CARTA DE AUTORIZACION DE LOS AUTORES PARA LA CONSULTA, REPRODUCCIÓN PARCIAL O TOTAL Y PUBLICACIÓN ELECTRÓNICA DEL TEXTO COMPLETO

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1 CARTA DE AUTORIZACION DE LOS AUTORES PARA LA CONSULTA, REPRODUCCIÓN PARCIAL O TOTAL Y PUBLICACIÓN ELECTRÓNICA DEL TEXTO COMPLETO Bogotá D.C. Noviembre del 2008 Trabajo de Grado X Tesis Señores BIBLIOTECA GENERAL Estimados señores: Nosotras Liliana Esperanza González Zárate y Edna Lucy Rojas González identificadas con C.C. No de Bogotá y C.C. No de Tunja autoras del trabajo de grado titulado EFECTOS DE REALIZAR UN ENTRENAMIENTO FÍSICO DE HOMBRO PARA PREVENIR O CONTROLAR EL DESARROLLO DE HOMBRO DOLOROSO EN TRABAJADORES presentado en el año 2008 como requisito para optar el título de Especialistas en Salud Ocupacional autorizamos a la Biblioteca General de la Universidad Javeriana para que con fines académicos: Los usuarios puedan consultar el contenido de este trabajo de grado en la página Web de la facultad de la biblioteca general y en las redes de información del país y del exterior, con las cuales tenga convenio la Universidad Javeriana. Permita la consulta, la reproducción total o parcial a los usuarios interesados en el contenido de este trabajo, para todos los usos que tengan finalidad académica, ya sea en formato CD-ROM o digital desde internet, intranet, etc. Y en general para cualquier formato conocido o por conocer. Muestre al mundo la producción intelectual de la Universidad Javeriana a través de la visibilidad de su contenido. De conformidad con lo establecido en el artículo 30 de la Ley 23 de 1982 y el artículo 11 de la Decisión Andina 351 de Los derechos morales sobre el trabajo son propiedad de los autores, los cuales son irrenunciables, imprescriptibles, inembargables e inalienables. Liliana E. González Zárate CC de Bogotá Edna L. Rojas González CC de Tunja

2 FORMULARIO PARALA DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO DE GRADO AUTORES Apellidos Completos González Zárate Rojas González Nombres Completos Liliana Esperanza Edna Lucy DIRECTOR Apellidos Completos Tocaruncho Rodríguez ASESOR (ES) Apellidos Completos Tocaruncho Rodríguez Alejo Riveros FACULTAD: Enfermería Henry Henry Belkis Nombres Completos Nombres Completos PROGRAMA: Carrera Especialización X Maestría Doctorado NOMBRE DEL PROGRAMA: Salud Ocupacional TRABAJO PARA OPTAR EL TÍTULO DE: Especialista en Salud Ocupacional TÍTULO COMPLETO DEL TRABAJO DE GRADO O TESIS: EFECTOS DE REALIZAR UN ENTRENAMIENTO FÍSICO DE HOMBRO PARA PREVENIR O CONTROLAR EL DESARROLLO DE HOMBRO DOLOROSO EN TRABAJADORES. SUBTÍTULO DEL TRABAJO DE GRADO (SI LO TIENE): No tiene. CIUDAD: BOGOTÁ AÑO DE PRESENTACIÓN DEL TRABAJO DE GRADO: NÚMERO DE PÁGINAS: TIPO DE ILUSTRACIONES: Ilustraciones Mapas Retratos Tablas, gráficos y diagramas Planos Láminas Fotografías - 2 -

3 VER NORMAS PRESENTACION DE ESTE FORMATO MATERIAL ANEXO (Vídeo, audio, multimedia o producción electrónica): Duración del audiovisual: minutos. Número de casetes de vídeo: Formato: VHS Beta Max Beta Cam Mini DV DV Cam DVC Pro Vídeo 8 Hi 8 Otro Cual? Sistema: Americano NTSC Europeo PAL SECAM Número de casetes de audio: Número de archivos dentro del CD (En caso de incluirse un CD ROM diferente al trabajo de grado): 1 (UNO). PREMIO O DISTINCIÓN (En caso de ser LAUREADAS o tener una mención especial): DESCRIPTORES O PALABRAS CLAVES EN ESPAÑOS E INGLÉS: Son los términos que definen los temas que identifican el contenido del trabajo de grado o tesis. (En caso de duda, se recomiendo consultas con la unidad de procesos técnicos de la biblioteca general en el correo biblioteca@javeriana.edu.co), donde se les orientará

4 EFECTOS DE REALIZAR UN ENTRENAMIENTO FÍSICO DE HOMBRO PARA PREVENIR O CONTROLAR EL DESARROLLO DE HOMBRO DOLOROSO EN TRABAJADORES LILIANA ESPERANZA GONZALEZ ZARATE EDNA LUCY ROJAS GONZALEZ PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA FACULTAD DE ENFERMERÍA ESPECIALIZACIÓN EN SALUD OCUPACIONAL BOGOTÁ, NOVIEMBRE

5 EFECTOS DE REALIZAR UN ENTRENAMIENTO FÍSICO DE HOMBRO PARA PREVENIR O CONTROLAR EL DESARROLLO DE HOMBRO DOLOROSO EN TRABAJADORES LILIANA ESPERANZA GONZALEZ ZARATE EDNA LUCY ROJAS GONZALEZ Trabajo de grado presentado para obtener el título de Especialista en Salud Ocupacional Directores: Asesor Temático: Henry Tocarruncho Médico especialista en salud ocupacional, ergonomía y psicosociología aplicada al trabajo, Higiene ocupacional y Magíster en prevención de riesgos laborales. Asesor Metodológico: Belkis Alejo Enfermera, Magister en investigación PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA FACULTAD DE ENFERMERÍA ESPECIALIZACIÓN EN SALUD OCUPACIONAL BOGOTÁ, NOVIEMBRE

6 NOTA DE ADVERTENCIA La universidad no se hace responsable por los conceptos emitidos por sus alumnas en su trabajo de grado. Solo velara por qué no se publique nada contrario al dogma y a la moral católica y por que los trabajos de grado contengan ataques personales contra persona alguna, antes bien se vean en ellos el anhelo de buscar la verdad y la justicia. Artículo 23. De la Resolución número 13 de julio de

7 TABLA DE CONTENIDO Pág. INTRODUCCIÓN. RESUMEN 1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA JUSTIFICACIÓN OBJETIVOS GENERAL ESPECÍFICOS PROPÓSITO MARCO TEÓRICO ANATOMÍA DE LA ARTICULACIÓN DE HOMBRO MOVIMIENTOS DEL HOMBRO BIOMECÁNICA DE HOMBRO Sistema Flexor de Hombro Sistema Abductor de Hombro Sistema Aductor de Hombro Datos electromiográficos para músculos específicos de Hombro Biomecánica del Desequilibrio Muscular ENFERMEDADES OCUPACIONALES DEL HOMBRO Síndrome de pinzamiento de hombro (síndrome subacromial) Tendinitis del manguito rotador Tendinitis del Manguito Rotador en el Deportista Tendinitis Bicipital Bursitis subacromial Desgarros de manguito Rotador ACONDICIONAMIENTO FÍSICO Fuerza Técnicas de entrenamiento Flexibilidad Muscular Articular Técnicas de estiramiento Propiocepción INCIDENCIA Y PREVALENCIA DEL HOMBRO DOLOROSO EN COLOMBIA DESARROLLO METODOLÓGICO Fase de búsqueda Fase de selección Fase de análisis PRESENTACIÓN Y ANÁLISIS DE RESULTADOS Recomendaciones para prevenir lesiones de hombro en trabajadores expuestos Mostrar el impacto de un programa de entrenamiento en la fuerza, flexibilidad y propiocepción de hombro Fuerza Flexibilidad propiocepción CONCLUSIONES BIBLIOGRAFIA

8 INDICE DE TABLAS Tabla 1. Músculos de hombro y su función.. 18 Pág. INDICE DE ANEXOS Ficha descriptiva No Ficha descriptiva No Ficha descriptiva No Ficha descriptiva No Ficha descriptiva No Ficha descriptiva No Ficha descriptiva No Ficha descriptiva No Ficha descriptiva No Ficha descriptiva No Ficha descriptiva No Ficha descriptiva No Ficha descriptiva No Ficha descriptiva No

9 RESUMEN El propósito de este proyecto es brindar una herramienta a los profesionales de salud ocupacional que sirva de base para la toma de decisiones como parte del abordaje preventivo de los trabajadores expuestos a lesiones de hombro identificando como primera medida los factores de riesgo que generan hombro doloroso y en segundo lugar orientando el manejo en el entrenamiento de la fuerza, flexibilidad y propiocepción. Se analizaron 14 estudios llevados a cabo entre 1998 y el 2008 en donde se tuvo en cuenta que la población objeto del estudio fuera entrenada en ejercicios de hombro, que analizaran la intensidad, duración y tiempo, que en la población objeto se evidenciaran lesiones de hombro y se demostrara qué tratamiento se utilizó para su recuperación. Se encontró que el entrenamiento físico de hombro conlleva a una mejoría en su desempeño en cuanto a sus funciones básicas cotidianas y actividades laborales. Dentro de las recomendaciones para prevenir lesiones en hombro en población expuesta están ddisminuir el factor de riesgo ocupacional, con movimientos repetitivos por encima del nivel del hombro y posturas mantenidas que generan fatiga muscular y alteración en la centralización de la cabeza humeral; dentro de los factores a tener en cuenta para la prevención de lesiones en hombro está el nivel psicosocial por lo cual se debe procurar dar buenas condiciones a los trabajadores en cuanto a salarios y turnos nocturnos lo que afecta en mayor medida a las mujeres en relación con los hombres; también se debe considerar la actividad económica de la empresa ya que de esta va a depender la intervención a realizar; los estudios revisados demuestran que un entrenamiento físico para mejorar fuerza, flexibilidad y propiocepción del complejo del hombro, logra disminuir la sintomatología dolorosa y mejorar funcionalidad Palabras clave: Pinzamiento de hombro, manguito rotador, entrenamiento físico, fuerza,flexibilidad, propiocepción, estabilidad, balance y coordinación ABSTRACT The purpose of this project is to provide a tool for occupational health professionals as a basis for decision-making as part of a preventive approach of workers exposed to shoulder injuries identifying risk factors that produce pain and besides guiding workers in Strength training, flexibility and propioception. We analyzed 14 studies conducted between 1998 and 2008 where it took into account that the population surveyed was trained in shoulder exercises, which analyze the intensity, duration and time that the target population was evidenced by shoulder injuries and will demonstrate what kind of treatment was used for their recovery. It was found that physical training of shoulder leads to an improvement in its performance in terms of their core functions and daily work activities. Among the recommendations to prevent injuries to shoulder in the exposed population are lower occupational risk factor, with repetitive motions above the shoulder - 9 -

10 and held positions that generate muscle fatigue and disturbance in the centralization of the humeral head, inside the factors to be considered for the prevention of shoulder injuries is the standard by which psychosocial care should be taken to provide good conditions for workers in wages and night shifts which affects more to women relative to men, too should be considered the economic activity of the company since this is going to depend to carry out the intervention, the reviewed studies show that a physical training to improve strength, flexibility and propioception the compound of the shoulder, succeeds reduce pain and improve function. Key words: Shoulder Impingement, rotator cuff, physical training, Strength, flexibility, propiceptive, stability, balance, coordination

11 INTRODUCCIÓN Se ha reconocido que los Desórdenes Musculoesqueléticos ocupan el primer lugar en morbilidad en la población trabajadora, dentro de lo cual el síndrome de hombro doloroso ha venido tomando importancia como se revela en el informe de enfermedades profesionales realizado por el Ministerio de la protección social , en donde se ubico como la enfermedad que ocupaba el quinto lugar. En la literatura se menciona que la aparición de síndrome de hombro doloroso puede estar relacionado con el uso de los miembros superiores en actividades repetitivas o posturas mantenidas por encima del nivel de los hombros, lo que somete al complejo del hombro a exigencias mayores, que en personas sin la preparación física adecuada puede producir lesiones que afectan la calidad de vida, su rendimiento laboral y por ende una disminución en la productividad de la empresa. El complejo del hombro se compone de diversas estructuras que brindan una combinación de movilidad y estabilidad las cuales deben permanecer en balance para permitir una adecuada funcionalidad. Los trastornos capaces de alterar esta funcionalidad son numerosos, el problema puede ser el resultado tanto de una lesión traumática aguda, como de microtraumatismos repetitivos que modifican lentamente la mecánica normal del complejo. Los tres componentes de la función del hombro que pueden alterar las lesiones agudas o crónicas son fuerza, flexibilidad y propiocepción. El presente documento será de gran importancia para aquellos profesionales interesados en el bienestar físico y mental del trabajador, ya que tiene como objetivo determinar los efectos de realizar un entrenamiento para prevenir o controlar el desarrollo de Hombro Doloroso en trabajadores con riesgo de lesión. A continuación se presenta una revisión de la literatura científica tradicional y de artículos publicados entre 1998 y 2008, acerca de las principales áreas que se deben mantener en balance para un adecuado funcionamiento del hombro

12 1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA El síndrome de hombro doloroso ha tomado importancia dentro de las enfermedades ocupacionales en Colombia a través del tiempo. Este puede estar relacionado con el uso de los miembros superiores en actividades repetitivas o posturas mantenidas por encima del nivel de los hombros, lo que somete al complejo del hombro a exigencias mayores, que en personas sin la preparación física adecuada puede producir lesiones que afectan la calidad de vida, su rendimiento laboral y por ende una disminución en la productividad de la empresa. Debido a lo anterior el problema que se plantea es el siguiente: Cuáles son los efectos de realizar un entrenamiento físico de hombro previo a la exposición en trabajadores con riesgo de lesión?

13 2. JUSTIFICACIÓN Toda actividad laboral implica algún riesgo; el ejercicio de un oficio o profesión conlleva una probabilidad de afectar negativamente la salud, pero también implica la opción positiva del trabajo como un medio para crecer como persona, satisfacer las necesidades propias, las de la familia y las de la sociedad. En Colombia como lo demuestra el informe de enfermedades profesionales , en el 2004 el síndrome del manguito rotador ocupaba la quinta causa de enfermedad profesional, anteriormente no se tenían estadísticas diferenciadas por patologías, sin embargo en el informe de enfermedades profesionales , los desórdenes musculoesqueléticos (DME), se constituían como la primera causa de morbilidad profesional en Colombia. 1 Mostrando relación con riesgos ocupacionales tales como postura mantenida de hombro que se presentan en el sector de la construcción, movimiento repetitivo que se realiza en el sector de la floricultura, fuerza en actividades como almacenamiento y cargue y descargue de objetos, exposición a vibración como en el sector del transporte y de la construcción y factores psicosociales como turnos nocturnos. Teniendo en cuenta que el diagnóstico y tratamiento de hombro doloroso genera costos para la empresa y consecuencias para el trabajador como pérdida de la funcionalidad por dolor, es necesario crear acciones preventivas y correctivas dentro del ambiente laboral. Es así como este documento determina los efectos de realizar un entrenamiento para prevenir o controlar el desarrollo de hombro doloroso en trabajadores con riesgo de lesión, como punto importante de la prevención de incapacidades generadas por patologías de hombro y lo que le permitirá al trabajador cumplir con sus tareas a cabalidad. Desde el siglo XIX se ha identificado que el hombro es una articulación propensa a lesiones que involucran diferentes estructuras enfocándose su manejo desde el punto de vista quirúrgico y conservador, siendo este último el de preferencia ya que aborda desde la fisioterapia todas las funciones del hombro, logrando una mejoría clínica que en muchos casos evita la cirugía. Es así como el abordaje por parte del Especialista en Salud Ocupacional en la realización de sistemas de vigilancia epidemiológica de lesiones musculoesqueléticas con énfasis en hombro debe ser parte integral de la intervención para prevenir la aparición de patologías de hombro actuando en la esfera del trabajador, mejorando su estado físico y controlando los factores de 1 COLOMBIA. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Informe de enfermedad profesional en Colombia Bogotá. Imprenta Nacional de Colombia p

14 riesgo ocupacionales que han demostrado estar asociados a la presencia de hombro doloroso como son postura mantenida, movimiento repetitivo, fuerza, exposición a vibración y factores psicosociales, manteniendo este programa en actualización y seguimiento permanentes para así evaluar su impacto

15 3. OBJETIVOS 3.1. GENERAL Determinar los efectos de realizar un entrenamiento para prevenir o controlar el desarrollo de Hombro Doloroso en trabajadores ESPECIFICOS Identificar las recomendaciones para prevenir lesiones de hombro en trabajadores con riesgo de lesión. Mostrar el impacto de un programa de entrenamiento en la fuerza, flexibilidad y propiocepción de hombro

16 4. PROPÓSITO Los trastornos capaces de alterar la funcionalidad del complejo del hombro son numerosos, el problema puede ser el resultado tanto de una lesión traumática aguda, como de microtraumatismos repetitivos que modifican lentamente la mecánica normal del complejo. Los tres componentes de la función del hombro que pueden alterar las lesiones agudas o crónicas son fuerza, flexibilidad y propiocepción. El propósito de este proyecto es brindar una herramienta a los profesionales de salud ocupacional que sirva de base para la toma de decisiones como parte del abordaje preventivo de los trabajadores expuestos a lesiones de hombro identificando como primera medida los factores de riesgo que generan hombro doloroso y en segundo lugar orientando el manejo en el entrenamiento de la fuerza, flexibilidad y propiocepción. El especialista en Salud Ocupacional puede abordar esta problemática desde la realización de sistemas de vigilancia epidemiológica de lesiones musculoesqueléticas con énfasis en hombro, para actuar desde la esfera del trabajador mejorando su estado físico y controlando los factores de riesgo ocupacionales, que han demostrado según las estadísticas presentadas por el Ministerio de la Protección Social estar asociadas a la presencia de hombro doloroso como son postura mantenida, movimiento repetitivo, fuerza, exposición a vibración y factores psicosociales, manteniendo este programa en actualización y seguimiento permanentes para así evaluar su impacto

17 5. MARCO TEORICO La función del hombro en conjunto con todo el miembro superior es orientar la mano en el espacio para desarrollar diferentes actividades. El complejo del hombro se compone de diversas estructuras que brindan una combinación de movilidad y estabilidad las cuales deben permanecer en balance para permitir una adecuada funcionalidad ANATOMIA DE LA ARTICULACION DE HOMBRO El hombro es un complejo articular cuya pieza ósea central es el omóplato o escápula, quien gracias a los movimientos de ascenso y descenso o a sus movimientos de báscula deslizándose sobre la caja torácica, le permite tener al miembro superior una gran amplitud de desplazamiento. Las articulaciones del hombro se pueden dividir en dos grupos, las articulaciones que unen los huesos de la cintura escapular entre sí (Articulación acromioclavicular, articulación esternocostoclavicular, articulación escapulotorácica, articulación subdeltoidea) y la articulación escapulohumeral. Las articulaciones que revisten mayor importancia funcional son la acromioclavicular (situada entre el acromión y la clavícula) y la escapulohumeral (articulación del hombro). La articulación cuenta con mecanismos de soporte pasivo como la cápsula articular, ligamento coracohumeral, glenohumeral superior, medio e inferior; y de soporte activo como los músculos del manguito rotador y el tendón de la porción larga del bíceps. Dentro del componente muscular del hombro se debe destacar el manguito rotador que está formado por cuatro músculos (supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular), que tiene funciones bien conocidas, rotación de la cabeza del húmero, estabilización de la cabeza humeral en la cavidad glenoidea (comprimiendo la cabeza redonda en una fosa glenoidea poco profunda), además de la capacidad de proporcionar un equilibrio muscular, cuando se contraen otros grandes músculos que cruzan el hombro MOVIMIENTOS DEL HOMBRO Los movimientos que lleva a cabo la articulación escapulohumeral son aducción y abducción (en el plano sagital y en el plano horizontal), flexión, extensión, rotación interna y externa

18 Los rangos de movimiento de la articulación escapulohumeral son: Abducción: 180 Aducción: 30º Abducción Horizontal: 45º Flexión: 180º Extensión: 45º Rotación Externa: 90 Rotación Interna: 70 Los músculos son estabilizadores activos que trabajan en conjunto además de tener cada uno una función específica así: Tabla 1. Músculos de hombro y su función Músculo Subescapular Función o movimiento Estabilización de la cabeza humeral, rotación interna del húmero. Supraespinoso Estabilización de la cabeza del humero frente a la tracción en sentido superior del deltoides medio. Infraespinoso Redondo menor Estabilización de la cabeza humeral, rotación externa del húmero. Estabilización de la cabeza humeral, aducción y rotación externa del húmero. Bíceps porción larga Estabilización de la cabeza del húmero. Pectoral mayor Aducción y rotación interna del húmero. Dorsal ancho Rotación interna, extensión del húmero. Deltoides anterior Deltoides medio Deltoides Posterior Fuente: Las autoras Flexión y rotación interna del húmero. Abducción del húmero. Extensión y rotación externa del húmero BIOMECÁNICA DE HOMBRO La función normal del complejo del hombro requiere los movimientos coordinados de las articulaciones esternoclavicular, acromioclavicular, glenohumeral y escapulotorácica, los movimientos entre estas articulaciones se consiguen mediante la interacción de 30 músculos. La presencia de

19 alteraciones patológicas en cualquiera de las partes del complejo puede interrumpir la biomecánica normal del hombro Sistema Flexor de Hombro Los sistemas flexores son los encargados de aproximar las extremidades al eje del cuerpo. En la extremidad superior aproximan la mano a la cabeza. La flexión del hombro se divide en tres fases: De 0 a : En esta fase interviene el fascículo anterior del deltoides, el coracobraquial y el haz superior del pectoral mayor. De 60 a 120 : En esta fase se le añade el trapecio y el serrato mayor para rotar el omoplato 60 hacia arriba y hacia adelante. Pasivamente, las articulaciones esternoclavicular y acromioclavicular rotan sobre sí mismas 30 cada una. De 120 a 180 : En esta fase el recorrido articular llega al límite debido a la compleja distensión de la cápsula articular inferior, a la tensión del músculo dorsal ancho y la porción inferior del pectoral mayor, aquí es necesaria la intervención de la columna, que se inclina hacia el lado contrario, con lo que se logra la abducción completa del brazo. En caso de una flexión simultanea de los dos brazos, la columna se desplaza en sentido posterior mediante una hiperlordosis lumbar para mantener el equilibrio. Una elevación con éxito del brazo exige un mínimo de 30 a 40 de elevación de la clavícula así como una rotación de la escápula entre 45 o 60. La escápula tiene una gran movilidad en la pared torácica, lo que permite que siga al húmero y la cavidad glenoidea se sitúe apropiadamente para que el húmero no choque contra el acromion. La escápula forma una base estable a partir de la cual ocurren todos los movimientos del hombro, por lo tanto para un movimiento eficiente y enérgico de la articulación glenohumeral es necesario que la posición de la escápula sea la correcta Sistema Abductor de Hombro La abducción es el movimiento de separación del brazo en el plano frontal o en el plano de la escápula a 30 de inclinación anterior. Este movimiento se divide en tres fases:

20 De 0 a 90 : En esta fase intervienen los músculos deltoides y supraespinoso. A partir de los 70 se necesita la rotación externa de 90 del brazo para continuar la abducción. De 90 a 150 : En esta fase la pseudoarticulación escapulotorácica facilita el desplazamiento de la escápula sobre el tórax dirigiendo la glenoides hacia arriba. De 150 a 180 : En esta fase es necesaria la inclinación de la columna hacia el lado contrario. El músculo deltoides en su porción media es fundamental abductor y se inserta en el borde externo del acromion y conjuntamente con las otras dos porciones se inserta en la V deltoidea en el tercio superior de la cara externa del húmero. Con el brazo situado a lo largo del cuerpo esta inserción distal se sitúa muy próxima al eje de movimiento de la cabeza humeral, con lo que el brazo de palanca, en posición anatómica del fascículo medio del deltoides es muy pobre. A medida que avanza la abducción, el brazo de palanca aumenta hasta los 90 y vuelve a disminuir a partir de ese momento. El músculo supraespinoso se inserta en toda la fosa supraespinosa y en toda la aponeurosis que la recubre. Sus fibras se dirigen hacia afuera y adelante, y termina en el tendón que, pasando sobre la cabeza del húmero, se inserta en la faceta superior del troquíter. Por la colocación algo anterior del troquíter tiene efecto rotador interno del brazo. Es uno de los pocos músculos del cuerpo que no acostumbra a presentar variedades, su brazo de palanca, con respecto al eje de giro de la cabeza humeral, es muy bueno cuando el brazo está colgando al lado del cuerpo, y el mejor momento es a los 90. A medida que se realiza la abducción, los extremos del músculo se acortan y empeora su brazo de palanca. Estos dos músculos actúan conjuntamente, además lo hacen con los otros músculos rotadores de manguito (infraespinoso, redondo mayor y subescapular) y de la porción larga del bíceps. El deltoides, por sí solo, luxa hacia arriba la cabeza humeral hasta los 90 de abducción. En este momento, el supraespinoso comprime la cabeza del húmero contra la glenoides y junto con el bíceps largo que la desciende y los rotadores, hacen que la cabeza del húmero permanezca centrada Sistema Aductor de Hombro Los sistemas aductores son los que aproximan las extremidades hacia la línea media. El brazo se aproxima al eje central por dos sistemas de tracción: El sistema anterior, formado por el bíceps corto, el coracobraquial y el pectoral menor

21 El sistema posterior, formado por el dorsal ancho. Son aductores auxiliares el subescapular y el redondo mayor y menor Datos electromiográficos (EMG) para músculos específicos de Hombro Una posición particular puede ser máximamente estimulante para un músculo o un grupo de músculos y puede involucrar el peligro de pinzamiento o inestabilidad. Los datos electromiográficos nos permiten evaluar la salud de los músculos y los nervios que los controlan, también permite diferenciar las condiciones musculares de debilidad causada por trastornos neurológicos. En condiciones normales, el tejido muscular es eléctricamente silencioso cuando está en descanso. Cuando un músculo se contrae voluntariamente, los potenciales de acción comienzan a aparecer. A medida que la contracción aumenta, más y más fibras musculares producen potenciales de acción hasta que, durante una contracción total, aparece un grupo desordenado de potenciales de acción, cuyos ritmos y amplitudes varían, los datos electromiográficos se pueden representar acorde a la acción de cada musculo así: Músculos del manguito rotador: Supraespinoso: Electromiográficamente registra una actividad pico en abducción, elevación en el plano escapular con rotación interna y flexión. La actividad del supraespinoso puede ser activada por un ejercicio de abducción horizontal y rotación externa con el codo extendido. Subescapular: Es principalmente un rotador interno, se contrae máximo cuando su acción es combinada con abducción. Otra posición de estimulación es el push up. Infraespinoso: Es el principal rotador externo de hombro y tiene un papel estabilizador. Los ejercicios que demostraron mayor actividad fueron de rotación externa con abducción en el plano horizontal. Es más activo en posición prona. Redondo menor: Actúa en conjunto con el infraespinoso, en la rotación externa con abducción horizontal. Deltoides: Se incorpora en la mayoría de los movimientos de la elevación en cualquier plano, sus principales movimientos son: La elevación humeral con rotación interna y flexión. Se registra un pico en el movimiento de abducción horizontal con rotación interna y externa

22 Biomecánica del Desequilibrio Muscular El desequilibrio muscular se debe a la diferente actuación de los músculos agonistas y antagonistas. Según Miralles , para hablar de Biomecánica es necesario tener en cuenta los elementos del movimiento como una estructura cibernética, en la cual se deben tener en cuenta cuatro elementos: Los órganos receptores Las señales y su trasmisión Los circuitos de comando Los órganos efectores En el ámbito biomecánico, los elementos que sostienen las bases neuromecánicas del movimiento de un sistema articular simple son: Hueso, articulación sinovial, músculo, tendón, neurona y receptor sensitivo. El hueso se caracteriza por la relación presión - deformación, con propiedades estructurales según su forma, y con sus propiedades de crecimiento y remodelación, es la estructura donde se ejercen las fuerzas musculares para generar el movimiento a través de las articulaciones. La articulación sinovial tiene gran libertad de movimientos. El músculo es una máquina molecular que transforma la energía química en fuerza con las características de irritabilidad, conductibilidad, contractibilidad y adaptabilidad. El tendón es una banda flexible de colágeno que conecta el músculo con el hueso, su función es transferir la fuerza desde el músculo al esqueleto y acumular la energía elástica. Las señales, la transmisión y el circuito de comando están representados por la neurona que es capaz de producir señales nerviosas mediante la sinapsis, y el receptor sensitivo que proporciona información al sistema desde la periferia al sistema nervioso central, estos receptores transforman la energía electroquímica en potenciales de acción. El sistema articular simple necesita dos tipos de información para controlar los movimientos: los propioceptores, que detectan estímulos generados por el propio sistema, y los exteroceptores, que detectan estímulos externos. Esto permite diferenciar entre los movimientos autogenerados o los impuestos desde el exterior y organizar una rápida respuesta al estímulo. La propiocepción es una variedad especializada del tacto y comprende la sensibilidad y la posición articular. La información de la posición articular es necesaria para la coordinación muscular. Si la coordinación muscular está alterada debido a un déficit de la propiocepción ocurren las inestabilidades 2 MIRALLES MARRERO, Rodrigo; MIRALLES R., Iris. Biomecánica Clínica de las patologías del aparato locomotor.publicado por Elsevier. España, P 347 páginas

23 articulares. La pérdida de movilidad o parálisis presenta diferentes características según se deba a una alteración de las células corticales o sus vías (primera neurona), o como consecuencia de la motoneurona del asta anterior de la médula (segunda neurona) ENFERMEDADES OCUPACIONALES DEL HOMBRO Síndrome de pinzamiento de hombro (síndrome subacromial) El término Sindrome de pinzamiento de o hombro o síndrome subacromial, fué divulgado por Neer en 1972 como una entidad clínica en la que existía una compresión patológica del manguito de los rotadores contra las estructuras anteriores del arco coracoacromial, el tercio anterior del acromion, el ligamento coracoacromial, y la articulación acromioclavicular. 3 La irritación de los músculos del manguito de los rotadores compromete su función como depresor de la cabeza del humero durante los movimientos supracraneales, lo que intensifica aún más el proceso de pinzamiento. La progresión reactiva de este síndrome se define por el estrechamiento de la salida subacromial a causa de la formación de un espolón en el ligamento coracoacromial y en la superficie inferior del tercio anterior del acromion. Todos esos factores causan un aumento de presión en el manguito de los rotadores, lo que puede ocasionar un desgaste crónico y posterior desgarro de los tendones. Neer también definió tres estadíos de pinzamiento relacionados con la edad del paciente, los signos físicos y la evolución clínica. El estadío uno se caracteriza por edema e inflamación, se presenta habitualmente en menores de 25 años aunque puede ocurrir a cualquier edad, su lesión es reversible y sus signos físicos son dolor a la palpación en la tuberosidad mayor del húmero, arco de abducción doloroso y signo de pinzamiento positivo. El estadío dos cursa con fibrosis y tendinitis, se presenta entre los 25 y 40 años, no es reversible tras modificar la actividad y sus signos son los mismos que en el estadío uno además de crepitación de los tejidos blandos, sensación de atrapamiento al bajar el brazo aproximadamente 100 y limitación de la movilidad activa y pasiva. En el estadío tres se encuentran espolones óseos y rupturas de tendón, se presenta en personas mayores de 40 años, no es reversible y los signos son iguales que en el estadío dos además de limitación más pronunciada de la movilidad activa, atrofia del músculo infraespinoso, debilidad en los movimientos de abducción y rotación externa de hombro, alteración del tendón del bíceps y dolor a la palpación de la articulación acromioclavicular. 3 BROTZMAN Brent, WILK Kevin, DAUGHERTY Kay. Rehabilitación Ortopédica Clínica. Publicado por Elsevier España, 2005.p

24 Los pacientes con pinzamiento presentan a menudo dolor en el hombro, debilidad y posibles parestesias en la región superior del brazo. Para que el tratamiento tenga éxito es esencial identificar correctamente la etiología del trastorno. Las teorías que consideran la etiología y desarrollo del síndrome de pinzamiento de hombro pueden ser divididas en factores intrínsecos y extrínsecos, los factores extrínsecos son aquellos que actúan fuera del maguito rotador con subsecuentes cambios secundarios, la categoría de causas extrínsecas puede ser divida en primaria y secundaria. El síndrome subacromial primario es el resultado de una relación mecánica anormal entre el manguito rotador y el arco coracoacromial, también incluye otros factores primarios como anomalías congénitas, irregularidades óseas y consolidaciones defectuosas, que pueden ocasionar un estrechamiento a nivel de la salida subacromial, los pacientes con síndrome subacromial primario suelen tener más de 40 años de edad, presentan dolor en la región anterior del hombro y en la región superolateral del brazo, y refieren debilidad en el hombro y dificultades para realizar movimientos supracraneales. En la exploración física pueden mostrar pérdida de la movilidad o disminución de la fuerza del manguito secundaria al dolor. El Síndrome subacromial secundario es un fenómeno clínico que produce un estrechamiento relativo del espacio subacromial que con frecuencia es el resultado de una inestabilidad articular glenohumeral o escapulotorácica. En los pacientes con inestabilidad glenohumeral subyacente, los síntomas son los propios de la disfunción del manguito de los rotadores (que aparecen a causa de las lesiones por sobreuso del manguito debidas al aumento de trabajo de los músculos que han de estabilizar el hombro). La desaparición de la función estabilizadora de los músculos del manguito de los rotadores también provoca una anormal traslación superior de la cabeza del húmero y pinzamiento mecánico del manguito sobre el arco coracoacromial. En los pacientes con inestabilidad escapular, el pinzamiento se debe a una disposición incorrecta de la escápula en relación con el húmero. La inestabilidad provoca una retracción insuficiente de la escápula, lo que permite un límite precoz del arco coracoacromial sobre el manguito subyacente. Los pacientes con síndrome subacromial secundario suelen ser más jóvenes y participar con frecuencia en deportes que implican movimientos supracraneales. Al efectuar movimientos por encima de la cabeza, estos pacientes refieren dolor, debilidad o incluso la sensación de que el brazo se va a romper. Los pacientes con acortamiento de la cápsula posterior muestran disminución de la rotación interna, el acortamiento capsular posterior causa una traslación obligada de la cabeza del húmero y del manguito rotador en dirección anterosuperior, lo que contribuye al pinzamiento. En los pacientes con síndrome subacromial secundario, el tratamiento del problema subyacente debe causar la resolución de los síntomas de pinzamiento. En estos pacientes con frecuencia no se identifica la inestabilidad glenohumeral o la inestabilidad escapular subyacentes, por lo cual se trata incorrectamente como un síndrome subacromial primario. La clave del tratamiento es definir la causa de los síntomas del pinzamiento, tanto si son primarios o secundarios a la relación patológica existente entre el arco coracoacromial y el manguito rotador

25 El tratamiento no quirúrgico incluye un buen programa de rehabilitación, los objetivos iniciales del proceso de rehabilitación son aliviar el dolor y recuperar la movilidad, el alivio sintomático permitirá avanzar en la mejora de la movilidad y el reforzamiento. Si el tendón del manguito está indemne, los ejercicios de movilidad pueden ser tanto activos como pasivos. De entrada, para evitar el pinzamiento se hacen a menos de 90 de abducción, sin embargo a medida que los síntomas mejoran puede aumentarse el arco de movimiento. Inicialmente los ejercicios de reforzamiento se efectúan con el brazo a un lado, el programa comienza con ejercicios de cadena cerrada, pasando a los ejercicios de cadena abierta cuando aquellos no empeoran ya los síntomas, estos ejercicios ayudan a restablecer la capacidad del manguito rotador para conseguir un descenso y estabilización dinámica de la cabeza del húmero, con el consiguiente aumento gradual relativo del espacio subacromial. A medida que los estabilizadores dinámicos responden al programa de reforzamiento, pueden añadirse ejercicios en unos planos de abducción más elevados. En los pacientes con síndrome subacromial primario o secundario, son asimismo importantes los ejercicios de estabilización de la escápula ya que ésta forma la base a partir de la cual se originan los músculos del manguito rotador. Para el funcionamiento correcto del manguito rotador y una correcta posición del arco coracoacromial es necesario que exista un movimiento recíproco entre la articulación glenohumeral y la articulación escápulotorácica. Los factores intrínsecos incluyen el pinzamiento interno anatómico, sobrecarga funcional, y tendinopatía intrínseca, con cambios angiofibroblásticos dentro del tendón como evento etiológico inicial. Esto conduce a debilidad secundaria del maguito rotador con subsecuente migración superior de la cabeza humeral y pinzamiento Tendinitis del manguito rotador La forma de presentación depende en parte de la edad del paciente y de la etiología. En el adulto joven el inicio suele ser agudo, como resultado de una sobrecarga por un movimiento brusco o un traumatismo. En el individuo de mediana edad el inicio puede ser más gradual, reflejando los cambios crónicos subyacentes en el tendón afecto; suele existir una historia de actividad repetitiva del las extremidades superiores. 4 Clínicamente se aprecia dolor a la abducción y a la elevación así como dolor y dificultad en llevar el brazo hacia atrás y al vestirse. Los movimientos pueden verse afectados por el dolor y en los casos más severos y crónicos puede desarrollarse una capsulitis. 4 TORRES Julián y TORRES Luis Miguel. Medicina del dolor. Publicado por Elsevier. España, p

26 Tendinitis del Manguito Rotador en el Deportista Las actividades deportivas con movimientos supracraneales pueden clasificarse como aquellas en que deben hacerse movimientos repetitivos con el brazo en al menos 90 de flexión, de abducción o de una combinación de ambas. Los deportistas que participan en algunas actividades (natación, tennis o deportes de lanzamiento) experimentan este tipo de traumatismos repetitivos y, en consecuencia, están predispuestos a los trastornos de hombro. Estos pacientes presentan por regla general cierto grado de hiperlaxitud de la articulación glenohumeral que es secundario al aumento de la laxitud anterior de la cápsula del hombro (requerido para efectuar este tipo de movimientos del brazo por encima de la cabeza), y también, a un tensamiento compensatorio de la cápsula posterior. En pacientes con notable laxitud o flacidez de la articulación glenohumeral, la función asintomática se consigue mediante el desarrollo adecuado de los estabilizadores dinámicos que atraviesan la articulación. En los deportes con movimientos supracraneales, el manguito rotador se encuentra continuamente obligado a mantener la cabeza del húmero centrada en la cavidad glenoidea, y prevenir así su desplazamiento patológico debido a las fuerzas extremas que actúan en el hombro. Como consecuencia de estas situaciones tan tensas, en la cápsula articular y en el manguito rotador puede aparecer una respuesta inflamatoria secundaria. A su vez, una tendinitis prolongada del manguito rotador provoca a veces una disminución de la eficiencia muscular con pérdida de la estabilidad y, finalmente, inestabilidad funcional y fracaso progresivo de los tejidos. En los deportistas que realizan lanzamientos se encuentra a menudo un tensamiento capsular posterior que puede provocar una traslación de la cabeza humeral en sentido anterosuperior y, por lo tanto, contribuir aún más a la irritación del manguito rotador. La tendinitis del manguito rotador puede ocasionar un síndrome subacromial de tipo secundario y, asimismo, aumentar los síntomas de un síndrome subacromial primario. La rehabilitación debe centrarse en la resolución de la inflamación, la recuperación de la movilidad y el reforzamiento meticuloso de los músculos del manguito rotador y de los estabilizadores de la escápula. 5 5 BROTZMAN Brent, WILK Kevin, DAUGHERTY Kay. Rehabilitación Ortopédica Clínica. Publicado por Elsevier España, 2005.p

27 El tratamiento es imposible si no se dejan de realizar las actividades que lo agravan, es preciso modificar los movimientos implicados para evitar que el problema se cronifique, esté debe ir encaminado a disminuir la inflamación y fortalecer el manguito rotador mediante ejercicios dirigidos para disminuir la probabilidad de una recidiva Tendinitis Bicipital Esta patología con frecuencia se relaciona con la tendinitis del manguito rotador. La afección primaria suele asociarse a lesiones por sobre utilización, el dolor se refiere en la región anterior del hombro, con irradiación al bíceps, existe dolor a la palpación sobre el surco bicipital, también con la elevación del brazo sobre la cabeza, con extensión de hombro y con flexión y supinación resistida del codo. La porción larga del bíceps tiene una función estabilizadora importante en el acto de lanzamiento, por lo que si están debilitados otros estabilizadores (manguito rotador), el bíceps deberá cargar mucha fuerza. Para el tratamiento se debe establecer si la tendinitis es primaria o secundaria a degeneración de manguito rotador o una inestabilidad subyacente. Se recomienda reposo, modalidades físicas y antiinflamatorios no esteroideos o inyección con corticoides, si la tendinitis bicipital es secundaria el dolor cederá la tratar la causa primaria Bursitis subacromial En la mayoría de los casos, la inflamación de la bolsa subacromial surge como parte del síndrome de pinzamiento y coexiste con una tendinitis de los rotadores, siendo por lo tanto un fenómeno reactivo. En casos crónicos la bolsa se engrosa y se fibrosa y puede ser necesaria su escisión o desbridamiento. Se manifiesta con dolor en abducción. El tratamiento consiste en reposo y modalidades físicas Desgarros de manguito Rotador Pueden ser agudos o crónicos, y ser parciales o abarcar todo el espesor del manguito, los desgarros parciales pueden ocurrir tras un traumatismo. Los desgarros crónicos del manguito rotador son a veces un trastorno asintomático asociado al envejecimiento normal. Son varios los factores que contribuyen al envejecimiento del manguito rotador (especialmente del supraespinoso), como la disminución de la vascularidad, la presencia de un ambiente hostil entre el arco coracoacromial y el húmero proximal, la reducción del uso y el deterioro gradual del tendón. 6 6 BROTZMAN Brent, WILK Kevin, DAUGHERTY Kay. Rehabilitación Ortopédica Clínica. Publicado por Elsevier España, 2005.p

28 Un desgarro del supraespinoso debilita la capacidad del manguito para deprimir la cabeza del húmero (deprime la cabeza del húmero para dejar libre el espacio que existe por debajo del acromion), lo que causa el pinzamiento del tendón en el acromion cuando la persona realiza movimientos supracraneales ACONDICIONAMIENTO FÍSICO Los principales objetivos del acondicionamiento físico están dirigidos a la prevención de lesiones, el regreso del paciente lesionado a sus actividades de la vida diaria en un tiempo más corto y el bienestar biopsicosocial de éste. La preparación física incluye un entrenamiento en fuerza, flexibilidad y propiocepción. Estos factores se desarrollan a continuación: Fuerza Por definición la fuerza, es la capacidad de un músculo para oponerse a una resistencia. 7 Para lograr un movimiento funcional normal es necesario mantener ciertos niveles de fuerza, cuando existe debilidad o desequilibrio muscular esta funcionalidad puede verse alterada. La fuerza y la resistencia son proporcionales a medida que aumenta la fuerza aumenta la resistencia. El músculo es capaz de realizar tres tipos de contracciones, concéntrica, excéntrica e isométrica. La fuerza va a depender del diámetro transversal de las fibras musculares, cuanto mayor sea el diámetro transversal, mayor será la fuerza capaz de generar, también está directamente relacionada con la eficiencia del sistema neuromuscular y la función de la unidad motora, el entrenamiento de fuerza aumentará la eficiencia neuromuscular de tres modos distintos: hay un aumento del número de unidades motoras reclutadas, se produce un incremento del ritmo de excitación de cada unidad motora y hay una mayor sincronización de la excitación de la unidad motora. Otro factor determinante en el entrenamiento de la fuerza será la biomecánica del objeto externo dado por los sistemas de palanca. La capacidad para generar fuerza muscular también está relacionada con la edad. Tanto en hombres como mujeres parecen tener la capacidad para aumentar su fuerza durante la pubertad y la adolescencia, alcanzando un nivel 7 PRENTICE William e IRIARTE Eduardo. Técnicas de rehabilitación en la Medicina Deportiva. Publicado por Editorial Paidotribo, p

29 máximo entre los 20 y los 25 años, momento en el cual esta capacidad se estabiliza y en algunos casos comienza a declinar Técnicas de entrenamiento Existen diferentes técnicas de entrenamiento de resistencia para aumentar la fuerza, entre ellos están: El ejercicio isométrico, el de resistencia progresiva, el entrenamiento isocinético, el realizado en circuito y el ejercicio pliométrico. Para aumentar la fuerza de un músculo es necesario obligarlo a trabajar más alto a lo que está acostumbrado, sin llegar a fatigarlo. En el contexto de rehabilitación esta sobrecarga podrá estar limitada en cierta medida por el proceso de curación y el objetivo será mantener los niveles de fuerza. El ejercicio isométrico implica una contracción del músculo que permanece constante, mientras que la tensión se desarrolla hacia una fuerza muscular, el uso de este tipo de ejercicios se ha extendido en la rehabilitación de lesiones o reacondicionamiento. El ejercicio de resistencia progresiva es una de las técnicas más utilizadas con fines deportivos para aumentar la fuerza muscular, consiste en una contracción que supera una resistencia fija, utiliza contracciones isotónicas en las que se genera fuerza mientas el músculo va cambiando de longitud, aquí debemos tener en cuenta cuatro factores importantes: Cantidad de peso a utilizar, número de repeticiones, número de series y frecuencia de entrenamiento, de los cuales va a depender el entrenamiento específico para cada persona. El ejercicio isocinético implica una contracción muscular en la que la longitud del músculo cambia mientras la contracción se lleva a cabo a una velocidad constante, la clave de este ejercicio es la velocidad a la que se puede mover la resistencia, para la aplicación de este tipo de ejercicio es necesario contar un dispositivo isocinético. El entrenamiento en circuito es una técnica que ayuda a mantener o mejorar los niveles de fuerza de otras partes del cuerpo mientras la persona se recupera de una lesión de una parte del cuerpo, este tipo de entrenamiento necesita una serie de estaciones de ejercicio que combina pesas, flexibilidad y ejercicios aeróbicos. Por último el ejercicio pliométrico es una técnica utilizada en las etapas de reacondicionamiento, utilizando una extensión rápida de un músculo llevada a cabo de forma excéntrica, seguida por una contracción concéntrica de dicho musculo para facilitar y desarrollar un movimiento explosivo y enérgico en un período de tiempo reducido, los ejercicios pliométricos hacen énfasis en la velocidad de la fase excéntrica, su ventaja es que puede ayudar a desarrollar el control excéntrico en los movimiento dinámicos Flexibilidad 8 idem

30 Se ha definido como la capacidad para desplazar una articulación o una serie de articulaciones a través de una amplitud de movimiento completa, sin restricciones ni dolor. 9 En un programa de entrenamiento deportivo la recuperación de esta amplitud previa a cualquier lesión es un objetivo importante. Un adecuado nivel de flexibilidad es importante no solo para tener un rendimiento físico adecuado, sino también en la prevención de lesiones en la unidad musculoesquelética. La ausencia o falta de flexibilidad puede tener como resultado una descoordinación en los patrones de movimiento. Un programa de rehabilitación o de entrenamiento físico debe tener como objetivo el aumento de la amplitud del movimiento de una articulación determinada. Según Sousa (1994), no habían acuerdos sobre cuándo, que tan seguido, cómo, cuanto estirar; sin embargo se tenía en cuenta que era necesario incluirlo en el programa integral de entrenamiento, para lograr un desempeño optimo, se recomendaba a los atletas que presentaban lesiones de laxitud realizar los ejercicios con precaución Muscular La amplitud de movimiento activa o flexibilidad dinámica, hace referencia al grado en que se puede mover un músculo por medio de una contracción muscular. 11 Este tipo de flexibilidad puede no ser un buen indicador de rigidez articular ya que depende de la eficacia muscular para mover la articulación. Sin embargo cuando el músculo se contrae y posteriormente se hace una amplitud de movimiento pasivo se puede alcanzar el rango completo de movimiento Articular La amplitud de movimiento pasiva o flexibilidad estática, hace referencia al grado en que se puede mover de forma pasiva una articulación hasta el punto límite de su amplitud de movimiento. 12 En este tipo de flexibilidad no interviene la contracción muscular. 9 idem 10 SOUZA Thomas. Sports injuries of the shoulder, conservative management. Editorial: Churcill, Livingston, New York P PRENTICE William e IRIARTE Eduardo. Técnicas de rehabilitación en la Medicina Deportiva. Publicado por Editorial Paidotribo, p idem