ELABORADO POR REVISADO POR APROBADO POR. Dra. Gloria Cecilia Ruíz Montoya Neonatóloga Jefe Unidad de Recién Nacidos

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1 PÁGINA 1 DE 12 CUADRO DE APROBACIÓN: ELABORADO POR REVISADO POR APROBADO POR Dr. Miguel Andrés Otálora Baquero Pediatra - Neonatólogo Dra. Gloria Cecilia Ruíz Montoya Neonatóloga Jefe Unidad de Recién Nacidos Dra. Mary Bermúdez Gómez Subdirectora Científica Fecha y Firma Fecha y Firma Fecha y Firma HOSPITAL GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA El propósito de esta guía es definir las estrategias diagnósticas y terapéuticas tendientes a proveer el mejor manejo posible en los pacientes. Estas recomendaciones serán aplicadas de manera flexible, a pacientes individuales, por profesionales que utilizan juicio clínico racional. Las guías están basadas en la mejor evidencia científica conocida y en el juicio clínico de expertos. Las recomendaciones están sustentadas en los grados de evidencia dependiendo de la calidad de la misma y refleja las políticas institucionales para garantizar la mejor atención al paciente y el uso adecuado y racional de los recursos del sistema PATOLOGÍA / ENFERMEDAD / CONDICIÓN CLÍNICA: ESCAPES DE AIRE PULMONAR CÓDIGO CIE-10 J939 DEPARTAMENTO (S) Pediatría Neonatología AUTORES Miguel Andrés Otálora Baquero M.D. DEFINICIÓN DE LA PATOLOGÍA / ENFERMEDAD /CONDICIÓN CLÍNICA Es la presencia o acumulación de gas fuera del espacio pulmonar dependiendo de su localización puede denominarse neumotórax, neumomediastino, neumopericardio, naumoperitoneo, enfisema intersticial pulmonar (EIP) y enfisema subcutáneo. PREVALENCIA La incidencia puede variar de acuerdo con la severidad de la patología, la edad gestacional, tipo de terpia ventilatoria y la experiencia del personal médico y paramédico. Las complicaciones son más frecuentes durante el tratamiento del síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido (SDR) (enfermedad de membrana hialina). La incidencia combinada de todas las formas de escape de aire ha sido reportada por pocos autores y con muestras con bajo número de pacientes, estando en un margen amplio en los pacientes tratados por SDR entre 11% - 41%, siendo los más frecuentes neumotórax, neumomediastino y enfisema intersticial pulmonar. En recién nacidos a término normales se estima la incidencia total de escapes de aire es de 0,07 al 1%. Entre los factores que se tienen en cuenta para el cálculo de la incidencia están

2 PÁGINA 2 DE 12 el grado de hipoxemia perinatal, la técnica de adaptación, si hay enfermedad respiratoria concomin tante, el tipo y estilo de ventilación mecánica y la calidad de las radiografías y su interpretación. El síndrome de aspiración de líquido amniótico meconial puede aumentar la incidencia hasta 20 50%. Otras enfermedades que aumentan el riesgo son el síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido (EMH), como ya se mencionó, y también la hipoplasia pulmonar. ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO La teoría vigente hasta el momento fue propuesta por Macklin en 1939 donde postula que las fugas de aire son secundarias a una alta presión intralveolar posterior a una inhalación, insuflación o retención anormales de grandes volúmenes de aire. El gradiente de presión resultante entre el alveolo afectado y el tejido circundante puede ser suficiente para romper la pared del alvéolo que está rodeado de capilares, este aire va disecando la malla de capilares alrededor de los vasos y migra hasta el hilio. Otros estudios más recientes sugieren que hay mecanismos adicionales en los pulmones inmaduros con deficiencia de surfactante. En modelos animales se observa mas la ruptura en las vías aéreas terminales más pequeñas y distensibles que en los sáculos distales que son menos distensibles y poco expandidos (alvéolos prematuros). Por esto es más frecuente el EIP que no progresa a neumotórax. A menudo se presenta salida de aire al tejido conectivo trabecular circundante de donde migra a la pleura para formar burbujas que estallan dentro del espacio pleural. También se considera que las atelectasias son un factor de riesgo adicional para la ruptura del los alvéolos adyacentes que se sobredistienden durante la inspiración dado que la presión negativa se aplica sobre un menor número de alvéolos por un intervalo de tiempo prolongado. Esta teoría también se utiliza para explicar la aparición de neumotórax espontáneo durante las primeras respiraciones, cuando se aspiran secreciones o meconio que impiden la expansión de un número suficiente de alvéolos con sobredistensión de los que ya están expandidos y ruptura secundaria de los mismos. El aire en las envolturas perivasculares diseca hacia el hilio e invade el mediastino, formando un neumomediastino. Las burbujas de aire pueden unirse y formar unas más grandes que a veces pueden comprimir los vasos sanguíneos del hilio. Las burbujas de aire se localizan donde la pleura visceral se refleja en la pleura parietal. A medida que aumenta la presión, la ruptura de las burbujas en esta ubicación liberan aire al espacio pleural para originar un neumotórax. As enfermedades pulmonares como la aaspiración de meconio, bullas congénitas e hipoplasia pulmonar, que provocan distensibilidad pulmonar heterogenea y sobredistensión alveolar. En cuanto al soporte ventilatorio los factores de riesgo incluyen: Tiempo inspiratorio prolongado (TI) (relación I:E >/= 1:1), presión media de la vía aérea elevada (> 12 cmh 2 O), Baja temperatura del gas inspirado (< 36,5ºC), especialmente en niños menores de 1500 g por disminución ene l aclaramiento mucociliar, lo que genera menores temperaturas, menor humedad y obstrucción de la vía aérea. La asincronía del paciente con el ventilador es otro factor de riesgo descrito por la espiración activa durante toda o una parte de de la meseta de presión positiva.

3 PÁGINA 3 DE 12 CUADRO CLÍNICO SINDROMES DE ESCAPE DE AIRE Enfisema intersticial pulmonar Generalmente se produce en los bebes mas prematuros con pulmones más inmaduros, por sobredistensión de las vías aéreas distales durante la ventilación mecánica. La sintomatología puede ir apareciendo lentamente con aumento de los requerimientos de oxígeno y retención de CO 2. Altera la mecánica pulmonar disminuyendo la distensibilidad, aumentando el volúmen residual y el espacio muerto y aumentando el desequilibrio ventilación/perfusión (V/Q), también disminuye el flujo sanguíneo pulmonar. Aproximadamente el 50% de los neumotórax son precedidos por EIP. Neumotórax Puede producirse espontáneamente, secundario a la ventilación artificial y menos frecuentemente como complicación de algunos procedimientos. El neumotórax espontáneo usualmente se produce durante las primeras respiraciones después del nacimiento. La mayoría de los recién nacidos son asintomáticos. Estudios han mostrado una incidencia de 1 2% de todos los nacidos vivos de los cuales solo 0,05 0,07% son sintomáticos. Los más vulnerables parecen ser los recién nacidos posmaduros. Generalmente se presenta dificultad respiratoria en sala de partos o minutos después, principalmente dada por taquipnea, también pueden presentar cianosis, retracciones y quejid. El neumotórax relacionado con la ventilación depende de las estrategia ventilatoria utilizada y la patología de base del recién nacido. Generalmente se presenta como neumotórax a tensión, su detección temprana depende en gran parte de la vigilancia por parte del personal experto. Los factores de riesgo principales son la prematurez, EMH y las altas presiones ventilatorias. El neumotórax a tensión produce cianosis repentina, hipotensión, bradicardia, bradipnea como características principales en el 77% de los pacientes según un estudio, mientras que no se encontraron los hallazgos generalmente esperados como disminución de los ruidos respiratorios, asimetría del hemitórax afectado y desplazamiento del mediastino hacia el lado contralateral. Neumomediastino Usualmente es de poca importancia clínica y no amerita tratamiento. Frecuentemente se encuentra aislado y se produce de manera espontánea y por el mismo mecanismo que el neumotórax espontáneo. Puede producirse también en la EMH, durante la reanimación o por la ventilación mecánica. Generalmente es asintomático cuando se produce en pacientes por otra parte sanos. Cuando produce síntomas estos suelen ser leves a moderados, como taquipnea, esternón prominente, ruidos cardiacos velados y cianosis. Cuando la acumulación de aire es a tensión y produce compromiso cardiovascular, requiere drenaje inmediato.

4 PÁGINA 4 DE 12 Neumoperitoneo La presencia de aire libre en el peritoneo usualmente sugiere perforación de una viscera abdominal lo que requiere una laparotomía inmediata. Sin embargo en algunos casos puede ser secundario a una fuga de aire pulmonar. El aire migra a través del diafragma al espacio retroperitoneal y luego a ala cavidad peritoneal. La presencia simultanea de aire libre en el tórax ayuda a descartar una urgencia quirúrgica. La presión ascendente sobre el diafragma puede comprometer la ventilación y ocasionalmente cuando es masivo también puede comprimir la vena cava inferior ocasionando una disminución en el retorno venoso al corazón, hipotensión y acidosis metabólica. Neumopericardio Se produce cuando el aire, desde el espacio pleural o el mediaastino, ingresa al saco pericardico a través de un defecto que a menudo, esta localizado en la reflexión cercana al ostium de las venas pulmonares. La mayoría ocurre en niños ventilados con altas presiones (PIM > 32, Presión media de la vía aérea > 17) o TI largo > 0,7 segundos. El taponamiento cardíaco pone en riesgo la vida. Un neumopericardio sintomático debe ser drenado inmediatamente. El primer signo de aparición es la presencia o empeoramiento súbito de cianosis. Los ruidos cardíacos están velados y en los casos más severos pueden estar ausentes. Se observa una disminución del voltaje de la actividad eléctrica en el visoscopio o en el electrocardiograma. Embolismo aéreo Es un cuadro relativamente raro. Sin embargo es el más catastrófico de todos los escapes de aire. Generalmente esta relacionado con el uso de presiones ventilatorias extraordinanarimente altas que probablemente producen desgarros en el parenquima pulmonar inyectando aire en la vasculatura. La presentación clínica es catastrófica con cianosis súbita y colapso circulatorio. La radiografía muestra aire intracardíaco e intravascular. No hay tratamiento efectivo disponible. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Enfisema intersticial pulmonar - Acidosis respiratoria, hipoxemia por alteración en el intercambio gaseoso y compresión de los vasos sanguíneos por el aire intersticial. - Aumento de la transmisión de luz mediante la transiluminación cuando se trata de un EIP difuso y extenso. - Rx de tórax: se han descrito dos tipos de imágenes, radiolucencias lineales y quisticas. Las primeras suelen ser gruesas de diferente tamaño y no ramificadas, pueden verse en tanto en el centro como en la periferia a diferencia del broncograma aéreo que es más central, en lóbulos inferiores y ramificado. Los quistes varían en tamaño de 1 4 mm de diámetro que en fases iniciales no son confluentes. Pueden ser tan numerosos que en algunas zonas dan apariencia de esponja. En fases tardías pueden confluir y formar bullas con hiperinsuflación de las aéreas afectadas del pulmón.

5 PÁGINA 5 DE 12 Neumotórax - Dificultad respiratoria: aleteo, cianosis, taquipnea, quejido y retracciones. Cianosis, apnea bradicardia, hipotensión, asimetría torácica, disminución de ruidos respiratorios del lado afectado (menos frecuente), desplazamiento del choque de punta. - Gases arteriales con acidosis respiratoria o mixta e hipoxemia. - La transiluminación puede mostrar un aumento en la transmisión de luz del lado afectado. - La radiografía de tórax es el estándar de referencia para el diagnóstico. Neumomediastino - Rx de tórax puede ser hallazgo incidental. Se puede observar en la proyección lateral un área radiolucida retroesternal o en la anteroposterior que a veces aparenta ser normal o puede verse un halo radiolúcido alrededor de la silueta cardíaca, usualmente no compromete la cara diafragmática y a veces puede elevar el timo sobre el corazón dando una apariencia de alas de murciélago. Neumoperitoneo - Presencia de aire en la radiografía de abdomen, acompañado de aire torácico, sin antecedente de patología abdominal. - Distensión abdominal. Neumopericardio - En la radiografía de tórax se observa un halo radiolúcido amplio que rodea completamente el corazón incluida la cara diafragmática. También puede verse en la proyección lateral separando el corazón del esternón y del diafragma. - Ausencia o disminución de los ruidos cardíacos - Signos de taponamiento, bajo gasto cardíaco. - Cianosis, hipotensión, bradicardia, acidosis, pulsos disminuidos o ausentes. CRITERIOS DE SEVERIDAD Como ya se describió en cada una o de los síndromes de escape aéreo, la severidad esta dada por el grado de compromiso en el intercambio gaseoso, marcado por la hipoxemia, hipercapnia, dificultad respiratoria y cianosis severas. Así como el compromiso hemodinámico concomitante producido por la compresión de estructuras vasculares y/o el corazón por la acumulación de aire extrapulmonar. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES En el caso del neumoperitoneo se debe diferenciar cuidadosamente el producido por un escape de aire pulmonar con paso transdiafragmático al que es secundario a la ruptura de una viscera intrabdominal que puede requerir de una laparotomía urgente. El neumotórax espontáneo puede ser idiopático o ser secundario a anomalías pulmonares subyacentes como aspiración de liquidoamniotico meconiado, taquipnea transitoria del recién nacido, neumonía, malformaciones congénitas, hipoplasia pulmonar, hernia diafragmática, malformación adenomatoide quística. EXAMENES PARACLÍNICOS El examen paraclínico de elección para el diagnóstico de los escapes de aire es la radiografía de tórax y/o toracoabdominal. La severidad puede ser evaluada con la gasimetría arterial, oximetría de pulso o la capnografía.

6 PÁGINA 6 DE 12 PLAN DE MANEJO Enfisema Intersticial Pulmonar El objetivo del tratamiento es reducir o prevenir el barotrauma adicional al pulmón. - Disminuir la presión inspiratoria máxima (PIM) al mínimo necesario para mantener los gases arteriales aceptables (PaO mmhg; PaCO 2 < 60 mmhg). - Reducción de la presión positiva al final de la espiración (PEEP). - Ventilación de alta frecuencia. - Neumotórax: - Prevención: ventilación gentil, ventilación sincrónica o disparada por el paciente, ventilación de alta frecuencia. Sedación y relajación. - - Principalmente establecer una estrategia ventilatoria dirigida desde el principio al tratamiento específico de la patología del paciente, teniendo en cuenta su fisiopatología, con un inicio oportuno, modificándola de forma adecuada con la evolución de dicha enfermedad para lograr la máxima eficiencia con el mínimo de intervención, una duración suficiente y un destete rápido. - - El lavado con nitrógeno (o barrido con nitrógeno) puede ser controversial pero, en ocasiones, efectivo para resolver un neumotórax pequeño. Consiste en colocar al paciente con una FiO 2 de 1,0 durante horas, con monitoreo continuo de los signos vitales. No se debe realizar en prematuros ni en neumotórax a tensión. - Neumotórax sintomáticos: la aspiración o drenaje con aguja puede ser útil en pacientes no ventilados como tratamiento o en pacientes ventilados de manera temporal mientras se coloca un tubo de tórax. La técnica consiste en colocar por técnica estéril una aguja (pericraneal 23) en el segundo o tercer espacio intercostal con línea medioclavicular del lado afectado entrando sobre el borde superior de la costilla inferior para no afectar el paquete vasculonervioso. El extremo del pericraneal se sumerge en agua para observar el burbujeo por la salida del aire, en ese momento no se avanza más para evitar lesionar el pulmón. Cuando se utiliza un yelco este se puede conectar previemente a una llave de 3 vías y a esta una jeringa y se va aspirando a medida que se introduce el yelco hasta obtener salida de aire, se aspira suavemente con la jeringa hasta sentir resistencia, luego el aire se evacua de la jeringa cerrando la llave de 3 vías hacia el paciente y eliminando el aire hacia el exterior por la salida lateral de la llave. Una vez que se ha evacuado todo el aire posible, retirar la aguja y colocar un apósito estéril en la zona. - - Toracostomía o drenaje con tubo de tórax: para drenaje continuo del neumotórax en pacientes en ventilación mecánica. - - Técnica de inserción: se elije el tamaño de acuerdo al paciente. Para niños pequeños 10 Fr y para más grandes 12 Fr. Se ubica el quinto espacio intercostal con línea axilar anterior del lado afectado. Se prepara el área con solución antiséptica. Se administra analgesia/sedación al paciente. Se cubre la zona con campos estériles. Infiltrar con una pequeña cantidad de lidocaína al 1%. Realizar una pequeña incisión (0.5 1 cm aprox.) sobre la sexta costilla evitando el tejido mamario y la areola. Con una pinza

7 PÁGINA 7 DE 12 hemostática curva disecar el tejido subcutáneo hasta el plano muscular. Aplicando presión firme y continua ingresar al espacio pleural con la pinza cerrada o con la punta del tubo en el caso de usar un tubo con trocar en su interior. Introducir el trocar solo 1 1,5 cm para evitar lesionar el pulmón. Introducir el tubo cuidadosamente y avanzarlo hasta la posición deseada retirando simultáneamente el trocar. Conectar el tubo a un sistema de drenaje bajo agua con aspiración continua suave (-10 a 20 cm H 2 0). Suturar o fijar el tubo de tórax con un punto a piel con seda 3-0 ó 4-0 y posteriormente con tela adhesiva y cubrir con gasa o apósito estéril. Confirmar la posición radiológicamente. Si persiste aire residual es posible que se necesite reacomodar el tubo o colocar un segundo tubo hasta que el aire sea evacuado o no genere compromiso al paciente. Neumomediastino - Lavado con nitrógeno - Aspiración con aguja: técnica similar que para neumotórax pero se inserta la aguja en la línea media subxifoidea y aplicar presión negativa mientras la aguja avanza en dirección cefálica. - Rara vez se necesita un tubo de mediastino, que debe ser colocado por un cirujano calificado. - Neumoperitoneo - Diferenciar la causa: aire torácico del abdominal por perforación de una viscera ya que esto determina el tratamiento. - Ocasionalmente se utiliza la aspiración con aguja temporalmente. La aguja se inserta en la línea media aproximadamente 1 cm debajo del ombligo, con las pautas generales del drenaje con aguja del neumotórax. Se aplica aspiración para generar presión negativa mientras se introduce la aguja en el peritoneo y el aire es evacuado. Neumopericardio - La aspiración con aguja por punción subxifoidea puede utilizarse temporalmente o como tratamiento de un neumopericardio sintomático (taponamiento). - Se prepara el área con solución antiséptica. Se conecta un yeco a un equipo de enclisis corto y este a una llave de 3 vías y esta a una jeringa. Se ubica el espacio subxifoideo y se inserta la aguja en un ángulo de 30 a 45 grados hacia el hombro izquierdo del niño. Se aspira con la jeringa mientras se introduce el catéter. Se avanza el catéter una vez que algo de aire es aspirado. Se retira la aguja y se desliza el yelco dentro del espacio pericárdico. Se reconecta la jeringa se remueve el aire remanente y se retira el yelco. Si el escape es persistente se conecta el catéter a un sello de agua. - Las complicaciones de la pericardiocentesis son hemopericardio y laceración del ventrículo derecho o de la arteria coronaria descendente anterior izquierda. - Si se reacumula el aire puede ser necesario un tubo pericárdico y drenaje. se maneja como un tubo de tórax pero con menor presión de aspiración (- 5 a 10 cm H 2 O). COMPLEJIDAD Y SITIO DE ATENCIÓN

8 PÁGINA 8 DE 12 Los pacientes con escapes de aire deben manejarse en la unidad de cuidado intensivo hasta que éste se resuelva y no represente una amenaza para la vida del paciente. CRITERIOS DE EGRESO Cuando tenga resuelta(s) su(s) patología(s) de base. PRONÓSTICO DE LA CONDICIÓN DE ACUERDO A SU SEVERIDAD Y EVOLUCIÓN Se ha observado una mayor incidencia de Displasia Broncopulmonar en recién nacidos que han presentado enfisema intersticial pulmonar, especialmente durante sus primeras 24 horas de vida. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA Nuestra Unidad cuenta con unidades completas para el manejo integral del recién nacido con escape de aire

9 PÁGINA 9 DE 12 FLUJOGRAMA PACIENTE CON SDR SIN VENTILACIÓN MECÁNICA TOMAR RX DE TORAX IDENTIFICAR TIPO DE ESCAPE DE AIRE Y GRADO DE SEVERIDAD ESCAPE LEVE O MODERADO ESCAPE SEVERO INTENTAR LAVADO CON NITRÓGENO (FIO2 1.0) ASPIRACIÓN CON AGUJA DETERIORO CONSIDERAR DRENAJE PERMANENTE (TUBO).

10 PÁGINA 10 DE 12 PACIENTE EN VENTILACIÓN MECÁNICA CON DETERIORO SÚBITO SOSPECHAR ESCAPE DE AIRE TOMAR RX DE TÓRAX IDENTIFICAR TIPO DE ESCAPE Y SEVERIDAD DEFINIR TIPO DE TRATAMIENTO SEGÚN LA URGENCIA ASPIRACIÓN CON AGUJA (PERICRANEAL O YELCO) DRENAJE PERMANENTE (TUBO) AJUSTAR ESTRATEGIA VENTILATORIA

11 PÁGINA 11 DE 12 BIBLIOGRAFÍA 1. Goldsmith - Karotkin, Assisted Ventilation of th Neonate. Chap. 21 Complications 2. Kirkpatrick BV, Felman AH Eitzman DV: Complications of ventilator therapy in respiratory distress síndrome. Am. J Dis Child 128: 496, Yu VYH, el al. Pneumothorax in th newborn: Changing patern. Arch. Dis Child 50: Macklin CC: Transport of air along shaths of pulmonic blood vessels from alveoli to medistinum: Clinical implications. Arch Intern Med 64:913, Donn S., Baker C., Escapes de aire torácico. Manual de asistencia respiratoria en neonatología. Segunda edición. Cap 66. Pag 463.

12 PÁGINA 12 DE 12 ACTA DE SOCIALIZACIÓN Y APROBACIÓN POR EL GRUPO GUIA DE PROCEDIMIENTO ESCAPES DE AIRE PULMONAR BOGOTA, D.C., 26 DE MARZO DE 2010 La presente guía de procedimiento fue socializada a los Neonatólogos de la Unidad de Recién Nacidos del Hospital Universitario San Ignacio y se hicieron las correcciones pertinentes tanto por la Jefe de la Unidad, Dra. Gloria Cecilia Ruiz Montoya, como por parte de los Neonatólogos y de su autor Dr. Miguel Andrés Otálora Baquero. NOMBRES FIRMAS Dra. Gloria Cecilia Ruíz Montoya Dra. Adriana del Pilar Montealegre Pomar Dra. Myriam Yaneth Correa Báez Dra. Yaris Anzully Vargas Vaca Dr. Miguel Andrés Otálora Baquero Dra. Isabel Cristina Coca Cifuentes Dr. Sergio Mauricio Lerma Narváez Dra. Ana María Bertolotto Cepeda