Analgesia obstétrica en 28 partos de gestantes con púrpura trombocitopénica idiopática

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1 (Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2004; 51: ) ORIGINAL Analgesia obstétrica en 28 partos de gestantes con púrpura trombocitopénica idiopática I. Ramos*,a, S. Pacreu*,a, C. Fernández**,b, C. Gomar***,b Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor. a Hospital Mar-Esperanza de Barcelona. b Hospital Clínico de Barcelona. Resumen OBJETIVO: Evaluar las complicaciones derivadas de la técnica analgésica locorregional realizada para el trabajo de parto en pacientes afectas de Púrpura Trombocitopénica Idiopática (PTI). MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio retrospectivo de las historias clínicas de las gestantes con PTI que fueron atendidas por parto en nuestro centro en un período de 10 años, entre 1993 y Se realizó un control de calidad de las historias antes de incluirlas y debía constar el tipo de analgesia/anestesia realizada durante el trabajo de parto o cesárea, la existencia de pruebas de coagulación completas durante el periodo periparto y la existencia o ausencia de complicaciones anestésicas. Se evaluaron 28 partos en 24 pacientes afectas de PTI. RESULTADOS: La técnica analgésica/anestésica más empleada fue la locorregional, con predominio de la epidural. Todas las pacientes tenían tiempos de protrombina y de cefalina dentro de la normalidad. No se empleó ninguna técnica locorregional con cifras de plaquetas inferiores a /mm 3. En estos casos se realizó anestesia general para cesáreas y analgesia endovenosa con opioides, o bien ningún tipo de analgesia cuando la paciente la rechazaba en el caso de parto eutócico. Once casos fueron sometidos a cesárea y el resto fueron partos vaginales. No se observaron complicaciones derivadas de la técnica empleada ya fuera locorregional o endovenosa. CONCLUSIONES: En este estudio las técnicas locorregionales neuroaxiales realizadas con recuento de plaquetas superior a /mm 3 han estado exentas de complicaciones hemorrágicas en gestantes con PTI. Palabras clave: Púrpura trombocitopénica idiopática. Analgesia obstétrica. Técnica anestésica neuroaxial. *Médico Adjunto. **Consultor. Jefe de Sección. ***Consultor Senior. Jefe de Servicio. Obstetric analgesia in 28 women with idiopathic thrombocytopenic purpura Resumen OBJECTIVE: To assess complications arising from regional analgesia for obstetric labor and delivery in women with idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP). MATERIAL AND METHODS: Retrospective study of case records of women with ITP who gave birth at our hospital over the 10-year period from 1993 through Quality control checklists were applied to case records before including them for study. The chart had to contain information on the type of analgesia/anesthesia used during labor or cesarean section, the results of complete peripartum coagulation tests, and a record of the presence or absence of anesthetic complications. Twenty-eight births involving 24 patients with ITP were studied. RESULTS: Regional analgesia/anesthesia, usually by epidural infusion, was the technique most often used. All patients had prothrombin and cephalin times within the normal ranges. Regional analgesia/anesthesia was never used in cases where the platelet count was less than 70,000/mm 3. In such cases, general anesthesia was used for cesareans, with endovenous administration of opioids. No analgesia was used when the patient declined it for normal deliveries. Eleven cesarean deliveries and 17 vaginal deliveries were recorded. No complications were observed either with regional or endovenous techniques. CONCLUSIONS: The regional neuroaxial techniques used in this series of women with ITP, in whom platelet counts exceeded 70,000/mm 3, were not associated with hemorrhagic complications. Key words: Idiopathic thrombocytopenic purpura. Obstetric analgesia. Anesthesia, neuroaxial technique. Correspondencia: Isabel Ramos Delgado Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor. Hospital del Mar. Pg Marítim, Barcelona MRamos@imas.imim.es Aceptado para su publicación en mayo de Introducción La púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) es un trastorno autoinmune caracterizado por una cifra baja de plaquetas, habitualmente inferior a /mm 3, y en algunos casos sangrado cutáneo-mucoso, lo cual es infrecuente si las plaquetas son superiores a /mm

2 I. RAMOS ET AL Analgesia obstétrica en 28 partos de gestantes con púrpura trombocitopénica idiopática Puede ser por tanto asintomática o cursar con clínica en forma de petequias, equimosis, epistaxis, gingivorragia, menorragia o un sangrado más grave en forma de hemorragia gastrointestinal, hematuria y raramente hemorragia intracraneal. Es dos a tres veces más frecuente en la mujer, más comúnmente entre los 18 y 40 años de edad (70%), y su incidencia global estimada es de 100 casos por 1 millón de personas/año. La PTI se da en 1-2 de cada 1000 gestantes 1 y aunque no hay evidencia clara de que el embarazo influya en el curso de la enfermedad, sí se han comunicado casos que empeoran durante la gestación, mejorando después del parto 2. El mecanismo patogénico fundamental es la destrucción prematura de las plaquetas por parte del sistema mononuclear fagocítico, principalmente en el bazo. La causa se debe a la existencia de autoanticuerpos específicos IgG que reconocen las glicoproteínas inmunógenas en la membrana plaquetaria 1 y actúan contra las plaquetas. El complejo plaqueta-anticuerpo es reconocido como extraño por el organismo y destruido a su paso por el sistema mononuclear fagocítico. Esta destrucción de plaquetas da lugar a trombocitopenia con la posible aparición de un trastorno hemorrágico. La funcionalidad de las plaquetas circulantes no se afecta. Existe además un posible paso de autoanticuerpos al feto que condiciona que los hijos de madres afectas de esta enfermedad puedan presentar también trombocitopenia al nacer, aunque sólo el 12-15% de recién nacidos presentan una cifra inferior a plaquetas/mm 3, con menos de 1% de riesgo de sangrado importante 3. La analgesia epidural es hoy en día el método más eficaz para el tratamiento del dolor durante el trabajo de parto 4. Desde hace unos años el recuento de plaquetas por debajo de /mm 3 se ha considerado una contraindicación relativa de la técnica epidural 5,6. Aunque en la literatura no existe unanimidad en cuanto a la cifra límite inferior de plaquetas de seguridad para esta técnica, sí se observa una tendencia progresiva a tolerar recuentos de plaquetas cada vez más bajos para la realización de la técnica epidural, siempre valorando el riesgo-beneficio de la decisión. Para el bloqueo subaracnoideo se aceptan recuentos de plaquetas más bajos que para la epidural, ya que el calibre de la aguja que se emplea, la ausencia de catéter y las características técnicas, hacen la técnica menos traumática. El objetivo de nuestro trabajo ha sido valorar en las pacientes con diagnóstico de PTI atendidas en nuestro centro y que cursaron con trombocitopenia durante el embarazo, el tipo de técnica analgésica o anestésica que se empleó durante el trabajo de parto, así como las complicaciones maternas que aparecieron derivadas. Material y métodos Realizamos un estudio retrospectivo de las historias clínicas de pacientes gestantes con diagnóstico de PTI que habían finalizado su embarazo en nuestro centro dentro del periodo de tiempo comprendido entre los años 1993 y El estudio se realizó sobre las historias clínicas de estas pacientes cuya cumplimentación ha permanecido sin modificar durante el periodo de estudio. De todos los partos de las pacientes con PTI atendidas, en las historias clínicas constaban las pruebas de coagulación completas en el momento del parto y la evolución del parto y el postparto, así como las gráficas de anestesia eran completas, por lo que de todas ellas se dispuso de los datos necesarios para el estudio que figuran en la Tabla I. Si las pacientes habían recibido tratamiento por trombocitopenia durante el embarazo, se recogía también la medicación administrada. En el caso de que la vía de finalización de la gestación fuera cesárea, se registraba la causa de la misma. Asimismo, se recogió el momento durante el trabajo de parto en que se realizó la técnica analgésica o anestésica y el tiempo transcurrido hasta la finalización del mismo. Resultados Durante el período de estudio se atendieron un total de 28 partos en 24 pacientes con diagnóstico de PTI cuyos datos se incluyeron en este estudio. El diagnóstico de PTI en 15 casos era conocido previamente a la gestación y el resto se hizo durante el embarazo, o más comúnmente, después del parto. En la Tabla II se detallan los datos de todos los partos incluidos. La edad media de las gestantes fue de 30,4 ± 4,5 años y el 60,7% de las gestantes eran primíparas. Las patolo- TABLA I Datos utilizados para el estudio Edad. Paridad: primípara o multípara. Patología asociada. Semanas de gestación. Tratamiento durante la gestación de la trombocitopenia. Número de plaquetas/mm 3 : distribución en cuatro subpoblaciones: superior a , entre y , entre y , por debajo de Pruebas de coagulación: tiempo protrombina (% respecto control) y cefalina (segundos). Vía de finalización de la gestación: vaginal o cesárea. Técnica analgésica o anestésica: locorregional o general. Si locorregional: intradural o epidural. Complicaciones derivadas de la técnica. Evolución materna y del recién nacido

3 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 51, Núm. 7, 2004 TABLA II Datos de todos los partos incluidos Casos Edad Paridad Patología Semanas de gestación TP-TTP (años) P M < %-30 s Diabetes + 100%-32 s %-33 s 4* 31 + Diabetes, alergia + 100%-30 s 5* 33 + Diabetes, alergia + 100%-29 s %-31 s 7* 36 + Diabetes + 90%-31 s 8* 38 + Diabetes + 100%-30 s Psiquiátrica + 99%-29 s %-32 s %-30 s %-28 s %-27 s %-30 s 15* %-29 s 16* %-26 s %-29 s %-31 s 19* %-27 s 20* %-29 s 21* %-31 s 22* %-28 s 23* %-30 s 24* %-32 s 25* %-32 s 26* %-28 s Insuf mitral leve + 100%-30 s 28* 32 + Insuf mitral leve + 100%-29 s *Tratamiento por trombocitopenia durante la gestación. P: primípara. M: multípara. TP: tiempo de protrombina. TTP: tiempo de cefalina. gías asociadas que presentaron estas pacientes fueron: diabetes gestacional en 3 pacientes (5 gestaciones en total) insuficiencia mitral leve en dos, alergia a la penicilina en una (con dos gestaciones) y síndrome depresivo en una. La edad gestacional media a la que llegaron en el momento del parto fue de 38 ± 2 semanas. Once partos fueron por cesárea por indicaciones que se resumen en la Tabla III. En 15 gestaciones se había realizado tratamiento farmacológico con el fin de aumentar el número de plaquetas. El tratamiento fue mediante prednisona vía oral en 14 casos y una paciente requirió también la administración de inmunoglobulina endovenosa. En ningún caso se realizó esplenectomía. Durante el parto, en la mayor parte de las gestaciones la cifra de plaquetas fue superior a /mm 3, y sólo en siete de los 28 casos esta cifra fue inferior, TABLA III Indicaciones para la operación cesárea Trombopenia fetal... 5 Desproporción pelvi-fetal... 3 Gestación gemelar... 1 Presentación podálica... 1 Placenta previa... 1 siendo en cinco inferior a /mm 3. En todas las pacientes el tiempo de protrombina y el de cefalina se hallaban dentro de los límites de la normalidad (Tabla II). En cuanto al tipo de analgesia o anestesia que se empleó según el número de plaquetas, quedan reflejadas en la Tabla IV. La técnica locorregional fue la más empleada, en 17 casos, y de éstos la más utilizada fue la epidural en 10 casos. En los otros 7 casos se realizó anestesia subaracnoidea: en 3 de ellos para intervención de cesárea, y en 4 para parto vaginal, realizando la técnica en el periodo pre-expulsivo. La anestesia general se realizó en 7 casos, todos ellos correspondientes a cesáreas. En dos pacientes que presentaban una cifra de plaquetas inferior a /mm 3 se empleó analgesia endovenosa con bolos de fentanilo de microgramos/hora durante el trabajo de parto, cuya duración no fue en ningún caso superior a tres horas desde el inicio de la analgesia endovenosa. En un caso fue necesaria la transfusión profiláctica de plaquetas, al tratarse de una paciente con una cifra de plaquetas/mm 3, a la que se le iba a practicar una cesárea por existencia de trombopenia fetal, determinada por microtoma de calota. En ningún caso se observaron complicaciones hemorrágicas derivadas de la técnica anestésica loco

4 I. RAMOS ET AL Analgesia obstétrica en 28 partos de gestantes con púrpura trombocitopénica idiopática TABLA IV Tipo de analgesia o anestesia que se empleó según el número de plaquetas Cifra de plaquetas N.º Técnica de analgesia/anestesia casos Subaracnoidea PeriduralGeneral Otras > /mm (1*) 5 2 (*) /mm (2*) 5 (1*) 2 (*) /mm (**) < /mm (*) 2 (***) *Cesárea. **No analgesia por decisión materna. ***Analgesia endovenosa. rregional empleada. Hubo dos casos de muerte fetal intraútero: una como complicación post-cordocentesis y la otra aún por determinar en el momento de recogida de datos para el estudio. En los restantes casos la evolución materna y del recién nacido se desarrolló sin ninguna incidencia. Discusión Existen diversas patologías, además de la PTI, que cursan con trombocitopenia (Tabla V). En la gestante con cifras bajas de plaquetas, el diagnóstico diferencial principal se establece con la trombocitopenia gestacional, a la que se deben el 75% de casos, siendo la primera causa de trombocitopenia durante el embarazo 1,3. Las principales diferencias entre PTI y trombocitopencia gestacional se describen en la Tabla VI. Debe tenerse en cuenta que el diagnóstico de PTI se hace por exclusión, ya que no existe una prueba de confirmación. Normalmente las pacientes afectadas de PTI no reciben ningún tratamiento si la cifra de plaquetas es superior a /mm 3 3,7 ; en el caso de que presenten cifras inferiores, el tratamiento inicial son los corticoides, prednisona vía oral durante 2-3 semanas. En la paciente gestante se ha de tener en cuenta la aparición de efectos secundarios del tratamiento corticoideo TABLA V Causas de trombocitopenia durante la gestación Trombocitopenia gestacional. Fármacos (antibióticos: penicilina y ampicilina; diuréticos: furosemida; analgésicos: AAS y acitominofeno; anticonvulsivantes: carbamacepina y ácido valproico; heparina; digoxina; ranitidina...). Asociada al virus de la inmunodeficiencia humana. Síndrome hemolítico-urémico. Síndrome antifosfolípido. Hiperesplenismo. Lupus eritematoso sistémico. Púrpura Trombocitopénica Trombótica. Síndrome de HELLP. Coagulación intravascular diseminada. tales como hipertensión, hiperglicemia, osteoporosis, aumento de peso, acné y psicosis, por lo que se debe administrar la mínima dosis efectiva y siguiendo un control estricto. No se dan efectos secundarios en el feto ya que la prednisona tiene un 90% de metabolismo placentario. El éxito terapéutico es del 60-70%, pero el efecto es de corta duración. En caso de fracaso de la corticoterapia o necesidad de administrar altas dosis de corticoides, se puede administrar inmunoglobulina endovenosa. En la casuística aquí presentada sólo un caso de los 15 que recibieron tratamiento preparto precisó la administración de inmunoglobulina. Con esta terapéutica los efectos secundarios maternos son escasos, aunque uno muy grave es la anafilaxia. Se desconocen los efectos sobre el feto. La duración del efecto terapéutico es mayor al de los corticoides y generalmente aumenta el recuento de plaquetas en el 80% de casos. Otra posibilidad de tratamiento es la combinación de corticoides e inmunoglobulinas y en casos excepcionales, la azatioprina. El resto de inmunosupresores están totalmente contraindicados por el riesgo de teratogenicidad. Rara vez es necesaria la esplenectomía, que produce la remisión completa en aproximadamente los dos tercios de las pacientes, y que se recomienda en mujeres con plaquetas inferiores a /mm 3, que TABLA VI Diagnóstico diferencial entre trombocitopenia gestacional y púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) en la gestante Trombopenia PTI gestacional Incidencia 75% 5% Clínica Asintomática A veces sintomática Gravedad Moderada Moderada-severa ( plaquetas/mm 3 ) (< /mm 3 ) Historia previa No Sí Inicio 3.º (2.º) trimestre Todo el embarazo Resolución Espontánea post-parto No se resuelve post-parto Afectación fetal No Riesgo trombopenia fetal (10-12%)

5 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 51, Núm. 7, 2004 presentan hemorragias y en las que han fracasado los tratamientos anteriores. Cuando se ha de llevar a cabo, se debe retrasar al segundo trimestre de gestación debido al elevado riesgo de prematuridad y/o muerte fetal por la cirugía. En nuestra casuística 11 partos finalizaron por cesárea y, como se observa en la Tabla III, cinco fueron por trombopenia fetal y el resto por causas obstétricas; no se recurrió a la cesárea únicamente a causa del diagnóstico de PTI. No hay acuerdo respecto a la mejor vía de finalización de la gestación en embarazadas con PTI. El posible efecto protector fetal de la cesárea no ha sido nunca demostrado, y el riesgo real de complicación hemorrágica en el recién nacido inducida por el parto es desconocido 7. Debido al paso de autoanticuerpos de la madre al feto, es importante determinar con anterioridad al parto si existe trombopenia fetal, ya que en este caso estaría contraindicado el parto vaginal por la posibilidad de hemorragia intracraneal. La determinación por cordocentesis de las plaquetas fetales, se haya justificada sólo si modifica la actitud obstétrica, y siempre considerando el balance riesgo-beneficio de la técnica diagnóstica, ya que se ha comprobado una baja correlación entre esta determinación y el recuento de plaquetas en el neonato, en aquellos casos de trombopenia grave. Se suele realizar sólo cuando la madre presenta cifras muy bajas de plaquetas, inferiores a /mm 3, o ante el antecedente de esplenectomía. Respecto al recuento de plaquetas por microtoma de calota, también existe una notable discrepancia con el posterior recuento plaquetario en el neonato 3. La elección del tipo de analgesia para el trabajo de parto en gestantes con PTI vendrá determinada por el estado de la coagulación, principalmente el de acuerdo en el límite inferior de seguridad del número de plaquetas para realizar técnicas de anestesia locorregional, recuento que debe corresponder al momento de realizar la técnica y siempre considerando en la decisión el estado de otros factores de coagulación. En varios trabajos se demuestra la falta de acuerdo sobre los límites seguros 8-10, aunque sin duda este límite es hoy en día muy inferior a las plaquetas/mm 311. Tanto en el parto vaginal como en la cesárea, si la cifra de plaquetas es superior a /mm 3, creemos que se puede realizar una técnica locorregional, epidural o subaracnoidea de forma segura. Aunque no hay estudios determinantes al respecto, la anestesia subaracnoidea podría realizarse con recuentos de plaquetas más bajos 12, entre y plaquetas/mm 3. Nosotros no realizamos locorregionales en ninguna paciente con recuentos entre y plaquetas/mm 3 y por tanto no podemos establecer las posibles complicaciones en esta población. En la paciente obstétrica, debido a sus condiciones de mayor incidencia de vía aérea difícil y enlentecimiento en el vaciamiento del contenido gástrico, o bien ante una cesárea urgente, los riesgos de la anestesia general son superiores a los posibles riesgos que puede comportar una anestesia subaracnoidea con cifras de plaquetas en torno a /mm 3. Cuando el recuento es aún más bajo, y si se trata de un parto vaginal, hay dos opciones a tener en cuenta para el alivio del dolor en el trabajo de parto. Una es la analgesia endovenosa, bien con meperidina a dosis de mg cada tres horas, o con fentanilo mediante bolos de microg/hora o perfusión continua de 10 microg/hora, aunque la eficacia de los opioides por vía parenteral para analgesia obstétrica se ha demostrado considerablemente inferior a su administración epidural 13. A esto cabe añadir otros inconvenientes ya conocidos de los opioides como náuseas, vómitos y sedación, así como un aumento del riesgo de regurgitación y aspiración pulmonar. En el caso del recién nacido se ha visto un mayor riesgo de depresión neonatal y de necesidad de administrar naloxona 14. Con la reciente y cada vez más extendida utilización clínica de remifentanilo, se abre otra posibilidad analgésica para el trabajo de parto, que aunque no autorizada en la comercialización del fármaco, sí que dispone de varios trabajos en la literatura sobre su uso en analgesia obstétrica La segunda opción a la analgesia locorregional es la analgesia inhalatoria mediante autoadministración. Existen comercializadas mezclas prefijadas de óxido nitroso y oxígeno al 50% para analgesia obstétrica, como Entonox, Nitronox o Midogas 21. Se trata de un método poco extendido en nuestro país, pero que debería tenerse en cuenta en algunos casos, y que consiste en que la paciente inicie la inhalación de esta mezcla unos 30 segundos antes de la contracción y la interrumpa cuando ésta acabe. También se ha demostrado menos eficaz que la analgesia epidural y no exenta de complicaciones 21,22. El riesgo más importante de una técnica locorregional neuroaxial en pacientes con alteraciones de la coagulación es la aparición de un hematoma espinal. En la literatura no se haya documentado ningún caso cuando únicamente existe trombocitopenia, incluso en series amplias, como las recogidas por Bonica et al 23, Moore et al 24, y Rasmus et al 10. Sí hay documentados casos individuales en pacientes con otro tipo de alteraciones de la coagulación, sobre todo del tiempo de cefalina y protrombina, producido por fármacos anticoagulantes En nuestra casuística los tiempos de cefalina y protrombina eran normales en todas la pacientes, hecho habitual de la PTI, lo cual da una seguridad adicional frente a esta complicación cuando se manejen

6 I. RAMOS ET AL Analgesia obstétrica en 28 partos de gestantes con púrpura trombocitopénica idiopática pacientes obstétricas con esta enfermedad. Por otra parte, cuando deba realizarse una anestesia general en pacientes con trombocitopenia se ha de tener presente la posibilidad de provocar hemorragia de mucosas cuando las plaquetas no alcanzan recuentos superiores a /mm 3 29, o hemorragia intracraneal si son inferiores a /mm 3, sobre todo por las maniobras de intubación que pueden provocar un aumento de la tensión arterial con el consiguiente sangrado. El manejo anestésico de pacientes con problemas de la coagulación no es simplemente la elección de una técnica anestésica sino la determinación de los riesgos que cada maniobra anestésica o quirúrgica tenga sobre los pacientes. En nuestro país existen recomendaciones consensuadas sobre las medidas de seguridad para la realización de técnicas locorregionales ante alteraciones de la coagulación. Ante trombopenias por debajo de /mm 3, la técnica debe ser realizada por un anestesiólogo experimentado, siendo de elección la anestesia intradural, empleando una aguja de pequeño calibre, del tipo Witackre o Yale 27G o 29G. Es de gran importancia también ejercer un estricto control postoperatorio, valorando la aparición de clínica neurológica en extremidades inferiores y de dolor o hematoma en la zona de punción y realizando los pasos diagnósticos y terapéuticos de forma rápida (resonancia magnética y eventual descompresión quirúrgica en caso de hematoma) 30. Según la guía de la Junta Directiva de la Sociedad Española de Transfusión Sanguínea sobre las indicaciones de transfusión de plaquetas, ésta sólo está justificada con recuentos inferiores a /mm 3 y/o ante hemorragias intracraneales, retinianas o de tracto digestivo 31. Asimismo, la transfusión profiláctica de plaquetas, sólo está indicada ante la realización de una intervención quirúrgica y si la cifra de plaquetas es inferior a /mm 3, como sería una cesárea, o en mujeres con clínica de epistaxis o sangrado de mucosas en las que se espera un parto vaginal. Una de las pacientes de esta serie con mm 3 y trombopenia fetal que se sometió a cesárea fue el único caso que recibió transfusión de plaquetas. Se considera innecesario en mujeres con plaquetas superiores a /mm 3 sin síntomas de sangrado 32. Normalmente la elevación de plaquetas es aproximadamente de /mm 3 por unidad de plaquetas transfundidas, pero en la PTI los anticuerpos antiplaquetarios circulantes existentes también actúan contra las plaquetas transfundidas, por lo que éstas se verán destruidas. Así pues, no debemos esperar la normal elevación de plaquetas/mm 3 por unidad de plaquetas transfundida, y por tanto las unidades a transfundir deben ser mayores, entre 6 y 10 unidades 2,3. En cuanto a la analgesia postoperatoria, estarían contraindicados los antiinflamatorios no esteroideos y el ácido acetilsalicílico 2,3, ya que se ha visto que producen una desviación clara en la relación entre recuento y función plaquetaria. La vía intramuscular para la administración de fármacos debe evitarse. En resumen, concluimos que en nuestro estudio de 28 partos con PTI, la técnica locorregional neuroaxial para el parto no ha producido complicaciones hemorrágicas con recuento de plaquetas comprendido entre /mm 3 y tiempos de cefalina y protrombina normales. Cabe señalar que con este recuento plaquetario sólo se realizaron 10 técnicas locorregionales, por lo que sería necesario disponer de una mayor casuística para determinar la seguridad de esta técnica anestésica en pacientes gestantes con PTI y trombocitopenia. BIBLIOGRAFÍA 1. Cines DB, Blanchette VS. Medical Progress: Immune Thrombocytopenic Purpura. N Eng J Med 2002; 346: Silver RM. Management of idiopathic thrombocytopenic purpura in pregnancy. Clin Obstet Gynecol 1998; 41: Levy JA, Murphy LD. Thrombocytopenia in Pregnancy. J Am Board Fam Pract 2002; 15: Caton D, Frölich MA, Euliano TY. Anesthesia for childbirth: Controversy and change. Am J Obstet Gynecol 2002; 186: S Bromage PR. Neurologic complications of regional anesthesia for obstetrics. En: Shnider SM, Levinson G, eds. Anesthesia for obstetrics. Ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1993: Gaspart O, Giralt R, Inhiesto JL, Miranda A. Analgoanestesia en la paciente obstétrica con enfermedad diversa. En: Miranda A editor. Tratado de anestesiología y reanimación en obstetricia: Principios fundamentales y bases de aplicación práctica. Barcelona: Masson, S.A; 1997: Letsky EA, Greaves M. Guidelines on the investigation and management of thrombocytopenia in pregnancy and neonatal alloinmune thrombocytopenia. Br J Haematol 1996; 95: Hew-Wing P, Rolbin SH, Hew E, Amato D. Epidural anaesthesia and thrombocytopenia. Anaesthesia 1989; 44: Rolbin SH, Abbott D, Musclow E, Papsin F, Lie LM, Freedman J. Epidural anesthesia in pregnant patients with low platelet counts. Obstet Gynecol 1988; 6: Rasmus KT, Rottman RL, Kotelko DM, Wright WC, Stone JJ, Rosenblatt RM. Unrecognized thrombocytopenia and regional anesthesia in parturients: a retrospective review. Obstet Gynecol 1989; 73: Beilin Y, Zahn J, Comerford M. Safe epidural analgesia in thirty parturients with platelet counts between 69,000 and 98,000 mm (-3). Anesth Analg 1997; 85: D Angelo R, Miller R. Pregnancy complicated by severe preeclampsia and thrombocytopenia in a patient with scleroderma. Anesth Analg 1997; 85: Bricker L, Lavender T. Parenteral opioids for labor pain relief: A systematic review. J Am Obstet Gynecol 2002; 186: S Halpern SH, Leighton BL, Ohlsson A, Barrett JFR, Rice A. Effect of epidural vs parenteral opioid analgesia on the progress of labor: a meta-analysis. JAMA 1998; 280: Bermejo-Álvarez MA. Remifentanilo intravenoso, una alternativa interesante en analgesia obstétrica. Rev Esp Anest Reanim 2000; 47: Olufolabi AJ, Booth JV, Wakeling HG, Glass PS, Penning DH, Reynolds JD. A preliminary investigation of remifentanil as a labor analgesic. Anesth Analg 2000; 91:

7 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 51, Núm. 7, Volmanen P, Akural EI, Raudaskoski T, Alahuhta S. Remifentanil in obstetric analgesia: a dose-finding study. Anesth Analg 2002; 94: Owen MD, Poss MJ, Dean LS, Harper MA. Prolonged intravenous remifentanil infusion for labor analgesia. Anesth Analg 2002; 94: Paech M. Newer tecniques of labor analgesia. Anaesthesiol Clin North America 2003; 21: Mattingly JE, D Alessio J, Ramanathan J. Effects of obstetric analgesics and anesthetics on the neonate: a review. Paediatr Drugs 2003; 5: Rosen MA. Nitrous oxide for relief of labor pain: A systematic review. Am J Obstet Gynecol 2002; 186: S Harrison R, Shore M, Woods T et al. A comparative study of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS), entonox, pethidine + promazine and lumbar epidural por pain relief in labor. Acta Obstet Gynecol Scand 1987; 66: Bonica JJ, Backup PH, Anderson CE. Peridural block: analysis of 3,637 cases and review. Anasthesiology 1957; 18: Moore DC, Bridenbaugh D, Thompson GE. Bupivacaine: a review of 11,080 cases. Anesth Analg 1978; 57: Odoom JA, Sih IL. Epidural analgesia and anticoagulant therapy: experience with one thousand cases of continuous epidurals. Anaesth 1983; 38: Lao TT, Halpern SH, MacDonald D, Huh C. Spinal subdural hematoma in a parturient after attempted epidural anesthesia. Can J Anaesth 1993; 40: Roscoe MWA, Barrington TW. Acute spinal subdural hematoma: a case report and review of literature. Spine 1984; 9: Vandermeulen et al. Anticoagulants and spinal-epidural anesthesia. Anesth Analg 1994; 79: Jacoby J, Hamelberg W, Jones J Jr. Hypersplenism as an anesthetic problem. Anesth Analg 1960; 39: Llau JV, De Andrés JA, Gomar C, Gómez-Luque A, Hidalgo F, Sahagún, Torres LM. Fármacos que alteran la hemostasia y técnicas regionales anestésicas y analgésicas: recomendaciones de seguridad (Foro de Consenso). Rev Esp Anestesiol Reanim 2001; 48: Algora M, Fernández A, Gómez JL, Martín C, Prats I, Puig N et al. Conferencia de Consenso. Guía sobre la indicación de la transfusión de glóbulos rojos, plaquetas y productos plasmáticos lábiles. Med Clin 1999; 113: George JN, Woolf SH, Raskob GE, Wasser JS, Aledort LM, Ballem PJ, et al. Idiopathic thrombocytopenic purpura: a practice guideline developed by explicit methods for the American Society of Hematology. Blood 1996; 88: