqueo-bronquio-malacia congénita * congénitas en síndrome malformativo *aspiraciones repetidas y RGE no tratado

64 Bronquiestasias: Clínica * Tos * Expectoración * Fiebre * Hemoptisis * Acropaquias * Estertores húmedos

65 Clínica: * Tos con expectoración muco-purulenta, * Exacerbaciones infecciosas, fiebre en picos aislados * Dificultad para ganar peso, retraso puberal acropaquias en formas avanzadas Exploración: crepitantes en la zona afectada, cuando establecidas. Función respiratoria: Patrón obstructivo, restrictivo o mixto

66 Bronquiestasias: Diagnóstico: * RX * TC alta resolución

67 Formas morfológicas: Cilíndricas: dilatación difusa de la unidad bronquial con márgenes regulares Varicosas: margines irregulares y dilatación más importante Saculares (quísticas): dilatación hasta formar un pequeño saco lleno de líquido y moco

68 Bronquiectasias

69 Bronquiectasias

70 Tratamiento: fisioterapia respiratoria, antibióticos, broncodilatadores Nutrición adecuada Pronostico: depende de la enfermedad de base y del control de la inflamación/infección

71

72 Absceso de pulmon:

73 Bronquiestasias: Dilatación de los bronquios * Congénitas * Adquiridas

74 Bronquiestasias: Etiología * Fibrosis quística * Síndrome de cilios inmóviles * Aspiración de cuerpos extraños * Inmunodeficiencias * Otras causas