INCONTINENCIA URINARIA EN LA POBLACIÓN ANCIANA

Transcripción

1 INCONTINENCIA URINARIA EN LA POBLACIÓN ANCIANA COL.LEGI OFICIAL DE METGES DE BARCELONA 12 MAIG 2012 P. Arañó Bertrán Fundació Puigvert Barcelona

2 INCONTINENCIA URINARIA EN LA POBLACIÓN ANCIANA Grupo social en el que más frecuente es la incontinencia Más que en pacientes neurológicos Está aumentando de forma exponencial en todo el mundo El impacto en los sistemas de salud y los costes es y será cada vez mayor

3 ANCIANIDAD FRAGILIDAD DEFINICIÓN El anciano frágil es aquella persona por encima de los 65 a. con una situación clínica en la que se combina el deterioro de la actividad física, de la movilidad, de la fuerza muscular, de la coordinación motora, de la situación cognitiva, de la nutrición y de la resistencia física (fatiga). (American Geriatric Society, 2004)

4 ANCIANIDAD FRAGILIDAD CONDICIONANTES GENERALES Múltiples enfermedades o condiciones médicas crónicas Múltiples fármacos Requieren asistencia de otras personas Habitat limitado a su domicilio o instituciones Riesgo de enfermedades interrecurrentes Aumento progresivo de sus minusvalías Riesgo de hospitalización y muerte

5 IMPACTO ESPECÍFICO DE LA INCONTINENCIA URINARIA EN ESTA POBLACIÓN Tiene consecuencias médicas más numerosas y más graves (complicaciones) Puede ser factor condicionante en la admisión en centros geriátricos, dependiendo de los recursos y de los cuidadores de estos centros

6 ETIOLOGÍA La incontinencia urinaria está aceptada como componente del síndrome geriátrico clásico entre otras comorbilidades

7 CAMBIOS UROLOGICOS RELACIONADOS CON LA EDAD QUE PUEDEN CONTRIBUIR A LA APARICIÓN DE INCONTINENCIA URINARIA EN EL ANCIANO (1) VEJIGA ESTRUCTURA - Degeneración axomal y músculo liso - Vascularización con fibrosis FUNCIÓN - Capacidad - Hiperactividad del detrusor - Contractilidad voluntaria del detrusor - Residuo postmiccional URETRA P. de cierre en mujeres

8 CAMBIOS UROLOGICOS RELACIONADOS CON LA EDAD QUE PUEDEN CONTRIBUIR A LA APARICIÓN DE INCONTINENCIA URINARIA EN EL ANCIANO (2) PRÓSTATA HBP con obstrucción infravesical detrusor hiperactivo Cáncer de próstata ESTRÓGENOS Infecciones recurrentes Vaginitis atrófica y sus síntomas Trofismo uretral y corion vascular submucoso P. cierre uretral POLIURIA NOCTURNA: Nicturia, incontinencia nocturna

9 CAMBIOS GENERALES RELACIONADOS CON LA EDAD QUE PUEDEN CONTRIBUIR A LA APARICIÓN DE INCONTINENCIA URINARIA EN EL ANCIANO (3) Alteración en concentración y acción de los neurotransmisores en SNC y SNP, disfunción vesicouretral Alteración del estado inmunológico + higiene deficiente: infecciones (a veces con sintomatología atípica: incontinencia, deterioro estado mental, mobilidad)

10 CAMBIOS FUNCIONALES RELACIONADOS CON LA EDAD QUE PUEDEN CONTRIBUIR A LA APARICIÓN DE INCONTINENCIA URINARIA EN EL ANCIANO (4) insuficiencia esfinteriana en la mujer volúmenes miccionales residuo postmiccional capacidad vesical detrusor hiperactivo (c.i. durante el llenado) detrusor hipo/acontráctil durante el vaciado obstrucción intravesical (hombre, mujer) detrusor hiperactivo en llenado e hipocontráctil en vaciado Escasa correlación clínico/urodinámica

11 COMORBILIDADES RELACIONADAS CON LA EDAD QUE PUEDEN CONTRIBUIR A LA INCONTINENCIA EN EL ANCIANO Diabetes (poliuria, ITUs, VN diabética) Enfermedad pulmonar crónica IOE ICC + edemas nicturia, inc. nocturna Inst. venosa nicturia, inc. nocturna Apnea del sueño nicturia, inc. nocturna Estreñimiento e impactación fecal rebosamiento AVC, Parkinson, demencia DH + movilidad Depresión abandono (como causa y como consecuencia)

12 CONDICIONES ASOCIADAS CON LA EDAD QUE PUEDEN CONTRIBUIR A LA INCONTINENCIA URINARIA EN EL ANCIANO Deterioro cognitivo IUU Movilidad IUU Factores de entorno Servicio de acceso difícil o inseguro Vestimenta engorrosa No dispobilidad de cuidadores

13 FÁRMACOS QUE PUEDEN CONTRIBUIR A LA INCONTINENCIA URINARIA (1) Alfa adrenérgicos: tono cuello vesical y próstata RPM, RC/AO, inc. rebosamiento Alfa adrenolíticos: tono uretral insuf. esfinteriana Inhibidores enzima conversora angiotensima TOS, IOE Anticolinérgicos: Contractilidad vesical Estreñimiento Cognitiva (oxibutinina) Bloqueantes canales de calcio: Semejantes anticolinérgicos Edema poliuria nocturna

14 FÁRMACOS QUE PUEDEN CONTRIBUIR A LA INCONTINENCIA URINARIA (2) Inhibidores colinesterasa: DH y IUU Diuréticos: poliuria (nocturna) Litio: poliuria (por diabetes insipida) Opiáceos: retención, estreñimiento, confusión Psicotropos (hipnóticos, sedantes, antipsicóticos): efectos anticolinérgicos, confusión, movilidad Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina efectos colinérgicos IUU AINES Edema Poliuria nocturna

15 VALORACIÓN DE PERSONAS ANCIANAS CON INCONTINENCIA URINARIA No existen guías de valoración basadas en la evidencia, pero US Assessing Care of Vulnerable Elders: Developing quality of care indicators for the vulnerable elderly (Acove Project) (Rand Corporation) UK Clinical Effectiveness and Evaluation Unit (Royal College of Physicians) Presentación de medidas para el cuidado basadas en la literatura y panel expertos

16 VALORACIÓN DE PERSONAS ANCIANAS CON INCONTINENCIA URINARIA Debido al carácter multifactorial, se deben identificar todos los factores potencialmente implicados y lograr la colaboración de médicos de cabecera, geriatras, enfermería, cuidadores, cirujanos y otros profesionales de la salud.

17 PUNTOS ESPECÍFICOS EN LA VALORACIÓN Test de la tos (Resnick, NUU 1996) En 200 mujeres el test de la tos fue tan eficaz como el EUD en el diagnóstico de la IOE Congruencia entre ambos 77% Residuo postmiccional (Grosshans, Agers 1993) Alta prevalencia asociación DH + D. Hipoc. 100 pacientes ingresados el 34% > 50 ml Los incontinentes el 57% Estudio urodinámico Factible y seguro No cambia la conducta terapéutica Si prequirúrgico (cir. min. inv.)

18 MANEJO: FACTORES A TENER EN CUENTA El manejo es distinto al de adultos sanos Entran otros factores a tener en cuenta: Psicológicos Sociológicos Económicos Espectancia de vida Comorbilidades Coste/Beneficio Dependencia Cuidado global Farmacológicos Preferencias paciente/cuidador

19 EVIDENCIA SOBRE EL MANEJO La preferencia entre paciente y cuidador del tipo de manejo suele ser discordante Los cambios farmacodinámicos debidos a la edad (absorción, distribución, metabolismo hepático, función renal ) deben ser tenidos en cuenta Con dosis menores se obtienen resultados semejantes Polifarmacia y edad efectos adversos e interacciones farmacológicas El coste/beneficio de estos tratamientos no está bien establecido

20 TRATAMIENTO (1) Intervención en el estilo de vida: Medidas adyuvantes Pérdida de peso Selección y manejo de la ingesta líquida Evitar el tabaco Tratamiento del estreñimiento

21 TRATAMIENTO (2) Medidas conductuales Motivación ( vaciado motivado ) Vaciado programado registro Frecuencia/volumen para incontinecias prevaciado Micción pautada vaciado a intervalos fijos (x 3 horas) Evidencia Motivación: eficaz a corto plazo en personas que se autorreconocen La eficacia depende de la colaboración de los cuidadores

22 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Indicación genérica en incontinencia Cuando han fallado los métodos conductuales y de estilo de vida Cuando se pretende tratar factores causales claramente diagnósticados Fármacos a considerar Anticolinérgicos Duloxetina Estrógenos Desmopresina ( hipomatremia edema cerebral)

23 EVIDENCIA MÉDICA SOBRE FARMACOLOGÍA Oxibutinina IR Eficacia moderada en Sd. U/F IR Efectos cognitivos adversos (demencia/parkinson), desorientación y taquicardia ER a bajas dosis No efectos cognitivos adversos Tolterodina Taquicardia, deterioro cognitivo No evidencia médica sobre eficacia, tolerabilidad y seguridad de: Tolterodina, Fesoterodina, Solifemacina, Cl. de Trospio, Duloxetina, estrógenos Evidencia de no eficacia: (nivel 2.3) de Propantelina, Flavoxato, Imipramina, Emepronio

24 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Puede plantearse en casos seleccionados Se prefieren otras opciones Mínimamente invasivos Con anestesia local (locoregional). Analgesia dosis/pacientes adaptada Procedimientos más considerados Inyectables parauretrales en la insuficiencia esfinteriana femenina Inyección toxina botulínica en D.H. masculino o femenino

25 FUENTES BIBLIOGRÁFICAS International continence society Neurology and urodynamics International consultation on urological diseases (ICUD): 4th international consultation on incontinence, Paris 2009 American Geriatric Society Rand Corporation: U.S. assesing care of vulnerable elders (Acove Project) Royal College of Physicians: UK clinical efectiveness and evaluation unit for UI care in frail elderly people

26 INYECCIÓN BÓTOX INTRADETRUSOR Dr. Arañó Bertrán Fundació Puigvert. Barcelona

27 INYECTABLES PERIURETRALES Dr. Arañó Bertrán Fundació Puigvert. Barcelona

28 Dr. Arañó Bertrán Fundació Puigvert. Barcelona

29 Utilidad de las Técnicas Urodinamicas: Utilidad clínica P. Arañó Bertrán Fundació Puigvert, Barcelona

30 CICLO MICCIONAL Fase de llenado Fase de vaciado Con sus disfunciones y sus patologías bien definidas de cada fase:

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32 Disfunciones de la fase de llenado Detrusor hiperpresor: Fásico Detrusor Hiperactivo Tónico Hipoacomodación Insuficiencia esfinteriana Alteraciones en la sensibilidad: Aumento Urgencia sensitiva Disminución

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38 Disfunciones de la fase de vaciado Obstrucción intravesical: Anatómica Funcional Detrusor hipocontractil: Tiempo Magnitud Detrusor acontractil

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