Revista Argentina de Radiología ISSN: Sociedad Argentina de Radiología Argentina

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1 Revista Argentina de Radiología ISSN: Sociedad Argentina de Radiología Argentina Bauni, Carlos E.; Sigura, Liliana; Carestia, Paula; Urquiola, Cecilia Pseudoquiste de líquido cefaloraquídeo intraperitoneal: una complicación inusual de derivación ventrículoperitoneal. A propósito de 2 casos Revista Argentina de Radiología, vol. 71, núm. 4, octubre-diciembre, 2007, pp Sociedad Argentina de Radiología Buenos Aires, Argentina Disponible en: Cómo citar el artículo Número completo Más información del artículo Página de la revista en redalyc.org Sistema de Información Científica Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal Proyecto académico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto

2 Abdomen Presentación de caso Pseudoquiste de líquido cefaloraquídeo intraperitoneal: una complicación inusual de derivación ventrículoperitoneal. A propósito de 2 casos Carlos E. Bauni, Liliana Sigura, Paula Carestia, Cecilia Urquiola Resumen La derivación ventrículo-peritoneal (DVP) para el tratamiento de la hidrocefalia se ha convertido en un procedimiento neuroquirúrgico de rutina en los últimos cuarenta años. A pesar de que esta técnica ha incrementado la longevidad, no está exenta de complicaciones y disfunciones. Dentro de las primeras, las intraabdominales son las menos frecuentes. De éstas, las más comunes son: infección, "kinking" del extremo distal y obstrucción del cabo peritoneal por bandas fibrosas u omentales. Las complicaciones relativamente raras incluyen: perforación vesical, perforación y/u obstrucción intestinal, vólvulo, ascitis, hidrocele, atrapamiento escrotal, íleo y pseudoquiste abdominal. Presentamos dos casos de pseudoquiste de líquido cefaloraquídeo (LCR) intraperitoneal, diagnosticados en nuestra institución durante el año 2005 y que fueron estudiados en nuestro Servicio. Se realiza además una revisión de la literatura y se resalta el valor de los métodos por imágenes en el seguimiento de estos pacientes. Palabras clave: Derivación ventrículo-peritoneal. Pseudoquiste de líquido cefaloraquídeo. Hallazgos tomográficos en pseudoquistes abdominales. Abreviaturas: TAC: Tomografía Axial Computada. LCR: Líquido céfalorraquídeo. DVP: Derivación ventrículoperitoneal. PQ: Pseudoquiste. INTRODUCCIÓN Servicio de Diagnóstico por Imágenes. Hospital Municipal de Agudos Dr. Leónidas Lucero. Estomba Bahía Blanca. Prov. de. Buenos Aires. República Argentina. Tel-Fax: Abstract Peritoneal cerebrospinal fluid pseudocyst: an unusual complication of ventriculoperitoneal shunting. Report of 2 cases Ventriculoperitoneal shunting for communicating hidrocephalus has become a routine neurosurgical procedure over the last 40 years. Although this technique has increased longevity following successful treatment, complications are becoming more common. Between unusual complications of this method, abdominal ones are the less frequent. Common abdominal complications include: infection, kinking of the distal tube and fibrous encasement of the tip of the shunt. Relatively rare complications are gallbladder perforation, bowel obstruction and / or perforation, volvulus, ascites, hidrocele, scrotal encasement, ileus and abdominal peritoneal pseudocyst (APC). We present two cases of cerebrospinal fluid APC because they are an infrequent cause of dysfunction, occurred in our hospital during 2005 and studied in our Department. This article also reviews the literature. Key words: Ventriculoperitoneal shunt. Cerebrospinal fluid pseudocyst. CT in abdominal pseudocysts. La hidrocefalia es un aumento del volumen del líquido cefalorraquídeo asociado a incremento del tamaño ventricular (1). Desde el punto de vista funcional, se la categoriza en: * Hidrocefalia no comunicante: Es la producida por anormalidades ventriculares resultando en obstrucción de la circulación del LCR entre su punto de producción en los plexos coroideos y el de absorción en las vellosidades aracnoideas. En este grupo se consideran: quistes coloideos, estenosis acueductal, malformación de Chiari, malformación de Dandy Walter y quiste aracnoideo (2). * Hidrocefalia comunicante: Es causada por defecto en la absorción en las vellosidades aracnoideas y son debidas a microhemorragias subaracnoideas repetidas, meningitis o malfunción vellositaria (2). El tratamiento primario de la hidrocefalia comunicante es la colocación de una derivación ventrículo-peritoneal (1,2). En la revisión de las complicaciones abdominales, el PQ de LCR intraperitoneal es considerado como una de las menos frecuentes. La tasa estimada de ocurrencia de PQ de LCR intraperitoneal es de 0.7% a 4.5% en pacientes con DVP (3-5). Un total de 204 reportes de PQ han sido citados desde el primero por Harsch entre 1954 y 2001 (4). A continuación describiremos dos casos de PQ de LCR intraperitoneal diagnosticados con TAC durante el año 2005 en nuestro Servicio. Correspondencia: Dr. Carlos E. Bauni: cbauni@fibertel.com.ar Recibido: mayo 2007; aceptado: agosto 2007 Received: may 2007; accepted: august 2007 SAR-FAARDIT 2007 Página 429 RAR Volumen 71 Número

3 Pseudoquiste LCR intraperitoneal Página 430 RAR Volumen 71 Número Fig. 1. Ecografía de abdomen. Se observa el bazo (normal) a la izquierda y una colección intraperitoneal. Está atravesada por la válvula (flecha). a Caso Nº 1 Se trata de un varón de 14 años de edad que fue admitido en el Servicio de Medicina de Urgencia por dolor abdominal y síndrome febril. En su historia médica y quirúrgica se encuentra el antecedente de la colocación de un shunt cisto-peritoneal por un quiste aracnoideo témporo-parietal derecho, a los 4 años de edad. Queda internado para su estudio, dado que tenía un antecedente de recambio del sistema derivativo tres meses antes por disfunción valvular. La TAC y la Resonancia Magnética (RM) del encéfalo no muestran signos de hidrocefalia. Se realiza una punción lumbar -que fue normal- y una ecografía de abdomen, en la que se observa una colección alrededor del catéter de aproximadamente 20 mm de diámetro mayor, ubicada en el hipocondrio izquierdo, por delante de las vísceras huecas (Fig. 1). Posteriormente, se planificó una TAC del abdomen como guía para punción aspirativa con el fin de determinar sus características y origen (Fig. 2). Por un acceso anterior se introduce una aguja espinal 18G; espontáneamente sale un líquido que al principio fue fluido y amarillento, para luego tornarse purulento. Se extraen en total 40 cc. En cortes tomográficos de control se observa la desaparición de la colección. El material obtenido fue enviado para análisis físico- químico y bacteriológico. Se trataba de LCR y el cultivo fue positivo para Staphylococcus epidermidis. Días después ingresa a quirófano para remoción de la totalidad del sistema cisto-peritoneal. El catéter y muestras de LCR son remitidos para cultivos, siendo negativos. Se trata entonces de un PQ peritoneal infectado. Caso Nº 2 Paciente de sexo femenino, de 20 años de edad, con antecedente de una meningitis sufrida en la infancia. Presenta como secuela hidrocefalia, cuyo tratamiento consiste en la colocación de un sistema derivativo ventrículo-peritoneal. A los siete años asiste a la consulta con signos de disfunción valvular, realizándose su recambio. En diciembre de 2005 es evaluada por el Servicio de Neurocirugía por dolor abdominal de dos meses de evolución y cefalea. Se le realiza ecografía abdominal en otro centro, donde se visualiza una imagen líquida, redonda, de gran tamaño en el lóbulo derecho clásico hepático. Se avanza en su estudio con una TAC de abdomen con contraste oral que precisa la existencia de un catéter opaco rodeado por una colección que está por fuera del hígado (Fig. 3 y 4). A continuación, con su guía -con la paciente en decúbito dorsal- se introduce una aguja espinal 18 G y se aspiran 600 cc de un líquido límpido e incoloro. Se envían muestras para examen físico-químico, bacteriología y estudio anátomopatológico. Se informa LCR con tinciones de Gram, Ziehl Neelsen y cultivos negativos. El análisis citopatológico dio líquido acelular con detritus. Fig. 2. a) TAC de abdomen con contraste oral. Se observa una colección fluida por delante del estómago, que mide aproximadamente 50 mm. El catéter opaco transcurre en el celular subcutáneo (flecha). b) Se confirma que es atravesada por el catéter de derivación ventrículo- peritoneal. b

4 Carlos Bauni et al. Se resuelve realizar el destechamiento quirúrgico de la colección abdominal y la liberación concomitante del catéter ventrículo-peritoneal. Se envía una muestra de la pared de la colección fluida al Servicio de Anatomía Patológica. Macroscópicamente es grisácea y elástica e histológicamente está constituida por tejido fibroso sin revestimiento epitelial. Se trata de PQ peritoneal no infectado. Finalmente se decide retirar la DVP y colocar una ventrículo-atrial. DISCUSIÓN La DVP sigue siendo el procedimiento de elección para el tratamiento a largo plazo de la hidrocefalia, teniendo en cuenta que el peritoneo es un eficiente sitio de absorción. Con el incremento de la sobrevida resultante del tratamiento satisfactorio de la hidrocefalia han aparecido, también, diversas complicaciones (Tabla 1). Desde el punto de vista radiológico, Agha y cols. Fig. 3. TAC de abdomen con contraste oral. Se observa una imagen líquida loculada, que parece ser intrahepática. a Fig. 4. a), b) Se demuestra que el catéter de derivación ventrículo-peritoneal se ubica en su interior. (6), en un estudio realizado sobre 350 pacientes, dividen las complicaciones abdominales en: - oclusivo-mecánicas: (15%) y, dentro de ellas, desconexiones, rupturas, y fisuras; - infecciosas: (5%); - formación de quistes: (1-2%); - migraciones: (0,2 a 0,5%); - perforación de vísceras: (0,2 a 0,3%); - ascitis, metástasis: (0,3%). En términos generales, las complicaciones más frecuentes de las DVP en el tratamiento de la hidrocefalia son la infección y la obstrucción, oscilando estas últimas entre el 24 y 47% y representando las complicaciones abdominales un 25% (7). La incidencia de infección es del 3 al 29% (promedio: 15%), destacándose la ventriculitis por infección del sistema de derivación, la que frecuentemente ocurre en el postoperatorio inmediato y es secundaria a infección de la herida o contaminación intraoperatoria (7). Los PQ son reportados como complicaciones raras de las DVP. Si bien algunos autores colocan la tasa de ocurrencia en un rango de 0,7 a 4,5% (3,4,5), otros la ubican entre el 0,33 y 6,8% (8). La etiología del PQ peritoneal es multifactorial. Entre los factores predisponentes se incluyen la infección y las múltiples revisiones del shunt (5,8). Las cirugías abdominales causan adherencias peritoneales que provocan disminución de la absorción del LCR, lo que puede resultar en la formación del PQ. Las adherencias fibrosas por injuria peritoneal, infección, tejido isquémico o presencia de cuerpo extraño (como lo es el catéter) pueden formarse a los 10 días. White et al. reportan un promedio de 15,1 meses (rango: 0,25 a 47 meses) desde el último procedimiento abdominal al diagnóstico de PQ en pacientes con DVP. Cuando no hay antecedentes de cirugía previa se sostiene la teoría de una causa infecciosa. Infecciones clínicas o subclínicas del shunt pueden resultar en una reacción inflamatoria alrededor de la punta del catéter que compromete al peritoneo y a la superficie serosa b Página 431 RAR Volumen 71 Número

5 Pseudoquiste LCR intraperitoneal Tabla I: Complicaciones abdominales de DVP (3). Malfunción Mecánica (desconexión, ruptura y acodamiento, o bloqueo del tubo y acortamiento del tubo). Oclusión de la punta por atrapamiento fibroso o bloqueo omental. Infección del shunt. Loculación del LCR y formación quística y masa abdominal Quiste peritoneal. Quiste omental. Ascitis recurrente de LCR. Loculación subfrénica de LCR. Pseudotumor inflamatorio del mesenterio. Hernia inguinal o hidrocele. Migración del shunt Dentro de la cavidad peritoneal hacia un área de no absorción. Fuera de la cavidad peritoneal hacia el tórax (efusión pleural y neumotórax). Fuera de la cavidad peritoneal hacia la pared abdominal (a través del ombligo). Fuera de la cavidad peritoneal a través de un saco herniario en el escroto. Página 432 RAR Volumen 71 Número Perforación de víscera Intestino. Vejiga urinaria. Útero y vagina. Recto. Vesícula biliar. Obstrucción intestinal secundaria a adhesiones Atrapamiento del tubo alrededor del intestino. Herniación a través del sitio de la inserción del shunt. Torsión de un quiste omental. Diseminación metastásica vía shunt Masas abdominales. Ascitis maligna. del intestino, limitando la absorción de LCR, llegando a provocar la formación del PQ (8). Otras teorías menos fundamentadas hablan de una respuesta autoinmune, una reacción alérgica al material del catéter o la presencia de una proteína MIOETY identificada en el LCR (8). En la literatura se demuestra que la reacción inflamatoria que forma el PQ se describe como una cápsula fibrosa de pared gruesa consistente en células inflamatorias crónicas o más comúnmente como una cápsula comprimida de superficie serosa intestinal inflamada y tejido de granulación. Aunque existen varias descripciones, el denominador común es la falta de la línea mesotelial, por lo cual se lo clasifica como PQ (4,5). Los signos y síntomas son de tres tipos: - Locales abdominales: dolor abdominal difuso, náuseas y vómitos, con o sin masa palpable. La sintomatología abdominal puede preceder a los síntomas neurológicos y, en ocasiones, puede presentarse como abdomen agudo. - Por elevación de la presión intracraneana y recurrencia de la hidrocefalia: cefalea, disminución del nivel de conciencia, signos de déficit neurológico. - Infecciosos: fiebre, mal estado general, etc. (4,5,9). Esto hace que el abordaje clínico en estos pacientes se torne difícil, ya que, si bien pueden presentarse con abdomen agudo, se deben descartar anormalidades en el funcionamiento del sistema de drenaje mediante un adecuado examen neurológico. DIAGNÓSTICO La placa simple de abdomen se usa actualmente para la evaluación inicial de la posición del catéter y de su continuidad (2,4,5,7). La ecografía y la TAC son las modalidades diagnósticas más utilizadas. La ecografía diferencia estructuras líquidas de sólidas y visualiza la punta del catéter en más del 80% de los casos; además, es potencialmente terapéutica si es requerida una punción aspirativa (4,5). La TAC permite medir la densitometría para caracterizar el contenido con valores de atenuación cercanos al agua y demostrar las relaciones del catéter con la colección. Es de primera elección en la evaluación inicial para excluir otras causas de abdomen agudo, como apendicitis, diverticulitis y vólvulo (4,5,9,10,11). Estos estudios delimitan la colección, definen el tamaño, localización y relación con el catéter. La diferenciación del PQ con otras condiciones como el seroma, urinoma, absceso, linfocele, no siempre es posible (3,9) ; sin embargo, la punción aspiración

6 Carlos Bauni et al. mediante aguja fina bajo guía ecográfica o tomográfica tiene un alto rendimiento diagnóstico (3,9,10,12). Este procedimiento también permite la exclusión o confirmación de infección y puede proveer alivio a los síntomas abdominales (13). En pacientes con colecciones estériles se puede evitar la externalización del shunt, simplificando el tratamiento. No hay unanimidad en cuanto al mejor método de tratamiento. Los tres parámetros más importantes son: a) el tipo de intervención que se realiza sobre el abdomen; b) la actuación sobre la DVP y c) la presencia de infección o no del PQ y/o drenaje. Sobre el abdomen se realiza punción aspiración del contenido del PQ (es lo que se hace en la mayoría de los casos). En la actualidad está en boga la cirugía mínimamente invasiva, que utiliza la laparoscopia para su drenaje. Si existe una complicación grave que conlleve peritonitis u oclusión intestinal, se debe hacer laparotomía. Sobre el drenaje se puede actuar colocándolo en otra área del abdomen, poniendo una derivación ventrículo-atrial o bien drenarlo al exterior del abdomen. Si existe infección del PQ, lo mejor es retirar el catéter y colocar un drenaje externo ventricular y realizar antibióticoterapia endovenosa (10-13). CONCLUSIÓN A pesar de las complicaciones, la DVP sigue siendo el método de elección para aliviar por períodos prolongados el aumento de la presión intracraneana. Si bien el PQ es poco frecuente, pediatras, clínicos, neurocirujanos y radiólogos la deben tener presente en pacientes con DVP y síntomas abdominales. Las modalidades de imágenes son un complemento esencial en la evaluación clínica de pacientes con sospecha de malfunción u otras complicaciones. El médico radiólogo debe estar familiarizado con estos problemas potenciales y la utilidad diagnóstica de los distintos métodos de imágenes. La comunicación con el médico tratante permite agilizar el manejo de esta población de pacientes. En resumen, la visualización de una colección líquida abdominal con un catéter que lo atraviesa, sumado al antecedente de intervención neuroquirúrgica, reduce los posibles diagnósticos y la punción aspirativa bajo guía de imágenes lo certifica. Agradecimientos: A los Dres. Fernando Iarlori y Pablo Curino, médicos de Planta del Servicio de Neurocirugía del Hospital Municipal de Agudos Dr. Leónidas Lucero. Bibliografía 1. Pardal E. Neurocirugía básica. Capítulo 13: Hidrocefalia. Buenos Aires: Editorial López, 1981: Goeser CD, Mc Leary MS, Young LW. Diagnostic imaging of ventriculoperitoneal shunts malfunctions and complications. Radiographics 1998; 18: Agha FP, Améndola MA, Shirazi KK, Améndola BE, Chandler WF. Unusual abdominal complications of ventriculoperitoneal shunts. Radiology 1983; 146: Anderson CM, Sorrells DL, Kerby JD. Intraabdominal pseudo cysts as a complication of ventriculoperitoneal shunts. J Am Coll Surg. 2003; 196: Anderson CM, Sorrells DL, Kerby JD. Intraabdominal pseudo cysts as a complication of ventriculoperitoneal shunt: a case report and review of the literature. Current Surgery. 2003; 60: Guillen A, Costa JM, Castello I, Claramunt E, Cardona E. Complicación abdominal poco frecuente de las derivaciones ventrículo-peritoneales. Caso Clínico. Neurocirugía 2002; 5: Hernández JG, Martínez JL, Romero Hernández T, Blanco R. Pseudoquiste abdominal en paciente con derivación ventrículo-peritoneal. Reporte de un caso. Cirugía y cirujanos 2004; 72: Lloyd WM III, Doran S, Hellbusch L. Abdominal pseudocyst: predisposing factor and treatment algorithm. Pediatric Neurosurgery 2005; 41: Pernas JC, Catala J. Case 72: Pseudocyst around ventriculoperitoneal shunt. Radiology 2004; 232: Pickhardt PJ, Bhalla S. Unusual nonneoplastic peritoneal and subperitoneal conditions: CT findings. Radiographics 2005; 25: Martín Franco MA, Olabe I, López A, Vidal P, Soro J. Quiste gigante de LCR. como complicación en pacientes con derivación ventrículo-peritoneal. Septiembre 25, Available at: Zion RB, Tomito T, Molone DG. Abdominal cerebroespinal fluid pseudocysts: a complication of ventriculoperitoneal shunt in children. Pediatric Neurosurgery 1998; 29: Coley BD, Shiels II WE, Elton S, Murakami JW, Hogan MJ. Sonographically guided aspiration of cerebrospinal fluid pseudocysts in children and adolescents. AJR 2004; 183: Página 433 RAR Volumen 71 Número