PRÁCTICA 8 EVALUACIÓN DE LAS ALTERACIONES VISOESPACIALES, VISOPERCEPTIVAS Y VISOCONSTRUCTIVAS

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1 OBJETIVOS PRÁCTICA 8 EVALUACIÓN DE LAS ALTERACIONES VISOESPACIALES, 1. Conocer las pruebas neuropsicológicas que se emplean para la evaluación de las funciones visoespaciales, visoperceptivas y visoconstructivas. 2. Aprender a interpretar los datos obtenidos de la evaluación de tales funciones. I. CONSIDERACIONES GENERALES II. ANGULACION (FUNCION VISOESPACIAL) II. 1. Test de Orientación de Líneas III. RECONOCIMIENTO DE FORMAS III. 1. Test de reconocimiento visual con interferencia (Poppelreuter) IV. FUNCIÓN VISOCONSTRUCTIVA IV. 1 Copia de dibujos (Strub y Black) IV. 2. Test de cubos (WAIS) V. ACTIVIDADES A REALIZAR Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo 1

2 I. CONSIDERACIONES GENERALES Diferentes aspectos de la percepción visual pueden verse afectados por distintas alteraciones cerebrales y, por lo general, estas alteraciones suelen cursar con una afectación de varias funciones visuales como por ejemplo al grado en el cual el sujeto puede estructurar los estímulos visuales, al factor espacial de dichos estímulos, a la interferencia o al requerimiento de la utilización de estrategias verbales. Las funciones visuales pueden dividirse en función de su la carga configuracional y verbal/simbólica. En este sentido, cuando se aplica una determinada prueba de material visual (ej. dibujos) para estudiar la lateralización de los estímulos y, por lo tanto la lateralización de la alteración, no podemos asegurar al 100% que sea el hemisferio derecho, exclusivamente, quien esté procesando la información. Así mismo, tampoco podemos decir que es el hemisferio derecho no está implicado en distinguir la forma de las palabras o los números. Los estímulos visuales simbólicos tienen dimensiones espaciales y otras características visuales que les lleva a que sean procesados como configuraciones y, la mayoría de las cosas que vemos, incluyendo dibujos o diseños, pueden ser etiquetados verbalmente. En este sentido, debemos de tener en cuenta que los estímulos que se usan, generalmente, para la evaluación de las funciones perceptivas visuales no se corresponden a una clara dicotomía verbal/configuracional, al igual que ocurre con los estímulos visuales del mundo real. Por otra parte, también debemos de tener en cuenta que la alteración de funciones visuales básicas (agudeza, habilidades oculomotoras, etc.) pueden estar interfiriendo en el rendimiento de tareas visoperceptivas complejas. De ahí, la importancia de conocer con exactitud como se encuentran las distintas funciones visuales básicas antes de proceder a una evaluación de las funciones visoperceptivas y visoconstructivas. Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo 2

3 La evaluación de la percepción visual es amplia, dada la gran cantidad de componentes que presenta: atención visual, rastreo visual (visual scanning), percepción del color, reconocimiento visual, organización visual e interferencia visual. En esta práctica nos centraremos únicamente en el reconocimiento visual. II. ANGULACION (FUNCION VISOESPACIAL) La percepción de las relaciones angulares es una función predominante del hemisferio derecho, excepto cuando los pueden describirse verbalmente (ej. vertical, horizontal, diagonal), lo que indicaría una intervención también del hemisferio izquierdo. En general, podemos considerar que una alteración en la percepción de las relaciones angulares se encuentras más afectadas tras el daño en el hemisferio derecho que en el izquierdo. II. 1. Test de Orientación de Líneas Este test evalúa la capacidad de estimar relaciones angulares entre segmentos de líneas por emparejamiento visual con líneas anguladas que forman un semicírculo y van enumeradas del 1 al 11. Test de Orientación de Líneas (JLOT; Benton et al, 1983) Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo 3

4 La prueba está formada por 30 ítems, cada uno de los cuales muestra dos líneas anguladas que tienen que ser emparejadas con las líneas del semicírculo. Instrucciones. Voy a presentarle unas láminas en las que se encuentran dos líneas en una determinada posición. Usted debe de fijarse en esa posición y decirme con qué líneas del dibujo numerado se corresponden cada una. Puntuación: A cada lámina correctamente emparejada (las dos líneas deben de estar correctas) se le asigna un punto, y cada lámina mal emparejada (una línea mal y otra bien, o las dos mal) se le asigna una puntuación de cero. La puntuación media en sujetos normales es a partir de 23, siendo la puntuación máxima de 30. Una puntuación por debajo de los 15 puntos indica una alteración grave. III. RECONOCIMIENTO DE FORMAS III. 1 Test de reconocimiento visual con interferencia (Poppelreuter) Las pruebas que implican interferencia visual son, en esencia, tareas de reconocimiento visual las cuales se complican por la presencia de elementos distractores. El material estimular contiene el elemento completo a identificar, pero se ve interferido por la superposición de otros dibujos, los cuales lo enmascaran y lo hacen menos reconocible. Las tareas de interferencia visual difieren de las de organización visual en que requieren que el sujeto analice la relación figura-fondo para distinguir la figura objetivo de los elementos de interferencia. El test de figuras enmascaradas de Poppelreuter está formado por 3 láminas las cuales contienen figuras superpuestas y el sujeto tiene que identificar todos los objetos que aparecen en cada una de las láminas. La Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo 4

5 primera lámina contiene 4 dibujos y las dos restantes 5. En total hay 14 dibujos. Imagen tomada de: Esta prueba muestra la capacidad de percibir más de un objeto a la vez, que puede encontrarse alterada en lesiones cerebrales de regiones posteriores. Las lesiones del hemisferio derecho suelen provocar un rendimiento más pobre en esta prueba que las lesiones en el hemisferio izquierdo. Instrucciones: Voy a enseñarle tres láminas. En cada una de ellas se encuentran una serie de dibujos mezclados. Usted deberá de decirme que dibujos son los que aparecen. Si el sujeto tiene afasia o dificultades en la denominación se le pedirá que señale el contorno de las figuras que está viendo. Puntuación: 1 punto por cada figura identificada correctamente. La puntuación máxima es 14. Una puntuación inferior a 14 es indicativa de alteración. IV. FUNCIÓN VISOCONSTRUCTIVA La capacidad constructiva combina la actividad perceptiva con la respuesta motora y siempre tiene un componente espacial. Sin embargo, las Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo 5

6 alteraciones constructivas pueden aparecer en ausencia de un déficit perceptivo concomitante. La habilidad constructiva (praxia constructiva o capacidad visoconstructiva) hace referencia a la capacidad para dibujar o realizar construcciones bidimensionales o tridimensionales. Copiar dibujos lineales con lápiz y papel, reproducir dibujos con cerillas o palillos, y hacer construcciones con cubos, son tareas que suelen utilizarse en la evaluación de las funciones visoconstructivas. La habilidad visoconstructiva es una habilidad perceptivo-motora muy compleja que implica la integración de las regiones frontal, parietal y occipital. La reproducción de un dibujo o la construcción con bloques implica más que la mera organización de las habilidades motoras de las manos, requiere una adecuada percepción visual, integración de la percepción en imágenes cinestésicas y trasladar las imágenes cinestésicas a un patrón motor final. No obstante, cuando un paciente rinde mal en este tipo de tareas hay que sospechar la existencia de una alteración parietal derecha aunque, lógicamente, hay que comprobar si el problema puede ser debido otra disfunción distinta a la parietal (frontal u occipital). Debido a que las capacidades constructivas son muy complejas, es necesario realizar una observación completa para distinguir entre fallos perceptivos, apraxias, confusión espacial o problemas atencionales o motivacionales. Las funciones constructivas abarcan dos clases de actividades: dibujos y construcción o ensamblaje. Los pacientes con lesión en el hemisferio derecho tienden a realizar sus construcciones o dibujos de un modo fragmentado y poco sistemático, perdiendo la gestalt general de la tarea de construcción. Pueden ignorar el lado izquierdo de la construcción o apilar ítems (líneas en el caso de un dibujo o bloques o piezas de un puzzle) en el lado izquierdo. Aunque algunos pacientes con daño hemisférico derecho realizan dibujos muy dispersos, otros crean Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo 6

7 dibujos altamente elaborados que no son consistentes, es decir, presentan una pérdida de componentes importantes o contienen serias distorsiones de la perspectiva o de las proporciones, además de contener demasiados detalles que confieren al dibujo una cualidad rítmica desagradable. Además, los pacientes con lesiones hemisféricas derechas no se benefician de la presencia de un modelo. Los pacientes con lesiones en el hemisferio izquierdo pueden tener las proporciones generales y la idea general de la construcción de un modo correcto, pero tienden a perder detalles y generalmente realizan un diseño pobre. IV. 1 Copia de dibujos (Strub y Black) La principal división en este tipo de tareas es: copia de dibujos y dibujos espontáneos. El solapamiento entre ambos tipos de tareas es considerable. Algunos pacientes que no son capaces de realizar dibujos espontáneos pueden realizar copias, pero los pacientes que no son capaces de copiar tampoco realizarán dibujos espontáneos. El test de reproducción de dibujos evalúa tanto la construcción bidimensional como la tridimensional. Las instrucciones que se le proporcionan al paciente son que dibuje cada diseño exactamente tal y como lo ve. Cada dibujo se puntúa de acuerdo con el siguiente sistema: - 0 (pobre/mal): Reproducciones no reconocibles o que presentan una distorsión severa del diseño básico. - 1 (regular): Reproducciones moderadamente distorsionadas o rotadas, o una pérdida de la tridimensionalidad con distorsiones moderadas o rotaciones. - 2 (bien): Reproducciones con una mínima distorsión o rotación y con una adecuada integración. - 3 (excelente): Reproducciones casi prefectas. Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo 7

8 Los dibujos de los pacientes que muestren evidencias de rotaciones de más de 90 grados, perseveraciones o closing-in (que se solapen con el dibujo de la muestra) se puntúan con un cero. La puntuación máxima es de 12 (3/3/3/3). Test Copia de dibujos (Strub y Black, 1963) La construcción y el ensamblaje implica el componente espacial en la percepción, a nivel conceptual, y en al ejecución motora más que en ningún otro tipo de prueba. IV. 2. Test de cubos (WAIS) Esta es una prueba visoconstructiva con una carga muy importante de componentes visoespaciales. La región cerebral implicada de forma más estrecha en esta tarea es la región parietal posterior del hemisferio derecho (medido en sujetos normales mediante neuroimagen funcional). Los pacientes con lesiones parietales posteriores del hemisferio derecho rinden mal en la prueba, aunque los pacientes con lesiones en las regiones homólogas del Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo 8

9 hemisferio izquierdo también rinden mal. Por lo tanto, ningún hemisferio de forma aislada es competente en esta prueba. Los pacientes con lesiones unilaterales cometen más errores en el lado del diseño contralateral al lado de la lesión. Los pacientes con lesiones parietales izquierdas tienden a mostrar confusión, simplificación y manoseo del diseño. Sin embargo, abordan la construcción de forma ordenada, trabajan de izquierda a derecha y sus construcciones conservan la forma cuadrada del diseño. Los pacientes con lesiones parietales derechas, a su vez, pueden comenzar por la derecha y trabajar hacia la izquierda. Sus déficit visoespaciales se muestran en la desorientación, distorsión del diseño y mala percepción. Algunos pacientes con déficit visoespaciales severos pierden la forma cuadrada del formato del diseño. En la prueba se le da al sujeto un conjunto de bloques (cuatro o nueve, dependiendo del ítem). Cada bloque tiene dos caras rojas, dos caras blancas y dos caras mitad roja y mitad blanca con ambos colores divididos por una diagonal. La tarea consiste en utilizar los bloques para construir réplicas de 2 construcciones de bloques realizadas por el examinador y 8 diseños que se encuentran dibujados (7 diseños en el caso del WAIS-R). En el WAIS-III son 14 los diseños que tiene que realizar el paciente, 4 construcciones réplicas de las que realiza el examinador y 10 diseños que se encuentran dibujados. Una puntuación típica de 7 o inferior es indicadora de una alteración en la capacidad visoconstructiva del paciente. Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo 9

10 Test de Cubos (Wechsler D. WAIS-R manual. Nueva York: The Psychological Corporation, 1981) VI. ACTIVIDADES A REALIZAR CASO 1 (TCE) Resultados de las pruebas Orientación de líneas: 24 Poppelreuter: 14 Copia de dibujos (Strub y Black): 12 Cubos (WAIS): P.T. 4 Actividades a realizar 1. Indica como se encuentra la capacidad de relaciones angulares y cual sería su significado. 2. Indica como se encuentran las funciones perceptivas y cual sería su significado 3. Indica como se encuentra las funciones visoconstructivas y cual sería su significado. 4. Qué implicaciones en las actividades de la vida diaria tiene el resultado obtenido en las diferentes pruebas. Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo 10

11 CASO 2 (ACV) Resultados de las pruebas Orientación de líneas: 22 Poppelreuter: 14 Copia de dibujos (Strub y Black): 12 Cubos (WAIS): P.T. 5 Actividades a realizar 1. Indica como se encuentra la capacidad de relaciones angulares y cual sería su significado. 2. Indica como se encuentran las funciones perceptivas y cual sería su significado 3. Indica como se encuentra las funciones visoconstructivas y cual sería su significado. 4. Qué implicaciones en las actividades de la vida diaria tiene el resultado obtenido en las diferentes pruebas. Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo 11

12 CASO 3 (TUMOR) Resultados de las pruebas Orientación de líneas: 28 Poppelreuter: 14 Copia de dibujos (Strub y Black): 12 Cubos (WAIS): P.T. 9 Actividades a realizar 1. Indica como se encuentra la capacidad de relaciones angulares y cual sería su significado. 2. Indica como se encuentran las funciones perceptivas y cual sería su significado 3. Indica como se encuentra las funciones visoconstructivas y cual sería su significado. 4. Qué implicaciones en las actividades de la vida diaria tiene el resultado obtenido en las diferentes pruebas. Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo 12

13 CASO 4 (DEMENCIA) Resultados de las pruebas Orientación de líneas: 27 Poppelreuter: 13 Copia de dibujos (Strub y Black): 12 Cubos (WAIS): P.T. 12 Actividades a realizar 1. Indica como se encuentra la capacidad de relaciones angulares y cual sería su significado. 2. Indica como se encuentran las funciones perceptivas y cual sería su significado 3. Indica como se encuentra las funciones visoconstructivas y cual sería su significado. 4. Qué implicaciones en las actividades de la vida diaria tiene el resultado obtenido en las diferentes pruebas. Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo 13