Tratamiento QTL. Laura Sánchez Vicente R3 HGUE

Transcripción

1 Tratamiento QTL Laura Sánchez Vicente R3 HGUE

2 CANALOPATÍAS Enfermedades causadas por modificaciones en la estructura y/o función de los canales iónicos. Las canalopatias cardiacas son las responsables de la mayor parte de las arritmias hereditarias y de un elevado porcentaje de las muertes subitas cardiacas no asociadas a cardiopatia estructural. Se caracterizan: l Heterogeneidad fenotípica: un mismo gen diferentes enfermedades. l Heterogeneidad genética: diferentes genes una misma enfermedad. l Heterogeneidad clínica: misma mutación diferentes fenotipos.

3 CANALOPATIAS CARDIACAS QT LARGO QT CORTO SINDROME BRUGADA TC CATECOLAMINERGICA

4 QT LARGO El sindrome de QT largo congenito afecta a 1/5.000 personas. Es la causa principal de muerte súbita en niños y jovenes. Se caracteriza por una prolongacion de la repolarizacion ventricular, con alargamiento del intervalo QT,alteraciones de la onda T en el ECG y propension a la aparicion de sincope y muerte subita, secundarios a taquicardia ventricular polimorfa o en torsade de pointes.

5 CÓMO CALCULAR QT

6 QT LARGO λ Qtc: 480 ms. λ Ondas T: amplias y picudas

7 QT LARGO QT LARGO HETEROGENEIDAD GENÉTICA Y CLÍNICA

8 QT LARGO

9 QT LARGO 1

10 QT LARGO 2

11 QT LARGO TIPO 3

12 TRATAMIENTO QT LARGO TRATAMIENTO QT LARGO OBJETIVO: Prevenir la taquicardia ventricular maligna y la muerte súbita.

13 BETABLOQUEANTES BETA-BLOQUEANTES Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, et al. Effectiveness and limitations of betablocker therapy in congenital long-qt syndrome. Circulation 2000; 101:616. Muchos estudios observacionales han demostrado el beneficio de su uso en SQTL. En una serie con 869 pacientes tratados con betabloqueantes, se encontraron diferencias a 5 años. Reduce la tasa de eventos cardiacos de 0,97 a 0,31. 32% de los pacientes con evento cardiaco previo sufrieron otro (5,8 comparado con pacientes asintomaticos al comienzo del tratamiento) La mayoria de los sucesos en los 6 meses iniciales Sincope es un factor de menos riesgo para recuerrencias de eventos cardiacos.

14 GENOTIPO-RESPUESTA Dada la heterogeneidad genética en SQTL hay diferencias en la respuesta al tratamiento. 271 pacientes tratados con beta-bloq. Los eventos cardiacos o muerte súbita: SQLT 1: Descendió de 87% a 4% SQLT 2 y SQLT 3: Descendió de 59% a 50% Schwartz PJ, Priori SG, Spazzolini C, et al. Genotype-phenotype correlation in the long-qt syndrome: gene-specific triggers for lifethreatening arrhythmias. Circulation 2001; 103:89.

15 GENOTIPO-RESPUESTA 216 pacientes seguidos durante 10 años con terapia beta-bloq. 12 muerte súbita cárdiaca: 11 No cumplian trtamiento/ fármacos que alargan QT 1 cumplidor del tratamiento. J-LN. Vincent GM, Schwartz PJ, Denjoy I, et al. High efficacy of beta-blockers in long-qt syndrome type 1: contribution of noncompliance and QT-prolonging drugs to the occurrence of beta-blocker treatment "failures". Circulation 2009; 119:215.

16 GENOTIPO-RESPUESTA Shimizu W, Antzelevitch C. Differential effects of beta-adrenergic agonists and antagonists in LQT1, LQT2 and LQT3 models of the long QT syndrome. J Am Coll Cardiol 2000; 35:778. QTL 1 Y QTL 2: mutaciones más susceptibles a la activación simpática. Por lo que responden al betabloqueo. QTL 3: mutación favorece la taquicardia en reposo, no responde al bloqueo. Yanfei Ruan, Nian Liu, Carlo Napolitano and Silvia G. Priori Therapeutic Strategies for Long-QT Syndrome : Does the Molecular Substrate Matter? QTL 2: Es más sensible a la corriente de K. Niveles extracelulares de K 1,5 meq por encima de lo normal, se asocian a acortamiento QT.

17 DIFERENCIAS ENTRE BETA- BLOQUEANTES Chockalingam P, Crotti L, Girardengo G, et al. Not all beta-blockers are equal in the management of long QT syndrome types 1 and 2: higher recurrence of events under metoprolol. J Am Coll Cardiol 2012; 60:2092. Cohorte 382 pacientes: Propranolol (134), Metroprolol (147), Nadolol (101). Metoprolol más recurrencias (29 % frente a 8% y 7%) Propranolol acortó el QT más ms (objetivo del tratamiento no es acortar QT) NO HAY DIFERENCIAS DE EFECTIVIDAD ENTRE PROPRANOLOL Y NADOLOL

18 BLOQUEANTES CANAL Na BLOQUEANTES CANAL Na Schwartz PJ, Priori SG, Locati EH, et al. Long QT syndrome patients with mutations of the SCN5A and HERG genes have differential responses to Na+ channel blockade and to increases in heart rate. Implications for gene-specific therapy. Circulation 1995; 92:3381. Comparó pacientes SQTL2 y SQTL3 realizando ejercicio con-sin mexiletina. SQTL 3: Acorta QT con el ejercicio SQTL 3: Acorta QT con mexiletina SQTL 2: Mutación en canal del K no responde.

19 BLOQUEANTES CANAL Na Ruan Y, Liu N, Bloise R, et al. Gating properties of SCN5A mutations and the response to mexiletine in long-qt syndrome type 3 patients. Circulation 2007; 116:1137. MEXILETINA: antiarrtímico IB. SQLT 3 con mutación SCN5A no responden. Benhorin J, Taub R, Goldmit M, et al. Effects of flecainide in patients with new SCN5A mutation: mutation-specific therapy for long-qt syndrome? Circulation 2000; 101:1698. FLECAINIDA: antiarrítmico IC. SQLT 3 con mutación SCN5A si responden.

20 DENERVACIÓN SIMPÁTICA IZQUIERDA IZQUIERDA Diversas mutaciones en el SQLT producen hipersensibilidad a las catecolaminas, al denervar parte del sistema simpático preganglionar cardiaco se reduce la acción de estas, pero no su totalidad. La denervación izquierda también acorta el recorrido de la repolarización cardiaca.

21 DENERVACIÓN SIMPÁTICA La simpatectomía incluye la interrupción de los 4 primeros ganglios torácicos y el ganglio estrellado (o al menos el tercio inferior de éste). IZQUIERDA

22 Schwartz PJ, Priori SG, Cerrone M, et al. Left cardiac sympathetic denervation in the management of high-risk patients affected by the long- QT syndrome. Circulation Estudio retrospectivo de 147 pacientes con SQTL de alto riesgo: 99% sintomáticos(48% MSC abortada) 75% eventos en tratamiento con beta-bloqueantes. 6 pacientes eventos con DAI con multiples descargas. Después de la cirugía: 46% continuaba sintomático (16% MSC abortada, 7% MSC) Eventos cardiacos por paciente-año descendieron en 91% En 5 pacientes con DAI las múltiples descargas-shock se redujeron en 95% Conclusiones: Disminuye eventos pero no es curativa Indicada en pacientes que no responden a tratamientos.

23 DENERVACIÓN SIMPÁTICA IZQUIERDA Benito F, Olivares P, Sánchez C. Denervación simpática cardíaca izquierda mediante toracoscopia en el tratamiento del síndrome de QT largo congénito. Rev Esp Cardiol 2003; 56: Niña de 12 años. 5 síncopes en 1 mes secundarios a TV polimorfa. Sintomática tras tratamiento con propranolol. QTc: 540 ms Tras denervación y nadolol No sintomatología. Horner izqdo. QTc: 500 ms

24 MARCAPASOS MARCAPASOS Shimizu W, Antzelevitch C. Differential effects of beta-adrenergic agonists and antagonists in LQT1, LQT2 and LQT3 models of the long QT syndrome. J Am Coll Cardiol 2000; 35:778. Viskin S. Cardiac pacing in the long QT syndrome: review of available data and practical recommendations. J Cardiovasc Electrophysiol 2000; 11:593. SQLT con tendencia a la TdP con bradicardia (arritmias pausa-dependientes) SQLT 3 OBJETIVO: FIJAR UNA FRECUENCIA CARDIACA ÓPTIMA

25 MARCAPASOS Dorostkar PC, Eldar M, Belhassen B, Scheinman MM. Long-term followup of patients with long-qt syndrome treated with beta-blockers and continuous pacing. Circulation 1999; 100:2431. SQLT sintomático pese a tto con beta-bloq. Se aconseja betabloquear e implantar un marcapasos bicameral para establecer un ritmo no arritmogénico.

26 MARCAPASOS BICAMERAL DDD Tendencia al bloqueo AV Tto. Betabloqueantes La estimulación bicameral favorece la sincronia AV, reduciendo el trigger ventricular favorecedor de arritmias. La estimulación unicameral ventricular puede generar una despolarización heterogénea que predisponga a arritmias.

27 INDICACIONES DAI DAI Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología sobre el desfibrilador automático implantable Role of implantable cardioverter defibrillator therapy in patients with long QT syndrome.james P. Daubert, MD, Wojciech Zareba, MD, PhD, Spencer Z. Rosero, MD, Adam Budzikowski, MD, PhD,Jennifer L. Robinson, MS, and Arthur J. Moss, MD Rochester, NY Indicado en pacientes con sintomatología pese al tratamiento. Indicado en MSC resucitadas Alto riesgo individual. Familias alto riesgo.

28 INDICACIONES DAI Who Are the Long-QT Syndrome Patients Who Receive an Implantable Cardioverter-Defibrillator and What Happens to Them? Data From the European Long-QT Syndrome Implantable Cardioverter-Defibrillator (LQTS ICD) Registry

29 DAI Alta tasa de descargas inapropiadas aumenta la morbilidad y empeora el riesgo-beneficio. Aumentar la FC y prolongar la detección, disminuye la tasa de descargas. Inapropiadas: TSV. Mal sensada Apropiada: permitiendo el cese espontáneo.

30 INDICACIONES DAI Berul CI, Barrett KS, Walsh EP. Implantable cardioverter defibrillators in pediatrics. In: Cardiac Arrhythmias in Children and Young Adults with Congenital Heart Disease, Walsh EP, Saul JP (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia p.321. En niños las indicaciones son similares, pero más limitados por: La larga esperanza de vida (más recambios) Vida activa-proarritmogénica- más descargas.

31 CONCLUSIONES CONCLUSIONES SQTL 1 y SQTL 2: Limitar ejercicio + Betabloqueantes. Simpatectomía ganglionar DAI SQLT 3: Bloqueantes de Na. Marcapasos