Radiología de la Obstrucción Urinaria.

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1 Radiología de la Obstrucción Urinaria. Trabajo Integrador Final Alumno: Gabriel N. Lores. Practicas realizadas: Corporación Médica de Gral. San Martín; Htal. Piñero Htal. Santojani. Tutora: Dr. Maria Elena Levin. TECNICATURA EN DIAGNÓSTICO POR IMAGEN UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN MARTIN 2006.

2 Radiología de la Obstruccion Urinaria. Pag. 2 INDICE 1. INTRODUCCION. 2. ANATOMIA GENERAL. a. Caras renales. b. Constitución Anatómica. c. Relaciones. d. Vasos sanguíneos. 3. OBSTRUCCIÓN URINARIA a. Definición. b. Cuadro clínico. c. Clasificación. d. Causas. I. Agudas. ii. Crónicas. iii. Intermitentes. 4. TÉCNICAS DE IMÁGENES a. La dupla abdomen simple y ecografía. b. El abdomen simple. i. Protocolo. c. El urograma intravenoso o UIV. i. Protocolo. d. La TAC y la TC helicoidal. i. Protocolo. 5. ELECCIÓN DEL MÉTODO a. Complicaciones. b. Contraindicaciones. c. Ventajas y Desventajas. 6. CONCLUSIONES. 7. BIBLIOGRAFIA.

3 Radiología de la Obstruccion Urinaria. Pag INTRODUCCION Dado que las patologías renales son un problema importante en América Latina y que el diagnóstico por imagen tiene un rol fundamental en el diagnóstico, evaluación y seguimiento de muchas de las enfermedades prevalentes y ya que no existen pautas, ni protocolos comunes y homogéneos para los estudios que se realizan en esta especialidad, intentaremos establecer algunos lineamientos con el fin de maximizar y orientar al técnico en su función específica. En el presente trabajo haremos especial hincapié en los métodos basados en la Radiación X que es de nuestro interés, mencionando brevemente el resto de los métodos de diagnóstico, con esto no intentaremos descartar o calificar un sistema de diagnóstico frente a otro, por el contrario trataremos de hacer una simple recopilación de experiencias vividas a través de prácticas realizadas en diferentes servicios de diagnóstico por imágenes orientadas al estudio de la obstrucción del Sistema Uroescretor humano en Radiología y Tomografía. A las experiencias realizadas en los servicios de diagnósticos por imágenes de los Hospitales Piñero y Santojani, de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y la Corporación Médica del Partido de Gral. San Martín, sumaremos opiniones y experiencias laborales de Médicos y Técnicos de dichos establecimientos, y de varios autores en la especialidad, junto con paginas recopiladas de Internet abocadas a nuestro tema de interés.

4 Radiología de la Obstruccion Urinaria. Pag ANATOMIA GENERAL Los Riñones uno derecho y otro izquierdo, son órganos glandulares destinados a secretar orina. Están situados a ambos lados de la columna raquídea. Estando generalmente el riñón derecho algo más bajo que el izquierdo. Fijos en su posición por sus vasos, peritoneo y cápsula renal (que rodea completamente al riñón), tal cápsula esta abierta en el lado interno por donde penetran los vasos y también hacia abajo, de modo que el riñón puede en ocasiones desalojarse de este compartimiento y convertirse en riñón flotante. El riñón también puede ocupar otra posición en el abdomen de forma congénita (riñón ectópico) Imagen I, las alteraciones congénitas pueden también ser en número, habiendo apenas un riñón o incluso más de dos fusionados o no, (riñón suplementario), Dibujo III. Peso: En el adulto promedio pesa de 125 a 155 gramos. Color: Rojo pardo. El riñón tiene consistencia firme; mide por termino medio 12 cm de largo por 7 de ancho y 3 ó 4 de grueso. Dibujo III: Anomalias de migracion renal: a) 1. riñon pélvico; 2. posición iliolumbar; 3. riñon tóracico. b) Fusión renal y c) Riñon en herradura a. Caras renales.

5 Radiología de la Obstruccion Urinaria. Pag. 5 Cara externa. 1. Extremidad superior 2. Cápsula renal 3. Margen mediana 4. Margen lateral 5. Ileo renal 6. Arteria renal 7. Vena renal 8. Pelvis renal 9. Margen medial 10. Uréter 11. Venas 12. Extremidad inferior Cara interna. 1. Corteza 2. Cápsula fibrosa 3. Cálices secundarios 4. Vasos sanguíneos 5. Medula (pirámide) 6. Papila de pirámide 7. Seno renal 8. Cálices principales 9. Columna renal o de Bertin 10. Pelvis Renal 11. Gordura del seno renal 12. Rayos medulares 13. Cálices secundarios 14. Uréter b. Constitución Anatómica. El riñón se compone esencialmente: 1º de una cubierta fibrosa; 2º de un tejido propio; 3º de un estroma. Cubierta Fibrosa: Reviste la superficie exterior, a nivel del íleo se introduce en el seno y lo tapiza, su coloración es blanquecina y es muy delgada, pero muy resistente. Tejido propio: formado de dos substancias una central o medular y otra periférica o cortical. Sustancia Medular: firme y resistente, Imagen I: Riñon pelvico bilateral.

6 Radiología de la Obstruccion Urinaria. Pag. 6 de un color rojo más o menos oscuro, formada por pequeñas superficies triangulares (pirámides de Malpighi). Estas pirámides son en numero de diez o doce. Sustancia Cortical: Es menos dura que la medula y de un color más o menos amarillenta, Envía prolongaciones a los senos de las pirámides de Malpighi. Lóbulos de riñón: No son aparentes, están formados cada lóbulo por una pirámide de Malpigh, rodeado por sustancia cortical. Los lóbulos se dividen a su vez en lobulillos (400 a 500) para cada lóbulo, están representados por la pirámide de Ferrein, cada lobulillo a su vez se puede descomponer en tubos uniferos. Tubo unifero: Cada tubo tiene 6 a 8 cm de largo, se extiende de un corpúsculo de Malpighi a uno de los orificios del área cribosa. Al principio, al salir de un corpúsculo, presenta una parte estrechada llamada cuello. Luego se ensancha y se hace fuertemente flexible (tubulo contorneado proximal), después describe una curva en forma de asa, (el asa de Henle), con una rama descendiente estrecha y una rama ascendiente ancha. El tubulo unifereo se hace de nuevo flexible (tubulo contorneado distal), desembocando en el conducto colector Estroma del riñón: Los elementos propios del riñón están sumergidos en un tejido en parte conjuntiva y en parte muscular, que se designa con este nombre. c. Relaciones. Es alargado de arriba a abajo, aplanado de delante a atrás, escotado hacia adentro. La cara anterior del riñón derecho se relaciona con la cara inferior del hígado, parte terminal del colon ascendente y inicial del transverso, segunda porción del duodeno y con la vena cava inferior. En el riñón izquierdo se relaciona sucesivamente, de arriba abajo: con la cola del páncreas, tuberosidad mayor del estomago, porción terminal del colón transverso y superior del colón descendente.

7 Radiología de la Obstruccion Urinaria. Pag. 7 La cara posterior corresponde por su parte media a duodécima costilla, por debajo esta en relación con el músculo cuadrado y el transverso del abdomen, y por encima de la duodécima costilla se relaciona con el diafragma. El borde externo está en relación a la derecha, con el hígado, y a la izquierda con el bazo y colon descendente y el borde interno en su parte media, tiene una fuerte escotadura, con hendidura longitudinal, que constituye el ílio del riñón. d. Vasos sanguíneos. Las arterias del riñón proceden de la renal, la renal, al llegar al íleo, se divide en tres o cuatro ramas que penetrando en el seno se dividen en numerosas ramas secundarias que próximas a la pirámide de Malpighi, se divide en dos ramas divergentes, que se dirigen aisladamente a los lados de las pirámides de Malpighi más próximas. Las venas del riñón, presentan aproximadamente igual disposición que las arterias. facilitando así la circulación suplementaria en caso de obliteración de una o varias Imagen II: Corte medio de un riñón

8 Radiología de la Obstruccion Urinaria. Pag OBSTRUCCIÓN URINARIA 1. Definición: La obstrucción urinaria o uropatía obstructiva es un cuadro caracterizado por la existencia de una dificultad para eliminar total o parcialmente la orina, lo que terminará ocasionando una serie de trastornos estructurales y funcionales en las vías urinarias. Si bien es una enfermedad que puede presentase a cualquier edad, es más común en los hombres, sobre todo luego de los 60 años de edad, esto es a consecuencia de que luego de dicha edad, la prevalencia de hiperplasia benigna y cáncer de próstata aumentan considerablemente. Los tumores, la radiación de la pelvis y la instrumentación urológica, constituyen causas muy comunes de este tipo de trastornos en las mujeres. Otra causa frecuente de obstrucción son los cálculos urinarios, los cuales también son más frecuentes en los hombres entre los 20 y los 40 años de edad. 2. Cuadro clínico: El tipo y la magnitud de las manifestaciones clínicas van a depender del lugar donde se produzca la obstrucción y de la velocidad de la misma. La acumulación de la orina ocasiona una dilatación de la vejiga, uréteres y del resto del sistema colector de la orina, y que se manifiesta con dolor y molestias en la parte baja del abdomen o en los testículos y labios mayores de la vulva, dependiendo si la localización es alta o baja. Si la obstrucción es total, no se va a producir eliminación de orina llevando a una insuficiencia renal si no se toman medidas urgentes para su resolución (diagnóstico de emergencia). Cuando la obstrucción es parcial, pueden alternarse períodos de aumento del volumen de orina con períodos de disminución. Las infecciones urinarias son menos frecuentes en los hombres que en las mujeres, estas se manifestarán con dolor en la región lumbar, fiebre y dificultad para orinar. 3. Clasificación: La obstrucción urinaria se puede clasificar por su origen en aguda o crónica, por su grado en parcial o completa, por su duración en aguda o crónica o por su localización en superior o inferior.

9 Radiología de la Obstruccion Urinaria. Pag. 9 Tabla I: Causas de dolor urogenital según localización de la obstrucción OBSTRUCCION CAUSAS INTRINSECAS CAUSAS EXTRINSECAS Uréter Unión Vésico-Ureteral Litiasis - Traumáticas - Inflamatorias Hipertrofia prostática. - Neoplasias: próstata, vejiga Litiasis - Vejiga neurogénica: DBT Lesión medular. Uretral Litiasis Fimosis Traumáticas Inflamatorias -Tuberculosis Utero gestante - Fibrosis retroperitoneal - Aneurisma de Aorta Linfomas - Neoplasias: útero, próstata, vejiga, colon, recto. - Quirúrgica (accidental) Traumáticas - Neoplasias: útero, colon Traumáticas Quemaduras 4. Causas: Una obstrucción en cualquier lugar a lo largo de las vías urinarias (desde los riñones, donde se produce la orina, hasta la uretra, a través de la cual la orina abandona el cuerpo), puede aumentar la presión en el interior de las mismas y retardar el flujo de orina. La obstrucción urinaria puede dilatar los riñones y también provocar infecciones, formación de cálculos y pérdida de la función renal. Las causas más frecuentes de obstrucción urinarias se presenta bajo tres formas diferentes: Agudas; Crónicas e Intermitentes 1. Utilizaremos esta ultima clasificación para definirlas: I. Agudas: Hidronefrosis: La hidronefrosis es la distensión (dilatación) del riñón, causada por la presión de retorno de la orina, cuando se obstruye el flujo. Normalmente, la orina sale de los riñones a una presión baja. Si se obstruye el flujo de la orina, ésta refluye a los pequeños tubos del riñón y a la Dibujo II: Esquema de la obstrucción urinaria. zona central de recolección (pelvis renal), dilatando el riñón y ejerciendo presión sobre sus delicados tejidos. La presión causada por una hidronefrosis prolongada, lesiona 1 Esta clasificacion es compartida por varios autores.

10 Radiología de la Obstruccion Urinaria. Pag. 10 finalmente los riñones de forma que se pierde gradualmente el funcionamiento de los mismos. La hidronefrosis se origina frecuentemente por una obstrucción localizada en el punto de conexión del uréter y la pelvis renal. Las causas son las siguientes: Anormalidades estructurales, por ejemplo, cuando la unión del uréter a la pelvis renal es demasiado alta. Una torsión en esta unión a consecuencia de un desplazamiento del riñón hacia abajo. Compresión del uréter por bandas fibrosas, una arteria o vena localizada anormalmente, o un tumor. Imagen III: Linfoma no hodgkiano con lesiones multiples renales bilaterales. Se observan grandes adenopatias retroperitojnales. Hidronefrosis: un riñón dilatado En la hidronefrosis, el riñón se encuentra dilatado porque el flujo de la orina está obstruido y ésta retorna hacia los pequeños tubos del riñón y a la zona central de recolección (pelvis renal). La hidronefrosis también puede estar producida por una obstrucción por debajo de la unión del uréter y la pelvis renal o por reflujo de la orina desde la vejiga. Las causas son las siguientes: Tumores en el uréter o cerca del mismo que ejercen presión. Estrechamiento del uréter como resultado de un defecto de nacimiento, una lesión, una infección, radioterapia o cirugía. Trastornos de los músculos o de los nervios del uréter o de la vejiga. Formación de tejido fibroso en el uréter o alrededor del mismo provocada por cirugía, rayos X o fármacos. Un ureterocele (deslizamiento del extremo inferior de un uréter dentro de la vejiga).

11 Radiología de la Obstruccion Urinaria. Pag. 11 Cáncer en la vejiga, cuello del útero, útero, próstata u otros órganos pélvicos. Reflujo de la orina desde la vejiga al uréter provocado por un defecto de nacimiento o por una lesión. Una infección grave de las vías urinarias, que impida temporalmente que el uréter se contraiga. Imagen IV: Agenesia del riñon derecho y obstrucción congenita de la unión pieloureteral en un lactante, la pelvis renal (P) esta muy dilatada y tambin los calices. Cálculos en las vías urinarias: Los cálculos en las vías urinarias, son masas duras como la piedra, que se forman en cualquier parte de las vías urinarias y pueden causar dolor, hemorragia, obstrucción del flujo de la orina o una infección. Según el lugar donde se forma un cálculo, se puede denominar cálculo renal o cálculo vesical. El proceso de la formación del cálculo se denomina urolitiasis (litiasis renal, nefrolitiasis). Imagen V: Los calculo de acido urico son relativamente radiolucentes y se pierden con facilidad en la Rx Cálculo del uréter: (A) Se indica la irradiación habitual del dolor. (B) Cálculo descendiendo a lo largo del uréter Se pueden formar cálculos porque la orina está saturada de sales que pueden producirlos o porque la orina carece de los inhibidores naturales de este proceso. Aproximadamente el 80 por ciento de los cálculos está compuesto de calcio; el resto se compone de varias sustancias, como ácido úrico, cistina y estruvita. El tamaño de los cálculos puede variar desde muy pequeños (no pueden detectarse a simple vista), hasta otros de 2,5 cm de diámetro o más. También

12 Radiología de la Obstruccion Urinaria. Pag. 12 existe el cálculo coraliforme que puede adoptar la forma de la pelvis renal y sus cálices ocupando por completo estas estructuras. Tabla III: La sensibilidad y especificidad para detectar cálculos renales de los diferentes estudios son: Estudios Sensibilidad Especificidad Radiografía de abdomen 62% 67% Ecografía 75% 80% TC axial 85% 90% Medicina Nuclear 40% 100% UIV 90% 94% TAC Helicoidal 98% 100% II. Crónicas Se trata de una obstrucción más o menos estabilizada, ya sea después de un episodio Imagen VI: Obstruccion Aguda despues de 25 minutos de la inyección de contraste dos calculos uno en el ureter y otro en pelvis. agudo intensidad (cuya disminuido ha parcialmente), o que se ha producido con poca repercusión clínica y aumenta progresivamente. La vía excretora reacciona dilatando su luz para compensar la elevación de la presión y proteger el parénquima con un equilibrio que se efectúa entre la dilatación progresiva de cavidades y la obstrucción. Según el sitio del obstáculo y las capacidades de adaptación del tubo, el parénquima será o no afectado. La sintomatología clínica es pobre o inexistente, fuera de una infección urinaria sobré agregada. Imagen VII: Obstrucción crónica el riñon izquierdo muestra eliminación retardada.

13 Radiología de la Obstruccion Urinaria. Pag. 13 La obstrucción crónica tiene dos consecuencias: Atrofia del parénquima por compresión e isquemia secundaria. Afecta en primer lugar a la medular, luego a la cortical. Una dilatación de la vía excretora con reducción o abolición del peristaltismo ureteral. III. Intermitentes Se produce sobre un obstáculo intermitente que no ha provocado aún una lesión irreversible del eje urinario, siendo éste normal entre los episodios, o por el contrario sobre un riñón ya afectado por un síndrome obstructivo anterior o crónico. En los pacientes con sospecha de obstrucción urinaria intermitente, ante una sintomatología de episodios dolorosos transitorios, las imágenes (esencialmente el UIV) deben realizarse durante el episodio. Esto no siempre es posible en la práctica. Fuera de esta circunstancia clínica favorable, el UIV debe realizarse con hiperdiuresis. Un UIV clásico normal con una pelvis renal que se observa satisfactoriamente no excluye un síndrome de la unión intermitente. Para detectar un síndrome obstructivo intermitente puede provocarse el aumento de la diuresis de dos formas: con un producto hiperosmolar triiodado utilizado en dosis altas (2,5 ml/kg) o inyectando un diurético en un paciente previamente hidratado. La inyección de 0,5 ml/kg de Furosemida se realiza 20 minutos después que la de producto de contrate yodado, seguida de placas a los 5, 15, 30 minutos y una hora. El diagnóstico se basa en el aumento de tamaño de las cavidades al término de 5 a 15 minutos post-inyección, en la atenuación del contraste con dilución de aquel, en el retardo de evacuación y finalmente en la aparición de dolores durante el examen. En estado normal, el aumento de la superficie de la pelvis renal es inferior al 10% y todo el contraste debe eliminarse al término de 15 minutos, salvo en las pelvis renales muy ensanchadas. En caso de obstrucción, el aumento de la superficie es patológico cuando es superior al 20% con retardo de evacuación en las placas tardías (mejor realizadas en decúbito).

14 Radiología de la Obstruccion Urinaria. Pag TÉCNICAS DE IMÁGENES a. La dupla abdomen simple y ecografía: La asociación abdomen simple-ecografía permite el incremento en forma significativa de la sensibilidad de la ecografía utilizada como único método. Los criterios diagnósticos utilizados son la dilatación pielocalicial unilateral y/o el hallazgo de un cálculo en ecografía y/o en ASP. La sensibilidad de la dupla ASP-ecografía varía del 92 al 97% y su especificidad varía del 78 al 97%. La especificidad es mucho menor cuando se considera suficiente un solo criterio diagnóstico. b. El abdomen simple Si bien el 90% de los cálculos urinarios son radioopacos, en caso de crisis de cólico renal, la sensibilidad de la ASP varía del 44 al 95%, su especificidad del 65 al 90%. El principal factor limitante es el pequeño tamaño del cálculo y/o su baja tonalidad. La presencia de una vejiga llena comprimiendo las estructuras digestivas hacia arriba permite detectar mejor el cálculo ureteral. Es nuestra opinión que el abdomen simple prescripto sin el complemento de otra técnica de imágenes es inútil debido a sus muy bajas especificidad y sensibilidad aún para los cálculos radió opacos, no pudiéndose hacer un diagnóstico positivo sólo a través de él. 2 Por el contrario, P.H. Devred, opina que el estudio radiográfico simple del abdomen es paso inicial acompañante obligado de la evaluación clínica y contiene riqueza en información para decisiones diagnósticas y terapéuticas 3. 2 Basados en la opinion de varios autores. 3 Diagnóstico por Imagen del Aparato Urinario en Pediatria P.H. Devred. Pag 11.

15 Radiología de la Obstruccion Urinaria. Pag. 15 i. Protocolo. La radiografía del abdomen se solicita en dos posiciones: en decúbito y de pie, (generalmente de pie); también pueden utilizarse radiografías en decúbito lateral con el rayo horizontal para estudiar con estas radiografías la silueta del hígado, del bazo y los riñones, la distribución del gas intestinal, la presencia de calcificaciones que pueden ser vasculares o por cálculos en la vesícula o el uréter. Los tamaños utilizados dependen del paciente, en caso de adulto normalmente se utilizan placas de 35 x 43 cm, y en pediátricos de 24 x 30 cm o en niños de 30 x 40 cm. Las técnicas de exposición varían con la edad y la contextura física. El estudio se realiza sin contraste de ningún tipo y con una exposición mínima del paciente. c. El urograma intravenoso o UIV : Se realizará con un producto de baja osmolalidad para limitar la carga osmótica y la hiperdiuresis. Imagen X: Urograma escretor normal, 5 minutos despues de la inyección de contraste Los elementos a tener en cuenta son: Nefromegalia armoniosa. Imagen XI: Relleno de un diverticulo pielocalicial de forma retrograda. Retardo en la aparición del nefrograma y posterior aumento progresivo de su intensidad. Retardo de la opacificación de cavidades (superior a 3 min.) en función de la intensidad y duración de la obstrucción con baja concentración, dilatación moderada (redondeamiento y aplanamiento de los bordes de los cálices) o importante (imagen

16 Radiología de la Obstruccion Urinaria. Pag. 16 en bolo de los bordes de los cálices y abombamiento convexo del borde inferior de la pelvis renal) por encima de un obstáculo. El uréter subyacente pierde su peristaltismo. Su retardo o ausencia de opacificación están en función del carácter parcial o total de la obstrucción. El retardo de evacuación es constante pero variable en las placas tardías. No existe paralelismo entre las dimensiones del cálculo y la gravedad de la enfermedad, un cálculo pequeño puede provocar una obstrucción severa, mientras que un cálculo más voluminoso será apenas obstructivo. En las obstrucciones agudas muy severas, la dilatación a menudo es moderada o a veces está ausente, porque la capacidad de adaptación del tracto urinario brutalmente obstruido es limitada, pero los signos funcionales y la visualización del cálculo rectifican el diagnóstico. Los quistes deben diferenciarse de los tumores y muchas veces se requieren estudios adicionales, principalmente ultrasonido por ser económico y inocuo para el paciente. 4 El UIV aporta elementos orientadores sobre la causa de obstrucción. Si se trata de un cálculo radió opaco, la interrupción de la columna opaca se hace sobre la opacidad que presenta una interrupción no lineal o convexa hacia la base. Si la obstrucción es intermitente, el producto de contraste rodea al cálculo y se visualiza un ensanchamiento localizado del uréter a nivel del cálculo. En caso de cálculo radió transparente, se trata de una laguna intraureteral de contornos regulares o en caso de obstrucción completa, directamente de una interrupción con el borde inferior convexo hacia arriba. Imagen XII: Megaureter primario con hidronefrosis y perdida de la funcion renal. Imagen XIII: UIV, 15 minutos postinyección. Cálculo parcialmente obstructivo a nivel de la unión pieloureteral. 4 Diagnóstico por Imagen del Aparato Urinario en pediatria Phillipe Devred. Pag. 20.

17 Radiología de la Obstruccion Urinaria. Pag. 17 También es conveniente que la urografía excretora se realice asociada con tomografía computada, para obtener información más amplia y más precisa tanto de la anatomía renal como de las vías urinarias, sobre todo con respecto a insuficiencias renales. 5 A favor de la detección de un proceso tumoral, se observan contornos irregulares, a veces con acumulación de contraste intratumoral, mientras que en teoría hay colapso en caso de cálculo. Las ventajas del UIV son: visualizar y permitir la localización exacta del cálculo, apreciar sus dimensiones (estimación de posibilidades de eliminación espontánea) y dar los detalles anatómicos precisos de las cavidades excretoras. En UIV, el retardo de secreción se correlaciona bien con la importancia de la obstrucción, distinguiendo una obstrucción urinaria aguda de alto grado, que asocia retardo de secreción y aumento progresivo de la densidad del nefrograma, de una obstrucción de bajo grado, con una ectasia ureteral asociada a una interrupción parcial a nivel del obstáculo. La sensibilidad del UIV es elevada, entre el 87 y 90%, y su especificidad varía del 94 al 100%. El UIV presenta otros inconvenientes además de la utilización de contraste iodado y de rayos X y de la relativa extensión del examen (que a veces se prolonga hasta 24 horas). Su sensibilidad para la detección del cálculo no es perfecta en la medida en que puede inducir a error en caso de cálculos muy pequeños que no modifican el aspecto del uréter, o poco calcificados. El UIV es incapaz de demostrar un cálculo radiotransparente. Imagen XIV: TBC renal En los últimos años se ha cuestionado el empleo de la Urografía en ciertos procesos clínicos, considerando que existe una morbilidad concreta y una pequeña mortalidad asociada con esta prueba diagnóstica. Por ejemplo, en la actualidad se considera que, en general, no hay necesidad de practicar la UIV en pacientes varones con retención urinaria aguda o obstrucción del infundíbulo que posteriormente se someten a prostatectomia, a menos que presenten hematuria previa. 6 5, Técnicas de Radiología Diagnóstica,. G. H. Whitehouse Vías Urinarias. Pag. 232.

18 Radiología de la Obstruccion Urinaria. Pag. 18 i. Protocolo: Preparación: Antes de efectuar la Urografía intravenosa resulta conveniente administrar un laxante, excepto en los casos urgentes. La deshidratación, efectuada con objeto de elevar la concentración del medio de contraste en el sistema pielocalicial, era un factor importante cuando se administraban a los pacientes de forma rutinaria pequeñas cantidades de medio de contraste. En la actualidad se inyectan cantidades mayores de medio de contraste, administrando alrededor de 300 mg de yodo por Kg de peso corporal, lo que significa que una restricción de tomar agua durante 24 o más horas producirá un incremento apenas detectable de las densidades. Se ha comprobado que incluso tras la ingestión de grandes cantidades de liquido inmediatamente antes de la exposición, se practica un UIV con una buena calidad diagnostica 7. A pesar de efectos poco significativos que tiene la deshidratación sobre la calidad de la exploración, resulta razonable que el paciente no ingiera nada por vía oral durante 12 horas anteriores a la Urografía intravenosa. El hecho de que el estomago este vacío, reduce en gran medida la posibilidad de que el paciente vomite como reacción a la inyección del medio de contraste. Es importante que el paciente efectúe una micción tan completa como sea posible, inmediatamente antes de la UIV, a efectos de evitar que la orina residual diluya el medio de contraste que se halla en el interior de la vejiga, reduciendo de esta forma el detalle radiológico y evitando también un buen recubrimiento de la mucosa por parte del medio de contraste en las radiografías post-miccionales. Radiografías preliminares: Deben efectuarse radiografías preliminares de todo el conjunto de las vías urinarias, incluyendo hasta la sínfisis pubiana. En los niños y jóvenes se requieren para ello radiografías de 35 x 43 cm. En los adultos a menudo se necesita la realización de rutina de dos radiografías, a fin de abarcar la totalidad de las vías urinarias, utilizando una placa de 35 x 43 cm para incluir las estructuras situadas por encima del limite inferior de la sínfisis púvica, efectuando la exposición en pausa espiratoria. A 6 G. H. Whitehouse, Técnicas de Radiologia Diagnóstica, Vías Urinarias. Pag. 227.

19 Radiología de la Obstruccion Urinaria. Pag. 19 continuación se incluye las áreas renales en una radiografía de 24 x 30 cm (30 x 40 cm en pacientes de mayor tamaño) colocada transversalmente con su borde inferior 2,5 cm por debajo de las crestas ilíacas, efectuando de nuevo la exposición en pausa espiratoria. Debe emplearse un kv bajo a fin de aumentar el detalle de las partes blandas. El objetivo de las radiografías consiste en: Indicar la posición radiográfica y la exposición correcta antes de la inyección del medio de contraste. Objetivar opacidades que pudieran localizarse en el interior de las vías urinarias, antes de que las oculte el medio de contraste. Si se observa alguna opacidad sobre el riñón, puede que sea necesario efectuar proyecciones oblicuas adicionales y/o una radiografía en inspiración completa, a fin de demostrar si están situadas en el interior de las vías urinarias. En ocasiones se requiere la practica de una radiografía lateral. Comprobar si el enmascaramiento de los riñones ocasionado por los gases o las heces intestinales, exige una tomografía. Visualizar otros órganos abdominales y estructuras retro-peritoneales, así como delimitar lesiones tumorales abdominales y pélvicas y depósitos anormales de líquidos o gases. Es importante que el paciente este lo mas relajado posible, lo que depende en gran medida de la actitud del médico y el radiólogo. Existen pruebas adecuadas que confirman que la ansiedad puede influir en cierto grado sobre la ocurrencia de reacciones al medio de contraste. Un paciente ansioso tiende a tragar aire, especialmente en posición en decúbito supino y el aire intestinal resultante puede ocultar las vías urinarias. Los lactantes y niños pequeños requieren la administración de premedicaciones. En el varón debe aplicarse una protección de las gónadas. Imagen XV: Rx de abdomen preliminar 7 Dure Smith, 1976

20 Radiología de la Obstruccion Urinaria. Pag. 20 Radiografías de rutina: Pueden efectuarse cambios en el régimen radiológico de acuerdo con las situaciones clínicas particulares y las necesidades de cada servicio de diagnóstico. A continuación se presenta una secuencia rutinaria de radiografía. 1º Fase de nefrograma, se efectúa una radiografía inmediatamente después de la inyección de medio de contraste. Es cuando se registra la máxima densidad de contraste en el interior de los túbulos renales proximales. 2º Cinco minutos después de la inyección, se realiza una radiografía del área renal en inspiración completa. Imagen XVI: Imagen UIV a los 5 minutos. El chasis debe estar 3 cm mas bajo que en las anteriores radiografías del área renal para permitir el descensos de los riñones. La opacidad de las vías urinarias ocasionada por el medio de contraste, requiere un incremento de ma con respecto a los valores anteriores. En esta fase el medio de contraste delimita los sistemas pielocaliciales. A continuación se aplica la compresión abdominal, inmediatamente después de las radiografías efectuadas a los cinco minuto. 3º Quince minutos después de la inyección, se efectúa una radiografía adicional del área renal. En este momento, los sistemas pielocaliciales y los uréteres proximales estarán dilatados por el medio de contraste. 4º A los veinte minutos, se efectúa una radiografía de toda la longitud de las vías urinarias (placa de 35 x 43 cm). Después de cesar la compresión abdominal, con el propósito de delimitar los uréteres y la vejiga. Imágenes XVII: a) Imagen Rx a los 20 minutos, b) Imagen Rx a los 15 minutos.

21 Radiología de la Obstruccion Urinaria. Pag. 21 5º Radiología post-miccional, se realiza inmediatamente después de que el paciente efectúe una micción. Se practica una radiografía del área vesical (18 x 24 cm), con el tubo de rayos X en un ángulo de 15º y centrado 2,5 cm por debajo de las espinas ilíacas antero-superiores. Radiografías adicionales: A fin de demostrar una posible compresión del sistema o para objetivar mejor la silueta renal, puede efectuarse radiografías en proyección oblicua al cabo de 15 minutos, una vez que se ha aplicado la compresión abdominal. En algunos casos, la radiografía abdominal completa efectuada con el paciente en posición prona permite observar mejor las uniones pielouretrales. Y los uréteres, ocupados por el medio de contraste. La practica de una radiografía de longitud completa con el paciente en bipedestación, provoca el vaciamiento de una pelvis renal normal pero en su mayor parte extrarrenal, permitiendo de esta forma el diagnóstico diferenciado entre esta entidad clínica y la hidronefrosis leve. En los casos de ptosis renal, la pelvis renal puede dilatarse debido al acodamiento uretral provocado por la posición de bipedestación. El régimen anterior descrito es recomendado para todos los pacientes a los que se efectúa la UIV por primera vez. Aun cuando se argumenta que algunas radiografías de la serie son innecesarias, existe la posibilidad de que la limitación de números de radiografías en el UIV inicial impida el diagnóstico de alguna entidad patológica significativa. Sin embargo el UIV de control puede proporcionar la información necesaria utilizando menos radiografías, en muchos casos solo se requiere la practica de una radiografía preliminar y una radiografía de longitud total 10 minutos después de la inyección de medio de contraste. Compresión abdominal: La compresión abdominal se practica con el fin de provocar la obstrucción de los uréteres, permitiendo una distensión y delimitación mas completa de los sistemas pielocalicales y una opacificación mas adecuada de los uréteres inmediatamente después de cesar la compresión. De esta manera se objetivan mejor los pequeños senos y vías que surgen desde los cálices.

22 Radiología de la Obstruccion Urinaria. Pag. 22 Para que la compresión resulte eficaz es necesario provocar una molestia tolerable. Por lo general la compresión es soportable durante 15 minutos, en algunos casos pude provocar síntomas vaso-vagales peligrosos. Contraste Radiográfico: La radiología convencional solo puede distinguir seis densidades en el cuerpo humano. Estas son la densidad del aire (pulmones, neumotórax, gas intestinal, etc.), la densidad de la grasa (grasa subcutánea, y retroperitoneal, algunos tumores grasos, etc.), la densidad del agua (orina, órganos sólidos, pared intestinal, músculos y ligamentos, etc.), la densidad del calcio (huesos y calcificaciones), la densidad del metal (implantes, prótesis, proyectiles, etc.) y la densidad de los medios de contraste (sulfato de bario, contraste yodado). Imagen XVIII: Valor de la compresión abdominal, en la primera imagen se interpreta erroneamente como patologica. Debido a que los materiales de contraste radiográfico atenúan fuertemente el haz de rayos X, la estructura anatómicas rellenas con contraste (uréteres, vejiga, sistema colector) son fácilmente visualizadas. Los medios de contraste yodados empleados en los estudios radiológicos del tracto urinario atenúan mejor los rayos X producidos por debajo de los 70 kvp. Aparte de la función renal, la cantidad de yodo administrado es la principal responsable de la calidad de la UIV. En la administración de una dosis de 300 mg. de yodo por kilo de peso corporal (21 g para una persona de 70 Kg. de peso). Los pacientes con insuficiencia renal requieren una dosis de yodo doble de la cantidad estándar. En los lactantes resulta preferible la utilización de sales de metilglucamina en lugar de medios de contraste que contengan sodio en su composición. Un régimen adecuado en neonatos y lactantes consiste en la inyección de 2 ml de yotalmato de metilglucamina, 280 mg. de yodo por ml, por Kg. de peso corporal, hasta un máximo de 20 ml. La dosis recomendada en niños de edades comprendidas entre cuatro y ocho años es de 20 ml, utilizándose 40 ml en niños de ocho a doce años de edad.

23 Radiología de la Obstruccion Urinaria. Pag. 23 La inyección de medio de contraste debe ser rápida, alcanzando unos niveles de bolos. En la mayoría de los casos se obtiene con facilidad un tiempo de inyección de alrededor de medio minuto, aunque en los lactantes y niños pequeños debe inyectarse el medio de contraste con mas lentitud durante un periodo de tres minutos. En los ancianos y en los adultos una inyección más lenta de lo normal, a fin de reducir el riesgo de inducción de arritmias cardiacas. d. La TAC y la TC helicoidal: La TC para la exploración del cólico renal fue propuesta en 1995 por Smith. Si bien el primer estudio fue realizado con un equipo experimental, actualmente la TC de árbol urinario se beneficia con la adquisición helicoidal, gracias a su amplitud de cobertura anatómica y a su rapidez de adquisición. Muchos trabajos han estudiado el valor de la TC con cifras que varían en sensibilidad del 94 al 100%, en especificidad del 92 al 99% y en eficacia global del 95 al 98% para la detección de un cálculo ureteral. El valor de diagnóstico positivo en caso de crisis de cólico renal es del 93 al 98% y el valor negativo es del 83 al 97%. El protocolo de adquisición estandarizado con un barrido helicoidal en cortes de 5 mm, con un pitch comprendido entre 1 y 2 mm, permite la detección de pequeños cálculos de 2 mm. Las reconstrucciones axiales son finas o superpuestas. Las reconstrucciones multiplanares son una buena forma de transferir información al médico solicitante. Imagen XIX: TC helicoidal sin inyección. Reconstrucción 2D parasagital mostrando el cálculo del uréter pelviano y la dilatación próximal. El signo directo está representado por la visualización del cálculo. El diagnóstico de litiasis obstructiva se basa en la detección de una imagen espontáneamente hiperdensa, cualquiera que sea su composición química, a nivel del cual se interrumpe la dilatación ureteral. Los cálculos milimétricos de cualquier naturaleza tienen baja densidad debido a un efecto de volumen parcial con los tejidos blandos adyacentes. El cálculo está rodeado por un anillo tisular o rim sign que corresponde a un engrosamiento edematoso de la pared ureteral alrededor del cálculo.

24 Radiología de la Obstruccion Urinaria. Pag. 24 Este signo es sensible en el 50 a 77% de los casos. Los cálculos voluminosos tienen este anillo tisular con menos frecuencia porque ellos comprimen la pared ureteral. Imagen XX: TC helicoidal sin inyección. a: Cálculo ureteral derecho con rim sign ( ); b: flebolito pelviano derecho con centro hipodenso. Típicamente, un flebolito se prolonga en una imagen de densidad tisular, fina y desplazada del centro, en contacto con la calcificación (signo de la cometa) (Imagen XX B) que corresponde a la estructura venosa a expensas de la cual está constituido. Si bien en radiología convencional la laguna central es característica, raramente se observa una hipo-densidad en TC debido a la oblicuidad del segmento vascular en relación al plano de corte. El segundo elemento a observar está constituido por los signos indirectos de obstrucción aguda: urétero-hidronefrosis por arriba de la obstrucción con nefromegalia presente en el 90% de los casos, aislada en el 83% de los casos, y nefromegalia en el 71% de los casos. La asociación de ureterectasia y modificación de la grasa perirrenal tiene un valor predictivo positivo del 99%, mientras que combinada con su ausencia tiene un valor predictivo negativo del 95%. La dilatación del uréter (superior a 3 mm) es Imagen XXI: Quiste bilateral del seno renal. Estos quistes desplazan y atenuan los sistemas colectores opacificados. más fiable que la dilatación de la pelvis renal y puede ser aislada. La intensidad del edema perirrenal con engrosamiento de fascias perirrenales es proporcional a la severidad de la obstrucción. La TC permite afirmar el pasaje reciente de un cálculo ante signos indirectos aislados de obstrucción urinaria aguda sin

25 Radiología de la Obstruccion Urinaria. Pag. 25 cálculo observable u otra patología renal. En caso de negatividad, la inyección de producto de contraste iodado permite el diagnóstico diferencial preciso de una patología extra-urinaria. La tomografía computada y la resonancia magnética tienen multitud de indicaciones para el estudio del sistema urinario y son estudios complementarios importantes para la urografía excretora 8. La TC helicoidal, más allá de la excelente información topográfica precisa que brinda, ofrece muchas ventajas: simpleza y brevedad del examen para el paciente (10 minutos), y generalmente para el médico. El conjunto de datos actuales convergen para mostrar la superioridad de este examen que presenta mayor sensibilidad y especificidad que la dupla ASP-ecografía para el diagnóstico de la obstrucción renal. Se ha convertido en el examen de referencia. i. Protocolos. Imagen XXII: Enfermedad poliquistica renal. Afectación en higado y riñon. Tomógrafo Axial: La TAC es utilizada frecuentemente como método de estudio del riñón y habitualmente es utilizada en pacientes en los que una UIV o una ecografía abdominal, han descubierto ya alguna anormalidad renal. La técnica debe adaptarse al problema clínico que se estudia. Sin embargo existen ciertos aspectos comunes a todos los estudios renales con TC. En la TC siempre deben hacerse primero placas sin contraste. El paciente debe concurrir al servicio una hora antes del estudio y una vez que se chequea que toda la documentación este en orden se prepara el contraste oral y se le solicita que lo beba en forma lenta. A este respecto, los mas recomendados son las suspensiones diluidas y aromatizadas del bario especialmente preparadas para TC. Se administran unos 700 cc de agua y 300 cc de contraste. Aproximadamente 40 minutos antes del estudio 8 Radiología del Aparato Genitourinario Z. L. Barbaric. Pag. 31.

26 Radiología de la Obstruccion Urinaria. Pag. 26 (como mínimo 30 minutos), la cantidad de mezcla depende de la contextura y edad del paciente 9. Luego se ingresa al paciente a la sala de estudios, se lo recuesta en posición supina, con la cabeza hacia el Gantry, brazos extendidos por atrás de la cabeza. El estudio debe comenzar 2 a 4 dedos por encima de la apófisis xifoides y debe concluir luego de apreciarse la sínfisis pubiana. El técnico ingresa los datos del paciente y selecciona el protocolo, modificándolo de ser necesario según contextura física del paciente. Imagen XXIII: Nivel fluido-flkuido en un paciente con obstrucción ureteral distal, En general, los cortes que se hacen son contiguos y de 10 mm de espesor, a menos que exista una lesión renal pequeña conocida en cuyo caso los cortes deben ser de 2 o 5 mm. Las exposiciones suelen hacerse con el paciente conteniendo la respiración. Las placas sin contraste permiten medir el realce que una lesión renal adquiere con el contraste y asegura que los quistes y cálculos renales y las hemorragias renales y perirrenales no quedaran enmascaradas por el contraste. Las placas sin realzar también sirven para valorar las metástasis hepáticas de los pacientes con carcinomas renales. La primera exploración sin contraste se incluye toda la extensión del hígado y ambos Imagen XXIV: Pielonefritis riñones (teniendo en cuenta que puede haber desplazamiento renal). Luego de la primera exploración, se inyecta el contraste que debe administrarse rápidamente con un inyector mecánico en una vena anterocubital, haciendo embolo de 150 ml con g de yodo y a una velocidad de 1,5 a 2 ml por segundo. O en ausencia de inyector mecánico, manualmente. Es importante preguntar 9 Nota: Son pocos los casos existentes de reacciones alérgicas al contraste de Bario.

27 Radiología de la Obstruccion Urinaria. Pag. 27 en todo momento de la aplicación como se siente el paciente. Ya que síntomas de calor o picazón pueden ser ocasionados por un factor alérgico. La administración de un contraste intravenoso es un requisito fundamental para el estudio con TC de la mayor parte de las lesiones renales. El realce de un tumor indica que la lesión esta vascularizada y que, por tanto, se trata de una posible neoplasia 10. El protocolo de exploración depende de la naturaleza del problema clínico. Es importante valorar las venas renales y el hígado para descartar metástasis. Con un Tomógrafo axial, la exploración secuencial dinámica se inicia unos 50 segundos después de haber comenzado la administración del contraste intravenoso. Las placas renales obtenidas de esta forma suelen mostrar una buena opacificación de las venas renales y un nefrograma cortical. Sin embargo, debido a la falta relativa de realce medular, es posible que las masas pequeñas puedan pasar inadvertidas. Teniendo en cuenta esta posibilidad, los riñones se estudian rápidamente en una proyección axial convencional una vez finalizada la exploración dinámica. Entonces, el nefrograma suele ser homogéneo. Si la TC se hace con el fin de valorar la naturaleza de una enfermedad benigna, puede omitirse la fase dinámica del estudio e iniciar una exploración axial convencional de los riñones alrededor de 50 segundos después del comienzo de la administración rápida del contraste 11. El estudio con contraste generalmente abarca todo el abdomen y la pelvis desde Imagen XXV: Absceso renal. Se observa una pared gruesa aunque el realce no es evidente. diafragma hasta sínfisis pubiana incluyendo uréteres y vejiga, una vez concluido este estudio se realizan cortes especiales si se detecta alguna anomalía, Cuando los diagnósticos de TC se basan en la presencia o ausencia de realce de la lesión renal con el contraste, es importante comprobar que los valores de atenuación obtenidos han sido exactos. Las mediciones del valor de atenuación son necesarias en todas las regiones de la lesión. A menos que exista una masa que ocupe la totalidad del grosor del corte de la TC el promedio del volumen parcial con el parénquima renal adyacente aumentará el valor de atenuación mostrado por la lesión. 10 Atlas de Diagnóstico por imagen

28 Radiología de la Obstruccion Urinaria. Pag. 28 Por tanto, cuando se valora el realce por el contraste, el tamaño de los tumores y el espesor de los cortes deben ser proporcionales. También debe prestarse una atenuación cuidadosa a los artefactos de estrías provocados por factores tales como Dibujo e Imegen XXVI: Anomalias rotacionales. grapas quirúrgicas o por la obesidad del paciente, ya que pueden afectar de manera significativa a los valores de atenuación y dar una falsa indicación de realce. Cuando se estudian masas renales pequeñas los valores del corte y campo de visión deben ser los mismos para las exploraciones previas y posteriores a la administración del contraste. También hay que comprobar la exactitud de los valores de atenuación, midiendo el valor correspondiente al contenido de la vesícula biliar antes y después de la administración del contraste intravenoso. Un realce aparente del contenido vesicular indica que el ligero realce aparente de un tumor renal puede ser falso. Una vez terminado el estudio se retira la vía del paciente, se lo sienta en la camilla durante un breve lapso y el técnico despide el paciente. Una vez que el paciente se retiro el técnico retorna al comando del tomógrafo, salva el estudio (algunos tomógrafos no permiten salvar) y realiza las fotos según los dictámenes particulares de cada servicio. Tomografía helicoidal: En el caso de la Tomografía helicoidal de los riñones, el protocolo es algo distinto. Previamente al estudio se le hace tomar contraste oral como en el caso de la Tomografía Axial, salvo en los casos de que se busquen cálculos renales ya que el contraste oral puede opacar la imagen de los mismos. Se ingresa al paciente al servicio se lo recuesta en posición supina sobre la camilla con la cabeza hacía el gantry, se ingresa los datos del paciente en la computadora y se 11 Atlas de Diagnóstico por imagen

29 Radiología de la Obstruccion Urinaria. Pag. 29 arman los paquetes de protocolos para realizar el estudio, Primero se hace el estudio sin realce que incluye abdomen y pelvis completa, a continuación, se inyectan de 120 a 150 ml de contraste a una velocidad de 1,5 a 2 ml por segundo y se practica la exploración, mientras el paciente retiene la respiración, con una colimación de 5 o 10 mm durante una exploración espiral de 30 segundos. Imagen XXVII: Nefroma quístico multilocular. La exploración espiral se inicia unos 20 segundos a partir del comienzo de la administración del contraste. Con esta técnica se obtiene un nefrograma cortical (tiempo arterial) y una buena opacificación de los vasos renales. Luego de 10 minutos se realiza otra exploración con cortes duales (dos cortes consecutivos) que me permiten obtener el tiempo venoso y se obtienen imágenes de nefrograma homogéneo en riñones y vejiga. La TC helicoidal puede mostrar lesiones renales inferiores a 1 mm, ya que no registra artefactos y permite la reconstrucción de cortes superpuestos a partir de la adquisición de los datos volumétricos de la TC. Se fotografían las imágenes según recomendación del servicio. Es menester eliminar imágenes intermedias ya que este tomógrafo permite sacar 80 a 120 cortes por estudio. También permite realizar reconstrucciones 3D muy útiles para el diagnóstico médico. Tabla II: Comparación de los diferentes estudios utilizados: Comparación de estudios por imágenes Estudio Evaluación funcional Detección de hidronefrosis Detección de obstrucción con hidronefrosis Enfermedad extrarenal UIV Si Si Si No TC Axial No Si Tal vez SI TC Helicoidal RMN No, a menos que se administre contraste No, en un futuro tal vez. Si Tal vez Si Si Tal vez Si Medicina Nuclear SI No Si No Ecografía No, a menos que se utilice doppler Si Si No

30 Radiología de la Obstruccion Urinaria. Pag ELECCIÓN DEL MÉTODO La indicación de un examen de imágenes depende por una parte del contexto clínico y por otra parte de la accesibilidad del plantel técnico. Si bien el análisis morfológico es pertinente para todas la modalidades de imágenes, el diagnóstico de la obstrucción urinaria no siempre es fácil. En efecto, existen algunos errores, cuyo ejemplo típico es la presencia de quistes en ecografía. El urograma intravenoso (UIV) permite en nuestros días una aproximación funcional. La RM deberá permitir en un futuro cercano una aproximación a la vez morfológica y funcional 12. Sin embargo el método de elección primario por su baja peligrosidad y gran economía es la ecografía, la misma en modo B sólo aporta información morfológica y la ecografía en escala de grises si bien no permite el análisis funcional, si ofrece un análisis morfológico de una dilatación, sin embargo en ecografía una dilatación no es sinónimo de obstrucción ni es proporcional a su importancia. También un pequeño quiste aislado puede confundirse Imagen XXVIII: Eco doppler color. con una dilatación segmentaría de las cavidades. Sólo la UIV permitirá hacer este diagnóstico. El examen Doppler color nos permite diferenciar los vasos del seno renal de las cavidades, muy bien visualizadas en imágenes blanco y negro, además de su utilización en modo color para el reparo de los vasos, el Doppler aporta datos funcionales permitiendo de manera indirecta evaluar las perturbaciones de excreción y contribuyen al diagnóstico de obstrucción urinaria. En obstrucciones crónicas, la dilatación de cavidades pielocaliciales es de fácil diagnóstico. En UIV las obstrucciones crónicas presentan dos tipos de anomalías, una disminución moderada del tiempo de tránsito con retardo de aparición, progresión y eliminación del producto de contraste a nivel del tubo excretor. O una dilatación variable, habitualmente importante. Una pelvis renal dilatada por obstrucción presenta una convexidad en su borde inferior, lo que la distingue de una simple pelvis renal. El uréter dilatado se alarga y se hace tortuoso. En el conjunto de las cavidades excretoras en estasis se observan 12 Es opinión de la mayoria de los Profesionales de la Salud y también la del autor.