Perfil epidemiológico básico de la población mapuche residente en el área de cobertura del Servicio de Salud Osorno

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2 Perfil epidemiológico básico de la población mapuche residente en el área de cobertura del Servicio de Salud Osorno

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4 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública División de Políticas Públicas Saludables y Promoción División de Planificación Sanitaria El estudio Perfil epidemiológico básico de la población mapuche residente en el área de cobertura del Servicio de Salud Osorno. Este perfil fue realizado por Malva-marina Pedrero Sanhueza bajo contrato suscrito mediante Res. Ex. N de Agosto del Su elaboración se inscribe en el marco de las actividades impulsadas por la Oficina de Salud y Pueblos Indígenas de la División de Políticas Públicas Saludables y Promoción; y de los Departamentos de Epidemiología y de Estadísticas e Información en Salud, de la División de Planificación Sanitaria. La coordinación del Proyecto estuvo cargo de la Mg. Margarita Sáez y Jeanette Henriquez realizó la revisión del texto. Destacamos los aportes al estudio realizados Mg. Mónica Chiu y por la Dra. Tania Herrera, Jefa del Programa de Prevención y Control de TBC. A todos ellos agradecemos su disposición a sumarse a esta iniciativa que progresivamente nos va acercando al conocimiento de brechas en la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile Serie Análisis de Situación de Salud de los Pueblos Indígenas de Chile Nº 009 Ministerio de Salud de Chile Subsecretaría de Salud Pública Mac Iver 541 Santiago, Octubre 2012 Impreso en Alvimpress impresores / Diseño y diagramación Agencia taller700-3-

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6 AGRADECIMIENTOS Este trabajo ha sido posible gracias al valioso aporte de las siguientes personas e Instituciones: Cacicados, comunidades y asociaciones mapuche huilliches de la provincia de Osorno que participaron de las jornadas de discusión. Marcelo Larrondo Calderón, Director Servicio de Salud Osorno. Dr. Sergio Bornscheuer R., Subdirector Médico del Servicio de Salud Osorno. Profesionales de la SEREMI de Salud de la Región de los Lagos. Jefes Departamentos de Salud Municipal de la Provincia de Osorno. Profesionales del Equipo Técnico Programa Salud y Pueblos Indígenas. Subdepartamento de Atención Sanitaria del Servicio de Salud Osorno. Subdepartamento de Planificación Sanitaria del Servicio de Salud Osorno. Sandra Cheuquepán Quezada, Encargada Programa Salud Intercultural Servicio Salud Osorno. Bernarda Pedrero Sanhueza, por su colaboración en la normalización de las bases de datos. -5-

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8 ÍNDICE GENERAL PRÓLOGO 16 PRESENTACIÓN 18 I. MARCO CONCEPTUAL Y METODOLÓGICO Determinantes sociales de la salud y los derechos de los pueblos indígenas Perfiles epidemiológicos diferenciados: un punto de partida para la construcción de una epidemiología sociocultural Aspectos operacionales Fuentes de información Procedimientos para la inclusión de la variable etnia en las fuentes de datos Clasificación de enfermedades 30 II. PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DE LA POBLACIÓN MAPUCHE RESIDENTE EN LA PROVINCIA DE OSORNO Antecedentes generales sobre el Servicio de Salud Osorno La población mapuche de la Provincia de Osorno: Antecedentes demográficos y socioeconómicos Perfil de mortalidad Características generales de la mortalidad Mortalidad en la infancia Estructura de la mortalidad Riesgos diferenciales de la mortalidad mapuche y no mapuche Mortalidad por Enfermedades del Sistema Circulatorio (Grupo IX) Mortalidad por Cáncer (Grupo II) Mortalidad por Traumatismos, Envenenamientos y algunas otras consecuencias de causas externas (Grupo XIX) El suicidio entre la población mapuche de la Provincia de Osorno Perfil de morbilidad Enfermedades de Notificación Obligatoria (ENO) Egresos hospitalarios Situación de la Tuberculosis Morbilidad por TBC Mortalidad por TBC 75-7-

9 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXO ESTADÍSTICO ÍNDICE DE GRÁFICOS Gráfico 1 Provincia de Osorno: Distribución de la población mapuche por comuna 33 Gráfico 2 Provincia de Osorno: Índice de masculinidad de la población mapuche y no mapuche por comuna 34 Gráfico 3 Provincia de Osorno: Índice de envejecimiento de la población mapuche y no mapuche por sexo 36 Gráfico 4 Provincia de Osorno: Proporción de población mapuche y no mapuche en situación de pobreza por comuna 40 Gráfico 5 Provincia de Osorno: Proporción de población mapuche y no mapuche que no sabe leer y escribir 41 Gráfico 6 Provincia de Osorno: Tasa de participación económica de la población mapuche y no mapuche (15 y más años) 42 Gráfico 7 Provincia de Osorno: Tasa de desocupación de la población mapuche y no mapuche (15 y más años) 43 Gráfico 8 Tasa bruta de mortalidad en población mapuche y no mapuche por grandes grupos de edad (Trienio ) 43 Gráfico 9 Tasa ajustada de mortalidad en población mapuche y no mapuche (Trienio ) 45-8-

10 Gráfico 10 Tasa ajustada de mortalidad en población mapuche y no mapuche por sexo (Trienio ) 45 Gráfico 11 Tasa ajustada de mortalidad en población mapuche y no mapuche por área de residencia habitual (Trienio ) 46 Gráfico 12 Tasa ajustada de mortalidad en población mapuche y no mapuche por comuna (Trienio ) 46 Gráfico 13 Tasa ajustada de mortalidad en población mapuche y no mapuche por comuna, según sexo (Trienio ) 47 Gráfico 14 Tasa estimada de mortalidad en menores de 1 año (Trienio ) 48 Gráfico 15 Tasa estimada de mortalidad en menores de 5 años (Trienio ) 48 Gráfico 16 Distribución defunciones en población mapuche y no mapuche por gran grupo de causa de muerte (Trienio ) 49 Gráfico 17 Defunciones en hombres mapuche y no mapuche por gran grupo de causa de muerte (Trienio ) 50 Gráfico 18 Distribución defunciones en mujeres mapuche y no mapuche por gran grupo de causa de muerte (Trienio ) 50 Gráfico 19 Distribución defunciones en población mapuche y no mapuche residente en áreas urbanas por gran grupo de causa de muerte (Trienio ) 51 Gráfico 20 Distribución defunciones en población mapuche y no mapuche re- -9-

11 sidente en áreas rurales por gran grupo de causa de muerte (Trienio ) 51 Gráfico 21 Tasa ajustada de mortalidad en población mapuche y no mapuche por gran grupo de causa de muerte (Trienio ) 52 Gráfico 22 Tasa ajustada de mortalidad por Enfermedades del Sistema Circulatorio en población mapuche y no mapuche por sexo (Trienio ) 52 Gráfico 23 Tasa ajustada de mortalidad por Enfermedades del Sistema Circulatorio en población mapuche y no mapuche por área de residencia habitual (Trienio ) 53 Gráfico 24 Tasa ajustada de mortalidad por Enfermedades del Sistema Circulatorio en población mapuche y no mapuche por comuna (Trienio ) 54 Gráfico 25 Tasa ajustada de mortalidad por Enfermedades del Sistema Circulatorio en población mapuche y no mapuche según causa específica de muerte (Trienio ) 54 Gráfico 26 Tasa ajustada de mortalidad por Isquemia Cardíaca en población mapuche y no mapuche por sexo (Trienio ) 55 Gráfico 27 Tasa ajustada de mortalidad por Isquemia Cardíaca en población mapuche y no mapuche por área de residencia habitual (Trienio ) 55 Gráfico 28 Tasa ajustada de mortalidad por Enfermedades Cerebrovasculares en población mapuche y no mapuche por sexo (Trienio ) 56 Gráfico 29 Tasa ajustada de mortalidad por Enfermedades Cerebrovasculares en población mapuche y no mapuche por área de residencia habitual (Trienio )

12 Gráfico 30 Tasa ajustada de mortalidad por Cáncer en población mapuche y no mapuche por sexo (Trienio ) 57 Gráfico 31 Tasa ajustada de mortalidad por Cáncer en población mapuche y no mapuche por área de residencia habitual (Trienio ) 58 Gráfico 32 Tasa ajustada de mortalidad por Cáncer en población mapuche y no mapuche por comuna (Trienio ) 58 Gráfico 33 Tasa ajustada de mortalidad por Cáncer de los Órganos Digestivos en población mapuche y no mapuche según sexo (Trienio ) 59 Gráfico 34 Tasa ajustada de mortalidad por Cáncer de los Órganos Digestivos en población mapuche y no mapuche según área de residencia habitual (Trienio ) 60 Gráfico 35 Tasa ajustada de mortalidad por Traumatismos en población mapuche y no mapuche por sexo (Trienio ) 61 Gráfico 36 Tasa ajustada de mortalidad por Traumatismos en población mapuche y no mapuche por área de residencia habitual (Trienio ) 61 Gráfico 37 Tasa ajustada de mortalidad por Traumatismos en población mapuche y no mapuche por comuna (Trienio ) 62 Gráfico 38 Distribución relativa defunciones por Traumatismos en población mapuche y no mapuche por causa específica de muerte (Trienio ) 62 Gráfico 39 Tasa ajustada de mortalidad por Lesiones Autoinfligidas en pobla- -11-

13 ción mapuche y no mapuche (Trienio ) 66 Gráfico 40 Tasa ajustada de mortalidad por Lesiones Autoinfligidas en población mapuche y no mapuche según sexo (Trienio ) 66 Gráfico 41 Tasa ajustada de mortalidad por Lesiones Autoinfligidas en población mapuche y no mapuche según área de residencia habitual (Trienio ) 67 Gráfico 42 Tasa ajustada de mortalidad por Lesiones Autoinfligidas en población mapuche y no mapuche según comuna (Trienio ) 67 Gráfico 43 Distribución relativa defunciones por Lesiones Autoinfligidas en población mapuche y no mapuche según grandes grupos de edad (Trienio ) 68 Gráfico 44 Distribución relativa ENO en población mapuche y no mapuche (Trienio y bienio ) 70 Gráfico 45 Distribución relativa Egresos Hospitalarios en población mapuche y no mapuche (bienio ) 71 Gráfico 46 Principales causas de Egresos Hospitalarios en población mapuche y no mapuche por comuna. En porcentaje (bienio ) 71 Gráfico 47 Provincia de Osorno: Tasa ajustada de incidencia de Tuberculosis en población mapuche y no mapuche (Trienios y ) 73 Gráfico 48 Provincia de Osorno: Tasa ajustada de incidencia de Tuberculosis en población mapuche y no mapuche por sexo (Trienios y )

14 Gráfico 49 Provincia de Osorno: Tasa ajustada de mortalidad por Tuberculosis en población mapuche y no mapuche ( ) 75 Gráfico 50 Provincia de Osorno: Tasa ajustada de mortalidad por Tuberculosis en población mapuche y no mapuche, según sexo ( ) 75 Gráfico 51 Provincia de Osorno: Tasa ajustada de mortalidad por Tuberculosis en población mapuche y no mapuche, según área de residencia ( ) 76 ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1 CIE-10: Grandes Grupos de Enfermedad 30 Tabla 2 Red Asistencial del Servicio de Salud Osorno 32 Tabla 3 Proporción de niños indígenas y no indígenas con privaciones en la implementación de derechos humanos por comuna 41 Tabla 4 Provincia de Osorno: Distribución de población mapuche y no mapuche por nivel educacional (15 y más años) 42 Tabla 5 Provincia de Osorno: Distribución relativa de la PEA mapuche y no mapuche por Rama de actividad económica 44 Tabla 6 Provincia de Osorno: Distribución relativa de la PEA mapuche y no mapuche por grupo de ocupación 44 Tabla 7 Distribución relativa defunciones por Cáncer en población mapuche y no mapuche por causa específica de muerte (Trienio )

15 Tabla 8 Distribución relativa ENO en población mapuche y no mapuche (Trienio y bienio ) 69 Tabla 9 Tuberculosis: Incidencia y mortalidad, según regiones de OMS, Tabla 10 Provincia de Osorno: Tasa ajustada de incidencia de Tuberculosis en población mapuche y no mapuche por comuna (Trienios y ) 74 ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1 Marco conceptual para analizar las determinantes sociales 21 Figura 2 Área de cobertura del Servicio de Salud Osorno 31 Figura 3 Red Asistencial del Servicio de Salud Osorno 32 Figura 4 Provincia de Osorno: Proporción de población mapuche por comuna 34 Figura 5 Provincia de Osorno: Pirámide edades población mapuche y no mapuche 35 Figura 6 Comuna de Osorno: Pirámide edades población mapuche y no mapuche 36 Figura 7 Comuna de Puerto Octay: Pirámide edades población mapuche y no mapuche 37 Figura 8 Comuna de Purranque: Pirámide edades población mapuche y no mapuche

16 Figura 9 Comuna de Puyehue: Pirámide edades población mapuche y no mapuche 38 Figura 10 Comuna de Río Negro: Pirámide edades población mapuche y no mapuche 38 Figura 11 Comuna de San Juan de La Costa: Pirámide edades población mapuche y no mapuche 39 Figura 12 Comuna de San Pablo: Pirámide edades población mapuche y no mapuche

17 PRÓLOGO En la Provincia de Osorno confluyen distintas identidades socioculturales, mapuche-williche, migrantes europeos, especialmente alemanes y población chilena. La identidad cultural adhiere a sentimientos de pertenencia y de diferenciación de otros, en tal sentido, según el CENSO 2002, en la Provincia de Osorno, un 11.8% de la población declaró ser mapuche. El documento que presentamos está dirigido a los equipos técnicos del sistema de salud y proviene de un esfuerzo conjunto entre la División de Políticas Públicas Saludables y Promoción, y la División de Planificación Sanitaria de la Subsecretaría de Salud Pública. En el Estudio se ha trabajado con bases de datos de morbimortalidad para el período , aportados por el DEIS, Departamento de Epidemiología y Programa de TBC. Los perfiles epidemiológicos y sociodemográficos realizados, han tenido el objetivo de construir diagnósticos epidemiológicos diferenciales de población indígena y no indígena, a través del desarrollo de una metodología especial que se explica en el trabajo que se presenta. Este nuevo perfil, muestra indicadores de morbi-mortalidad diferenciados para población mapuche y no mapuche residentes en la Provincia de Osorno, y tiene como objetivo servir de base para planificar acciones de salud acordes a la realidad epidemiológica local y así contribuir a superar las brechas en equidad que se evidencian en este estudio. Como en otras poblaciones indígenas de Chile, la población mapuche-williche de las comunas del Servicio de Salud Osorno, tiene un perfil de morbi-mortalidad diferente al de la población no indígena de la misma área. El perfil de enfermedades que presentan los pueblos indígenas ha puesto de manifiesto que persisten simultáneamente altos niveles de infecciones comunes, con enfermedades degenerativas-crónicas y lesiones. La complejidad del análisis de los perfiles epidemiológicos realizados también en otras regiones del país, dice relación con un conjunto de problemas de salud colectivos derivados de la urbanización y la industrialización; tales como, violencia, alcoholismo, fármaco dependencia, contaminación y deterioro del medio ambiente, que afectan a las comunidades indígenas. Asímismo, en las últimas décadas ha -16-

18 habido un gran desplazamiento de los sectores rurales a la ciudad, cuyos efectos en salud se pueden verificar en este perfil. Agradecemos la participación de los epidemiólogos y equipos técnicos de la SEREMI y del Servicio de Salud, a las comunidades y organizaciones, quienes han aportado información y han puntualizado conceptos y análisis de los resultados desde un enfoque de determinantes sociales. El desafío del sector será analizar estas brechas, diseñar estrategias para que se logre una mayor equidad, para contribuir así al buen vivir de los pueblos indígenas en este país pluricultural. DR. JORGE DÍAZ ANAIZ SUBSECRETARIO DE SALUD PÚBLICA -17-

19 PRESENTACIÓN El Ministerio de Salud (MINSAL), desde el año 1996, cuenta con un programa especialmente orientado a los pueblos indígenas de Chile, cuyo propósito es contribuir al mejoramiento de salud de los pueblos originarios, a través del desarrollo progresivo de un modelo de salud con enfoque intercultural, que involucre su activa participación en la construcción, ejecución y evaluación del proceso (MINSAL, 2006). Para avanzar en este sentido, un requerimiento básico es la incorporación de estrategias y actividades destinadas a identificar, monitorear y en lo posible a disminuir las brechas de equidad en la situación de salud y medio ambiente de la población indígena 1. En este contexto, desde el año 2003, el MINSAL viene desarrollando una iniciativa tendiente al diseño e implementación de un Modelo de Diagnósticos Epidemiológicos sobre la Situación de Salud de los Pueblos Indígenas en Chile. El proyecto constituye un buen punto de partida para conocer la situación de salud de estos pueblos, a través de una metodología sistemática y culturalmente válida, que permite identificar las brechas de equidad en la situación de salud entre las poblaciones indígenas y no indígenas del país. A través de esta línea de investigación se han construido perfiles epidemiológicos que permiten contrastar la situación de salud de las poblaciones indígenas y no indígenas de distintas regiones del país. Específicamente, se han generado indicadores para los Aymara de las Regiones de Tarapacá y Arica y Parinacota; para los residentes en la Región de Los Ríos, las Provincia de Arauco y Bío-Bío (VIII Región) y las comunas del área Lafkenche de la Provincia de Cautín (Toltén, Teodoro Schmidt, Carahue y Saavedra) y en la Provincia de Malleco de la Región de La Araucanía; y para los pueblos Yámana y Kawésqar del extremo sur de Chile en la Región de Magallanes, donde se analizó, además, la situación de los -williche migrantes que residen en ese territorio. Como continuidad de este quehacer, en este nuevo perfil se aporta evidencia epidemiológica convencional sobre la situación de salud de la población mapuche residente en el área de cobertura del Servicio de Salud Osorno; y, al igual que en los estudios anteriores, ésta es comparada con la situación de la población no mapuche, en función de identificar brechas de equidad entre los dos grupos. 1 Norma General Administrativa Nº 16 Interculturalidad en los Servicios de Salud Resolución exenta Nº 261 año

20 El Perfil Epidemiológico Básico de la Población Residente en el Área de Cobertura del Servicio de Salud Osorno se organiza en tres apartados. En el primero, se entregan los elementos conceptuales y metodológicos que han sustentado la investigación, como una forma de proveer a los equipos locales de salud de las herramientas básicas para replicar la investigación, en función de generar series temporales de indicadores, que posibiliten monitorear la situación de salud de la población indígena. En el segundo se presentan los resultados del estudio. En él se incluye información socio-demográfica, socio-económica y de morbi-mortalidad, diferenciada por condición étnica. Los indicadores de mortalidad corresponden al período ; y los de morbilidad al período Con ello, se busca no solo tener información actualizada, sino también susceptible de comparar con la disponible para otros pueblos indígenas de Chile en esos mismos años. En el tercero, se sintetizan los principales resultados y se entrega un conjunto de recomendaciones para la definición de estrategias que permitan mejorar la situación de salud mapuche evidenciada en el diagnóstico. -19-

21 I. MARCO CONCEPTUAL Y METODOLÓGICO 1. Determinantes sociales de la salud y los derechos de los pueblos indígenas Desde su génesis, el proyecto de epidemiología sociocultural, ha adoptado el enfoque de determinantes sociales para aproximarse a la situación de salud de los pueblos indígenas. Este constituye un gran aporte conceptual y metodológico para la generación de políticas de salud pública, ya que permite distinguir los determinantes próximos (modificables) en los que habría que intervenir para mejorar las condiciones de salud de los pueblos indígenas. La idea central de este enfoque, que se consolida a partir de las últimas décadas del siglo XX, es que los servicios de salud son sólo uno de los factores que influyen sobre la salud de la población. Mayor influencia tienen las condiciones sociales y económicas en que vive la gente: la pobreza, la injusticia social, el déficit de educación, la falta de seguridad alimentaria, la marginación social y la discriminación, la protección insuficiente de la infancia temprana, las pocas oportunidades para los jóvenes, la vivienda insalubre, el deterioro urbano, los déficit de acceso a agua potable, la violencia generalizada, las brechas en el acceso y en la cobertura de los sistemas de seguridad social. Por lo mismo, para la definición de políticas públicas en salud resulta ineludible conocer cómo se comportan tales determinantes de la salud-enfermedad. Más aún, desde una mirada de salud colectiva, es también prioritario conocer las prácticas de las poblaciones en torno a ellos y el conjunto de significados inherentes a ellas. Nada más relevante, cuando lo que se quiere enfrentar es el conocimiento de la salud de pueblos diferenciados culturalmente y con tradiciones médicas propias. Desde una perspectiva amplia, los determinantes sociales se definen como formas de organización social que generan exclusión y marginación; aunque abarcan todas las dimensiones de la vida de las personas, comunidades y pueblos, se expresan de manera más definitiva en el daño en salud, produciendo diferencias significativas en mortalidad infantil y expectativa de vida, entre otros indicadores (WHO, 2008). En este enfoque, un concepto clave es el de inequidades en salud, que son entendidas como diferencias injustas y evitables con intervenciones sanitarias oportunas y, en el caso de los pueblos indígenas, también culturalmente pertinentes; vale decir, que respondan a sus necesidades específicas, respetando sus propias concepciones y prácticas de salud-enfermedad-curación. El modelo asume que en la base de las inequidades se encuentran la acumulación de exposiciones diferenciales al daño, producto de las cuales los colectivos se ven afectados por vulnerabilidades también diferenciales. Estas diferenciales obedecen a los sistemas de estratificación social, construidos principalmente a partir de la posición socioeconómica, el género y la etnia. De esta manera, el grado de vulnerabilidad va aumentando en la medida que aumenta la frecuencia de exposiciones a la que una población haya estado sometido/a a lo largo de la vida. Complementariamente, los propios sistemas de salud, es decir la respuesta organizada a la situación de salud de una población, son también considerados como un poderoso determinante social (Frenz, 2010). -20-

22 Figura 1 Marco conceptual para analizar las determinantes sociales Fuente: adaptado de Frenz, 2010 Los mecanismos de estratificación basados en la posición socioeconómica se conocen como determinantes estructurales, pues a partir de ellos se definen oportunidades diferenciales para la salud. En este sentido, condicionan los determinantes próximos o intermedios, que actúan directamente sobre la salud de los individuos (calidad de vivienda, circunstancias psicosociales, patrones alimentarios, hábitos, etc.). Las inequidades en salud, generadas a través de estos mecanismos de producción social de la enfermedad, son interpretadas actualmente como brechas de implementación en el cumplimiento de los derechos fundamentales (CEPAL, 2007). En lo específico, entre los determinantes sociales próximos que se han descrito para la situación deteriorada que presentan los pueblos indígenas de América Latina están: menores niveles de escolaridad, empleos de inferior calidad, menor acceso a recursos y menos reconocimiento de sus derechos que lo no indígenas (Del Popolo y Otros, 2009; Pedrero y Oyarce, 2011). La situación de exclusión estructural que los afecta, además incide de manera preponderante en sus condiciones de salud y en la posibilidad de acceso a servicios adecuados y oportunos. Veamos sucintamente cuáles son los determinantes sociales de la salud de los pueblos indígenas. Es ampliamente sabido que estos pueblos han estado secularmente ubicados en los segmentos más pobres de los países latinoamericanos. De hecho, la pobreza extrema entre los indígenas es más del doble que la del resto de la población (CEPAL, 2006). Las transformaciones económico-sociales y los procesos de globaliza- -21-

23 ción sólo han incidido en viejas y nuevas brechas de desarrollo social entre indígenas y no indígenas, tal como ha sido demostrado por diversos estudios de agencias multilaterales. La estratificación y la posición económica marginal de los pueblos indígenas implican un acceso desigual y menor control sobre las llamadas oportunidades vitales (Berkman y Kawachi, 2000). Sin desconocer que el significado y alcances de estas oportunidades puede tener un significado muy distinto para estos pueblos que para el resto de la sociedad, la mayoría de los estudios plantean que el acceso desigual a bienes y servicios del Estado (como son la atención de salud, la educación formal, la nutrición adecuada, la información y el poder de decisión, entre otros), ha sido la principal determinante de la persistencia de la inequidad en salud y de la sobre-mortalidad observada en los pueblos indígenas (CEPAL, 2007). La situación en áreas rurales, territorios indígenas o barrios marginales en las ciudades, constituye un típico ejemplo de la interacción entre las desigualdades socioeconómicas y las desigualdades territoriales. En esos espacios, existe por lo general una menor oferta de servicios de salud, menos saneamiento básico, un limitado acceso a transporte y falta de oportunidades laborales. Si a estos factores se agrega la poca pertinencia de la oferta sanitaria, nos encontramos claramente con mayor exposición al daño y con una mayor vulnerabilidad, que se expresa en un mayor riesgo para la salud de los pueblos indígenas (CEPAL, 2007). Además, no es difícil entender, particularmente en un sistema de salud público ineficiente, altamente burocratizado o centrado solamente en un modelo de salud occidental, que las consecuencias de la interrelación entre estos factores determinantes tenga un impacto mucho más negativo en estos pueblos. La Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud (CDSS) 2 ha planteado tres recomendaciones principales para superar las inequidades en salud: mejorar las condiciones de vida de las poblaciones; luchar contra la distribución desigual del poder, el dinero y los recursos; y medir y analizar el problema. En el primero de estos ámbitos, enfatiza en: a) equidad desde el comienzo de la vida; b) entornos saludables para una población sana, acceso a una vivienda de calidad, acceso a agua salubre y a servicios de saneamiento, como derecho de todo ser humano; c) prácticas justas en materia de empleo y trabajo digno; d) protección social a lo largo de la vida, en una perspectiva universal; y e) atención de salud universal. En este contexto, resulta evidente la interdependencia entre las condiciones de salud de las poblaciones y la implementación de los derechos humanos. Se asume, entonces, que los derechos humanos constituyen el marco referencial para el desarrollo sanitario; razón por la cual debiera evaluarse el impacto de las políticas, programas y legislaciones sanitarias sobre la implementación de los mismos, adoptando -cuando éstos sean violados- las medidas necesarias para garantizarlos. En el caso de los pueblos indígenas, el enfoque de derechos humanos en salud adopta características particulares, dado que a nivel internacional se ha reconocido un régimen de garantías especiales de los derechos de estos pueblos, cuyas dimensiones son 2 Instancia creada por la OMS en 2005 con la misión de reunir datos científicos sobre las inequidades en salud y generar recomendaciones para abordarlas. -22-

24 tanto individuales como colectivas. Este se plasma principalmente en la Declaración de las Naciones Unidas sobre los derechos de los Pueblos Indígenas y el Convenio 169 de la OIT, y tiene como eje principal la autodeterminación de los pueblos indígenas; articulando cinco categorías de derechos: a) derecho de no-discriminación; b) derecho a integridad cultural; c) derechos de propiedad, uso, control y acceso a las tierras y recursos; d) derecho al desarrollo y bienestar social; y, e) derechos de participación política, consentimiento libre, previo e informado (CEPAL, 2006). Los derechos de los pueblos indígenas en salud incluyen la promoción y el reconocimiento del derecho a alcanzar y mantener el nivel más alto de salud física y mental, mediante un acceso sin discriminación, a una atención adecuada, de calidad y culturalmente pertinente. Igualmente, promueve el derecho a la integridad cultural en materia de salud, que al sustentarse en el concepto holístico de bienestar entre los pueblos indígenas, involucra tanto el uso, fortalecimiento y control de la medicina tradicional, como la protección de sus territorios en tanto espacios vitales para la salud individual y colectiva. Incorporan, por último, el derecho a participar en el diseño, implementación, gestión, administración y evaluación de las políticas y programas de salud que les compete, con énfasis en la autonomía de los recursos (CEPAL, 2007). -23-

25 Salud y derechos de los pueblos indígenas en los instrumentos internacionales DECLARACIÓN DE LAS NACIONES UNIDAS Artículo 23 Los pueblos indígenas tienen derecho a determinar y a elaborar prioridades y estrategias para el ejercicio de su derecho al desarrollo. En particular, los pueblos indígenas tienen derecho a participar activamente en la elaboración y determinación de los programas de salud, vivienda y demás programas económicos y sociales que les conciernan y, en lo posible, a administrar esos programas mediante sus propias instituciones. Artículo Los pueblos indígenas tienen derecho a sus propias medicinas tradicionales y a mantener sus prácticas de salud, incluida la conservación de sus plantas, animales y minerales de interés vital desde el punto de vista médico. Las personas indígenas también tienen derecho de acceso, sin discriminación alguna, a todos los servicios sociales y de salud. 2. Las personas indígenas tienen derecho a disfrutar por igual del nivel más alto posible de salud física y mental. Los Estados tomarán las medidas que sean necesarias para lograr progresivamente la plena realización de este derecho. CONVENIO 169 DE LA OIT, ARTÍCULO Los gobiernos deberán velar por que se pongan a disposición de los pueblos interesados, servicios de salud adecuados, o proporcionar a dichos pueblos, los medios que les permitan organizar y prestar tales servicios bajo su propia responsabilidad y control, a fin de que puedan gozar del máximo nivel posible de salud física y mental. 2. Los servicios de salud deberán organizarse, en la medida de lo posible, a nivel comunitario. Estos servicios deberán planearse y administrarse en cooperación con los pueblos interesados y tener en cuenta sus condiciones económicas, geográficas, sociales y culturales, así como sus métodos de prevención, prácticas curativas y medicamentos tradicionales. 3. El sistema de asistencia sanitaria deberá dar la preferencia a la formación y al empleo de personal sanitario de la comunidad local y centrarse en los cuidados primarios de salud, manteniendo al mismo tiempo, estrechos vínculos con los demás niveles de asistencia sanitaria. 4. La prestación de tales servicios de salud deberá coordinarse con las demás medidas sociales, económicas y culturales que se tomen en el país. -24-

26 En el ámbito de la salud, dicho estándar plantea la promoción y el reconocimiento del derecho a alcanzar y mantener el nivel más alto de salud física y mental, mediante un acceso sin discriminación a una atención adecuada, de calidad y culturalmente pertinente. Igualmente, promueve el derecho a la integridad cultural en materia de salud, que al sustentarse en el concepto integral de bienestar entre los pueblos indígenas, involucra tanto el uso, fortalecimiento y control de la medicina tradicional como la protección de sus territorios en tanto espacios vitales para la salud individual y colectiva. Incluye, por último, el derecho a participar en el diseño, implementación, gestión, administración y evaluación de las políticas y programas de salud que les compete, con énfasis en la autonomía de los recursos (CEPAL, 2007). 2. Perfiles epidemiológicos diferenciados: un punto de partida para la construcción de una epidemiología sociocultural La visibilización estadística de las condiciones de vida y de salud de los pueblos originarios es un requerimiento básico para avanzar en la implementación de los derechos indígenas en salud -así como de la Política de Salud y Pueblos Indígenas establecida por el MINSAL desde mediados de los 90, dado que la generación de información sistemática constituye la base para orientar sanitariamente las estrategias de intervención. Atendiendo a ello, en los últimos años se ha venido consolidando, a través de diversos estudios, un modelo de Epidemiología con Enfoque Sociocultural, que se entiende como una propuesta teórico-metodológica que combina y complementa epistemologías, problemáticas y metodologías de la epidemiología y la antropología, así como de los modelos médicos indígenas por otra. El objetivo de esta propuesta es doble: por un lado conocer y comprender la situación de vida y salud de los pueblos originarios; y, por otro, ampliar el modelo epidemiológico biomédico, considerando e integrando aspectos socio-psico-espirituales y conductuales en la génesis y tratamiento de la enfermedad, tanto en los pueblos originarios como en el resto de la sociedad (Oyarce y Pedrero, 2006). En este modelo, la producción de conocimiento epidemiológico tiene un carácter interdisciplinario, intercultural, participativo y dinámico. Interdisciplinario, pues combina epistemologías de las disciplinas epidemiológica y antropológica, especialmente en lo que se refiere a sus problemáticas y métodos. Intercultural, porque pretende generar un nuevo campo de conocimiento, a partir de la negociación de distintos significados del bienestar y salud, distintas etiologías sobre las enfermedades, incluyendo las categorías y síndromes propios de los pueblos indígenas, así como sus estrategias terapéuticas para enfrentarlas. Participativo, porque se fomenta un proceso colectivo de generación de conocimiento entre los equipos de salud y las comunidades originarias de acuerdo a las realidades, tiempos, formas y contextos. Dinámico, pues, aún cuando arranca con un diseño inicial que guía el proceso, requiere de gran flexibilidad para adaptar la metodología y actividades propuestas a los procesos y necesidades locales. En este sentido, el modelo permite la incorporación de nuevos objetivos, metodologías, -25-

27 actores y actividades en la medida que se avanza en el proceso colectivo de producción de nuevo conocimiento. El aspecto central en que se funda esta propuesta teórico-metodológica es que los conceptos de salud y enfermedad remiten a la cultura y ésta, a su vez, remite a los conceptos de salud y enfermedad. Más aún, los procesos de salud-enfermedad-curación sólo pueden ser entendidos como construcciones culturales e históricas. Desde esta perspectiva, tanto las medicinas indígenas como la biomedicina -de la cual la epidemiología convencional forma parte- deben ser comprendidas desde sus contextos culturales de referencia. En este sentido, un modelo de epidemiología con enfoque intercultural pretende ampliar el modelo multicausal de la enfermedad, incorporando los modelos indígenas multifactoriales e integrales, en los cuales el concepto de salud guarda relación con el equilibrio entre dimensiones éticas, espirituales, sociales y ambientales. En ellos, la génesis de la enfermedad se sitúa principalmente en transgresiones a las normas culturales que rigen las relaciones humanas, de la comunidad con la naturaleza y con los seres tutelares. Así, el cuerpo humano no se entiende como un elemento aislado, cuyo bienestar dependa únicamente de un buen funcionamiento biológico interno, sino que es una entidad fluida y en constante relación con las fuerzas que mantienen y controlan el funcionamiento del universo, y con el mundo socioeconómico y ecológico que ordena la relación hombre-comunidad (Oyarce y Pedrero, 2006). Otro elemento que no puede estar ajeno a un modelo de epidemiología con enfoque sociocultural, es la red de interacciones que se produce entre los factores agresores y protectores en cada pueblo originario. Al respecto, aún cuando la situación desfavorable de salud de estos pueblos -medida a través de indicadores biomédicos convencionales- es una situación medianamente conocida, poco o nada sabemos acerca de los factores protectores de la salud y calidad de vida entre ellos. En este sentido, estudios exploratorios sugieren que, por ejemplo, grupos con un fuerte sentido de identidad cultural propia, organización comunitaria y adecuado control sobre los elementos de la cultura occidental, parecieran estar más protegidos contra los elementos agresores de las enfermedades cardiovasculares y mentales, entre otras enfermedades. Otros factores como lactancia materna, redes de apoyo familiar, terapias tradicionales y conocimientos específicos sobre crianza de los niños etc., son parte también de este perfil protector que es necesario investigar. Es importante señalar aquí, que son los diagnósticos participativos realizados a partir de la percepción de las propias comunidades los que permiten conocer estos factores. Esta compleja interacción entre factores agresores y protectores, impone el desafío de generar modelos de investigación epidemiológica que consideren tanto las diferencias de acceso a los servicios de salud como las diferencias epidemiológicas y socioculturales. Finalmente, el modelo propuesto promueve un cambio en la comprensión de la relación y producción de las enfermedades y pretende conocer la realidad para transformarla. En este sentido, un objetivo a largo plazo es transformar no sólo el modelo con que se produce el conocimiento, sino el modelo de atención en sí mismo, poniendo el énfasis en el ser humano como eje central de éste, cualquiera sea su cultura. -26-

28 En un plano operativo, el modelo que se ha ido consolidando a través de las acciones del MINSAL, ha avanzado hacia una epidemiología con enfoque sociocultural, a través de diagnósticos epidemiológicos básicos y étnicamente diferenciados, que incluyen información científicamente fundada y culturalmente válida sobre las condiciones de vida y salud de los pueblos originarios. Estos constituyen una primera etapa que permite contar con un perfil sobre la frecuencia y distribución de causas de morbi-mortalidad en poblaciones indígenas y su contraste con las poblaciones no indígenas, en el marco del contexto regional e histórico que ayuda a comprender la situación de estos pueblos. La tarea aún pendiente es avanzar en una segunda etapa, que permita: a) incorporar criterios de diferenciación étnica, generados y validados por los pueblos originarios; b) incluir las categorías de salud-enfermedad reconocidas por las comunidades indígenas; y, c) redefinir, desde las culturas indígenas, las categorías de persona, tiempo y lugar, donde las unidades de análisis tengan sentido para la propia gente, tales como persona, familia y territorio (Oyarce y Pedrero, 2006). En este contexto, el MINSAL ha desarrollado perfiles epidemiológicos básicos de las poblaciones indígenas presentes en las áreas de cobertura de los Servicios de Salud Arica, Iquique, Arauco, Bío-Bío, Araucanía Sur (área Lafkenche), Araucanía Norte, Valdivia y Magallanes, que han permitido profundizar en el modelo de investigación. Entre los principales aprendizajes de este proceso destacan: a) Se ha consolidado una estrategia metodológica basada en datos rutinarios de los servicios de salud, que permite la construcción de perfiles epidemiológicos diferenciados según condición étnica; además, esta estrategia permite establecer comparaciones entre distintos servicios de salud y es altamente replicable por los equipos locales. b) La elaboración de los perfiles básicos, si bien limitados, ha contribuido de manera significativa a producir conocimiento inédito sobre la situación de salud de los pueblos indígenas en los distintos territorios, permitiendo identificar brechas de equidad respecto de la situación de la población no indígena. c) En este sentido, los perfiles han aportado evidencia epidemiológica convencional, a través de la medición de riesgos relativos, que dota de una línea base a los Programas de Salud y Pueblos Indígenas, a partir de la cual no sólo se pueden plantear objetivos sanitarios específicos, sino también, vincularlos con las metas sanitarias de cada Servicio de Salud. d) De manera complementaria, los talleres iniciales con los equipos de salud han permitido, por una parte, sensibilizar a los equipos sobre la necesidad de contar con diagnósticos diferenciados y la importancia de incluir variables de diferenciación étnica en los registros de salud; y, por otra, se han transformado en una instancia de capacitación sobre temas de epidemiología básica y enfoque intercultural en salud. -27-

29 e) Los talleres con organizaciones y líderes indígenas constituyen una herramienta de democratización de la información epidemiológica, así como de capacitación a las comunidades en aspectos técnicos, lo que significa un importante aporte al diálogo intercultural en el ámbito de la salud. f) Los talleres de análisis colectivo de los resultados de los estudios han facilitado la interpretación intercultural de los problemas de salud, movilizando a todos los actores claves en la búsqueda de explicaciones: desde los planificadores en salud y equipos locales de salud, hasta la comunidad y sus diferentes agentes médicos: como machi, asesores culturales y otros, propiciándose una comprensión integral de la situación de salud de los pueblos indígenas. 3. Aspectos operacionales La metodología utilizada para la construcción de perfiles diferenciados de poblaciones indígenas y no indígenas, en el marco del proyecto de Epidemiología Sociocultural del MINSAL, implica la estandarización y combinación de diversas fuentes de datos para la cuantificación de eventos de morbi-mortalidad en las poblaciones indígenas. En la práctica, los registros disponibles en el MINSAL y los servicios de salud locales (defunciones, egresos hospitalarios y enfermedades de notificación obligatoria), que no desagregan los datos según origen étnico, se combinan con otras fuentes de datos, tales como la acreditación de la calidad de indígena en los registros de la Corporación Nacional de Desarrollo Indígena (CONADI), estudios genealógicos locales y registros de las reducciones indígenas constituidas legalmente a fines del siglo XIX, en el caso particular de los Fuentes de información Los principales registros utilizados para este estudio fueron: a) Disponibles en el MINSAL Bases de datos de mortalidad para el período Bases de datos de Enfermedades de Notificación Obligatoria para el sexenio Bases de datos de egresos hospitalarios para el trienio b) Otras fuentes de datos Bases de datos de acreditación de la calidad de indígena de la Corporación Nacional de Desarrollo Indígena. Bases de datos censales para el área de estudio. Bases de datos de la Encuesta de Caracterización Socioeconómica Nacional (CASEN) para el área de estudio. Nómina de Títulos de Comisarios de la Provincia de Osorno. 3 A diferencia de los estudios anteriores, no fue posible construir indicadores de mortalidad para los años , pues los registros del MINSAL no incluyeron en este período las variables básicas para identificar a la población mapuche. 4 No se accedió a información para el año No fue posible acceder a información para el año

30 3.2. Procedimientos para la inclusión de la variable etnia en las fuentes de datos Dada la ausencia de la variable etnia en los registros de morbi-mortalidad mantenidos por el Ministerio de Salud, la metodología implica definir operacionalmente la calidad de indígena de los casos, que combina tres criterios, a saber: Presencia de apellidos indígenas: Este criterio, que es el más utilizado en los estudios epidemiológicos de poblaciones indígenas en el país, dado que está disponible en todos los registros de salud (fichas clínicas, encuestas de hogar) y operaría como un criterio de segregación por origen del apellido, remitiendo a la ascendencia indígena en un sentido biológico y no necesariamente social, que -como es sabido- no configura necesariamente perfiles de morbi-mortalidad distintivos, puesto que la mayoría de las enfermedades y eventos en salud son el resultado de la interacción entre la carga genética y el medio ambiente natural, social y cultural en que se desenvuelven los individuos. Por ello, la presencia de estos apellidos no presupone -por sí sola- un modo de vida indígena. Vale decir, para este tipo de estudios, es un criterio altamente sensible pero poco específico. Presencia de apellidos hispanos históricamente asociados a territorios tradicionales indígenas: En un segmento importante de las poblaciones indígenas los apellidos originarios se han ido perdiendo, por lo que limitar la identificación de casos a este criterio, además de las limitaciones ya señaladas, tiene un gran sesgo. Sin embargo, es posible asociar ciertos apellidos hispanos a territorios de ocupación tradicional indígena. Para hacer operativo este criterio en las bases de datos de morbi-mortalidad, ha sido necesario definir procedimientos diferenciados para los distintos pueblos indígenas. En el caso -williche, los registros de los títulos de comisarios otorgados por el Estado a las caciques de Valdivia y Osorno en la primera mitad Siglo XIX, consignan y, algunos titulares de tierras con apellidos hispanos. Igual situación se observa en los Títulos de Merced entregados por la Comisión Radicadora creada por el Estado a comienzos del Siglo XX. Apelando a ello, se ha considerado -williche todo caso que registre estos apellidos, siempre que residan o hayan residido en la reducción correspondiente a ellos. Acreditación de la calidad de indígena en los registros de la CONADI: Es sabido que la mayor parte de la población indígena reside en áreas urbanas y que allí, incluso más que en las zonas rurales, los apellidos indígenas han ido desapareciendo. Como una forma de identificar como indígenas a quienes estén en esta situación, se han utilizado los registros de la calidad de indígena de la CONADI, que se han combinado con los registros de morbi-mortalidad. Operativamente, se ha verificado -caso a caso- a través de un motor de búsqueda, la coincidencia de RUT en ambas fuentes de datos. Cada uno de los criterios recién descritos, por sí sólo, es suficiente para identificar un caso como indígena. -29-

31 4. Clasificación de enfermedades Para todos los procesos estadísticos se utilizó el Sistema de Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Otros Problemas de Salud (CIE 10), que organiza las entidades mórbidas en 22 grandes grupos. Este sistema, que es usado mundialmente para generar estadísticas de morbi-mortalidad, ha sido también utilizado en este estudio. Tabla Nº 1 CIE-10: Grandes Grupos de Enfermedad Capítulo Códigos Título I A00-B99 Ciertas enfermedades infecciosas y parasitarias II C00-D48 Neoplasias III D50-D89 Enfermedades de la sangre y de los órganos hematopoyéticos y otros trastornos que afectan el mecanismo de la inmunidad IV E00-E90 Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas V F00-F99 Trastornos mentales y del comportamiento VI G00-G99 Enfermedades del sistema nervioso VII H00-H59 Enfermedades del ojo y sus anexos VIII H60-H95 Enfermedades del oído y de la apófisis mastoides IX I00-I99 Enfermedades del sistema circulatorio X J00-J99 Enfermedades del sistema respiratorio XI K00-K93 Enfermedades del aparato digestivo XII L00-L99 Enfermedades de la piel y el tejido subcutáneo XIII M00-M99 Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conectivo XIV N00-N99 Enfermedades del aparato genitourinario XV O00-O99 Embarazo, parto y puerperio XVI P00-P96 Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal XVII Q00-Q99 Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas XVIII R00-R99 Síntomas, signos y hallazgos anormales clínicos y de laboratorio, no clasificados en otra parte XIX S00-T98 Traumatismos, envenenamientos y algunas otras consecuencias de causa externa XX V01-Y98 Causas extremas de morbilidad y de mortalidad XXI Z00-Z99 Factores que influyen en el estado de salud y contacto con los Servicios de Salud XXII U00-U99 Códigos para situaciones especiales -30-

32 II. PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DE LA POBLACIÓN MAPUCHE RESIDENTE EN LA PROVINCIA DE OSORNO. 1. Antecedentes generales sobre el Servicio de Salud Osorno 1.1. Área de cobertura La jurisdicción del Servicio de Salud Osorno se extiende por las siete comunas de la provincia homónima, en la X Región de Los Lagos. Estas comunas son: Osorno, Purranque, Río Negro, Puerto Octay, Puyehue, San Pablo y San Juan de la Costa (Ver Figura 2). Figura Nº 2 Área de cobertura del SS Osorno Región de Los Lagos Provincia de Osorno Provincia de Osorno Provincia de Palena Provincia de Llanquihue San Juan de la Costa Río Negro San Pablo Osorno Puyehue Provincia de Chiloé Purranque Puerto Octay 1.2. Red asistencial El Servicio de Salud Osorno cuenta en su red asistencial, con un Establecimiento de Alta Complejidad (Hospital Base de Osorno) y 3 Hospitales de baja complejidad, emplazados en las comunas de Purranque, Río Negro y Puerto Octay. -31-

33 Figura Nº 3 Red Asistencial del Servicio de Salud Osorno Hospital San Juan de la Costa Río Negro San Pablo Osorno CEFAM CECOF Posta Salud Rural Puyehue Purranque Puerto Octay Junto a ellos, dispone además de 2 hospitales delegados en convenio, que desde el presente año se transformarán progresivamente en hospitales comunitarios con enfoque intercultural; se trata de los hospitales San Juan de La Costa y Quilacahuín, este último localizado en la comuna de San Pablo. Cuenta también con 10 Centros de Salud Familiar (CESFAM), 5 de ellos en la comuna de Osorno, y los restantes en Purranque, Puyehue, Río Negro, San Juan de la Costa y San Pablo. La red incluye también 2 Centros Comunitarios de Salud Familiar: El Encanto en Puyehue y Riachuelo en Río Negro; 30 Postas de Salud Rural; 4 Hogares en convenio (2 Purranque y 2 Osorno); y, una clínica dental móvil (Ver Figura 3 y Tabla 2). Tabla Nº 2 Red Asistencial del Servicio de Salud Osorno Hospitales Tipo Otros Comuna Tipo 1 Tipo 4 Delegado SAPU CESFAM CECOF Posta Salud Rural Convenio Atención Cerrada Clínica Dental Móvil Vacunatorio Total Osorno Puerto Octay Purranque Puyehue Río Negro San Juan de la Costa San Pablo Total Fuente: Cuenta Pública Gestión 2010 SS Osorno. -32-