PREVENCIÓ SECUNDÀRIA. CRIBRATGES

Transcripción

1 Octubre 2014 PREVENCIÓ SECUNDÀRIA. CRIBRATGES 1. Valoració del risc individual 2. Estratègies del diagnòstic precoç. Cribratges 3. Prevenció indicada: cribratges 4. Prevenció indicada: consell mèdic preventiu 5. Els cribratges de càncer Dr. Josep Vaqué Hospital Universitari Vall d Hebron. Facultat de Medicina. UAB

2 Els nivells de prevenció Factor Lesió Diagnòstic Diagnòstic de risc biològica precoç habitual Reducció: - dels riscos - de la susceptibilitat - de la vulnerabilitat Valoració de l estat de salut Cribratges Consell preventiu Posposició de l inici Tractament Rehabilitació Prevenció Prevenció Prevenció Primària Secundària Terciària

3 Continguts de la prevenció secundària Valoració de l estat de salut Diagnòstic precoç: cribratges poblacionals Búsqueda de casos o prevenció oportunista en gent seleccionada Consell preventiu Mesures terapèutiques de prevenció secundària: posposició de l inici de la malaltia

4 Cribratges (possibles, 55) Consell Preventiu (5) Medicació preventiva (5) Intervencions (1) Immunitzacions (pendent)

5 1. VALORACIÓ DEL RISC INDIVIDUAL En l atenció sanitària és essencial valorar l estat de salut de l individu per a poder apreciar el seu estat de salut, determinar els factors de risc a que està exposat, i poder aplicar les adequades mesures diagnòstiques, terapèutiques i preventives L examen periòdic de salut permet personalitzar l atenció clínica preventiva de forma sistemàtica

6 Entrevista clínica Objectius* Obtenir informació clínica, demogràfica, epidemiològica,... Construir una bona relació metge-malalt Educar al pacient *De l entrevista, no de l acte mèdic

7 Valoració de l estat de salut: examen periòdic de salut. Formulari de recollida de dades. Adults, homes (pàgina 1). Canada, 2010

8 Valoració de l estat de salut: examen periòdic de salut. Formulari de recollida de dades. Adults, homes (pàgina 2). Canada, 2010

9 Determinació del risc cardiovacular: estratificació del pacient Riesgo a los 10 años de enfermedad cardiovascular (ECV) mortal en las regiones de Europa de riesgo bajo por sexo, edad, presión arterial sistólica, colesterol total y tabaco (tabla SCORE de países de bajo riesgo) Maiques A, et al. Aten Primaria. 2012;44 Supl 1:3-15

10 2. ESTRATÈGIES DEL DIAGNÒSTIC PRECOÇ. CRIBRATGES Individual: autoexamen Examen periòdic de salut (PHE, periodic health examination) Cribratges Cribratge d una prova, poblacional o de grup Cribratge multifàsic Búsqueda de casos o "case finding, detecció oportunista Examen de gent seleccionada

11 Què és un diagnòstic precoç/cribratge? És l aplicació d una prova diagnòstica que permet identificar les persones que, sense presentar símptomes o signes de malaltia, tenen determinades lesions o problemes de salut, i que per això són tributàries de rebre una mesura terapèutica concreta, la qual produirà un benefici en la seva salut. La prova pot ser de tipus físic (RX, ressonància, ), de laboratori, un exàmen mèdic, una enquesta, i altres. Un cribratge sempre ha de produir més beneficis que danys (efectes adversos). No hi ha cribratges sense danys. Els beneficis han de ser sempre inquestionables. Els danys poden aparèixer ràpidament, mentre que els beneficis poden tardar a fer-ho.

12 Diferenciació del diagnòstic precoç d altres proves Prova diagnòstica: prova que es realitza per a assolir el diagnòstic; en persones que tenen una malaltia pendent de diagnosticar. P.e., antigenúria de Legionella pneumophila en pacients amb pneumònia. Detecció clínica precoç: prova que es realitza en persones que tenen signes i/o símptomes; es fa en un context assistencial; ajuda a assolir un diagnòstic. P.e., prova de l antigen urinari PSA. Diagnòstic precoç i cribratge poblacional: prova que es realitza en persones sanes; en un context poblacional; permet assolir una sospita diagnòstica que cal confirmar. P.e., cribratge de càncer de mama.

13 Evidència científica d una prova de cribratge Eficàcia: determinada en una situació experimental (assaig aleatoritzat) Efectivitat: determinada en la pràctica habitual Eficiència: cost en relació a l eficàcia

14 Propietats de les proves: validesa Sensibilitat Especificitat Prevalença Valor predictiu Diagnòstic precoç de càncer: Quin tipus de prova cal usar, una de més sensible o una de més específica? Diagnòstic precoç de la Diabetis: Id? Cap prova de cribratge ofereix una especificitat del 100%, és dir, sempre hi haurà falsos positius, els quals generen tractaments innecessaris, costos, angoixa i molèsties als pacients. SI els falsos positius són escassos, el cribratge deixarà de detectar molts casos i serà poc efectiu. Tampoc serà efectiu si els falsos negatius són escassos, i el cribratge reconeix la lesió o problema en una proporció excessiva de persones sanes. En tot cribratge convé que existeixi un equilibri entre falsos positius i falsos negatius.

15 Riscos de la detecció precoç Veritables positius: efecte etiquetament ( labeling ) Falsos positius: ansietat, temor a futures proves, despeses econòmiques, també efecte etiquetament Falsos negatius: s endarrereix el diagnòstic, intervenció endarrerida.

16 Biaixos de la detecció precoç La detecció precoç sempre sembla que millora la supervivència, encara que la teràpia sigui inefectiva. Explicacions d'aquesta paradoxa: Efecte voluntari Biaix del temps d avançament diagnòstic (Lead time bias) o del temps afegit de forma aparent si el cribratge no aporta cap benefici de supervivència; apariència de que augmenta la supervivència Biaix de la prolongació temporal (Length bias). Les persones detectades precoçment tendeixen a presentar formes evolutives més lentes

17 Biaix del temps d avançament del diagnòstic (Lead time bias) Temps d avançament diagnòstic: és l interval de temps entre el moment de la detecció de la malaltia mitjançant el cribratge i el moment d identificació de la malaltia en absència de cribratge (diagnòstic clínic usual) Temps d avançament diagnòstic Evolució en la història natural de la malaltia Moment del diagnòstic amb el cribratge Moment del diagnòstic clínic usual

18 Requisits del diagnòstic precoç (1) 1. La malaltia o procés a detectar ha de ser incident / prevalent en la població. Cal poder definir una pobalcio o grup d'alt risc 2. La mortalitat i/o morbiditat de la malaltia ha de tenir importància en la població 3. La prova ha de ser capaç de detectar la malaltia en fase presimptomàtica 4. El diagnòstic precoç ha de poder millorar els resultats clínics a través de les oportunes intervencions. La intervenció precoç ha de poder reduir la mortalitat i/o morbiditat Wilson i Jungner, 1960

19 Requisits del diagnòstic precoç (2) 5. Després del diagnòstic precoç s ha de poder facilitar el necessari suport per a confirmar el diagnòstic i per assistir el malalt amb el tractament acceptat 6. La prova de tenir un risc mínim 7. La prova ha de ser sensible i específica 8. El cost i acceptabilitat de la prova han de ser pertinents quant al propòsit buscat Wilson i Jungner, 1960

20 Vigència dels requisits de Wilson i Jungner En l actualitat es considera que són insuficients o limitats Van ser establerts abans de la moderna epidemiologia i de la medicina basada en l evidència. En aquest sentit no fixen criteris per a determinar la qualitat de l evidència de les proves de detecció precoç No pressuposa l existència criteris per a minimitzar els efectes adversos i assegurar que els beneficis siguin superiors El tractament acceptat per al problema podria no ser eficaç/efectiu (no disposi d evidència)

21 Nous criteris a afegir Evidència cientifica que fonamenta el cribratge Beneficis que proporciona Potencials efectes adversos Resultats en diferents grups de població Resultats segons diverses estratègies d aplicació Cost-efectivitat Efecte sobre els valors i expectatives de la població

22 3. PREVENCIÓ INDICADA: Cribratges Actualment les mesures preventives es prescriuen als individus de forma indicada, en funció de l estat de salut (riscos presents) i de l edat i sexe Hi ha llistes de mesures preventives que es recomanen segons edat i sexe No es parla de si són mesures de prevenció 1ª, 2ª o 3ª

23 Pràctica de les intervencions preventives en individus sans Propostes d intervencions preventives: Guia de Serveis Preventius (US Task Force, 2012). Es valoren les indicacions de més de 65 intervencions preventives (cribratges, consell preventiu, medicació preventiva, i immunitzacions) Canadian task force on preventive health care. Conjunts de guies preventives. Protocols de societats mèdico-científiques (Guies del PAPPS)

24 Cribratges (55) Consell Preventiu (5) Medicació preventiva (5) Intervencions (1) Immunitzacions (pendent)

25 Recomanacions per Adults (llista alfabética) Abdominal Aortic Aneurysm, Screening Alcohol Misuse, Screening and Behavioral Counseling Aspirin for the Prevention of Cardiovascular Disease, Preventive Medication Aspirin or NSAIDS for Prevention of Colorectal Cancer, Preventive Medication Bacterial Vaginosis in Pregnancy, Screening Bacteriuria, Screening Bladder Cancer, Screening Breast and Ovarian Cancer, BRCA Testing, Screening Breast Cancer, Screening Breastfeeding, Counseling Carotid Artery Stenosis, Screening Cervical Cancer, Screening Chlamydial Infection, Screening Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Screening Colorectal Cancer, Screening Coronary Heart Disease (Risk Assessment, Nontraditional Risk Factors), Scr. Depression in Adults, Screening Diabetes Mellitus, Screening Folic Acid Supplementation, Preventive Medication Genital Herpes Simplex, Screening Gestational Diabetes, Screening Glaucoma, Screening Gonorrhea, Screening Hemochromatosis, Screening Hepatitis B Virus Infection, Screening Hepatitis B Virus Infection (Pregnant Women), Screening

26 Recomanacions per Adults (llista alfabética) Hepatitis C Virus Infection, Screening High Blood Pressure in Adults, Screening HIV Infection, Screening Hormone Replacement Therapy, Preventive Medication Illicit Drug Use, Screening Impaired Visual Acuity in Older Adults, Screening Lipid Disorders in Adults, Screening Lung Cancer, Screening Lung Cancer, Screening Motor Vehicle Occupant Restraints, Counseling Oral Cancer, Screening Osteoporosis, Screening Ovarian Cancer, Screening Pancreatic Cancer, Screening Peripheral Arterial Disease, Screening Rh (D) Incompatibility, Screening Sexually Transmitted Infections, Counseling Skin Cancer, Screening Suicide Risk, Screening Syphilis Infection, Screening Syphilis (Pregnant Women), Screening Testicular Cancer, Screening Thyroid Disease, Screening Tobacco Use in Adults, Counseling and Intervention

27 Recomanacions per Infants i adolescents (llista alfabètica) Blood Lead Levels in Childhood and Pregnancy, Screening Congenital Hypothyroidism, Screening Developmental Dysplasia of the Hip, Screening Gonococcal Ophthalmia Neonatorum, Preventive Medication Hearing Loss (Newborn), Screening Hyperbilirubinemia in Infants, Screening Iron Deficiency Anemia, Screening Lipid Disorders in Children, Screening Major Depressive Disorder in Children and Adolescents, Scr. Obesity in Children and Adolescents, Screening Phenylketonuria, Screening Scoliosis in Adolescents (Idiopathic), Screening Sickle Cell Disease, Screening Speech and Language Delay, Screening Visual Impairment in Children Ages 1-5, Screening Immunizations (in construction) Influenza Pneumoccoccus Tetanus and Difteria

28 Grau d evidència de les recomanacions

29

30

31

32 PAPPS 2012

33 PAPPS 2012

34 PAPPS 2012

35 PAPPS 2012

36 PAPPS 2012

37 ITB: indice tobillo-brazo. El ITB es un método simple, reproducible, que compara la presión sístólica, permite el diagnóstico de la enfermedad arterial periférica en la consulta médica. El ITB 0,9 tiene una sensibilidad próxima al 100% en comparación con la arteriografía. PAPPS 2012

38 4. PREVENCIÓ INDICADA: CONSELL MÈDIC PREVENTIU ( counseling, consell mèdic individual) És el diàleg en el que el metge dona a un pacient consell o assessorament mèdic en relació a: una informació que li convé conèixer (consell simple): és una tasca d educació sanitària adreçada a intervenir de forma específica en un problema de salut del pacient una mesura preventiva que hauria d adoptar: És una intervenció preventiva (de prevenció 2ª) Es fa quan hi ha unes indicacions concretes (prevenció indicada) Cal fer-lo d acord amb unes estratègies definides, i s ha de fonamentar en un evidència científica contrastada.

39 Consell Preventiu Objectiu. Informa, motiva i ajuda per: Augmentar els coneixements de l individu sobre un factor de risc o problema de salut Canviar les actituds Modificar les conductes de salut Millorar la salut del pacient

40 Consells Preventius recomanats en que hi ha evidència científica (US Preventive Services Task Force, ) 1. Cessació del tabac 2. Abstenció del consum d alcohol en bevedors excessius 3. Dieta saludable 4. Ús de cinturó de seguretat i altres mecanismes de protecció durant la conducció de vehicles 5. Prevenció de lesions i accidents no intencionats (intoxicacions amb productes químics, ofegament, focs i cremades, caigudes) 6. Raspallat de dents 7. Sexe segur: prevenció del VIH i altres MTS 8. Mètodes anticonceptius (dona i home) 9. Compliment de la medicació o pauta terapèutica 10. Discutir l ús d Aspirina per a la profilaxi de la cardiopatia coronària

41 Recomanacions actuals de Consell Preventiu Alcohol Misuse, Screening and Behavioral Counseling Breastfeeding, Counseling Motor Vehicle Occupant Restraints, Counseling Sexually Transmitted Infections, Counseling Tobacco Use in Adults, Counseling and Intervention

42 Exemple: Consell per a la cessació del tabac Les intervencions breus de consell sobre cessació de fumar inclouen: valoració dels coneixements i riscos del pacient consell breu (3 minuts o menys), i/o farmacoteràpia Incrementen les taxes d abstinència de fumar. Hi ha una relació dosi-resposta entre les taxes assolides i la intensitat del consell

43 Components del consell per a la cessació Pauta de 5 pasos per portar el pacient a discutir la cessació: 1) Preguntar sobre si fuma 2) Informar i aconsellar que deixi de fumar amb missatges personals clars 3) Valorar el desig o voluntat de deixar de fumar 4) Donar assistència per a la cessació 5) Organitzar el seguiment i recolzament Eventual entrevista motivacional complementària sobre 5 punts (5R): riscos, rellevància, recompenses, controls de ruta, repeticions També es pot incloure una orientació o guia per desenvolupar el pla de deixar de fumar, i sobre com vencer les dificultats habituals

44 5. ELS CRIBRATGES DE CÀNCER Càncer de mama Càncer colorectal Càncer de coll d úter

45 Incidència de càncer de mama en la dona, 2008

46 ASR (age-standardised rate)

47 Incidència de càncer de mama en la dona, Taxa d incidència per

48 Cribratge del càncer de mama (1) El càncer de mama és el càncer més freqüent en les dones i el seu risc augmenta amb l edat: la majoria de casos se solen donar per sobre dels 50 anys. Es poc freqüent abans de la menopausa. Programa de detecció precoç del càncer de mama (Catalunya) La prova més efectiva per a la detecció precoç del càncer de mama és la Mamografia, que permet detectar tumors petits que fins i tot no són palpables i no donen cap molèstia. La prova de cribratge consisteix en realitzar una Mamografia cada dos anys en dones entre 50 i 69 anys. Aquest període d edat és en el que el cribratge ha mostrat la seva eficàcia de manera clara. Pot disminuir la mortalitat per aquest tumor entre un 25-35%. Font: Departament de Salut

49 Cribratge del càncer de mama (2) Resultats del programa, 2009 i 2010 (Catalunya) Durant l any 2009, es varen convidar a dones i varen participar en el programa dones (el 64,8%). Es van fer estudis addicionals desprès de la mamografia a dones i es van diagnosticar 982 càncers de mama (4,00/1.000). La cobertura del programa incloent les dones que es varen realitzar la mamografia fora del mateix i que ho van declarar, va arribar al 74,9%. En l any 2010 les dones convidades varen ser i varen participar en el programa el 65,0%. Es van diagnosticar càncers de mama (3,97/1.000) i la cobertura del programa, incloent les dones que es varen realitzar la mamografia fora del mateix i que ho van declarar, va ser del 75,0%. Font: Departament de Salut

50

51 HUVH. Programa de cribratge de càncer de mama. Tumors detectats i taxa bruta, 2005 a 2010 Població diana: (bianual). Població convocada cada any: ; participació: 55% Any Total Edat N N N N N N N Total Total dones cribrades Taxa per ,43 2,84 3,35 3,32 5,08 4,57 3,81 HUVH: Hospital Universitari Vall d Hebron. Programa de Cribratge de Càncer de Mama,

52 Registre de Tumors, HUVH. Tumors de mama, 2010 Distribució per grups d edat Per grups de 2 anys Per dècades Cribratge Grup d edat, 2010 N % , , , , , , , ,1 Total ,0 Dues dones tenen tumors sincrònics Edat N % , , , , , , , , , , , , , , ,3 HUVH: Hospital Universitari Vall d Hebron. Registre de Tumors de l Hospital, 2010

53 Rgistre de Tumors, HUVH, 2010: Casos nous de càncer i freqüència relativa dels 10 tumors més freqüents*. Homes i dones Pulmó ,4 Pròstata ,5 Còlon i recte ,8 Bufeta urinària 141 9,0 Pell** 127 8,2 Cav. oral i faringe 79 5,1 Limfomes 65 4,2 Pàncrees 55 3,5 Ronyó i org. urin. 50 3,2 Estòmac 41 2,6 Laringe 41 2,6 Resta de tumors , Casos % Casos % Mama ,9 Ap. genital fem ,3 Còlon i recte ,6 Pell** 114 8,9 Pulmó 66 5,1 Limfomes 54 4,2 Cav. oral i faringe 41 3,2 Pàncrees 37 2,9 Estòmac 35 2,7 Bufeta urinària 28 2,1 Resta de tumors ,1 Exclosos els Carcinomes de cèl lules basals que representen el 21,9% del total en els homes i el 22% en les dones; ** Melanoma maligne + Carcinoma de cèl lules escamoses (CCE) HUVH: Hospital Universitari Vall d hebron. Registre de Tumors de l Hospital

54 CANADIAN TASK FORCE ON PREVENTIVE HEALTH CARE Screening for Breast Cancer, 2011 Summary of recommendations for clinicians and policy-makers Mammography For women aged we recommend not routinely screening with mammography. (Weak recommendation; moderate quality evidence) For women aged years we recommend routinely screening with mammography every 2 to 3 years. (Weak recommendation; moderate quality evidence) For women aged we recommend routinely screening with mammography every 2 to 3 years. (Weak recommendation; low quality evidence). Magnetic Resonance Imaging We recommend not routinely screening with magnetic resonance imaging. (Weak recommendation; no evidence). Clinical Breast Exam We recommend not routinely performing clinical breast exam alone or in conjunction with mammography to screen for breast cancer. (Weak recommendation; low quality). Breast Self Exam We recommend not advising women to routinely practice breast self exam. (Weak recommendation; moderate quality evidence).

55 Cribratge del càncer colorectal El càncer colorectal és el més freqüent en la població si es consideren els dos sexes. És el segon tumor més freqüent en les dones, després del de mama, i el tercer en els homes, després dels de pròstata i pulmó. La seva freqüència augmenta amb l edat i la majoria dels casos se solen donar per sobre dels 50 anys. Programa de detecció precoç del càncer colorectal (Catalunya) Està dirigit a homes i dones amb edat entre 50 i 69 anys, període d edat de més risc i en la que la detecció precoç s ha demostrat beneficiosa. La prova de cribratge consisteix a fer un test de detecció de sang oculta en la femta. Aquesta prova es fa a casa i un cop retornada, s analitza al laboratori. Pot disminuir la mortalitat per aquest tumor fins al 16% en els participants al programa. Font: Departament de Salut

56 Càncer colorectal (EEUU, 2001) Esporàdic (risc mitjà) (65% 85%) Història familiar (10% 30%) Sindromes rares (<0,1%) Poliposi adenomatosa familiar (PAF) (1%) Càncer colorectal hereditari no-polipòsic (CCHNP) (5%)

57 Llocs tipics de presentació del Càncer de Còlon

58 Càncer de còlon: història natural Pòlip Càncer avançat sagnant

59 Cribratge colorectal: no repetir la colonoscòpia si ha resultat negativa Associació Americana de Gastroenterologia, 2012

60 ASR (age-standardised rate)

61 Cribratge del càncer de coll d úter A Catalunya el càncer de coll uterí és poc freqüent. Representa el 2,7% de tots els tumors diagnosticats en les dones, una de les taxes més baixes a Europa. Detecció precoç del càncer de coll d úter La prova de cribratge consisteix en la citologia cervical, que és senzilla, indolora, i ràpida, mitjançat la qual es recull una mostra de les cèl lules de la superfície del coll uterí. Es recomana realitzar la citologia 3 anys desprès de l inici de les relacions sexuals, o cada 3 anys a partir dels 25 anys de edat fins als 65 anys Font: Departament de Salut

62

63 Si us plau, preguntes i dubtes