ENFERMERIA FUNDAMENTAL

Transcripción

1 ENFERMERIA FUNDAMENTAL NECESIDAD DE OXIGENACIÓN NECESIDADES FUNDAMENTALES DE HENDERSON Respirar normalmente. Comer y beber de forma adecuada. Eliminar por todas las vías de evacuación. Moverse y mantener la posición conveniente. Dormir y descansar. Elegir prendas de vestir adecuadas, ponerse y quitarse la ropa. Mantener la temperatura del cuerpo dentro de los límites normales. Mantener la higiene y el aseo personal. Evitar los peligros ambientales e impedir que perjudiquen a otros. Comunicarse. Profesar su religión. Trabajar en alguna actividad que produzca la sensación de rendir provecho. Participar en diversas actividades recreativas. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce al desarrollo FACTORES QUE INFLUYEN EN LA OXIGENACIÓN: Factores biológicos: Postura corporal. Ejercicio físico. Alimentación. Relación peso/talla. Edad. Factores emocionales: Factores socioculturales: Tabaquismo. Contaminación atmosférica. Clima. Altitud. Profesión. DEFINICIÓN DE RESPIRACIÓN: La respiración se define como el intercambio de oxigeno y dióxido de carbono entre el organismo y el aire ambiente. INCLUYE: ventilación pulmonar. Difusión. Transporte de gases. OXIGENACIÓN TISULAR: En la oxigenación hística están implicados el sistema respiratorio, el sistema cardiocirculatorio y la sangre con todos sus componentes Factores para asegurar el aporte suficiente de oxigeno a las células del organismo Concentración de oxigeno en el aire ambiente. Vías respiratorias libres. Mecánica de la ventilación adecuada. Integridad y funcionamiento correcto de las estructuras pulmonares. Corazón y vasos sanguíneos en perfecto estado. Composición adecuada de la sangre. 1

2 RECUERDO ANATÓMICO FISIOLOGIA: La maquinaria motora de los pulmones depende de: La caja torácica ósea La pleura Los músculos respiratorios Inspiratorios: diaframa, I.C. externos, ECM Espiratorios: rectos abdo. Intercostales Int La caja torácica ósea: vértebras costillas esternón La membrana pleural pleura parietal pleura visceral cavidad pleural Regulación de la frecuencia y amplitud respiratoria Presión parcial de dióxido de carbono (Pco2). Presión parcial de oxigeno (Po2). Concentración de hidrogeniones (ph). CONTROL QUÍMICO DE LA RESPIRACIÓN La finalidad última de la respiración es mantener las concentraciones adecuadas de oxígeno, dióxido de carbono e hidrogeniones en los tejidos. CO2 ph O2. los centros respiratorios del tronco encefálico 2

3 Resumen de los reflejos regulatorios de la ventilación PCO 2 plasma PCO2 LCR PCO2 arterial CO 2 H + + HCO 3- CO 2 H + + HCO 3- Estímulo QR centrales Ventilación Estímulo QR periféricos PO 2 plasma < 60 mmhg PO 2 plasma PCO 2 plasma TIPOS DE RESPIRACIÓN: La taquipnea. Estados febriles, en alcalosis respiratoria compensatoria y en lesiones del centro respiratorio. La bradipnea: cuando se deprime el centro respiratorio, normal durante el sueño. La apnea. hiperpnea. Eupnea. MEDICION DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA Equipo: Reloj segundero. Hoja de registro. Bolígrafo según el turno. Procedimiento: 1.- Colocar el antebrazo del paciente sobre su tórax. 2.- Sostener con los dedos la muñeca del paciente como si estuviera valorando pulso 3.- Contar las respiraciones por un minuto iniciando la cuenta cuando se eleve el tórax. 4.- Observa la amplitud, ritmo, y profundidad de la respiración así como la coloración de la piel, uñas, dolor o sonido que presente el paciente. 5.- Anotar el resultado en la hoja correspondiente con el bolígrafo del turno en que se esta. 6.- Dejar cómodo al paciente. 3

4 Medidas de seguridad -No se debe informar al paciente respecto al procedimiento para evitar alteraciones en la respiración. -Avisar de inmediato al medico de cualquier anormalidad. -No medir la frecuencia respiratoria si el paciente ha realizado esfuerzo o ejercicio físico. Signos y síntomas respiratorios: Cianosis. Hipoxemia. Hipoxia. Hipercapnia. Disnea. Tos y expectoración. Hemoptisis. Dolor torácico. Pulsioximetría: Correlación SaO2 %-po2 mmhg CIANOSIS:piel y mucosa con coloracion azulada, porque aumenta la hemoglobina reducida. Es un signo de la hipoxemia. HIPOXEMIA: deficit de O2 en sangre arterial. Valoracion gasometrica. HIPOXIA: deficit de O2 en los tejidos o la incapacidad de los tejidos para utilizar el O2. HIPERCAPNIA: el aumento del CO2 en sangre arterial. SaO2 PO2 mmhg Normal 97,5 96, Hipoxia 94,5 92, Insuficiencia respiratoria 89 83, DISNEA: Disnea de esfuerzo. Grado I. Aparece en esfuerzos relativamente intensos (subir dos pisos. caminar cuesta arriba). Grado II. Aparece en esfuerzos moderados (subir las escaleras de un piso). Grado III. Aparece en esfuerzos ligeros (caminar en terreno llano, vestirse). Grado IV. Aparece en reposo. Ortopnea. Valoración de enfermería Diferenciar la disnea de la taquipnea (respiración rápida) y de la hiperpnea (aumento de la ventilación). Observar el grado y las características de la disnea. Controlar ritmo y profundidad de la respiración. Comprobar si se utilizan los músculos accesorios para la inspiración o espiración. Conocer las circunstancias que desencadenan la disnea. Comprobar sí existe sintomatología 4

5 Cuidados de enfermería 1. Favorecer la ventilación: 2. Proporcionar un aporte de oxigeno adecuado: 3. Disminuir las demandas de oxígeno del organismo. 4. Disminuir la Ansiedad: 5. Registrar en la historia del paciente las observaciones efectuadas y los cuidados realizados. Tos La tos es la expulsión forzada del aire de los pulmones. Expectoración Es la expulsión con la tos de las secreciones del árbol bronquial Valoración de enfermería Observar las características de la tos: frecuencia, sonido, productividad o no y factores precipitantes. Si la tos es productiva, observar el aspecto del esputo, cantidad aproximada y consistencia. Observar si aparece sintomatología asociada: dolor, disnea, cianosis. Cuidados de enfermería Evitar infecciones cruzadas. Proporcionar pañuelos de papel y un recipiente apropiado para desechar los esputos. Realizar fisioterapia respiratoria y cambios posturales. Enseñar al paciente los métodos para conseguir tos efectiva. Fluidificar las secreciones, Aconsejar la deshabituación del tabaco. Realizar una higiene bucal adecuada. Administrar los fármacos prescritos (antitusigenos. expectorantes). Registrar las observaciones y los cuidados realizados. HEMOPTISIS Valoración de enfermería Es la expulsión de sangre con la tos procedente del tracto respiratorio. Descartar que la sangre proceda de la cavidad bucal o de la nasofaringe. Diferenciar la hemoptisis de la hematemesis. Comprobar el aspecto del esputo y si existe relación con otros síntomas como dolor torácico o disnea. Observar el volumen y la velocidad de la hemorragia, para valorar su gravedad. 5

6 Cuidados de enfermería Acostar al paciente La postura de elección es en decúbito lateral sobre el lado afectado para evitar la aspiración pulmonar contralateral y la asfixia. No debe realizarse fisioterapia respiratoria en estos pacientes Controlar las constantes vitales La administración de oxigeno puede ser necesaria si el paciente presenta hipoxemia. Valorar indicación quirúrgica La hemoptisis es un signo que desencadena miedo y ansiedad en los pacientes. Registrar en la historia del paciente todos los datos obtenidos y los cuidados realizados. Dolor torácico de origen pulmonar Las enfermedades respiratorias que cursan con dolor torácico son las neumonías, las pleuritis y el neumotórax por afectación de la pleura. Cuidados de enfermería Administrar los analgésicos prescritos. Evitar movimientos bruscos o innecesarios al movilizar al paciente. Explicar al paciente la importancia de la movilización activa o pasiva para evitar problemas respiratorios y vasculares. Enseñar a los pacientes postoperados cómo sujetar la zona de la incisión. Comunicar los cambios. Registrar en la historia del paciente las observaciones, cuidados y resultados obtenidos. Controlar los posibles signos de hipercapnia PaCO2 elevada (>50mm Hg) Hipoventilación con respiraciones superficiales Inquietud, intranquilidad, nerviosismo. Somnolencia. Coma. Controlar los posibles signos de hipoxia. PaO 2 bajo ( < 80-60) según la edad del paciente. SatO 2 < de 90. Insomnio, agitación Disnea, taquipnea. Empleo de los músculos accesorios. Cianosis. OXIGENOTERAPIA La oxigenoterapia es la administración de oxigeno con fines terapéuticos 6

7 GAS. INCOLORO. INODORO. INSÍPIDO. LIGERAMENTE MÁS PESADO QUE EL AIRE. CONCENTRACIÓN EN AIRE: 21%. OXÍGENO: CONCENTRACION: SE PUEDE EXPRESAR EN PORCENTAJE: 21%. SE PUEDE EXPRESAR EN FRACCIÓN INSPIRATORIA DE OXÍGENO: FiO 2 Fuentes de oxígeno El oxígeno puede obtenerse de un tanque central mediante tomas de pared en las habitaciones o de tanques portátiles o bombonas TANQUE CENTRAL DE OXÍGENO Oxigeno en hospital BOMBONAS DE OXÍGENO. A: BALA DE OXÍGENO. B: LLAVE DE PASO. C: MANÓMETRO. D:CAUDALIMETRO. E:HUMIDIFICADOR F: REDUCTOR DE PRESION. F 7

8 CAUDALÍMETRO MANÓMETRO MANORREDUCTOR HUMIDIFICADOR CAUDALÍMETRO Y HUMIDIFICADOR 8

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10 SISTEMAS DE ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO: CÁNULA DE GUEDEL. CATETER NASOFARÍNGEO. CANULA NASAL. MASCARILLA FACIAL SIMPLE. Dispositivo de ALTO MASCARILLA FACIAL VENTURI. FLUJO de oxígeno MASCARILLA FACIAL CON RESERVORIO: CON RECIRCULACIÓN PARCIAL. SIN RECIRCULACIÓN PARCIAL. 10

11 CÁNULA DE GUEDELL O TUBO DE MAYO. CATETER NASOFARÍNGEO. FIO 2 < 45%. DIFICIL DE COLOCAR. BIEN TOLERADA. SE PUEDE COMER, HABLAR. NO SENSACIÓN DE CONFINAMIENTO CAMBIAR DE ORIFICIO CADA 8 H EN DESUSO CANULA NASAL O GAFAS NASALES. FIO 2 < 40%. FLUJO <6LPM. BIEN TOLERADA SE PUEDE COMER, HABLAR NO SENSACIÓN CONFINAMIENTO. DE ELECCIÓN PARA PACIENTES CRÓNICOS. 11

12 COLOCACIÓN GAFAS NASALES CANULA NASAL O GAFAS NASALES FORMA DE COLOCACIÓN. CUIDADOS DIARIOS. VIGILAR ZONAS DE PRESIÓN. LIMPIAR DE SECRECIONES. RELACION ENTRE EL FLUJO DE O 2 Y LA FiO 2 EN LAS CANULAS NASALES. FLUJO DE O 2 CONCENTRACION DE O 2 1 l/min 24% 2 l/min 28% 3 l/min 32% 4 l/min 36% 5 l/min 40% MASCARILLA FACIAL SIMPLE. USOS: MALETIN URGENCIAS FIO 2 < 60% DEPENDE DE VARIOS FACTORES INCÓMODAS SENSACIÓN CONFINAMIENTO. MAL TOLERADAS 12

13 CONCENTRACION DEL O2 ADMINSTRADO POR MASCARA MASCARILLA VENTURI Tasa de flujo 5 litros por minuto 6 litros por minuto 7 litros por minuto Concentración aproximada 40% 50% 60% DE ALTO FLUJO. FIO 2 EXACTA FIO 2 = 23-60%. LAS MÁS UTILIZADAS EN HOSPITAL. Sistemas Venturi Sistemas Venturi AIRE AMBIENTE AIRE AMBIENTE OXIGENO OXIGENO 50% GAS EXHALADO GAS EXHALADO 13

14 Sistemas Venturi Sistemas Venturi AIRE AMBIENTE AIRE AMBIENTE OXIGENO 80% OXIGENO 50% GAS EXHALADO GAS EXHALADO Sistemas Venturi DISPOSISTIVOS VENTURI CON FiO2 FIJA AIRE AMBIENTE OXIGENO 25% GAS EXHALADO 14

15 MASCARILLA CON RESERVORIO. DOS TIPOS: CON RECIRCULACIÓN PARCIAL DE OXÍGENO. SIN RECIRCULACIÓN PARCIAL DE OXÍGENO. Con recirculación parcial de oxígeno Sin recirculación parcial de oxígeno CON RECIRCULACIÓN PARCIAL DE OXÍGENO. SIN RECIRCULACIÓN PARCIAL DE OXÍGENO 15

16 MASCARILLA DE TRAQUEOSTOMIA Campana de oxigeno Mascarilla de aerosoles 16

17 FISIOTERAPIA RESPIRATORIA Conjunto de técnicas t de tipo físico, f basadas en el conocimiento de la fisiopatología a respiratoria, con el fin de prevenir, curar, o algunas veces tan sólo estabilizar las alteraciones que afectan al sistema tóraco-pulmonar. Junto al tratamiento médicom pretenden mejorar la función ventilatoria y respiratoria del organismo. OBJETIVOS DE LA FISIOTERAPIA RESPIRATORIA. Enseñar a respirar al enfermo de forma que aproveche al máximo la capacidad de sus pulmones. Favorecer el drenaje de las secreciones bronquiales, como instrumento de lucha contra la obstrucción respiratoria y contra la infección. Disminución del atrapamiento aéreo y los niveles de CO2 en sangre mediante los ejercicios respiratorios. Enseñar al paciente a disminuir la frecuencia respiratoria y a respirar despacio y rítmicamente. Preparación del paciente. Informar al paciente sobre los ejercicios que se van a realizar. Estimular al paciente para que colabore en la ejecución de los ejercicios. La posición del paciente dependerá del tipo de ejercicio a realizar. TÉCNICAS DE FISIOTERAPIA RESPIRATORIA Ejercicios diafragmáticos. Ejercicios de expansión pulmonar. Drenajes posturales. Vibraciones. Clapping. Tos eficaz. Relajación. Control respiratorio. Readaptación al esfuerzo. Ejercicios diafragmáticos Se inicia con una espiración n lenta, prolongada, con labios ligeramente fruncidos hasta que se retraiga el abdomen. A continuación n se realiza una inspiración n profunda con la boca cerrada, dirigiendo el aire al abdomen. Según n la zona del diafragma que queramos que se movilice más, m colocamos al paciente en decúbito dorsal (porc( porc.. posterior), decúbito lateral derecho (hemidiafragma dcho) ) o decúbito lateral izquierdo (hemidiafragma izqdo). 17

18 Ejercicios de expansión pulmonar Técnica utilizada para que una zona del pulmón aumente su ventilación (ventilación dirigida). La posición del paciente debe ser la adecuada para favorecer la movilización de la zona a tratar y bloquear el resto del tórax (decúbito contrario). El terapeuta coloca su mano sobre la zona a tratar y el paciente inspira lento por la nariz dirigiendo el aire a esta zona. En la espiración, la mano sigue la depresión torácica ejerciendo presión al final. Drenajes posturales Consiste en colocar al paciente en una posición capaz de facilitar el aflujo de las secreciones bronquiales desde los bronquios segmentarios a los lobares, de éstos a los bronquios principales y a la tráquea y desde aquí al exterior. Tras colocar al paciente en la posición adecuada, hará una respiración pausada con la espiración alargada. Durante la espiración el fisioterapeuta puede aplicar vibraciones o clapping. Vibraciones Técnica para facilitar el desprendimiento de las secreciones bronquiales. El terapeuta coloca su mano en la zona a tratar, siguiendo la inspiración de forma pasiva; en la espiración ejerce vibraciones sobre el tórax, aumentando la presión según se deprime la caja torácica. Las vibraciones serán rítmicas y progresivas, ejerciendo la mayor presión cuando el aire ha salido totalmente del pulmón. Clapping o percusión Técnica de masaje vibratorio que facilita el desprendimiento de las secreciones bronquiales. A nivel periférico aumenta la contractilidad y el tono muscular, disminuye la excitabilidad nerviosa y aumenta la vascularización. Se realiza con las palmas de las manos huecas y las muñecas relajadas, aplicando golpes secos, rítmicos y suaves. No debe provocar dolor ni realizarse en casos de hemoptisis o alteraciones de la coagulación. Tos eficaz Objetivo: desprender y expulsar las secreciones bronquiales y aumentar la expansión pulmonar. Se realiza una inspiración breve, seguida de una espiración forzada con la glotis cerrada (aumenta la presión de aire en los pulmones). Cuando la presión es suficiente, se abre la glotis y se contraen los músc. espiratorios de modo que el aire sale a una velocidad suficiente para arrastrar las materias que obstruyen los bronquios. 18

19 Relajación Previa a cualquier tipo de gimnasia respiratoria. Objetivo: hacer desaparecer las contracturas musculares voluntarias, corregir las posturas anómalas y preparar al paciente para que realice conscientemente los ejercicios respiratorios. La posición más favorable es el decúbito supino, con una almohada bajo la cabeza, otra bajo el hueco poplíteo y dos pequeñas bajo los brazos. Control de la respiración Objetivo: relajar los músculos secundarios de la respiración y la parte alta del tórax, y utilizar el músculo principal (diafragma) y la parte baja del tórax, ventilando lóbulos pulmonares inferiores. En posición relajada se realizan inspiraciones suaves sin forzar y espiraciones con los labios semicerrados, alargando gradualmente la expulsión de aire. Al expulsar más cantidad de aire y más lento, las incursiones respiratorias se hacen más lentas y profundas. planificación de los cuidados Comprobar que las vías aéreas no estén obstruidas. Colocar al paciente en una posición correcta. Cambios posturales y deambulación. Realizar fisioterapia respiratoria y estimulación de la tos. Aspiración de secreciones. Técnica de insuflación pulmonar. Adecuada hidratación. INSPIROMETRIA INCENTIVADA Algunos diagnósticos de enfermería: ALTERACION DEL INTERCAMBIO GASEOSO: Desequilibrio ventilación perfusión. INCAPACIDAD PARA LA ACTIVIDAD: Desequilibrio entre el aporte de oxigeno y la demanda. PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ: Disminución de la complianza, edema interticial, congestión pulmonar, fatiga. TRASTORNOS DE LA COMUNICACIÓN VERBAL: Intubación VÍAS AÉREAS NO PERMEABLES: Secreciones, obstrucción, traqueostomía e intubación endotraqueal. ALTERACION DE LA MUCOSA ORAL: Intubación endotraqueal. 19

20 Otros diagnosticos de enfermeria EXPECTORACIÓN INEFICAZ RELACIONADO CON: Infección, obstrucción, secreciones traqueobronquiales. PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ RELACIONADO CON: Dolor, ansiedad, obstrucciones bronquiales, por enfermedad obstructiva crónica ( EPOC ). INTERCAMBIO GASEOSO DETERIORADO: Cambios de la membrana alveolo-capilar. LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS EN RELACIÓN: con secreciones mucosas excesivas. RIESGO DE ASPIRACIÓN EN RELACIÓN: con traqueostomia, inconsciencia 20