Extrusión anal de la derivación ventrículoperitoneal a propósito de un caso

Transcripción

1 Comunicación de un caso Extrusión anal de la derivación ventrículoperitoneal a propósito de un caso Blasco Soria Parra 1, W. Fabián León 2, Gabriel Mendieta Marcillo 3 1. Neurocirujano. Jefe y médico tratante del servicio de neurocirugía del Hospital Vicente Corral Moscoso de Cuenca 2. Neurocirujano. Médico tratante del Hospital Vicente Corral Moscoso de Cuenca 3. Medicina general. Médico rural de la unidad operativa Palmas provincia del Azuay. Adscrito al servicio de neurocirugía del Hospital Vicente Corral Moscoso de Cuenca. Resumen Introducción: La derivación ventrículo-peritoneal por hidrocefalia es un procedimiento común en neurocirugía las complicaciones abdominales de la misma aparecen de manera no muy usual. En la literatura neuroquirurgica se hace referencia a procesos infecciosos, disfunciones valvulares como hipodrenaje: por obstrucción (proximal) por adherencias (distal) por bridas abdominales (seudoquiste) por hiperproteinorraquia (posmeningitis). Hiperdrenaje: por efecto de sifón o por incompetencia funcional que puede provocar un hematoma subdural o un cuadro denominado slit ventricle. Aunque la expulsión espontanea del catéter distal hacia la cavidad peritoneal seguido de la perforación, asintomática del colon y salida posterior asintomática por el recto es una eventualidad infrecuente, la fisiopatología y el tratamiento de esta complicación es dudoso pero existen varias hipótesis. Caso clínico: Paciente femenino de dos años de edad con antecedentes de: traumatismo craneoencefálico grave tratado quirúrgicamente, hidrocefalia operada con válvula de derivación ventrículo-peritoneal y cirugías abdominales múltiples. En nuestro centro se realiza craneoplastia y pasados los 10 meses ingresa por emergencia por presentar dolor Abstract Introduction: The VP shunt for hydrocephalus is a common procedure in neurosurgery abdominal complications thereof they appear not very usual. In the neurosurgical literature refers to processes infections and valvular dysfunction as hipodrenaje: obstruction (proximal) by adhesions (distal) by abdominal flanges (pseudocyst) porherproteinorraquia (posmeningitis) overdrainage: by siphoning or functional incompetence. It can cause a subdural hematoma or a box labeled slit ventricle. Although the spontaneous expulsion of the distal catheter into the peritoneal cavity followed by drilling, asymptomatic colon and rear output asymptomatic rectum is a rare event, pathophysiology and treatment of this complication is uncertain but there are several hypotheses. Case: Female patient two years old with a history severe head injury treated surgically, hydrocephalus operated valve VP shunt and multiple abdominal surgeries. In our center performed cranioplasty and past 10 months admitted for emergency because of abdominal pain and catheter externalization of derivatives; RX plain abdominal migration notes. Laparotomy cutting through the catheter 2 above the drill site and removing the remainder of the 1

2 abdominal y exteriorización del catéter derivativo; en RX simple de abdomen se constata migración. Mediante laparotomía exploradora se realiza corte del catéter 2 cm anterior al sitio de perforación y extracción del resto del catéter por el recto. Conclusiones: La perforación intestinal asintomática con expulsión del catéter transrectalmente es una de las complicaciones inusuales de la DVP. catheter into the rectum cm is made. Conclusions: Symptomatic intestinal perforation with expulsion from transrectally catheter is one of the rare complications of DVP. Keywords: Complications; hydrocephalus; intestinal perforation; ventricular-peritoneal. Palabras clave: Complicaciones; hidrocefalia; perforación intestinal; ventrículo-peritoneal. Introducción La hidrocefalia es una patología muy antigua que fue descripta en tiempos de Hipócrates. Pero a principios de 1905, se ha vuelto muy común el empleo de los catéteres ventriculares en este padecimiento 1, los primeros en describir este mal y establecer los principios anatómicos y fisiológicos para fundamentar su tratamiento quirúrgico, fueron Dandy y Blackfan en 1914.Por su parte Nulsen y Spitz desarrollaron el principio de las derivaciones unidireccionales con sistema valvular 2. La primera derivación ventriculoperitoneal (DVP) se la atribuyen a Kausch 3 y se realizo alrededor del año El renacer de la colocación de derivaciones al peritoneo para tratamiento de la hidrocefalia se asignan a Cone 3, y su difusión se la deben a Ames y Pudenz 4. Este es el procedimiento quirúrgico más empleado en el tratamiento del hidrocéfalo por lo rápido y sencillo de la técnica quirúrgica y además tiene menores complicaciones que la derivación ventrículo atrial o lumboperitoneal 5. En los pacientes pediátricos es más común en situaciones de constipación permanente, seudoquistes abdominales o peritoneos hiporreactivos por cirugías abdominales, no obstante lo más menudo es la interrupción del dispositivo, ya que suele manifestarse en un 40% antes de cumplir el año de su colocación, y la gran mayoría en un 50% en el momento que se han cumplido cinco años o más 6. La finalidad del presente trabajo es presentar un caso de interrupción no voluntaria del catéter intra-peritoneal y la expulsión total del mismo hacia la cavidad peritoneal y salida posterior asintomática por el recto. Presentacion del caso Femenino de dos años de edad con antecedente de: traumatismo craneoencefálico grave no especificado y por lo cual se le efectuó una craniectomía; hidrocefalia que posteriormente se le coloca una válvula de derivación ventrículo-peritoneal con un catéter de silastic, ambos procederes realizados en otro centro y operado en varias ocasiones de cirugía abdominal sin especificar las causas. Un año después se procede a realizar una reconstrucción de la calota craneal con malla de titanio y metilmetcrilato en nuestro centro, dado de alta sin complicaciones. Pasados los 10 meses de dicha cirugía ingresa por emergencia por presentar dolor abdominal y exteriorización del catéter distal por el recto (Figura 1). Se le realizó una radiografía simple de abdomen (Figura 2) en la cual se aprecia la migración del catéter. En esta evaluación no presento sintomatología neurológica. Se realiza cirugía de urgencia donde se efectúa laparotomía exploradora; en este procedimiento se observa perforación del colon por el catéter distal con lo cual se decide cortar el catéter 2 cm anterior al sitio de perforación y extraer manualmente la porción perforada y exteriorizada del catéter por el recto, sin afectar la porción proximal. En el posoperatorio se maneja con antibióticos de 2

3 amplio espectro y vigilancia clínica, humoral e imagenologica tanto del sistema nervioso como de la válvula ventrículo-peritoneal, descartándose sospecha de infección, con evolución favorable y posterior alta hospitalaria. Su vigilancia fue a los 12 meses en consulta externa en la cual no se documentó complicación alguna. Figura 1. Extrusión anal del catéter distal de la derivación ventrículo- peritoneal en paciente de 2 años de edad. Figura 2. Radiografía simple de abdomen del trayecto valvular; muestra la presencia de un catéter totalmente desconectado y alojado en la cavidad peritoneal. Discusión La discusión es determinante de una de las complicación muy extraña de la DVP, que debe tenerse presente ante una disfunción valvular, debido a que la derivación ventrículo-peritoneal es una de las cirugías que se realiza de manera muy frecuente en el servicio de neurocirugía En este caso fue evidente la extrusión del catéter por el ano, lo cual no mostro ninguna duda sobre las complicación, es necesaria una revisión de mas casos, debido a que en algunos no es probable tener una evidencia muy manifiesta. 3

4 Es oportuno hacer referencia que el desplazamiento inusual del catéter como el caso que reportamos, es muy infrecuente y por lo general han sido casos aislados como nuestro paciente, en quien además de perforar el intestino, el catéter distal de la DVP se dirigió hacia el orificio anal, sin relacionarse a un cuadro abdominal agudo o fiebre. Las manifestaciones clínicas relacionadas con esta eventualidad son diversas y poco sistematizadas, sin embargo, la fiebre aunque no siempre está presente, es el síntoma más constante, seguido de síntomas abdominales y neurológicos propios de la disfunción valvular, en nuestro caso lo más llamativo que condiciono en el servicio de urgencias fue la visualización del extremo distal del catéter en el orificio anal. Acerca del tratamiento para la extrusión del catéter por el orifico anal, aún no hay un acuerdo, en la mayoría de los casos publicados. Pero se han realizado con un buen pronóstico, la exteriorización de la DVP acompañado por el cierre primario de la perforación intestinal mas antibióticos de amplio espectro y una vez que se descarte un posible proceso infeccioso se puede realizar la derivación definitiva 6, 7,8. Cabe recalcar que ese no fue el tratamiento que se le realizo a nuestro paciente. Ahora bien las complicaciones de la DVP descritas en la literatura neuroquirurgica son diversas pero las podemos englobar en tres: en infecciones, disfunciones valvulares como hipodrenaje: por obstrucción (proximal) por adherencias (distal).hiperdrenaje: por efecto de sifón o por incompetencia funcional. Puede provocar un hematoma subdural. Seudoquistes, etc. y otras complicaciones posteriores a la derivación 27. Las infecciones van a constituir la complicación más frecuente asociada a la DVP esta tiene una incidencia de un 10-15%, y es la causa principal de mortalidad. Los patógenos más usuales en las DVP son los estafilococos y en menor cantidad los Gram negativos, el diagnosis de esta entidad es laboratorial y clínico. Y es aún mayor en los pacientes neonatos. Las etiologías asociadas con mayor frecuencia es el Sthafilococus epidermidis 40% y S. aureus 20% 10. La infección se suele presentar en el lapso de los seis primeros meses posteriormente a la colocación de la válvula 11. El pseudoquiste o quiste intra abdominal es otra de las complicaciones muy infrecuentes de la DVP se presenta en un 0,7 4,5 % 12,13 y esto se lo vincula a varios factores tales como la existencia de adherencias en la cavidad peritoneal, infecciones crónicas, elevación de las proteínas en el líquido cefalorraquídeo (LCR); esta se manifiesta por náuseas y vómitos debido a que la presión intracraneal aumenta por no absorber líquido cefalorraquídeo 14,15. La ascitis suele aparecer meses, semanas o días posterior a haber puesto la DVP; también es una de las complicaciones infrecuentes, se suele provocar por la hipersecreción de LCR (Papiloma de plexo coroideo), vinculado a la manipulación de la cavidad peritoneal, disminución de la capacidad de absorción de la membrana peritoneal o hiperproteinorraquia 12, 16. Hernia inguinal habitualmente se asocia a los productos inmaduros, hidrocefalia, hemorragia intraventricular e incremento de la presión intra-abdominal el tratamiento es la cirugía exploratoria bilateral; en algunos casos el catéter puede migrar hacia la bolsa escrotal 12, 17, 18, 16. La exteriorización del catéter ventrículo-peritoneal a la pared abdominal es muy infrecuente también. La perforación vaginal es una complicación en la cual el mecanismo no se conoce y está asociada incidencia muy alta de infección 16. Hidrocele y extrusión escrotal esta complicación sucede inclusive en un 15%, se asocia al aumento de la presión intra-abdominal lo que va a generar que el catéter migre 17, 18. En la perforación vesical esta se manifiesta con dolor, distención abdominal, eritema en cicatriz umbilical y fiebre. Se puede diagnosticar con rayos x de abdomen en la que pone en evidencia el catéter en el interior de la vejiga urinaria; y el tratamiento es el retiro del catéter 16. Peritonitis es una complicación que se asocia a ventriculitis, perforación de colon, perforación visceral y extrusión anal. Puede ser producido debido a que la punta del catéter roza con la pared visceral por un tiempo prolongado; esto va a producir una reacción inflamatoria en la pared que se relaciona con la punta del catéter; también se a la migración del catéter al diafragma, herida operatoria, cicatriz umbilical, vejiga, vagina, recto y ano 16, 19. Flores et.al. En el 2012 en un periodo de cuatro años reporto tres pacientes con extrusión del catéter distal por vía rectal, de los cuales dos pacientes tuvieron peritonitis asociado a Ventriculitis, en la cual les pusieron una derivación ventrículo-peritoneal hasta comprobar que no haya infección 20. Es insuficiente lo que se sabe sobre la posible causa; no obstante, posiblemente el rechazo al cuerpo extraño es decisivo, análisis en laboratorio determinó que al poner un pedazo de tubo de silastic en la vena cava y tejido muscular el cuerpo extraño se revestía de tejido conectivo, además que cuando se coloca en las vecindades de una víscera hueca como en el del tubo digestivo, se adhiere a la serosa y posteriormen- 4

5 te, como resultado de la presión, se ulcera y luego se perfora 21, 22, 23, Rush y col 16, Argumentaron que posiblemente va a depender mucho del material que este hecho el catéter que se ponga en contacto con el peritoneo para que pueda haber una posible perforación intestinal, además el autor recalco que el de Raimondi reforzado con resorte tiene mayor riesgo de sufrir esta complicación. La interrupción y alojamiento en cavidad peritoneal, y la expulsión asintomática del catéter distal por el recto se ha reportado por, Sells y Loeser 25 ellos describen que el extremo del catéter se desconectó por dos veces en una paciente de edad pediátrica, manteniéndose en la cavidad peritoneal que posteriormente serian eliminados por vía anal en los cuatro meses siguientes. En el artículo que documentamos, posiblemente esa fue la manera por la cual pasó el catéter a la porción colonica para luego el peristaltismo encargarse de expulsarlo. Conclusión La disfunción valvular por migración del catéter distal y específicamente a través del recto-ano es una complicación poco frecuente y poco documentada, por lo que no existe unanimidad en su fisiopatología y tratamiento. Consideramos que el presente caso clínico facilite información y sobre todo experiencia con esta forma de tratamiento para el manejo de esta inusual complicación. Bibliografía 1. Jhonson M, Maxwell M. Delayed intrapleural migration of a ventriculo-peritoneal catheter:report of two cases.child s Nerv Syst 1995;11: Ignelzi R, kirsch W.Follow-up analisys of ventrículo-peritoneal and ventrículo-atrial shut for hydrocephalus.j Neurosurg 1975; 42: Pudenz, R.H.: The surgical treatment of hydrocephalus. Surg Neuro11981; 15: Grosfeld JL, Cooney DR, Smith J. Intraabdominal complications following ventriculoperitoneal shunt procedures. Pediatrics. 1974; 54: Methods. Surg Gynecol Obstet. 1983; 156: Forrest, D.M., Cooper, G.W.: Complications ofventriculo-atrial shunts: a review of 455 cases. J Neurosurg 1968; 29: Kulkarni AV, Drake JM, Pasculli ML. Cerebrospinal shunt infection: A prospective study of risk factors. J Neurosurg.2001; 94: Vinchon M,Baroncini,Laurente T, Ptrick D:Bowel perforation Caused by peritoneal shut catheters:diagnostis and treatment. Neursurgery 2006; 58(ONS 1) Park CK,Want KC, Seo JK,Cho BK:Transoral protusion of a peritoneal catheter:a case report and literature review.child s Nerv syst 200;16: Sigg D, Rich R, Ashby S, Jabour B, Glass E: Radionuclide Shuntogram demonstrating migration of distal ventriculoperitoneal shunt tubing out the peritoneal cavity.clin Nuc Med 2005;30: Méndez A, Taboada M, Michavila N, Rodrigues E, Auad R. Diferentes complicaciones de los sistemas de derivación ventriculoperitoneal. RAR. 2006(1):70 Disponible en: htt://wwwrard.org. ar/numeros/2006_1/3mendez.pdf 11. L. Gómez López, C. Luaces Cubells, J.M.Costa Clará*, M.T. Palá Calvo, J.M. Martín Rodrigo, A. Palomeque Rico, J. Pou Fernández, Complicaciones de las válvulas de derivación de líquido cefalorraquídeo, An Esp Pediatr 1998; 48: Dres. Ana Carolina Méndez, María Soledad Taboada Ruíz, Nadia Michavila, Eduardo Rodríguez Raimondo, Ricardo Miguel Auad, Diferentes complicaciones de los sistemas de derivación ventriculoperitoneal, RAR 2006 (1) : Hernández Hernández José Gilberto, Martínez Ordaz José Luis, Romero Hernández Teodoro, Blanco Benavides Roberto, Pseudoquiste abdominal en paciente con derivación ventriculoperitoneal, Cir Ciruj 2004; 72(5): Aguirre R, Pérez C, Martínez, Kuri G M, ET AL. Seudoquiste abdominal gigante en pacientes con derivación ventriculoperitoneal. Rev. gastroenterol. Méx 1998; 63(3): Bauni C, Sigura L, Urquiola C. Pseudoquiste de líquido cefaloraquídeo intraperitoneal: una complicación inusual de derivación ventrículoperitoneal. A propósito de 2 casos. RAR 2007; 71 (4): Oliveros M, Bullón M, Peña A. La disfunción del sistema de derivación ventriculoperitoneal: implicación de enfermería de urgencias. Revista de investigación en Enfermería 2009;8(1): Öktem H, Akdemir K, Koc A, Menkü B, Tucer A, Selcuklu C. Migration of Abdominal Catheter of Ventriculoperitoneal Shunt into the Scrotum. Neurochirurgica Acta 1998;140(2): Porras Estrada, L.F.; Fernández Portales, I.; Cabezudo Artero, J.M.; Rodríguez-Sánchez, J.A.; Lorenzana Honrado, L.; Fernández Vigo: Migración bilateral de catéter ventriculoperitoneal a bolsa escrotal. Neurocirugía 1999; 10: Herrera C, Atzín-Fuentes J, Velasco-Soria L, García-Cabello L, Godoy-Esquivel A. Amputación y expulsión rectal de catéter de derivación subaracnoideo-peritoneal. Med Hosp Infant Mex, 2007; 5

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