Manual de Procedimientos para la Vigilancia Epidemiológica de los Defectos del Tubo Neural

Transcripción

1 Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades Dirección General de Epidemiología Manual de Procedimientos para la Vigilancia Epidemiológica de los Defectos del Tubo Neural marzo 2005

2 Secretaría de Salud Dr. Julio Frenk Mora Secretario de Salud Dr. Enrique Ruelas Barajas Subsecretario de Innovación y Calidad Dr. Roberto Tapia Conyer Subsecretario de Prevención y Protección a la Salud Lic. Ma. Eugenia de León-May Subsecretaria de Administración y Finanzas Dr. Oscar Velázquez Monroy Director del Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades Dr. Pablo Kuri Morales Director General de Epidemiología Dirección General de Epidemiología 2

3 Comité Nacional para la Vigilancia Epidemiológica (CONAVE) Dr. Julio Frenk Mora Secretario de Salud Presidente Dr. Roberto Tapia Conyer Subsecretario de Prevención y Protección a la Salud Vicepresidente Dr. Oscar Velázquez Monroy Director del Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades Secretario General Dr. Pablo Kuri Morales Director General de Epidemiología Secretario Técnico Dr. Gonzalo Gutiérrez Trujillo Titular de la Coordinación de Salud Pública Representante del Instituto Mexicano del Seguro Social Dr. Javier Cabral Soto Coordinador General del Programa IMSS Oportunidades Dr. Javier Dávila Torres Subdirector de Regulación de Servicios de Salud Representante del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Dirección General de Epidemiología 3

4 Psic. Angélica Elizondo Riojas Directora de Protección a la Infancia Representante del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral a la Familia General de Brigada M.C. Norberto Manuel Heredia Jarero Director General de Sanidad Militar de la Secretaría de la Defensa Nacional Contralmirante S.S.N.M.C. Carlos Enrique Gómez Llata y Tavizón Director General de Sanidad Naval de la Secretaría de Marina Dr. Carlos Nava Esquivel Gerente de Servicios de Salud de Petróleos Mexicanos Lic. Ma. del Consuelo González Garza Subdirectora de Bienestar Social Representante de la Comisión Nacional para el Desarrollo de los Pueblos Indígenas Dirección General de Epidemiología 4

5 Autores Dirección General Adjunta de Epidemiología (SSA) Dr. Miguel Betancourt Cravioto Dra. Zoila López Sibaja Centro Nacional de Equidad y Género y Salud Reproductiva (SSA) Dr. Cuitlahuac Ruíz Matus Dra. Liliana Martínez Peñafiel Dirección General de Información en Salud (SSA) Dra. Patricia Nilda Solis Sánchez Dirección de Planeación y Desarrollo en Salud (SSA) Dra. Dalila Ramos López Coordinador General del Programa IMSS Oportunidades Dr. Javier Cabral Soto Dirección General de Epidemiología 5

6 Editores Dr. Pablo Kuri Morales Dr. Miguel Betancourt Cravioto Dra. Zoila López Sibaja Colaboradores Lic. T.S. Reyna Juárez Villarón Dr. Rafael de la Torre Delgado Dirección General de Epidemiología 6

7 I N D I C E Capitulo Página I. Introducción 8 II. Antecedentes 9 III. Aspectos clínicos Embriología Clasificación Epidemiología Factores de riesgo Diagnóstico Prevención 19 IV. Justificación 21 V. Objetivo 22 VI. Vigilancia Epidemiológica Procedimientos de Vigilancia Epidemiológica 24 - Elementos del sistema 24 - Objeto de la vigilancia 27 - Definiciones operacionales 27 - Formatos de registro del SVEDTN 28 - Formatos de registro de otros sistemas 29 - Fuentes de información 29 - Flujo de información 30 - Periodos de envío de información 31 - Acciones ante un caso de DTN Organización 32 VII. Capacitación y evaluación 34 VIII. Referencias 36 IX. Anexo 38 Dirección General de Epidemiología 7

8 I. INTRODUCCION En los últimos 50 años la transición epidemiológica ha ocasionado en México al igual que otros países, cambios importante en el panorama epidemiológico al grado de que los padecimientos no transmisibles han sustituido a los transmisibles en las principales causas de mortalidad. Entre estos padecimientos no transmisibles se contabilizan a los defectos al nacimiento, observándose que alrededor del 2% de los neonatos cursan con alguna malformación importante con daño funcional y/o estético directo. Entre los defectos al nacimiento más comunes se encuentran los defectos del tubo neural que incluyen un gran número de malformaciones congénitas producidas cuando el tubo neural abierto, presente en las primeras etapas de desarrollo del embrión humano, no logra el cierre durante el primer mes del embarazo (3ª. a 4ª. semana de gestación). Constituyen además la mayor parte de las malformaciones congénitas del sistema nervioso central. El presente manual tiene como propósito, estandarizar los conceptos y procedimientos para la vigilancia epidemiológica de los defectos del tubo neural en todas las instituciones y niveles que integran al Sistema Nacional de Salud. Para tal efecto, se incluyen aspectos clínicos y epidemiológicos de los defectos del tubo neural, los antecedentes de la vigilancia epidemiológica de estos trastornos, la justificación y objetivo del Sistema de Vigilancia Epidemiológica; así como los procedimientos de vigilancia, organización y de evaluación del sistema. Dirección General de Epidemiología 8

9 II. ANTECEDENTES La teratología, es decir, el estudio de las malformaciones congénitas, está marcada por tres importantes estudios. En primer lugar, el de Schwalbe (1906), referido en su libro Tratado de las Malformaciones de los Hombres y de los Animales, en segundo el de Gregg (1943) con la descripción de la rubéola como agente embriopático y finalmente con el de Lenz (1962) con la referencia de las catástrofes provocadas por la talidomida. Posteriormente y a raíz de los importantes avances en el establecimiento de las bases científicas de la patogenia de las malformaciones congénitas, se propuso crear una organización internacional que se encargase del estudio y registro de los defectos al nacimiento. Fue entonces cuando surgió el Registro Internacional para el Monitoreo de Malformaciones Congénitas Externas (Clearing-House), organismo formado por más de 20 países, entre los que se cuenta México. Se entiende por malformación toda alteración de la morfología que se produce en uno o varios órganos, sistemas o en la totalidad del organismo, y que está presente al momento de nacer. Unas veces es congénita (provocada por genes y por tanto de carácter hereditario) y otras es adquirida a través de los múltiples factores que pueden actuar sobre el embrión o feto durante la gestación. Las malformaciones congénitas tienen un carácter permanente y su corrección espontánea es imposible. Únicamente se pueden corregir algunas de ellas con métodos quirúrgicos complejos, con la finalidad de mejorar la función y estética del individuo afectado. Los defectos al nacimiento han acompañado al hombre durante toda su historia. Se tiene evidencia paleontológica y arqueológica de individuos con defectos de nacimiento, los cuales en su momento fueron considerados monstruos o dioses y posteriormente quedaron plasmados en el arte y en el folklore de los pueblos antiguos. Así es como han llegado a nuestros días ejemplos como el de los sátiros de la mitología grecorromana: sujetos mitad hombre mitad cabra con rabo y pezuñas, sugestivo de un individuo con espina bífida oculta y pie equino bilateral, una asociación frecuente. Los Defectos del Tubo Neural (DTN) o encéfalo-mielo-disrafias, son una serie de alteraciones producidas en el cierre del tubo neural, que ocasionan la aparición en el sujeto de malformaciones externas o internas de diverso grado, que se acompañan de trastornos clínicos de diversa gravedad, de acuerdo con la intensidad y localización del defecto. Aunque se han realizado numerosos estudios, las causas precisas de los DTN aún son desconocidas, sin embargo se ha detectado la asociación de un gran número de factores de riesgo con este tipo de padecimientos. Entre los más importantes se encuentran: radiaciones, algunos fármacos tales como los antiepilépticos (ácido Dirección General de Epidemiología 9

10 valpróico y carbamazepina), trastornos de la nutrición, sustancias químicas, y determinantes genéticos entre otros. El primero en utilizar el término anencefalia fue el médico francés Lycosthenes en el año de 1547, con el cual describió un síndrome malformativo caracterizado por ausencia de parte del encéfalo, meninges y huesos del cráneo. En 1826 en la Academia de Ciencias de París, Sainthilaire describió un caso de anencefalia en una momia de un feto encontrada en Egipto. Sin embargo, no fue sino hasta 1938, que el estudio formal de los defectos al nacimiento dio inicio a raíz de la creación en París, de la Fundación para el Estudio de la Parálisis Infantil. En un principio los estudios eran únicamente de carácter descriptivo, sin embargo con el tiempo, el avance de la ciencia ha permitido estudiar con mayor profundidad las causas de los defectos congénitos. Para el estudio de las malformaciones congénitas en México a través del enfoque epidemiológico, se partió de un aparente incremento en la incidencia de los DTN, principalmente anencefalia, en los estados de la frontera norte del país durante los últimos años de la década de los ochentas y principios de los noventas. En 1988, el Departamento de Genética del Instituto Nacional de la Nutrición Salvador Zubiran de la Secretaría de Salud, realizó un estudio transversal sobre malformaciones congénitas en 26 hospitales de la República Mexicana, en el cual se encontró que las malformaciones osteomusculares ocupaban el primer lugar con 26.1%, seguidas por las malformaciones múltiples (dos o más malformaciones) con 22.4%, las de la piel con 12.5%, las del sistema nervioso central con 10.9%, las malformaciones del oído con 10.4% y el porcentaje restante con otros diversos tipos. Con los datos anteriores se puso en evidencia la relevancia de este grupo de enfermedades, actualmente considerado un importante problema de salud pública dadas las graves consecuencias sociales y económicas que conlleva su ocurrencia. Dirección General de Epidemiología 10

11 III. ASPECTOS CLINICOS DE LOS DEFECTOS DEL TUBO NEURAL 1. Embriología El sistema nervioso central (SNC) humano se desarrolla a partir de una zona engrosada del ectodermo embrionario, llamada placa neural que aparece alrededor de los 18 días de gestación, en el período de embrión trilaminar, como respuesta a la inducción por parte de la notocorda y del ectodermo circundante. Aproximadamente en el 18º día del desarrollo, la placa neural se invagina a lo largo del eje longitudinal del embrión para formar el surco neural con los pliegues neurales a ambos lados. Hacia el final de la 3ª semana los pliegues neurales se encuentran y se comienzan a fusionar de modo que la placa neural se convierte en el tubo neural (TN) alrededor de los días 22 y 23. Los dos tercios craneales del TN representan el futuro encéfalo y el tercio caudal, lo que será la médula espinal. La fusión de los pliegues neurales se desarrolla de manera irregular a partir del área que será la unión del tallo cerebral con la médula espinal y en dirección craneal y caudal simultáneamente. Por ello el TN se encuentra temporalmente abierto en ambos extremos y se comunica libremente con la cavidad amniótica. El orificio craneal, llamado neuroporo rostral, se cierra alrededor del día 25 y el neuroporo caudal se cierra un par de días más tarde, en el día 27 aproximadamente. Las paredes del TN se engrosan para formar el encéfalo y la médula espinal, y la luz del tubo se convierte en el sistema ventricular del encéfalo y en el conducto del epéndimo de la médula espinal. El desarrollo anormal del encéfalo no es raro debido a la complejidad de su historia embriológica y puede ser el resultado de alteraciones en la morfogénesis o en la histogénesis del SNC, secundarias a estímulos genéticos y/o ambientales. La mayor parte de las malformaciones congénitas del encéfalo resultan del cierre defectuoso del neuroporo rostral y afectan a los tejidos que descansan sobre esa zona: meninges, cráneo y cuero cabelludo. La mayor parte de las malformaciones congénitas de la médula espinal se producen a consecuencia de defectos del cierre del neuroporo caudal hacia el final de la 4a semana de desarrollo. Varios DTN involucran también a los tejidos que descansan sobre la médula (meninges, arcos vertebrales, músculos dorsales y piel). 2. Clasificación de los Defectos del Tubo Neural Existen varios esquemas para la clasificación de este complejo grupo de malformaciones. En algunos casos se dividen en: a) Defectos cefálicos (del cráneo) y b) Defectos caudales (de la columna vertebral). Además, estos últimos se pueden clasificar en: a) Defectos abiertos y b) Defectos cerrados. Con respecto al cierre del tubo neural, el concepto más aceptado es el del cierre Dirección General de Epidemiología 11

12 continuo a partir de un punto medio y en dirección caudal y cefálica simultáneamente. Sin embargo, recientemente se ha presentado evidencia experimental sobre la presencia de múltiples sitios de cierre a lo largo del tubo neural. Esta nueva teoría ha dado lugar a un nuevo tipo de clasificación en donde los defectos se agrupan de acuerdo al punto de cierre en donde fallaron los mecanismos celulares y tisulares de adhesión. En la figura 1. se muestran la localización de los somitas, el cierre 1 comienza a nivel de los somitas 1-3 y procede bidireccionalmente; caudalmente progresa hacia el neuroporo posterior y forma la médula espinal, el cierre 2 se inicia en la porción cefálica a nivel del somita 2-4 (procencéfalo-mesencéfalo) y progresa a nivel bidireccional, el cierre 3 progresa unidireccionalmente y caudalmente para encontrarse con el cierre 2, el cierre 4 se sitúa en el somita 5 (romboencéfalo), pero de forma diferente. Los pliegues se aproximan pero no se fusionan como en los otros puntos completándose el cierre por una membrana epitelial sobre esta área, el cierre 5 es el más caudal en la zona lumbosacra (entre L2-S2) y su falló produce las espinas bífidas de esta localización. Figura 1. Distribución de los somitas Por el momento se ha preferido continuar con la clasificación anterior debido a que es más fácil de definir. I. Espina Bífida (EB). Es un defecto ocasionado por el cierre inadecuado del neuroporo posterior, que se manifiesta como una falta de fusión de los arcos vertebrales a nivel de la línea media y que habitualmente se limita a una sola vértebra. La espina bífida (EB) puede ocurrir a cualquier nivel de la columna vertebral aunque con mayor frecuencia se observa en las regiones lumbar y sacra. La EB se puede clasificar como Espina Bífida Oculta y Espina Bífida Quística. Espina Bífida Oculta (EBO). Es la forma más leve y consiste únicamente en la falla de fusión de los arcos vertebrales sin hernia de meninges. Constituye cerca del 10% de todas las EB, habitualmente es asintomática y puede manifestarse únicamente por la presencia de mechones de pelo, nevos o fositas dérmicas sobre el sitio del defecto. Muy rara vez se asocia a fístulas de líquido cefalorraquídeo (LCR), pero cuando éstas se presentan son la causa de cuadros de meningitis de Dirección General de Epidemiología 12

13 repetición. La EBO se encuentra en la población general entre el 10 y el 15%, sobre todo en el ámbito de la 1a vértebra sacra. Este trastorno no se considera una malformación congénita grave y por lo tanto no se incluye dentro del Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Defectos del Tubo Neural (SVEDTN). Espina Bífida Quística (EBQ). Figura 2. Se caracteriza por una protrusión, a través de un defecto en el arco vertebral, de las meninges y/o de la médula espinal, en la forma de un saco y a la vez esta subclasificación se divide en meningocele y mielomeningocele. Figura 2. Espina Bífida Quística a. Meningocele (MC). Es el nombre que se aplica cuando el defecto contiene únicamente LCR y meninges. En estos casos la médula y las raíces nerviosas se encuentran situadas dentro del canal medular. b. Mielomeningocele (MMC). Se conoce con este nombre a la EBQ en la que el saco contiene además de LCR y meninges, médula espinal y/o raíces nerviosas. II. Cráneo Bífido. Se conoce con este nombre a un grupo de trastornos debidos a una falla en la formación del cráneo, generalmente asociados a malformaciones del encéfalo. Estos defectos se sitúan habitualmente en la línea media y su localización puede ser nasal, frontal, parietal u occipital. Esta clasificación se subdivide en dos; craneomeningocele y encefalocele. Craneomeningocele. Al igual que en el caso de la EB, es una herniación de las meninges a través de un defecto pequeño, generalmente situado a nivel occipital. Encefalocele o Encefalomeningocele. Figura 3. Se debe a la herniación de meninges y parte del encéfalo a través de un defecto óseo de tamaño importante. Cuando el tejido cerebral herniado contiene parte del sistema ventricular, se Dirección General de Epidemiología 13

14 conoce como Encéfalomeningohidrocele. Figura 3. Encéfalomeningocele a nivel nasal y occipital III. Anencefalia. Figura 4. Es un defecto de cierre del TN debido a una falla del neuroporo cefálico para cerrarse adecuadamente, que se caracteriza por la ausencia de huesos del cráneo, cuero cabelludo y la presencia de un encéfalo rudimentario. Cuando la ausencia del encéfalo es parcial, se conoce como Meranencefalia y Holoanencefalia cuando la ausencia es completa. Figura 4. Anencefalia IV. Raquisquisis. Este término designa al más grave de todos los DTN y significa fisura de la columna vertebral. Se caracteriza por una hendidura amplia del raquis generalmente asociada a anencefalia y que deja al descubierto a la médula espinal, la cual habitualmente no se encuentra bien formada. Esta malformación se debe a que los pliegues neurales no se unen, ya sea por una inducción defectuosa por parte de la notocorda o por la acción de agentes teratogénicos sobre las células neuroepiteliales. La raquisquisis, al igual que la anencefalia, no es compatible con la vida. 3. Epidemiología La vigilancia epidemiológica de los DTN en México se inició en la década de los ochentas mediante el Registro y Vigilancia Epidemiológica de Malformaciones Dirección General de Epidemiología 14

15 Congénitas Externas (RYVEMCE) de la Secretaría de Salud, coordinado por el departamento de Genética del Instituto Nacional de la Nutrición Salvador Zubirán. Posteriormente se vio la necesidad de crear un sistema de vigilancia epidemiológica específico para los DTN por lo que se constituyó el Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Anencefalia que funcionaba básicamente en ciudades de la frontera norte del país. Con la participación solamente de los estados de la frontera del país se hacia insuficiente un análisis por lo que se decidió ampliar la cobertura a 16 ciudades del interior con lo que el sistema se expandió a 26 ciudades: Matamoros, Reynosa, Nuevo Laredo, Cd. Acuña, Piedras Negras, Cd. Juárez, Agua Prieta, Nogales, Mexicali, Tijuana, Aguascalientes, Campeche, Tuxtla Gutiérrez, Guadalajara, Toluca, Apatzingán, Tepic, Monterrey, Puebla, Querétaro, Chetumal, Culiacán, Villahermosa, Tlaxcala, Córdoba y Mérida. Finalmente en 1993, ante la creciente necesidad de una mayor cobertura de las entidades del país y para contestar las preguntas planteadas, el Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Anencefalia se convirtió en el Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Defectos del Tubo Neural (SVEDTN), con la participación de todos los estados de la República. A principios de la década de los ochenta a nivel mundial se estimó una prevalencia de 13.1 casos de DTN por 1000 abortos espontáneos, y de 10 casos de DTN por 1000 nacidos vivos. Durante el periodo de , se produjeron en México 21,226 muertes por DTN, con un promedio anual de 1,179 defunciones. La anencefalia fue el tipo de defecto más frecuente (37%), con una tasa de mortalidad en el periodo mencionado anteriormente de 2.2 por nacidos vivos, seguida de por la espina bífida sin hidrocefalia cuya tasa fue de 1.8 por nacidos vivos lo que supone el 31.6% de las muertes por DTN y en tercer lugar lo ocupa la espina bífida con hidrocefalia que durante el periodo presentó una tasa bruta de 1.4 por nacidos vivos y 24.1% de las defunciones. En España en el periodo de se diagnosticaron 784 recién nacido con DTN y se encontró que siguiendo la teoría de cierre múltiple del tubo neural, los fallos en el cierre 4 es el más frecuente y representa el 28.5% de todos los DTN, seguido por el fallo del cierre 2 con el 27.6%. En china se encontró 3404 casos con DTN de recién nacidos en donde el 55.6% correspondían a la anencefalia, 30.9% para la espina bífida y el 13.6% para el encefalocele. En un análisis realizado se observó que los estados de Aguascalientes, Baja Dirección General de Epidemiología 15

16 California, Colima, Chihuahua, Guanajuato, Jalisco, Estado de México, Morelos Nuevo León, Puebla, Querétaro, Quintana Roo, Sonora, Tamaulipas, Tlaxcala y Yucatán fueron los estados cuyas tasas de mortalidad por DTN fueron superiores a la media nacional durante el periodo de y los que se encontraron por debajo de la media Nacional fueron Durango y Guerrero. En el mismo análisis mencionado de población Mexicana se encontró que la anencefalia y la espina bífida representaron el 93.4% de los casos de DTN. 4. Factores de Riesgo Desde la antigüedad se ha iniciado la búsqueda del origen de estas malformaciones congénitas que se atribuían a acciones naturales, a castigos de los dioses, a uniones con demonios, brujas o animales, o era una acción satánica y todo ello provocaba a acciones contra niños, padres y familiares. En 1579 Ambroise Pare, escribió su obra de cirugía y menciona como causa de estos defectos a la interacción de varios factores constituyendo la primer teoría de origen multifactorial que es muy utilizada en nuestros tiempos para explicar las causas de estas anomalías. El desarrollo de la bacteriología, la aparición de las leyes de Mendel, el desarrollo de la química farmacéutica, las observaciones de agentes virales como la rubeóla, fármacos como la talidomida han venido a enriquecer los conocimientos e intentar dar explicaciones a las posibles causas de estas anomalías congénitas. Así y a pesar de que han sido estudiados extensamente, no se conocen con certeza las causas que originan los defectos al nacimiento. Dadas las similitudes epidemiológicas que tienen la anencefalia y la espina bífida, tradicionalmente han sido manejados ambos padecimientos como una sola entidad nosológica, lo que impide apreciar adecuadamente las diferencias entre los factores causales de cada patología. En base a la bibliografía revisada, el CDC refiere que los tipos más comunes de defectos del tubo neural son de origen multifactorial, situación que ocurre frente a una predisposición genética favorable a la malformación, cuyo desencadenante es una factor de riesgo ambiental. Entre ellas se mencionan: Dirección General de Epidemiología 16

17 Exposición teratógena por parte del padre y de la madre Estado de nutrición de la madre Diabetes Mellitus insulino-dependiente en la embarazada Obesidad materna diagnosticada médicamente Enfermedades Infecciosas en los tres primeros meses de gestación Uso de medicamentos anticonvulsivos por parte de la madre en los tres primeros meses de la gestación (Ac. valproico y carbamacepina) En cuanto al padre se deben considerar sus exposiciones en los 3 meses previos al embarazo debido al periodo de espermatogénesis que tiene una duración entre 63 a 74. El mayor riesgo de teratogénesis por parte de la madre se relaciona generalmente en la fase de organogénesis. Muchas sustancia químicas pueden atravesar la barrera placentaria y llegar al embrión en el periodo de mayor vulnerabilidad para la ocurrencia de DTN entre los días 15 y 30 de la concepción. De manera general, los factores de riesgo se resumen de la siguiente manera: Factor Portador Mecanismo Mutación genética de la enzima 5,10 Acido fólico Madre metiltetrahidrofolato reductasa por termolabilidad Exposiciones Daño genético antes o después de la Ambos ambientales concepción Daño a células germinales antes de la concepción Tóxicos (exposición 3 Presencia de toxinas en los fluidos meses previos al Padre seminales embarazo) Contaminación de la ropa de trabajo con exposición secundaria de la madre Pesticidas y metales pesados, solventes, radiaciones ionizantes y gases anestésicos Diabetes Madre Madre Daño genético antes o después de la concepción (Residencia cercana a depósitos tóxicos hasta de 3 kms. de distancia) Se piensan en varias cosas Inhibición de la glicólisis fetal Deficiencia funcional del ácido araquidónico Deficiencia del mioinositol en el desarrollo del embrión Una alteración de la vesícula vitelina Concentraciones mayores al 8% de Dirección General de Epidemiología 17

18 Uso de antiepilépticos (Ac. valproico y carbamazepina Infecciones: Citomegalovirus, rubéola y herpes congénito Madre Madre Nivel socioeconómico Ambos Factor nutricional Ocupación agrícola y de jornaleros, exposición a radiación Padre ionizante, mercurio y productos de limpieza hemoglobina glicosilada Reducción de niveles plasmáticos de factores de crecimiento (desarrollo cerebral) secundario a hipoglicemia Anomalías del Sistema Nervioso Central (1.5% o una relación de 1.66) Infección en el primer trimestre del embarazo Daño genético antes o después de la concepción Los fibroblastos de fetos con DTN presentan, con mayor frecuencia, una mutación genética relacionada con la termolabilidad de la enzima 5,10 metiltetrahidrofolato reductasa, esta enzima cataliza la reducción del 5,10 metiltetrahidrofolato precursor de la cadena de reacciones de metilación de sustancias de interés biológico en la síntesis del DNA. Las personas con esta variante termolábil tienen una reducción del 50% en la actividad enzimática, elevación de la homocisteina sérica, folato sérico por debajo de lo normal. Se ha informado que el suplemento con ácido fólico puede hacer que disminuya la homocisteina sérica en personas con termolabilidad de la enzima mencionada. Estudios experimentales han permitido establecer que la suplementación con esta vitamina a mujeres en etapa periconcepcional (cuatro semanas antes de la concepción hasta la 12a semana de gestación), reduce hasta en un 50% el riesgo de que se presente un DTN en el producto. A pesar de la contundente evidencia de la participación del ácido fólico en la prevención de los DTN, existe un porcentaje de casos que se denomina como no prevenible por ácido fólico, en el que se debe reconocer la influencia de otros factores tales como los enumerados anteriormente. 5. Diagnóstico Durante el breve período en el que el TN se encuentra abierto en sus dos Dirección General de Epidemiología 18

19 extremos, éste se comunica libremente con la cavidad amniótica. Cuando ocurre un defecto del tubo neural, sustancias fetales tales como α-fetoproteína (AFP) y acetilcolinesterasa, son excretadas al líquido amniótico, lo que permite detectarlas a manera de marcadores bioquímicos para DTN, tanto en el propio líquido como en el suero de la madre. Cuando hay concentraciones elevadas de AFP o cuando un examen ultrasonográfico ordinario lleva a sospechar la presencia de defectos congénitos, se requiere una prueba con ultrasonografía de alta resolución para poder hacer el diagnóstico definitivo y específico de un DTN. Como se hizo mención la deficiencia de folatos puede influir en el desarrollo de los DTN, por lo que una manera indirecta, de medirlos, es en sangre y poder determinar su disminución, pero otra forma confiable de determinarla es por medio de un frotis de sangre periférica, en el que la hipersegmentación neutrofílica refleja el balance negativo de folatos y, es un hallazgo característico que una sola célula con un núcleo de seis o más lóbulos constituye una sospecha clínica de anemia megaloblástica. Al respecto es necesario mencionar que en la embarazada la deficiencia de ácido fólico se presenta por la elevada demanda de feto en el desarrollo, pero que tal deficiencia tarda meses en generarse y que la anemia megaloblástica tarda meses en regenerarse por lo que es conveniente realizar este tipo de pruebas durante la tercera y cuarta semana de embarazo. 6. Prevención de Casos de DTN Aunque aún no se establecen con certeza las causas de los DTN, múltiples estudios realizados desde la década de los ochentas, han señalado la importancia del ácido fólico en la génesis de este tipo de alteraciones. El ácido fólico es una vitamina del grupo B que actúa como substrato para la transferencia de compuestos de unicarbonados y por lo tanto juega un papel esencial en la síntesis de aminoácidos tales como la metionina y de los ácidos nucléicos. Los niveles de ácido fólico se relacionan directamente con la cantidad de crecimiento tisular y su deficiencia conduce a graves anomalías del desarrollo intrauterino, entre ellas, los DTN. También se ha sugerido que los niveles bajos de folatos exacerban el efecto de un trastorno genético subyacente. Una teoría al respecto es que la susceptibilidad a dichos defectos no se debe principalmente a la carencia alimentaria del folato, sino a un error congénito del metabolismo de los folatos lo que ocasiona una acumulación de homocisteína y esta a la vez produce una alteración enzimática que es la causante de los DTN. Otro aspecto sumamente importante en la prevención, consiste en brindar consejo genético y pruebas diagnósticas prenatales a las mujeres con antecedentes personales o familiares de embarazos con productos con DTN, ya que se sabe que la probabilidad de que se obtenga un hijo con algún tipo de DTN cuando se tienen antecedentes positivos para esas malformaciones, se incrementa hasta en Dirección General de Epidemiología 19

20 un 10%. Es por lo anterior que los programas de educación para la salud deben orientarse a la educación nutricional, con énfasis en el consumo de alimentos ricos en ácido fólico, incidir en la población para que acuda a control prenatal de sus embarazos, brindar consejo genético a mujeres con antecedentes de DTN así como hacer un seguimiento de estas mujeres para prevenir futuros embarazos con DTN. Los programas de atención prenatal en México se encuentran en funcionamiento desde hace varios años, pero se debe reforzar el aspecto del diagnóstico oportuno y la notificación de los mismos para identificar los focos rojos, así como la prevención de la recurrencia de casos mediante suplementación alimentaría. El CDC de los Estados Unidos de Norteamérica, y el lineamiento técnico de prevención, manejo y seguimiento de los defectos al nacimiento y otras patologías del periodo perinatal recomienda la suplementación con ácido fólico a razón de 0.4 mg diarios a mujeres en edad reproductiva con riesgo de embarazarse y 4.0 mg por día a mujeres en las mismas condiciones pero con el antecedente de haber tenido un producto previo con DTN. Dirección General de Epidemiología 20

21 IV. JUSTIFICACION Los defectos al nacimiento y particularmente los Defectos del Tubo Neural (DTN), son un importante problema de salud pública en México, tanto por las elevadas tasas de morbilidad y mortalidad como por las graves secuelas que ocasionan en el individuo que le lleva a una gran discapacidad, por otro lado la importante carga emocional y económica que imponen en la familia y por ende en la sociedad. En 1996 se notificaron en el país casos de DTN (tasa de 7.8 por NVR), sin embargo desde 1997 se observó un ligero descenso en el número de casos (1 990 casos; tasa de 9.0 por NVR) hasta llegar a tasas de 3.7 en el 2003, que se justifica por un importante subregistro, deficiencias en la notificación, tanto en la oportunidad como en la calidad y que de manera conjunta limitan el conocimiento real de la magnitud del problema. Esto ha llevado a actualizar dicho manual con la finalidad de brindar información practica sobre la enfermedad al prestador de servicios de salud, de tal manera que reconozca de forma más fácil el padecimiento, lo pueda notificar a las instancias correspondientes y de esta forma tener un registro completo sobre dicha enfermedad, así como estudiar los factores de riesgo modificables que pudieran influir en su generación. Con ello se podrán realizar programas con mayor beneficio a la población, incidiendo al mismo tiempo en la morbi-mortalidad y en las graves secuelas de discapacidad que ocasionarían en los sobrevivientes de los DTN. Dirección General de Epidemiología 21

22 V. OBJETIVO Unificar criterios para la operación del Sistema de Vigilancia Epidemiológica de los Defectos del Tubo Neural, mejoramiento de la información en cuanto oportunidad y calidad sobre la ocurrencia de estos padecimientos en la población, para ser utilizada en la planeación, implantación y evaluación de los programas de prevención, control, tratamiento y seguimiento. Además del estudio sobre los factores de riesgo que intervienen en la ocurrencia de estas patologías. Dirección General de Epidemiología 22

23 VI. VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LOS DEFECTOS DEL TUBO NEURAL La Vigilancia Epidemiológica (VE) es el conjunto de actividades que permiten reunir la información indispensable para conocer la conducta e historia natural de las enfermedades y detectar o prever cualquier cambio que pueda ocurrir por alteraciones en los factores condicionantes o determinantes, con el fin de recomendar oportunamente, sobre bases firmes, las medidas indicadas y eficientes para su prevención y control. El objetivo operacional de un Sistema de Vigilancia Epidemiológica (SVE) es el de identificar los problemas de las enfermedades en términos epidemiológicos y evaluar sus cambios y tendencias. Además debe ser capaz de detectar grupos de riesgo elevado de sufrir un padecimiento o de presentar una característica en particular, para concentrar en ellos las acciones de prevención y control. Un SVE requiere de la participación activa de todas las entidades e instituciones del sector salud. Un SVE debe ser continuo, sistemático, oportuno y efectivo para captar información sobre la ocurrencia y distribución de casos, así como la identificación de factores condicionantes, que permitan un mejor uso de los recursos y técnicas. El sistema debe tomar en cuenta el grado de desarrollo de los servicios de salud y respetar la estructura de tres niveles establecida: Local, Estatal y Nacional. De manera muy importante, el Sistema requiere de actividades de supervisión y evaluación. La primera debe estar sistematizada con una metodología idónea cuya principal función será la capacitación en servicio. La segunda debe realizarse básicamente en los aspectos administrativos, epidemiológicos y en las medidas de control. Para lograr los objetivos del sistema, las estrategias generales contemplan la detección, clasificación, estudio, notificación y seguimiento de casos de DTN. Es necesario, por lo tanto, estructurar un modelo de información que permita conocer los casos de manera rutinaria y por otro lado implementar un sistema de búsqueda activa en unidades hospitalarias de 1º y 2º nivel de atención médica a través de registros hospitalarios. El SVEDTN debe apoyarse en un Sistema Automatizado de Información, con fuentes de información bien definidas y en el que se realice búsqueda activa de casos. Por último, el Sistema de Vigilancia brindará la oportunidad para llevar a cabo investigaciones que permitan probar asociaciones entre los factores de riesgo y factores protectores previamente descritos y los DTN, para orientar la implementación de medidas de intervención y así prevenir la aparición de casos nuevos. Dirección General de Epidemiología 23

24 1. Procedimientos de Vigilancia Epidemiológica De acuerdo con la estructura del Sistema Nacional de Salud (SNS), corresponde a la Secretaría de Salud, a través de la Dirección General de Epidemiología (DGE), la elaboración de normas y procedimientos para la Vigilancia Epidemiológica, así como su ejecución, supervisión y evaluación. La Vigilancia Epidemiológica es uno de los programas más importantes del Sistema Nacional de Salud, esta representado por el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SINAVE) en quien tiene su sustento normativo y operacional, que a su vez se sustenta en la Ley General de Salud. La DGE en coordinación con las instituciones es responsable del SINAVE a través del Comité Nacional de Vigilancia Epidemiológica (CONAVE). Los lineamientos de la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA para la vigilancia epidemiológica, en el numeral , especifica que la vigilancia epidemiológica de los Defectos del Tubo Neural se deberá operar a través de un subsistema especial de vigilancia epidemiológica, dada su importancia y trascendencia. Además establece que los DTN son padecimientos de notificación obligatoria, incluyendo tanto notificación positiva como negativa, basado en las definiciones operacionales de caso que establece este manual. La Secretaría de Salud deberá recibir la notificación de las demás instituciones del Sector Salud, respetando los niveles técnico-administrativos, independientemente del curso que cada uno de ellos dé a sus datos dentro de sus sistemas de información. Elementos del Sistema de Vigilancia Epidemiológica Con la finalidad de definir prioridades se enlistan los elementos más importantes del sistema: 1. La detección de casos de DTN 2. Clasificación, Notificación y Referencia de Casos 3. Registro Nominal de Casos 4. Registro del Seguimiento de las madres con Casos 5. Análisis de las defunciones 6. Evaluación de indicadores 7. Investigación epidemiológica 1. La detección de casos de DTN Los casos de DTN deberán ser identificados mediante búsqueda activa por el médico responsable de la atención de los recién nacidos en el momento del parto, utilizando para ello la exploración física y en algunos casos estudios de gabinete Dirección General de Epidemiología 24

25 específicos. De otra forma, deben buscarse durante la consulta médica de rutina, la consulta del control del niño sano o durante la aplicación de vacunas. En unidades hospitalarias deberán ser identificados en el área de atención de recién nacidos por el médico responsable de su atención y a través de la consulta médica y de los registros hospitalarios para el personal de epidemiología. 2. Clasificación, notificación y referencia de casos En unidades hospitalarias, los casos de DTN identificados deberán ser clasificados y notificados de manera inmediata al área de epidemiología del hospital. Al mismo tiempo, el área de epidemiología debe vigilar a través de los registros hospitalarios la existencia de casos, aplicar el formato DTN-1-05 a la madre durante la estancia hospitalaria (antes de las 72 horas). Los menores con DTN de acuerdo al diagnóstico, deber ser referidos a las unidades médicas correspondientes para su tratamiento específico. En unidades de primer nivel, en niños atendidos por médico particular o partera empírica, es indispensable que el médico responsable del área tenga un buen sistema de vigilancia epidemiológica para identificar los casos y aplicar el formato DTN-1-05 de manera inmediata. En ambas opciones se debe notificar el caso con el formato DTN-1-05 al nivel de salud siguiente (jurisdicción / delegación). El formato original se utiliza para notificar el caso y la copia se anexa al expediente. La Jurisdicción debe hacer la notificación correspondiente al estado y este a la Dirección General de Epidemiología. De manera independiente, los casos identificados de espina bífida y encefalocele deben ser notificados en el Informe Semanal de Casos Nuevos (SUIVE-1-05) de forma independiente a su residencia. En casos que fallezcan, la notificación (DTN-1-05) debe acompañarse de una copia del certificado de defunción o de muerte fetal según corresponda, para corroborar la información. 3. Registro nominal de casos Se debe aplicar el estudio de caso a la madre del pequeño con DTN, la importancia de aplicar el formato a la madre del menor radica en el hecho de obtener información sobre los factores de riesgo involucrados en el caso y que no están contenidos en ningún otro documento, así como la creación de un registro nominal para conocer la verdadera incidencia. Los estudios de casos deben ser validados por el responsable de vigilancia epidemiológica de la unidad de salud y enviados al siguiente nivel con la finalidad Dirección General de Epidemiología 25

26 de alimentar el registro nominal en una base de datos. La Jurisdicción tiene la responsabilidad de capturar los estudios de casos de acuerdo a sus recursos de informática o enviarlos al nivel estatal. El nivel estatal de manera escalonada adquiere la responsabilidad de concentrar la información y notificar al nivel nacional en los siguientes días consecutivos a la recepción del nivel anterior, de tal forma que el nivel nacional debe contar con información de manera nominal a los 60 días de nacimiento del menor y un concentrado mensual. 4. Registro del seguimiento de las madres con Casos de DTN La madres con casos de DTN serán sujetas a un seguimiento semestral con el formato DTN-3-05, la finalidad es la de llevar el control de sus siguientes embarazos, vigilar su control y la ingesta de ácido fólico para prevenir futuros hijos con DTN. La responsabilidad directa del seguimiento de las madres de casos con DTN es del Programa de Arranque Parejo en la Vida. 5. Análisis de las defunciones De manera independiente a la copia del certificado de defunción o muerte fetal que debe acompañar a los estudios de casos de DTN en casos fallecidos; el médico responsable de cada jurisdicción, debe revisar los certificados de defunción y muerte fetal que llegan de manera semanal con la finalidad de verificar que se hayan identificado las defunciones y aplicado el estudio de caso correspondiente para el SVEDTN. Cuando la defunción no se hayan notificado en el SVEDTN se procederá a localizar al médico responsable del área y éste a la madre del menor para aplicar el estudio de caso correspondiente. 6. Evaluación de indicadores Con la finalidad de medir la operación del sistema de vigilancia epidemiológica y sus resultados, se construyeron indicadores para evaluar periódicamente al sistema de vigilancia epidemiológica. Los resultados darán la pauta al programa para determinar las intervenciones necesarias para prevenir y controlar estos padecimientos o realizar investigaciones específicas necesarias para la toma de decisiones. Los indicadores se clasifican en indicadores de proceso e indicadores de resultado. Pueden aplicarse a nivel local, regional / jurisdiccional, estatal / delegacional y nacional. 7. Investigación epidemiológica Dirección General de Epidemiología 26

27 De acuerdo a los resultados del sistema de vigilancia epidemiológica, el análisis de prioridades, recursos y necesidades, se definirán los temas susceptibles de investigación, esto de acuerdo a los recursos disponibles y siguiendo los lineamientos contenidos en la norma de investigación. Objeto de la Vigilancia Epidemiológica Como objeto principal de este sistema se considera tres grandes grupos: 1. Los casos probables de defectos de tubo neural 2. Los casos confirmados de defectos de tubo neural y 3. Las defunciones por causa básica o asociada a defectos del tubo neural Definiciones Operacionales de Caso Para propósitos de Vigilancia Epidemiológica de los DTN se han elaborado definiciones operacionales con objeto de estandarizar criterios para la detección, clasificación y notificación; estas definiciones se caracterizan por tener una elevada sensibilidad, es decir, la gran mayoría de casos pueden ser identificados a través de la exploración física y un menor porcentaje a través de certificado de defunción. Estos son los componentes fundamentales de la vigilancia epidemiológica de los DTN, por lo que las definiciones básicas y las implicaciones sobre su pronostico son de gran importancia tanto epidemiológica como terapéutica (Anexo 4). Caso de Anencefalia (AC): Producto recién nacido, vivo u óbito, de más de 20 semanas de edad gestacional, en el que se detecte, clínicamente o mediante estudios de imagen (ultrasonografía, rayos X, tomografía axial computada, etc.), la ausencia de los huesos del cráneo y de gran parte del encéfalo. Caso de Meningocele (MC): Sujeto con uno o más defectos saculares - rotos o íntegros- a nivel dorsal sobre la línea media, en cualquier localización: cervical, torácica, lumbar o sacra, que contenga en su interior meninges y LCR, independientemente del grado de afectación neurológica. Caso de Mielomeningocele (MMC): Sujeto con uno o más defectos saculares - rotos o íntegros- a nivel dorsal sobre la línea media, en cualquier localización: cervical, torácica, lumbar o sacra, que contenga en su interior médula espinal y/o raíces nerviosas, meninges y LCR, independientemente del grado de afectación neurológica. Caso de Encefalocele (EC): Individuo con presencia de una herniación sacular de meninges a través de un defecto en los huesos del cráneo, que contiene en su interior tejido cerebral. El defecto puede localizarse en cualquier sitio de la línea media del cráneo (nasal, frontal, parietal u occipital). Dirección General de Epidemiología 27

28 Defunción por DTN: Certificado de defunción, muerte fetal, acta de defunción o registro hospitalario en el que se identifique como causa básica o asociada a la muerte a cualquiera de los DTN arriba mencionados. Formatos de Registro del SVEDTN Estudio de caso de defectos del tubo neural (DTN-1-05) El formato DTN-1-05 (Estudio de Caso de Defectos del Tubo Neural) (anexo 1) es un cuestionario que consta de 6 secciones. En la primera sección se solicitan los datos de la madre que incluye el lugar de nacimiento, domicilio de residencia actual y el de los primeros 3 meses de la gestación. En la segunda sección los datos de la unidad notificantes, que comprende la información de la localización de la unidad correspondiente (unidad, clave, municipio, entidad). La 3ª a los datos de la notificación (fecha, fuente, folio e institución notificante). La 4ª sección corresponde a los antecedentes hereditarios, patológicos y no patológicos de los padres que pueden ser considerados como factores de riesgo para DTN, entre ellos la ocupación y las adicciones. La 5ª sección se refiere a antecedentes de la madre durante el embarazo y gineco-obstétricos. La última sección comprende la información del producto y la patología (DTN) y una parte de observaciones para anotar las de importancia. El estudio de caso (DTN-1-05) se debe levantar de manera inmediata a la identificación del caso, la aplicación la debe realizar el área de epidemiología de la unidad en las primeras 72 horas siguiendo el orden de los registros hospitalarios como fuente primaria y la notificación del médico que identificó el caso. En menores fallecidos el estudio de caso debe acompañarse de una copia del certificado de defunción o de muerte fetal. Concentrado mensual de casos de defectos del tubo neural (DTN-2-05) Es un formato creado para notificación mensual, tiene la finalidad de que las entidades lleven el control de sus casos identificados y notificados de manera mensual. Por otra parte tienen la función de notificación negativa de casos. Incluye variables para la distribución mensual de los casos de acuerdo al diagnóstico y la tasa. Seguimiento de madres con productos con DTN (DTN-3-5) Es un instrumento que tiene la finalidad de vigilar y recabar la información semestral de las madres de niños con DTN, de tal manera que la entidad verifique que la intervención de ministrar ácido fólico a madres con estos antecedentes se aplique y con ello prevenir futuros embarazos con productos con DTN. Su contenido consiste en variables sobre nombre de la madre, edad, fecha de Dirección General de Epidemiología 28

29 seguimiento, la fecha del producto con DTN, la existencia de nuevo embarazo, información sobre control prenatal, ingesta de ácido fólico y los resultados del embarazo. Formatos de Registro de otros Sistemas Certificado de defunción o muerte fetal Los certificados de defunción o muerte fetal, fuentes secundarias de información para la búsqueda de defunciones por DTN, tienen su mayor importancia en defunciones que se hayan atendido en unidades médicas no institucionales o no médicas y por otro lado, para corroborar la muerte a través del número del certificado. De igual forma el tiempo estipulado para su notificación a nivel nacional en el estudio de caso (anexo 1), tampoco debe exceder de los 60 días posteriores a la fecha de nacimiento del producto. El certificado de defunción es el instrumentos primordial del Sistema Epidemiológico y Estadístico de las Defunciones y debe acompañar al formato de estudio de caso de DTN (DTN-1-05) de las defunciones. Informe semanal de casos nuevos (SUIVE-1-5) Los casos de DTN (encefalocele y espina bífida) identificados y notificados en el SVEDTN, deberán notificarse de manera semanal en el Informe Semanal de Casos Nuevos (SUIVE-1-05), de tal manera que debe de haber concordancia entre los diagnósticos de espina bífida y encefalocele notificados en el sistema especial (SVEDTN) y el semanal de casos nuevos (SUIVE-1-05). La notificación de los casos debe ser independiente de la residencia del mismo. Fuentes de Información La vigilancia epidemiológica de los casos de DTN requiere de fuentes bien definidas de información. La mayor parte de los casos se obtendrá a partir de unidades médicas de primero y segundo nivel de atención. Dada la naturaleza de estos padecimientos, se deben considerar como fuentes de información de existencia de casos a los Certificados de Defunción, Certificados de Muerte Fetal, Actas de Defunción, Certificados de Nacimiento y sobre todo a los Registros Hospitalarios. La información para el llenado de la cédula DTN-1-05 se debe obtener directamente de la madre. Es importante mencionar que para la búsqueda activa de casos de DTN las fuentes de información primarias deben ser los registros hospitalarios de las salas de atención de recién nacidos, el certificado de defunción debe ser una fuente de información secundaria. Dirección General de Epidemiología 29