Avances y Desafíos de la Fortificación de Alimentos en el Siglo XXI

Transcripción

1 Omar Dary Mansilla Avances y Desafíos de la Fortificación de Alimentos en el Siglo XXI Lugar: INCAP Guatemala, Centro América 8-Marzo-2013

2 Dos notas introductorias Aquéllos que están ausentes siempre están equivocados (Proverbio africano) Aquéllos que tratan de silenciar las voces disidentes puede que estén corriendo, pero se arriesgan a estar haciéndolo en círculos Abt Associates pg 2

3 Pandemia: ECNT, y algunas causas Sobrepeso y obesidad Diabetes Síndrome Metabólico Enfermedades cardiovasculares Carbohidratos, grasas Alimentos con alto índice glicémico Fructosa, alcohol, ác. grasos trans, a.a. ramificados Sodio (sal común), colesterol Abt Associates pg 3

4 Vehículos de fortificación de alimentos Ampliamente consumidos Accesibles y utilizados por población a riesgo Procesados industrialmente Fácilmente controlables Harinas de trigo y maíz Arroz Aceites (mejor si saturados) Grasas vegetales (margarina) Azúcar Sal Abt Associates pg 4

5 La talla baja es un indicador; lo importante es corregir sus causas Embarazo Lactancia exclusiva Complementary feeding Cerca de la mitad de los 1000 días depende del estado nutricional de la madre. Tomado de: Thompson, R. A., & Nelson, C. A. (2001). Developmental science and the media: Early brain development. American Psychologist, 56(1), Abt Associates pg 5

6 El valor nutricional de la leche materna depende de la dieta de la madre Nutrientes Tipo I)dependendientes)* Vit. B-1 60% Colina 56% Vit. B-2 53% Vit. A 56% Nutrientes tipo II (independientes) Suficientes Folato suficientes? Hierro Vit. B-6 80 % Vit. D? *** Vit. B %** Yodo 6-23 % (Niacina)**** Cinc Calcio Cobre Vit. C 50 % Selenio 52 % Notas: * Proporción estimada de la Ingesta Adecuada (IA) en niños de madres desnutritidas. ** No se puede incrementar durante el embarazo o lactancia; requerida previo a embarazo *** Depende de la exposición a la luz solar. **** Puede sintetizarse a partir del amino ácido triptofano. Deficiencias asociadas con talla baja. Referencia Allen LH, Adv Nutr 2012; 3: ; and Allen LHGJ, In: Dealange FM WKJ (Ed). Micronutrient deficiencies in the first months of life. Basel: Karger Ag; pp Abt Associates pg 6

7 Fuentes alimentarias de nutrientes Nutriente Leche Carne, pollo Huevos Legum. (frijol) Cereal integral Vegetales Frutas y tubér. Abt Associates pg 7 Azúcar, arroz pul. h.refinada, aceite Vit. B Vit. B Niacina (B-3) Vit. B Folato (B-9) Vit. B Vit. C * Vit. A +++** (++) ++ - Vit. D +++** Hierro (+) (+++) (++) (++) (+) - Cinc (+++) (++) (+) (+) - Calcio (++) (+) (++) - -

8 Evolución de la ingesta de yodo en la República Dominicana Porcentaje de muestras con yoduria < 100 µg/l en pre-escolares Mediana de Yoduria (µg/l) en mujeres Fuente: Informe de Encuestas Nacionales de Micronutrientes ,2009 Abt Associates pg 8

9 Contenido de yodo (mg/k) en sal molida República Dominicana 2009 Norma de yodización: mg I/kg. Sal Molida: 73%; La sal gruesa (27%) generalmente no contiene yodo Fuente: Amarillis Then Paulino, Comisión Nacional de Micronutrientes, República Dominicana. Plática basada en resultados de la Encuesta de Micronutrientes en 2009, y presentada en la Primera reunión de las Comisiones de Micronutrientes en el INCAP, Guatemala, Abt Associates pg 9

10 Hogares(%) que adquirieron semanalmente alimentos industriales por localidad ALIMENTO Urbano Rural ALIMENTO Urbano Rural SOPA DESHIDRATADA DE POLLO SAL DE MESA AZUCAR MORENA O NEGRA AZUCAR BLANCA, GRANULADA GASEOSAS NO ESPECÍFICAS ACEITE VEGETAL, DE SOYA MARGARINA SUAVE S/SAL (60% 5 2 ARROZ BLANCO, SEMIPULIDO PAN DE AGUA PAN DULCE ALTO EN GRASA PASTA CRUDA GALLETAS DE SODA, C/SAL HARINA DE MAIZ BLANCO NO 8 11 AVENA INSTANTANEA, CEREAL DESAYUNO, CORN FLAKES 5 2 Fuente: RED/USAID, INCAP, y la Oficina Nacional de Estadística (ONE), ENIGH-2007 de la República Dominicana. Abt Associates pg 10

11 Cantidad de yodo en consomés y sopas deshidratadas República Dominicana Producto Cubito pollo Marca Doña Gallina Porción (g) Sal (g) Yodo (µg)* Hierro (mg) Cubito pollo Maggie Benebién con hierro Maggie Sopa (A) Maggie Sopa de Pollo Maggie Sopa (B) Maggie Sopa deshidratada Knorr Contenido confirmado por el Lab. Composición de Alimentos INCAP; estimado 60 mg I/kg Datos no publicados revelados con autorización de Amarilis Then, Dept. de Nutrición, R.D.. Abt Associates pg 11

12 Impacto de un programa real de fortificación de harina de trigo: Jordania Nutriente Contenido adicional (mg/kg) % RPE Esperado Real Niños Mujeres Hierro FeSO % 20 % Vitamina A % 52 % Indicador Def.hierro (ferr. (<11 & < 12 ng/ml) Anemia (<11 &12 g/dl) Niños (3-5 años) Mujeres (15-49 años) % 13.7 %* 38.7 % 35.1 % 20.2 % 17.0 % 29.3 % % ADH 10.1 % 4.8 %* 20.0 % 19.8 % Retinol sérico (<0.7 mol/l) 15.2 % 18.3 % % Abt Associates pg 12

13 Concentración de folato sérico en mujeres, antes y después de fortificación harina de trigo Abt Associates pg 13

14 Densidad folato (µg/1000 kcal) Aproximación de la inadecuación de la dieta basada en densidad nutrientes en 1000 kcal 450 Referencias folato: µg/1000 kcal Más ricos Ricos Niños 2-7 años Hombres años Mujeres años Ancianos > 60 años Percentiles Medios Pobres Más pobres Medianas: µg/1000 kcal Más ricos 207 Ricos 175 Medios 153 Pobres 139 Más pobres 131 Fuente: RED/USAID, INCAP, y la Oficina Nacional de Estadística (ONE), ENIGH-2007 de la República Dominicana. Abt Associates pg 14

15 Fortificación en el hogar (% RPE- INCAP) para niños 1-2 años en R.D. Nutriente Leche* materna Dieta P- 20 Diet.+AlF or.p-20 MNP - OMS MNP - GTA** LNS *** Vit. B Vit. B Niacina (B-3) Vit. B Folato (B-9) Vit. B Vit. C Vit. A supl Hierro Cinc Calcio * De madres bien nutridas, 39% suministro energético; ** Grupo técnico asesor: días de tratamiento, Fórmula OMS para emergencias; *** Lipid Nutrient Supplements : también contienen ác. g. n-3 y-6. Abt Associates pg 15

16 Ingesta estimada para el P-80 si utilizando todas las fuentes (% RPE): RD niños 1-2 años Nutriente Leche* materna Dieta P-80 Al.Fort. P-80 MNP - GTA** TOTAL UL/RPE inocuo? Vit. B Vit. B Niacina (B-3) (254) Vit. B Folato (B-9) Vit. B Vit. C Vit. A Hierro Cinc Calcio * De madres bien nutridas, 39% suministro energético; ** Grupo técnico asesor: 180 días de tratamiento, Fórmula OMS para emergencias; *** Lipid Nutrient Supplements : también contienen ác. g. n-3 y-6. Abt Associates pg 16

17 Preguntas: 1. Asumiendo que en la R.D. los programas de fortificación de alimentos funcionan será inocuo agregar ácido fólico, vitamina A, y yodo a los suplementos de micronutrientes para niños pequeños? 2. Independiente de la inocuidad se justifica agregar vit. B-1, niacina, vit. B-6, y vitamina C a estos productos? 3. Sabiendo que los requerimientos nutricionales disminuyen a partir de los 3 años, y que los niños comen más alimentos es necesario extender la suplementación más allá de los 24 meses? 4. Cuál es la situación en los países de Centro América? 5. Aceptando que a los 6 meses de vida ya muchas cosas se han decidido en el desarrollo humano a qué debe prestársele más atención, a la fortificación de alimentos o a la suplementación? Abt Associates pg 17

18 La clave está en la combinación adecuada Diversificación Alimentaria Cobertura poblacional Ingesta adicional por porcion (dosis) Fortificación masiva Fortificación focalizada Suplementos para fortificación en el hogar Suplementos tradicionales ODM Micr.Mex. Abt Associates pg 18

19 Necesidad de regular todas las intervenciones y los suplementos? Población General Fortificación Masiva Voluntaria Fortificación comercial Mandatoria Fortificación focalizada Cobertura Grupos Específicos Cumplimiento ODM Micr.Mex. Abt Associates pg 19

20 Sección técnica Cómo determinar y expresar el contenido de fortificación en los alimentos vehículo? Abt Associates pg 20

21 Referencias dietéticas para yodo (µg/day) 180* Yodo: µg/d Valores son para mujeres adultas *180/10= 18 mg/kg; 180/5= 36 mg/kg. Figura modificada del Institute of Medicine, the Academies of Science, USA. Abt Associates pg 21

22 Asegurando eficacia para casi todos Variable N 4-8 Embaraz. Lactante H H + 70 RPE EAR (µg I/d) Energía (kcal/d) Si adulto varón 10 g sal/d, consumo= [I] en sal (mg/kg) Conclusiones: Si sólo la sal provee de yodo (dieta baja en lácteos y en peces marinos), el contenido de yodo en la sal en el hogar debiera ser alrededor de 23 mg I/kg si el consumo de sal es 10 g/día en el hombre adulto. Si el consumo de sal es más bajo, el contenido de yodo debiera ser mayor, como por ejemplo 46 mg I/kg si el consumo es 5 g/día. Abt Associates pg 22

23 Asegurando inocuidad para casi todos Variable N 4-8 Embaraz. Lactante H H + 70 IMT- UL (µg I/d) Energía (kcal/d) Si adulto varón 20g sal/d, consumo = [I] en sal (mg/kg) Conclusiones: El contenido de yodo en la sal debe estar alrededor de 33 mg I/kg en hogares. Este nivel es inocuo en comunidades en donde los adultos hombres tienen un consumo de sal tan alto como 20 g sal/día. Si el consumo de sal más alto es 15 g/día, entonces el contenido promedio de yodo pudiera ser tan alto como 44 mg/kg. Abt Associates pg 23

24 Resumen de la situación Intervalo del consumo de sal (hombres adultos) Promedios del nivel de yodización en el hogar g/día ~ 25 mg I/kg 5-15 g/día ~ 45 mg I/kg 5-20 g/día < 30 mg I/kg, pero parte de la población tendría inadecuación Contenido actual en la República Dominicana y Honduras (como ejemplo) Promedio 60 mg I/kg Conclusión: Hay que introducir mejoras. Hay dos alternativas: (a) Reducir el consumo de sal; y/o (b) Reducir el contenido de yodo en la sal, y en los productos que la contienen (consomés, y sopas en polvo). Abt Associates pg 24

25 Adquisición semanal de productos de cereales por localidad en la República Dominicana Urbano Rural Pero también la distribución de la cantidad consumida es importante: Cantidad de cereales (g/d por AME) adquirida semanalmente por familias usuarias 0 % familias que adquieren alimento semanalmente Fuente: ENIGH-2007 de la República Dominicana. RED/USAID, INCAP, y la Oficina Nacional de Estadística (ONE), Abt Associates pg 25

26 Consumo medio aparente de alimentos fortificables en hogares de C. América Fuente: Martorell R. Caracterización de los patrones de consumo aparente en Centro América Abt Associates pg 26

27 Caso: Harina con ácido fólico en Chile Industria Gobierno Contenido por reglamento: mg/kg. Industria: Mediana Gobierno: Mínimo Gobierno: Mediana Mediana en el país: 2.0 mg/kg Mediana región metropolitana: 7.1 mg/kg Abt Associates pg 27

28 Variación del contenido de ácido fólico y hierro en la harina de maíz de Costa Rica Contenido (mg/kg) Ácido Fólico Hierro Adicional (Total Intrínseco) Intrínseco (Tabla de Composición) (0.3) 15 Total (resultado analítico) P-10 (Promedio D.S. x 1.28) P-90 (Promedio + D.S. x 1.28) Norma (Mínimo) Datos no publicados generosamente proporcionados por la Lic. Jennifer Lee Alvarado de la Unidad de Normalización y Control, Dirección de Regulación de Productos de Interés Sanitario, gobierno Costa Rica, en contribución a estudio encargado por la OMS para discutir la fortificación de harina de maíz. Abt Associates pg 28

29 Variación del contenido de nutrientes en la harina de trigo de los Estados Unidos Contenido (mg/kg) Adicional (Total Intrínseco) Intrínseco (harina sin fortificar) Total (harina fortificada) P-10 (Promedio D.S. x 1.28) P-90 (Promedio + D.S. x 1.28) Vit.B-1 Vit.B-2 Niacina Folato Hierro Norma (Contenido) Fuente: USDA Food Composition table. Abt Associates pg 29

30 Frecuencia Si el contenido mínimo es la referencia Variación baja 0.15 Variación moderada Variación grande Contenido (mg/kg) Conclusión: El contenido promedio es mucho más alto que lo planeado y esperado. Abt Associates pg 30

31 Frecuencia El parámetro de selección es la media y no el mínimo Variación baja 0.30 Variación moderada 0.15 Variación grande Contenido (mg/kg) Conclusión: El contenido medio es el mismo en todos los casos, pero al incrementarse la variación, una mayor cantidad de muestras caerán por debajo del mínimo especificado. Abt Associates pg 31

32 Cumplimiento de la fortificación de azúcar con vit. A, Guatemala % (6.6) (7.0) (6.9) (6.9) (7.9) (7.5) (Promedio positivas) 80% 60% 40% Vitamina A (mg/kg) < % 0% Año Abt Associates pg 32

33 Cumplimiento de la fortificación de azúcar con vit. A, Guatemala (9.3) (7.4) (9.5) (9.4) (10.0) (11.1) (13.0) (Promedio positivas) Fuente: Carolina Martínez, Laboratorio de Bioquímica Nutricional, INCAP Abt Associates pg 33

34 ACTORES Funciones y responsabilidades en programas inocuos y eficaces Investigadores, economistas, estadísticos Investigadores, laboratorios, estadísticos Industria y educación siguiendo guías nacionales Dept. de Control de Alimentos Dept. Control y Aseguramiento Calidad, Industrias Dept. Producción/ Industria Productores premezclas Normas y Regulaciones Gobierno Central Análisis Cost-Effectiveness de Costo-Efectividad Analysis Evaluación Impact Assessment de Impacto Educación y Mercadeo Social Inspección y supervisión gubernamental Control y aseguramiento de calidad (Laboratorios fábricas) Producción (Fábricas) Elaboración de Premezclas Normas y Regulaciones Estrategias y políticas nacionales Investigadores Ciencia (Estudios Science (Efficacy de eficacia) trials) diagnóstico and Epidemiological epidemiológica Assessment de la necesidad Abt Associates pg 34

35 Mi reconocimiento a los miembros de la CONAFOR-Guatemala, 2002 Abt Associates pg 35

36 Último mensaje Los conceptos y los principios son UNIVERSALES, pero las soluciones y las decisiones son LOCALES. Abt Associates pg 36