Ventilación a flujo continuo y Medición de las presiones intrapulmonares

Transcripción

1 Ventilación a flujo continuo y Medición de las presiones intrapulmonares Norberto O. Falcone Rava Hosp. Infantil 12 de Octubre Ventilación a flujo continuo Introducción En la ventilación mecánica pediátrica los respiradores volumétricos desempeñan un papel fundamental aunque en el recién nacido y en el lactante pueden no ser adecuados al no asegurar el volumen corriente (Vc) entregado. Dos causas justificarían este hecho, por una parte el bajo volumen corriente de estos pacientes y por otra la alta compliancia interna de los respiradores.(1) En los niños pequeños la utilización de respiradores ciclados por presión o por tiempo garantizarían un mejor aporte de volumen corriente, disminuyendo así el peligro de hipoxia por déficit de volumen o de barotrauma por exceso.(2) Para comprender mejor la ventilación mecánica en los recién nacidos (RN) y lactantes debemos tener en cuenta ciertas características anatómicas y fisiológicas de su sistema respiratorio(1-3-4). 1º Maduración pulmonar: al nacimiento el pulmón presenta entre 20 y 50 millones de alvéolos que aumentarán en número hasta los 6 o 7 años alcanzando los 300 millones del adulto.

2 2º Las vías aéreas: son muy finas y muy distensibles, susceptibles de colapsarse debido a fuerzas dinámicas y de fácil obstrucción.(5) 3º El consumo de oxigeno: en el adulto es de 4 ml/ kg., mientras que en el recién nacido aumenta hasta 7ml/ kg. 4º Los volúmenes pulmonares: son pequeños. El volumen pulmonar total (Vp), el volumen corriente (entre 30 y 80 ml.) y los volúmenes de reserva son menores que en los adultos en proporción al resto del cuerpo.(6) 5º La frecuencia respiratoria (FR.): está aumentada para compensar la disminución de los volúmenes pulmonares. 6º La Capacidad Residual Funcional(CRF): es de 25 ml/ kg. en el recién nacido y de 36 a 40 ml/ kg a los 6 años. Al tener una CRF baja el volumen de cierre cae dentro de los valores del Volumen corriente, por ello son más frecuentes las atelectasias y para su prevención es útil la utilización de presión positiva de final de espiración.(peep). Durante la anestesia la CRF disminuye hasta un 70% de su valor basal en RN y lactantes, entre 35-44% en niños y en adultos un 25%.(6) 7º La compliancia total: (que es la suma de la distensibilidad pulmonar y la de la caja torácica) está aumentada en estos pacientes por el pobre desarrollo de las fibras elásticas y musculares a estas edades. Esta disminución es responsable de la baja CRF.(7) 8º La resistencia de las vías aéreas: se deben fundamentalmente al diámetro de las vías aéreas, del tubo endotraqueal y del sistema de ventilación. Las resistencias de la vía aérea (Rva) hasta los 3 meses son muy altas, entre los 3 meses y 1año disminuyen abruptamente, luego lo hacen lentamente hasta los 7 años.(6-7) Sistemas de Ventilación

3 Clásicamente se utilizaron los sistemas de flujo continuo para la ventilación espontánea o controlada manual en estos pacientes. En estos sistemas el gas fluye de forma constante por el mismo.(8) Entre estos el más utilizado es el sistema T de Ayre (sistema E de Mapelson). (8-9) Éste se compone de una entrada de gases frescos, una rama inspiratoria, conectada al paciente, y una rama espiratoria, en relación con el ambiente. El volumen de la rama espiratoria debe ser igual al del espacio muerto del paciente (Vd) y el volumen de gas fresco debe ser entre 2 y 3 veces el volumen minuto(vm) del paciente si queremos mantener una PCO 2, entre 35 y 40 mmhg.(8-9-10) Para visualizar mejor la ventilación espontánea o para facilitar la ventilación controlada y disminuir el peligro de barotrauma, Jackson-Rees agregó una bolsa con válvula en el extremo distal de la misma ( sistema F de Mapelson).(11-12) En ambos sistemas el flujo de gases frescos es continuo y constante permitiendo al paciente inspirar el volumen corriente ya sea creando una presión negativa, en respiración espontánea o por el efecto de la presión positiva en la ventilación controlada. Para utilizar el sistema de Ayre en ventilación controlada basta con obstruir la rama espiratoria del sistema obligando así al flujo de gases frescos a distender los pulmones (8-9-13) Existen respiradores cuyo sistema esta basado en este sistema de tal forma que el cierre de la rama espiratoria se realiza por una válvula que es ciclada por tiempo. El volumen corriente dependerá del tiempo que se mantenga ocluida la rama espiratoria del sistema. Es el tiempo inspiratorio (ti).(2) Estos respiradores generan un flujo continuo y constante de gases frescos, por ello son llamados de flujo continuo, evitan el atrapamiento de gas en el sistema,

4 ya sea en los circuitos internos del respirador o por a la distensibilidad de las tubuladuras (compliance de las tubuladuras infantiles es de 0,25 ml/ cm de H 2 O y de 1ml/ cm de H 2 O para los adultos), Estas características los hacen especialmente útiles en la ventilación del RN y en lactantes de menos de 10 Kg.( ) La regulación del volumen corriente se realiza por el flujo proporcionado por el respirador, por la relación inspiración-espiración (RI:E) y por la frecuencia respiratoria. Para mantener un volumen minuto adecuado el respirador debe entregar 2 veces el volumen minuto si la RI:E es 1:1, ya que la mitad del volumen minuto se insufla al paciente y la otra mitad se pierde a través de la válvula espiratoria, o 3 de veces si RI:E es 1:2 porque se pierden las 2/3 partes del flujo fijado.(1) En estos sistemas la velocidad de entrada del flujo inspirado es lenta y constante por lo que la presión inspiratoria es baja, previniendo así los barotraumas y facilitando la mejor distribución del gas entre los alvéolos. Si deseamos que se alcance más rápidamente la presión hay que aumentar el flujo de entrada y regular la presión máxima espiratoria. Un ejemplo de estos respiradores es el Themel-Supra con el cual realizamos nuestra experiencia de esta forma de ventilación. Conclusión La ventilación a flujo continuo es una forma de ventilación clásica en la anestesia pediátrica y muy adecuada para el recién nacidos y los lactantes, es decir a niños de pesos inferiores a los 10 Kg. Permite una fácil regulación del patrón respiratorio y una buena redistribución de los gases intrapulmonares evitando el peligro de hipoxia o de barotrauma en este tipo de pacientes.

5 Medición de las presiones intrapulmonares La presión intrapulmonar (PIP) en los respiradores volumétricos está representada por la presión meseta, pero en los de flujo continuo, como en los de presión, no existe esa presión meseta.(2) Nuestro Objetivo fue medir la presión intratraqueal en el modo de flujo continuo como una mejor aproximación a la presión intrapulmonar Material y método Estudiamos en forma prospectiva a 47 pacientes que recibieron anestesia general para cirugía laparoscópica. Los agrupamos en 2 muestras de acuerdo a la forma de ventilación adecuada a su peso. 27 con pesos superiores a 11Kg. fueron ventilados con volumen control ( Grupo A) y 20 con pesos hasta 10 Kg. fueron ventilados en modalidad de flujo continuo (Grupo B) En los 47 pacientes utilizamos un respirador Themel-Supra, ya que nos ofrece la posibilidad de utilizar ambas formas de ventilación. Grupo A Los pacientes ventilados por volumen control (VVC) fueron 27: 17 fueron del sexo masculino (63%) y 10 del femenino (37%); con peso entre 12 y 28 Kg.(peso medio18.6 ± 5.1 Kg.) y con edades entre 1 y 8 años (media 4± 2 años). Todos ASA I. Las patologías están descriptas en la tabla 1:

6 Tabla 1 Pacientes con VVC 1. Apendicetomías: 8 2. Hernias: 6 3. Reflujo Gastroesofágico : 5 4. Criptorquidea: 5 5. Hernia diafragmática: 1 6. Adherencias: 1 7. Quiste de ovario: 1 Grupo B Los pacientes ventilados por flujo continuo (VFC) fueron 20: 12 de sexo masculino (60%) y 8 sexo femenino(40%), con edades entre 1 día y 12 meses (media de 150 ± 117 días) y con pesos entre 2.8 y 10 Kg. ( media de 6,2 ± 2,3 Kg). Todos ASA I yii Las patologías fueron: Tabla 2 Pacientes con VFC 1. Hernias bilaterales 5 2. Hipertrofia pilórica: 4 3. Malformaciones ano- rectal: 4 4. Atresia intestinal: 3 5. Enf. de Hirschprung Atresia vías biliares: 1 En ambos grupos registramos las presiones generadas por el respirador y las comparamos con las medidas en la parte proximal y distal del tubo endotraqueal

7 Para ello conectamos un transductor de presión a la conexión entre el sistema del respirador y el tubo endotraqueal y otro transductor de presión al extremo distal del tubo mediante una sonda de 0,3 mm de sección y de la longitud del tubo endotraqueal. Resultados En todos los pacientes comparamos las presiones pico, media y meseta medidas por el respirador (PR),con las presiones pico y media obtenidas en la parte proximal (P prox.) y distal del tubo endotraqueal ( P intraq). Estas últimas reflejan la presión intratraqueal y nos aproxima a las presiones intrapulmonares. Grupo A Los valores del grupo A que se describen en la tabla 3 Tabla 3 Registro de presiones con VVC Grupo A P.resp P prox P intratraq P pico 19 ± ± ± 1.6 P media 7.6 ± ± ± 0.9 P meseta 14.6 ± 1.9 En los 27 pacientes ventilados con VVC no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las presiones pico generadas por el respirador (19. ± 2.2 cm de H 2 O) y las medidas en la conexión del tubo endotraqueal (18.2 ± 1.7cm de H 2 O).(p>0,01)

8 Tampoco hubo diferencias estadísticamente significativas entre las presiones medias de los tres puntos de medición.(7.6± 1.4cm de H 2 O, 7± 0.9 cm de H 2 O, 7± 0.9 cm de H 2 O) (p>0,01) Si Hubo diferencia estadísticamente significativa entre la presión pico del respirador y de la presión intratraqueal (14.4± 1.6 cm de H 2 O) para un nivel del 0,01 No existe esta probabilidad si la presión intratraqueal se compara con la presión meseta (14.6± 1.9 cm de H 2 O) (p>0,01) Es decir que la presión media generada por el respirador es igual a las presiones medias del resto del sistema y que la intrapulmonar. Que las presiones pico del respirador y de la entrada del tubo son iguales y mayores que la intrapulmonar y que ésta y la presión meseta del respirador son iguales entre si. Grupo B Los pacientes con ventilación a Flujo continuo registraron los siguientes valores: (Tabla 4) Tabla 4 Registro de presiones con VFC Grupo B P resp P prox P intratraq. P pico 20.9 ± ± ± 2.4 P media 7.4 ± ± ± 1.4

9 Con estos resultados hemos llegado a conclusiones similares al grupo anterior porque: tampoco fue estadísticamente significativa las diferencias entre las presiones medias registradas en los tres puntos ( PR 7.4 ±1.4 cm de H 2 O, P prox. 6.3 ± 1.4 cm de H 2 O, P traq. 5.9 ±1.4 cm de H 2 O) La diferencia de presión entre la generada por el respirador(20.9± 3.8 cm de H 2 O) y la de entrada al tubo(18.1± 3.7 cm de H 2 O) tampoco presentaron diferencias estadísticamente significativas.(p>0.01) En estos pacientes la diferencia entre la presión intratraqueal ( 14.9 ± 2.4 cm de H 2 O) y la presión pico del respirador (20.9 ± 3.8 cm de H 2 O) si es estadísticamente significativa para una p>0,01 Conclusión Los registros de presión intratraqueal nos dan una idea de la presión intrapulmonar en todas las formas de ventilación. En la ventilación a flujo continuo se corresponde con la presión meseta de la ventilación volumétrica Bibliografía 1. Valls JM y col. Ventilación mecánica en cirugía pediátrica. En Belda FJ y col. Ventilación mecánica en Anestesia. Madrid. Aran ediciones SL Carrillo Alvarez A y Lopez-Herce Cid J. Programación de la ventilación mecánica. An. Pediatr.2003:59(1): Muñoz Bonet JL. Conceptos de ventilación mecánica. An. Pediatr.2003:59(1):59-66

10 4. Cote CJ Vías respiratorias en niños en Cote JL y col. Anestesia en pediatría. Mejico Interamericana 1995: Anthonisen NR. Airway closure as a function of age Respir Physiol 1969;8: Motoyama EK y col. Respiratory Physiology in infants and children. En Motoyama y col. Anestesia for infants and children. St Louis, Mosby Co. 1990: Fernandez D y col. Evaluación de la complancia y resistencia de la via aerea en el paciente anestesiado. Rev. Esp. Anestsiol Reanim.1992;32: Cote CJ Equipo Pediátrico en Cote JL y col. Anestesia en pediatría. Mejico Interamericana 1995: Ayre P. The piece T, technique. BJ anaesth1956; 28: Brugna E. Circuitos y sistemas de anestesia en Paladino M y col. Temas de anestesia pediátrica. Buenos Aires Ediciones sigma1998: Harrison GA.Ayre s T piece. A review of its modificationes. BJ anaesth.1964; 36: Jackson Rees GJ Anestesia in the newborn Br Med J. 1950:2; Kirky R. Mechinical ventilaation of newborn. Respiratory Therapy. 1982;37: Reina Ferragut Ventilación mecánica controlada y asistida-controlada An. Pediatr.2003:59(1):82-85