Cáncer de pene: Reporte de siete casos

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1 66 ARTÍCULO ORIGINAL Daniel Orea Estudillo y cols. Cáncer de pene: Reporte de siete casos. 2007; 1(2): Cáncer de pene: Reporte de siete casos Daniel Orea Estudillo,* Jorge Bernal Cano,* Moisés Abram Bautista,* José Luis Ruiz Ovalle,* César Orozco Cervantes** RESUMEN ABSTRACT Introducción: El cáncer de pene es una neoplasia poco frecuente con menos de 1% de todos los tumores malignos observados en los varones. Los factores de riesgo relacionados son la no circuncisión, la infección por el virus del papiloma humano y la irritación crónica que permitiría al corynebacterium smegmatis transformar el esmegma en esteroles carcinógenos. El tratamiento es principalmente quirúrgico, el abordaje inguinal en etapas tempranas es controvertido; el valor de la quimioterapia y de la radioterapia es limitado. Objetivo: Presentar la experiencia en el manejo de siete pacientes con cáncer de pene en un centro oncológico de la ciudad de Puebla. Material y métodos: Se realizó un estudio descriptivo de casos, incluyéndose siete pacientes diagnosticados con cáncer de pene en un periodo comprendido de enero 2005 a diciembre del Resultados: Se incluyeron siete pacientes, cuya edad promedio fue de 66 años; la estirpe histológica observada en todos fue: carcinoma epidermoide; las etapas clínicas fueron EC 1: un paciente, EC II: dos pacientes, EC III: tres pacientes y EC IV: un paciente; el tratamiento quirúrgico se realizó en seis pacientes (tres penectomías parciales y tres penectomías totales), un paciente se envió a quimioterapia paliativa exclusivamente. Conclusión: Aun en centros especializados en cáncer, el manejo quirúrgico puede diferir entre los diferentes cirujanos, esto pudiera ser explicado por los pocos casos observados; sin embargo, el realizar un manejo quirúrgico oportuno y radical influirá en el periodo libre de enfermedad y en la sobrevida de estos pacientes; existen protocolos que están investigando el valor de la utilización del ganglio centinela en etapas tempranas con ingles clínicamente negativas, pero aún faltan resultados de series grandes que validen esta conducta. Palabras clave: Cáncer de pene, carcinoma epidermoide, penectomía. Introduction: The penile cancer is an infrequent cancer, its represent 1% male cancer, there are some risk cancer like IVPH infection, fimosis, cronical irritation by Corynebacterium smegmatis. The principal treatment is the surgical resection, the groin dissection is controversial, the chemotherapy and the radiotherapy are limited. Objective: To report our experience in the management on penile cancer in the Oncology Unit General Hospital Puebla, between January 2005 to December Results: We included seven patients, the average age was 66 years old, the principal histological diagnosis was squamous carcinoma cells, the stages clinical were: EC I one patient, EC II two patients, EC III three patients and EC IV one patient, the surgical treatment was made in six patients, three partial penectomies, three total penectomies and one patient was send to palliative chemotherapy. Conclusion: The penile cancer is infrequent, the surgical management is the principal objective, the initial use of chemotherapy and radiotherapy is limited, the use biopsy of sentinel node is controversial. Key words: Cancer of penis, epidermoid carcinoma, penectomy. * Cirujano oncólogo, Hospital General de Puebla. ** Estudiante de 7º semestre UPAEP. Correspondencia: Dr. Daniel Orea Estudillo Hospital Ángeles de Puebla, consultorio 780, Boulevard Atlixcayotl Tel.: Celular: Correo electrónico: oreaestd@hotmail.com.mx Revista de Enfermedades del Tracto Genital Inferior. Vol. 1, Núm. 2 / Octubre-Diciembre, 2007 / pp Órgano Oficial de la Asociación Mexicana de Colposcopia y Patología Cervical, A.C.

2 Daniel Orea Estudillo y cols. Cáncer de pene: Reporte de siete casos. 2007; 1(2): INTRODUCCIÓN En México el cáncer de pene es una neoplasia maligna poco frecuente, según el último registro histopatológico de neoplasias en el 2003 se registraron 103 defunciones, lo que representa un porcentaje de 0.35 y una tasa de 0.2 por 100,000 habitantes, reportándose anualmente 343 casos nuevos, 1 lo que representa menos de 1% de todos los tumores malignos en los varones, correspondiendo al 2% de todos los tumores urogenitales malignos y de 10-12% de todos los tumores genitourinarios malignos en pacientes no circuncidados. 2 En Estados Unidos la tasa de incidencia es de 1: 100,000 y de 1: 600 en pacientes no circuncidados, mientras que en países de Asia, África y Sudamérica la tasa alcanza 19: 100, El cáncer de pene es el cáncer genitourinario más común en Paraguay, representa de 45-76% de todos los tumores genitourinarios malignos; en Uganda el cáncer de pene es el cáncer más frecuente de origen genitourinario, lo cual está relacionado con la no circuncisión rutinaria. Aunque se ha reportado en pacientes jóvenes, la edad promedio de presentación es a los 50 y 70 años de edad. En México es poco frecuente y ocupa menos de 1% de todos los cánceres. 2,3 Dentro de los factores de riesgo es bien conocido que la mayoría de los cánceres de pene ocurren en pacientes no circuncidados, lo que sugiere un efecto irritativo del esmegma; se ha identificado al Corynebacterium semgmatis, el cual podría transformar el esmegma en esteroles carcinógenos lo que combinado con una mala higiene y la fimosis como factores directamente relacionados. El hecho de practicar una circuncisión en la pubertad o en la madurez no tiene el mismo efecto protector que al nacimiento, igualmente se ha reportado un mayor riesgo en parejas de pacientes con diagnóstico de cáncer cervicouterino e infección por IVPH (16 y 18) o bien antecedentes de infección por herpes en sus parejas. 4-6 La manifestación clínica más común del cáncer de pene es una masa o una úlcera persistente en el pene, la mayoría de estos tumores inicialmente no son dolorosos y pueden presentar sangrado a través de las ulceraciones o de las lesiones exofíticas; se ha observado que la mayoría de los pacientes tardan más de un año en buscar una atención especializada. 3 Es común la presencia de adenopatías inguinales al momento de su diagnóstico en un 58%, aunque de estos de 17-45% de los casos son hiperplásicos, cuando los ganglios resultan positivos de 23-56% tendrán actividad tumoral en los ganglios pélvicos, otro punto importante a considerar es que aun sin ganglios palpables se ha establecido que hasta 20% de los casos pueden estar los pacientes cursando con micrometástasis, aun sin evidencia clínica macroscópica de ello. Se han identificado lesiones premalignas como la papulosis bowenoide, lesiones intraepiteliales peneanas (NIP), la eritroplasia de Queyrat y la enfermedad de Bowen, así como la balanitis xerótica obliterante y la leucoplaquia. La estirpe histológica más frecuente del cáncer de pene es la epidermoide o de células escamosas en 95% teniendo dentro de sus variantes histológicas a: clásico, basaloide, verrugoso, aunque también se han reportado melanomas malignos, carcinoma de células basales, tumores mesenquimatosos (incluyendo sarcoma de Kaposi) y angiosarcomas, lesiones metastásicas y leucemias. El patrón de diseminación por continuidad en el glande o el prepucio progresa hasta infiltrar la fascia de Buck, túnica albugínea y los cuerpos cavernosos. La diseminación linfática desde el prepucio ocurre hacia los ganglios inguinales superficiales y profundos. La diseminación desde el glande, cuerpo y uretra ocurre a los ganglios inguinales profundos e ilíacos externos, la diseminación hematógena ocurre en menos de 10% y afecta principalmente al pulmón, hígado y hueso. 6 Topográficamente la distribución en el cáncer de pene es: glande (48%), prepucio (21%) o ambos (9%), surco coronal (6%) y cuerpo del pene (2%). El diagnóstico se establece por biopsia incisional o por punción, los estudios de extensión útiles son la TC y la IRM. 2,3 El tratamiento dependerá de la etapa clínica, en lesiones preinvasoras NIP se tratan de manera conservadora mediante láser, crioterapia, resección local o microcirugía de Mohs. En lesiones Ta-1 y G1-2 inicialmente se puede tratar con resección local con una recaída local de 12-17%. Si no es posible un buen seguimiento el tratamiento de elección es la penectomía parcial, en definitiva para lesiones T1 y G3 y lesiones T2 o mayores la penectomía parcial o total es la indicación. 7 Una alternativa es la braquiterapia que ofrece buenos resultados en tumores menores de 4 cm, pero la estenosis del meato y necrosis de piel son efectos colaterales comunes. El manejo de las ingles merece ciertas consideraciones, la lifadenectomía terapéutica se practica en los pacientes que se presentan con ganglios metastásicos; sin embargo no se proponen las linfadenectomías electivas o profilácticas rutinarias.

3 68 Daniel Orea Estudillo y cols. Cáncer de pene: Reporte de siete casos. 2007; 1(2): Como se mencionó, si se demuestran metástasis debe realizarse linfadenectomía inguinopélvica, este procedimiento también se indica cuando hay dos o más ganglios inguinales positivos o un ganglio con extensión capsular. Cuando la ingle contralateral es negativa se realiza disección inguino femoral modificada, pero si resulta positiva se extiende la disección. En pacientes con carcinoma epidermoide de pene, la biopsia dinámica del ganglio centinela se encuentra en fase de validación; se ha reportado que el ganglio centinela tiene valor pronóstico (96% de supervivencia a cinco años cuando no existe metástasis vs. 66% cuando sí) con tasa de falsos negativos de 16% Cuando existen masas inguinales fijas, ulceradas o ganglios pélvicos positivos demostrados por TC y IRM se ensaya quimioterapia de inducción (respuesta global de 21-60%) y consolidación quirúrgica para evitar hemorragia, necrosis o infección. Se ha ensayado radioterapia preoperatoria pero la experiencia aún es limitada. En presencia de ganglios no palpables en pacientes de bajo riesgo (PTis, p Ta, G1-2, T1p, G1) se someten a vigilancia ya que el riesgo de metástasis ganglionar es menos de 16.5%, si el seguimiento correcto es incierto se indica linfadenectomía electiva. Los pacientes con riesgo intermedio (T1, G2 e invasión vascular o linfática) se someten a resección con ganglio centinela, que puede ayudar a identificar en qué pacientes está indicada una linfadenectomía. Los pacientes de alto riesgo T2-T4 o G3 se someten a linfadenectomía inguinofemoral modificada. El riesgo de metástasis alcanza un 68-73%, el estudio transoperatorio positivo obligará a realizar una disección pélvica. El papel actual de la quimioterapia adyuvante es cuando existen dos o más ganglios positivos o hay extensión extracapsular, la recaída ocurre en 50% de los pacientes con metástasis bilaterales, pélvicas o de ambos tipos; la quimioterapia neoadyuvante o de inducción se indica cuando existen ganglios inguinales finos; la respuesta global ocurre en 68%, lo que permite la cirugía en 42.8% de los casos y produce una supervivencia de 23% a cinco años; la quimioterapia paliativa no se usa de manera general, ya que las respuestas son de 32% (completas o parciales) y existe 12% de muertes relacionadas. Finalmente el uso de radioterapia adyuvante se indica cuando la linfedenectomía resulta positiva, no se recomienda el uso de radioterapia profiláctica ya que no previene el desarrollo de ganglios metástasicos y dificulta el seguimiento. En casos seleccionados el uso de radioterapia preoperatoria en presencia de ganglios fijos podría permitir la cirugía. 2,3,11,12 Las recaídas suelen ocurrir en los primeros dos años. La recurrencia se presenta después de penectomía parcial o total y ocurre en 0 a 7%, pero con tratamiento conservador se eleva a 50%; el seguimiento se hace con examen físico. La TC y la telerradiografía de tórax se indica en pacientes N2 o con un estadio mayor, otros estudios como un gamagrama óseo se indican cuando hay indicaciones específicas. 2,3 PRESENTACIÓN DE CASO Se realizó un estudio descriptivo de casos comprendiendo un periodo de tres años (enero del 2005 a diciembre del 2007); se incluyeron a todos los pacientes con diagnóstico de cáncer de pene referidos a nuestra unidad de oncología. El rango de edad de nuestra serie fue de años, con una media de 66 años; los factores de riesgo observado principalmente fue tabaquismo (71%), presencia de IVPH (100%), antecedente de no circuncisión en la infancia (100%), cinco o más parejas sexuales (100%), nivel socioeconómico bajo (100%), no encontramos ninguna relación con antecedentes heredofamiliares, ni con la preferencia sexual, así como tampoco con antecedente de infecciones como el herpes genital (Cuadro 1). Cuadro 1. Factores de riesgo. No Edad AHF Tabaquismo IHPV Circuncisión Heterosexual No. parejas Uso condon Nivel Antecedentes de sexuales socioeconómico herpes genital 1 45 No Sí Sí Sí Sí 10 No Bajo No 2 85 No Sí Sí No Sí 5 No Bajo No 3 51 No Sí Sí No Sí 10 No Bajo No 4 71 No Sí Sí No Sí 8 No Bajo No 5 72 No No Sí No Sí 5 No Bajo No 6 90 No No Sí No Sí 5 No Bajo No 7 52 No Sí Sí No Sí 7 No Bajo No AHF: Antecedentes heredo familiares. IHPV: Infección por Papiloma Virus Humano.

4 Daniel Orea Estudillo y cols. Cáncer de pene: Reporte de siete casos. 2007; 1(2): La principal estirpe histológica encontrada es el carcinoma de células escamosas (100%), las etapas clínicas de acuerdo con la clasificación de TNM, EC I: un paciente, EC II: dos pacientes, EC III: tres pacientes y EC IV: un paciente. El abordaje terapéutico principalmente realizado fue la cirugía realizándose en seis pacientes, en tres pacientes se realizó penectomía parcial y en tres penectomía total (Figuras 1, 2 y 3). En cuanto al tratamiento de la ingle hubo mayor controversia ya que sólo a un paciente se le realizó disección inguinal bilateral superficial, mandándose a estudio transopera- Figura 2. Penectomía total. Figura 1. Aspecto del cáncer de pene. Figura 3. Cirugía de penectomía parcial. Cuadro 2. Relación de diagnóstico y tratamiento por caso. No. Edad Adenopatías Diagnóstico Etapa clínica Tratamiento TS caso inguinales al dx histológico 1 45 Sí Ca epidermoide bien IV Qt paliativa 6 meses bilaterales fijas diferenciado T3N3M0 CDDP + paclitaxel 2 85 No Ca epidermoide bien I Penectomía parcial 2 años diferenciado T1N0MO sin LAN 3 51 Sí Ca epidermoide bien EC III Penectomía total + 6 meses bilaterales móviles diferenciado T3N1M0 DIB (2 tiempos) 4 71 No Ca epidermoide bien T2pN0M0 Penectomía total sin 1 año diferenciado EC II LAN tipo fusocelular 5 72 Sí Ca epidermoide T3N3M0 RT + Penectomía 2 años moderadamente EC IV total sin LAN + diferenciado paliativa CDDP + paclitaxel 6 90 Sí Ca epidermoide T3N0M0 Penectomía total sin 1 3/12 invasor patrón EC III LAN inguinal + RT verrucoso 7 52 Sí Ca epidermoide bien T2N0M0 Penectomía parcial 1 6/12 Recaída diferenciado EC II sin ingle a ingle tx RT TS: Tasa de sobrevida.qt: Quimioterapia. Tx: Tratamiento.LAN: Linfadenectomía. Rt: Radioterapia. Ca: Cáncer. CDDP: Cisplatino. Dxl: Diagnóstico. EC: Etapa clínica. Nt: Ganglios positivos linfáticos inguinales.

5 70 Daniel Orea Estudillo y cols. Cáncer de pene: Reporte de siete casos. 2007; 1(2): torio resultando negativo por lo que no se continuó con la disección profunda (Cuadro 2). El paciente número uno de nuestra serie, debido a presentar adenopatías inguinales bilaterales no se le realizó tratamiento quirúrgico enviándose a quimioterapia paliativa a base de platino más paclitaxel, con respuesta clínica parcial a seis meses de sobrevida. El paciente número dos debido a su etapa clínica I, se manejó a criterio del cirujano con penectomía parcial sin disección inguinal estando actualmente libre de enfermedad a un año de seguimiento. Al paciente número tres se le realizó penectomía total más disección inguinal bilateral no recibiendo adyuvancia con radioterapia estando libre de enfermedad a los seis meses de seguimiento. Al paciente número cuatro se le trató con penectomía parcial sin disección inguinal ni radioterapia adyuvante estando a un año de seguimiento libre de enfermedad. El paciente número cinco se trató con radioterapia preoperatoria, posteriormente se llevó a penectomía paliativa total sin disección inguinal, presentando recaída a ingle a los seis meses tratándose actualmente con quimioterapia paliativa a base de platino más paclitaxel. El paciente número seis se trató inicialmente con penectomía total sin disección inguinal recibiendo radioterapia postoperatoria estando actualmente libre de enfermedad a un año tres meses de seguimiento. El paciente número siete se trató inicialmente con penectomía parcial, sin disección inguinal, presentando recaída al año seis meses de seguimiento estando actualmente en tratamiento con RT paliativa. DISCUSIÓN Los factores de riesgo observados no varían a lo referido en la literatura. Como se hace referencia en múltiples fuentes de referencia sobre cáncer de pene, en muchas ocasiones lo poco común de esta patología hace que incluso en centros especializados los diferentes especialistas encargados del servicio de cirugía oncológica tengan diferentes abordajes terapéuticos; sin embargo, aunque nuestra serie es pequeña, se hace evidente que el tratamiento en etapas clínicas tempranas I y II con factores pronósticos favorables puede ser la penectomía parcial, valorándose la realización de biopsia de ganglio centinela, esto para no sobretratar a 80% de los pacientes. Sin embargo, el consenso actual en etapas clínicas III T3 N1-2 M0 debe ser la realización de penectomía total más disección inguinal bilateral, decidiéndose en el transoperatorio si se realizará superficial o profunda. La utilización de la disección inguinopélvica está justificada para fines de etapificación o para valorar el empleo de quimioterapia adyuvante. La radioterapia adyuvante estará justificada cuando exista la evidencia de ganglios positivos en la linfadenectomía. En etapas clínicas IV por N3 o M1 una opción podría ser una cirugía paliativa + quimioterapia paliativa o únicamente quimioterapia paliativa. CONCLUSIÓN Si bien el cáncer de pene es un evento poco frecuente, el no tratar radicalmente a estos pacientes cuando está indicado, condicionará persistencia o bien recurrencia de sus enfermedades con afectación de su calidad de vida y más aún de su sobrevida. BIBLIOGRAFÍA 1. Secretaría de Salud. Registro histopatológico de neoplasias malignas compendio, mortalidad, morbilidad. México: SSA; Jiménez RMA, Solares SME, Martínez CPF. Manual de Oncología INCan. 3a Ed. McGraw-Hill; 2006, p Herr HW, Salbagni G, Barjonin DF, et al. Cancer of the urethra and penis. In: De Vita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, (eds.). Cancer principles and practice of oncology. 6th Ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001, p Kochen M, McCurdy S. Circumcision and the risk of cancer of the penis. A life table analysis. Am J Dis Child 1980; 134: Daling JR, Madeleine MM, Johnson LB. Penile cancer: importance of circumcision, papillomavirus and smoking in situ and invasive disease. Int J Cancer 2005; 1164: Micali G, Nasca MR, Innocenzi. Invasive penile carcinoma: A Review. Dermatol Surg 2004; 30: Prognosis factors in node-positive carcinoma of the penis. J Surg Oncol 2006; 93: Kroom KB, Horenblans S, Nieweg OE. Contemporary management of penile squemous cell carcinoma. J Surg Oncol 2005; 89: Hernández TN, Quintero BJ, Gallegos HJF, Flores OR, Alvarado IC, Flores DL, Pichardo RP. Mapeo linfático y biopsia de ganglio centinela en cáncer de pene: Estudio de factibilidad y reporte preliminar. Cir Ciruj 2007; 75: Role of dynamic sentinel node biopsy in penile cancer. J Surg Oncol 2006; 93: Hass G, Blumenstein B, Gagliano R. Cisplatin, methotrexate and bleomycin for the treatment surgicall. BJU Int 2001; Ravi R, Chaturvedt H, Sastry D. Role of radiation therapy in the treatment of carcinoma of the penis. Br J Urol 1994; 74: