UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACIÓN Y POSTGRADO POSTGRADO DE UROLOGÍA

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1 UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACIÓN Y POSTGRADO POSTGRADO DE UROLOGÍA Vida media del Cáncer de Pene posterior al tratamiento clínico - quirúrgico en pacientes del Hospital Oncológico Solón Espinosa Ayala de Quito, período Informe final de investigación presentado como requisito para optar por el título de Especialista en Urología Autor: Granda González David Francisco Tutor: Dr. José Rafael Gaibor Torres Quito, enero 2017

2 DERECHOS DE AUTOR Yo, David Francisco Granda González, en calidad de autor del trabajo de investigación: VIDA MEDIA DEL CÁNCER DE PENE POSTERIOR AL TRATAMIENTO CLÍNICO - QUIRÚRGICO EN PACIENTES DEL HOSPITAL ONCOLÓGICO SOLÓN ESPINOSA AYALA DE QUITO, PERÍODO , autorizo a la Universidad Central del Ecuador a hacer uso del contenido total o parcial que me pertenece, con fines estrictamente académicos o de investigación. Los derechos que como autor me corresponde, con excepción de la presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5, 6, 8, 19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su Reglamento. También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador realizar la digitalización y publicación de este trabajo de investigación en el repositorio virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior. Firma: David Francisco Granda González CC.N ii

3 APROBACIÓN DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN Yo, José Rafael Gaibor Torres en mi calidad de tutor del trabajo de titulación, modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por GRANDA GONZÁLEZ DAVID FRANCISCO; cuyo título es: VIDA MEDIA DEL CÁNCER DE PENE POSTERIOR AL TRATAMIENTO CLÍNICO - QUIRÚRGICO EN PACIENTES DEL HOSPITAL ONCOLÓGICO SOLÓN ESPINOSA AYALA DE QUITO, PERÍODO , previo a la obtención de Grado de Especialista en Urología; considero que le mismo reúne los requisitos y méritos necesarios en el campo metodológico y epistemológico, para ser sometido a la evaluación por parte del tribunal examinador que se designe, por lo que lo APRUEBO, a fin de que el trabajo sea habilitado para continuar con el proceso de titulación determinado por la Universidad Central del Ecuador. En la ciudad de Quito, a los 09 días del mes de enero del Dr. José Rafael Gaibor Torres DOCENTE TUTOR C.C iii

4 DEDICATORIA Este trabajo de investigación es el último en el postgrado para poder alcanzar una de las metas propuestas en mi vida, y está dedicado a mi esposa Diana Villena quien ha sido mi amiga, madre, confidente quien ha sido participe de mis alegrías, tristezas, tropiezos que presenté durante mi formación, con su amor, comprensión y paciencia me ha dado aliento, para continuar y poder concluir esta especialidad, gracias bebita por todo, a mi hija que es el regalo más precioso que Dios me ha dado. Dedico este trabajo a mi papa Franklin Granda, a mi mama Irma González ya que siempre me han bridado el apoyo emocional, económico, familiar y espiritual, gracias por su amor, consejos, enseñanzas, valores impartidos en mi vida, gracias a ustedes he llegado a ser la persona y profesional por la cual lucharon durante toda su vida y hoy este título de especialista es un reflejo de su esfuerzo. También dedico este trabajo a mis suegros Francisco Villena, María Teresa Chica que desde el día que llegue a sus vidas me han tratado como un hijo más, por lo que les considero mis segundos padres, gracias infinitas por el apoyo brindado hacia mi persona. iv

5 RECONOCIMIENTO A Dios por ser el supremo creador y es quien guía mis pasos y los de mi familia. A mi esposa por ser la persona que con paciencia y amor permaneció apoyándome durante mi especialidad. A mi hija por haber sido el motor por el cual luchaba día a día. A mis padres por permanecer a mi lado durante toda mi vida. A mis profesores y tutores, por ser la guía para poder culminar la especialidad. A los diferentes hospitales, médicos y el personal por donde realice mis rotaciones brindándome conocimiento y práctica. v

6 INDICE DE CONTENIDOS DERECHOS DE AUTOR... ii APROBACIÓN DEL TUTOR... iii DEDICATORIA... iv RECONOCIMIENTO... v INDICE DE CONTENIDOS... vi LISTA DE TABLAS... viii LISTA DE GRÁFICOS... ix LISTA DE ANEXOS... x RESUMEN... xi ABSTRACT... xii INTRODUCCIÓN... 1 CAPÍTULO I... 2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA... 2 DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA... 2 DEFINICIÓN DEL PROBLEMA... 2 INTERROGANTES DE LA INVESTIGACIÓN... 3 HIPÓTESIS Y OBJETIVOS... 4 JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO... 5 CAPÍTULO II... 6 MARCO REFERENCIAL... 6 CÁNCER DE PENE... 6 EPIDEMIOLOGÍA... 6 FACTORES DE RIESGO... 7 ETIOLOGÍA... 8 PRESENTACIÓN CLÍNICA PATOLOGÍA DIAGNÓSTICO Y ESTADIFICACIÓN TRATAMIENTO CAPÍTULO III MARCO METODOLÓGICO DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN MÉTODO DE LA INVESTIGACIÓN Población y muestra vi

7 Asignación de la muestra MATRIZ DE RELACIÓN DE VARIABLES MATRIZ DE OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES TÉCNICA E INSTRUMENTACIÓN DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN METODOLOGÍA Algoritmo de trabajo Validez y confiabilidad Técnica de procedimiento y análisis de la información Descripción de los datos analizados Análisis bivariado Consideraciones bioéticas y autorizaciones CAPÍTULO IV RESULTADOS Descripción de variables TABLAS DE MORTALIDAD Resumen de casos que recibieron tratamiento clínico MODELO PREDICTIVO DE SUPERVIVENCIA MEDIANTE REGRESIÓN DE COX MODELO DE SUPERVIVENCIA CONSIDERANDO EL ESTADIAJE COMO VARIABLE DEPENDIENTE DEL TIEMPO CAPITULO V ANÁLISIS DE RESULTADOS CAPITULO VI DISCUSIÓN CAPITULO VII CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES CONCLUSIONES RECOMENDACIONES LIMITACIONES SOLUCIÓN AL PROBLEMA BIBLIOGRAFÍA ANEXOS vii

8 LISTA DE TABLAS Tabla 1. Estado civil en pacientes con cáncer de pene Tabla 2. Etnia en pacientes con cáncer de pene Tabla 3. Grado de instrucción en pacientes con cáncer de pene Tabla 4. Antecedentes familiares de cáncer en pacientes con cáncer de pene. 33 Tabla 5. Antecedentes de enfermedad de transmisión sexual en pacientes con cáncer de pene Tabla 6. Enfermedad de transmisión sexual en pacientes con cáncer de pene. 34 Tabla 7. Tratamiento clínico en pacientes con cáncer de pene Tabla 8. Consumo de tabaco en pacientes con cáncer de pene Tabla 9. Tratamiento quirúrgico en pacientes con cáncer de pene Tabla 10. Frecuencia de circuncisión en pacientes con cáncer de pene Tabla 11. Diagnóstico histopatológico en pacientes con cáncer de pene Tabla 12. Estadísticos de edad de los pacientes con cáncer de pene Tabla 13. Tabla de Mortalidad paciente con cáncer de pene Tabla 14. Tiempo de supervivencia por tratamiento clínico Tabla 15. Tiempo de supervivencia por tratamiento quirúrgico Tabla 16. Tiempo de supervivencia por tratamiento quirúrgico y clínico Tabla 17. Media y mediana para el tiempo de supervivencia con tratamiento clínico Tabla 18. Media y mediana de supervivencia con el tratamiento quirúrgico Tabla 19. Medias y medianas para el tiempo de supervivencia según estadiaje.52 Tabla 20. Nivel relacional mediante la Regresión de Cox Tabla 21. Modelo predictivo mediante la regresión de Cox Tabla 22. Nivel relacional de supervivencia mediante regresión de Cox con estadiaje modificado por el tiempo (T_COV) Tabla 23. Modelo predictivo mediante la regresión de Cox con estadiaje modificado por el tiempo T_COV viii

9 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1. Función de supervivencia de los pacientes con cáncer de pene Gráfico 2. Función de 1-supervivencia Gráfico 3. Tiempo de supervivencia por tratamiento clínico Gráfico 4. Supervivencia y riesgo según el tratamiento clínico Gráfico 5. Supervivencia y riesgo según el tratamiento quirúrgico Gráfico 6. Supervivencia y riesgo según el estadio de cáncer de pene Gráfico 7. Supervivencia y riesgo según la penectomía parcial y el tratamiento clínico Gráfico 8. Supervivencia y riesgo según la penectomía radical y el tratamiento clínico Gráfico 9. Supervivencia y riesgo según la penectomía parcial más linfadenectomía y el tratamiento clínico Gráfico 10. Supervivencia y riesgo según la penectomía radical más linfadenectomía y el tratamiento clínico Gráfico 11. Supervivencia y riesgo según la circuncisión y el tratamiento clínico57 ix

10 LISTA DE ANEXOS Anexo 1: Ficha de datos Anexo 2 : Abstract x

11 TEMA: Vida media del Cáncer de Pene posterior al tratamiento clínico - quirúrgico en pacientes del Hospital Oncológico Solón Espinosa Ayala de Quito, período Autor: David Francisco Granda González Tutor: Dr. José Rafael Gaibor Torres RESUMEN Contexto: El cáncer de pene es una patología poco frecuente, sin embargo, según el estadiaje y el tipo de tumor se trata de un cáncer agresivo, que necesita de manejo multidisciplinario, por esta razón la importancia de conocer esta patología. Objetivo: Investigar la supervivencia en los pacientes con cáncer de pene que recibieron tratamiento clínico-quirúrgico en el Hospital de SOLCA Quito durante el periodo Metodología: Se realizó un estudio longitudinal, retrospectivo, que evaluó la vida media de los pacientes con cáncer de pene, se incluyeron por lo tanto a todos los pacientes diagnosticados de cáncer de pene que recibieron tratamiento quirúrgico o clínico. Resultados: incluyo 113 pacientes, la media de edad / años, la mediana de supervivencia fue de 74,3 meses. 91 pacientes presentaron carcinoma escamo celular, 7 carcinoma verrugoso, 3 epidermoide, 1 sarcoma y carcinoma de bowen. Con la penectomía parcial la sobrevida fue de meses, y pacientes que no recibieron tratamiento quirúrgico fue de 27 meses; mediante el método de Kaplan Meyer, según estadío del cáncer se encontró significancia estadística, p < 0,05. La media global de supervivencia con tratamiento clínico fue significativa con p < La media global de supervivencia con tratamiento quirúrgico no fue significativa con p > 0,05. Conclusiones: la sobrevida de los pacientes con cáncer de pene es mayor en los estadios iniciales al recibir penectomía parcial o total, se observó que a pesar de recibir tratamiento adyuvante en estadios avanzados la sobrevida disminuye. PALABRAS CLAVE: CÁNCER DE PENE / SUPERVIVENCIA. xi

12 TITLE: Average life of Penile Cancer patients after clinical surgical treatment at the Solón Espinosa Ayala cancer Hospital in Quito, period Autor: David Francisco Granda González Tutor: Dr. José Rafael Gaibor Torres ABSTRACT Context: Penile cancer is a rare pathology, however depending on the staging and the type of tumor it concerns an aggressive type of cancer that needs to be handled in a multidisciplinary way. Therefore, it is important to know about this pathology. Objective: To research the survival period of penile cancer patients that received clinical- surgical treatment at the SOLCA Hospital in Quito from Methodology: A longitudinal study was carried out, retrospectively, that evaluated the average life of penile cancer patients. As such, all the patients diagnosed with penile cancer who received surgical or clinical treatment were included. Results: 113 patients were included, average age was / years old, the median survival period was 74.3 months. 91 patients presented squamous cell carcinoma, 7 verrucous carcinoma, 3 epidermoid, 1 sarcoma and Bowen s carcinoma. With a partial penectomy, the survival period was months, and in patients that did not receive surgical treatment it was 27 months; by means of the Kaplan Meyer method, according to the stage of cancer, statistical significance was found p<0.05. The overall average survival period with surgical treatment was not significant with p>0.05. Conclusions: The length of survival in penile cancer patients is longer when received a partial or total penectomy during early stages. It was observed that in spite of receiving adjuvant treatment in advanced stages, the length of survival decreases. KEY WORDS: PENILE CANCER / SURVIVAL PERIOD. xii

13 INTRODUCCIÓN El cáncer de pene es uno de los tumores masculinos con menor incidencia en general; en Estados Unidos aparecen 1 o 2 casos nuevos por cada habitantes, el panorama en países subdesarrollados varia ya que la incidencia alcanza hasta 10-20% de tumores malignos; como factores de riesgo en general está en primer lugar la higiene inadecuada, seguido de enfermedades de transmisión sexual, irritación crónica y la fimosis (1). El diagnostico se basa en la clínica del paciente, y se complementa con estudios de laboratorio, estudios de imagen y el resultado histopatológico, el cual nos reporta la agresividad, el tipo de tumor. Si es diagnosticado a tiempo y dependiendo del tipo de tumor con la cirugía el paciente puede ser curado, no así en pacientes con evidencia de metástasis en los cuales se requiere complementar con quimioterapia o radioterapia dependiendo de cada caso; es por esta razón la importancia de realizar el diagnostico a tiempo. (1) En el presente trabajo de investigación se evaluará a todos los pacientes con diagnóstico de cáncer de pene que acudieron al Hospital Oncológico Solón Espinosa Ayala Quito y recibieron tratamiento quirúrgico y/o clínico oncológico. 1

14 CAPÍTULO I PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA El cáncer de pene es una patología que si no es diagnosticada a tiempo y con estadios avanzados presenta un índice de mortalidad alto, con mayor frecuencia se presenta en pacientes entre la sexta y séptima década de la vida sin, embargo también se presenta en pacientes jóvenes, razón por la cual se decide realizar este estudio de investigación para valorar esta patología en nuestro medio. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA A pesar de que existen estudios a nivel internacional sobre la vida media en el cáncer de pene, sin embargo en el país no se dispone de estudios similares que permitan predecir el tiempo de vida media y el riesgo de supervivencia en pacientes con cáncer de pene sometidos a penectomía total, parcial, quimioterapia, radioterapia, razón por la cual se plantea realizar este tema de investigación en el Hospital oncológico Solón Espinosa Ayala durante

15 INTERROGANTES DE LA INVESTIGACIÓN Cuál es el tiempo de vida media y el riesgo de supervivencia en pacientes con cáncer de pene sometidos a penectomía total, parcial quimioterapia, radioterapia en el Hospital oncológico Solón espinosa Ayala durante el periodo ? Cuál es el tiempo de vida media de supervivencia, según estadío de la enfermedad y tratamiento, en pacientes con cáncer de pene, sometidos a penectomía total, parcial, quimioterapia y radioterapia en el Hospital oncológico Solón Espinosa Ayala durante el periodo ? Cuál es el tiempo de vida media de supervivencia en pacientes con cáncer de pene, sometidos a penectomía, linfadenectomía, quimioterapia y radioterapia, en pacientes atendidos en el hospital de SOLCA durante el periodo ? Cuál es el tiempo de vida media de supervivencia en pacientes con cáncer de pene según estadio de la enfermedad, en pacientes atendidos en el hospital de SOLCA durante el periodo

16 HIPÓTESIS Y OBJETIVOS Hipótesis La vida media de los pacientes con cáncer de pene, mejora con la penectomía según el estadio clínico en el Hospital de Solca de Quito, periodo Objetivo General Pronosticar el tiempo de vida media de supervivencia, según estadío de la enfermedad y tratamiento, en pacientes con cáncer de pene, sometidos a penectomía total, parcial, quimioterapia y radioterapia en el Hospital oncológico Solón Espinosa Ayala durante el periodo Objetivos específicos Pronosticar el tiempo de vida media de supervivencia en pacientes con cáncer de pene, sometidos a penectomía, linfadenectomía, quimioterapia y radioterapia, en pacientes atendidos en el hospital de SOLCA durante el periodo Predecir el tiempo de vida media de supervivencia en pacientes con cáncer de pene según estadio de la enfermedad, en pacientes atendidos en el hospital de SOLCA durante el periodo

17 JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO La necesidad de realizar el diagnostico a tiempo del cáncer de pene y su atención integral, motiva a estudiar este tema, además al no disponer de varios estudios en Quito, sobre el comportamiento del cáncer de pene hacen que la realización de este trabajo sea de gran aporte a la tarea investigativa de nuestro país, cuyos datos contribuirán para realizar intervenciones que ayudarán a mejorar la calidad de vida de la población, y conocer la sobrevida tiempo de vida media del cáncer de pene en nuestro medio. Existen diferentes tratamientos para el cáncer de pene pero todo depende el lugar, de la extensión y de la presencia o no de metástasis inguinales. El tratamiento quirúrgico es el más común, y es efectivo para las neoplasias localizadas, con una recurrencia del 8 %. Dependiendo de cada paciente y el estadiaje se necesita quimioterapia adyuvante para complementar el tratamiento; el índice de recurrencia con la escisión o circuncisión es del 30%, para la penectomía parcial 6% y para la penectomía total no hay recurrencia local (2) (3). 5

18 CAPÍTULO II MARCO REFERENCIAL CÁNCER DE PENE El cáncer de pene es un tumor maligno poco frecuente, con una incidencia baja en los países desarrollados, pero es mayor en países subdesarrollados; se presenta como una masa indolora o úlcera; se origina por lo general en el epitelio de la porción interna del prepucio y glande; la mayor parte son carcinomas de células escamosas epiteliales primarias (4). El diagnóstico se realiza por medio de la biopsia de la lesión (5); la importancia de no retrasar el diagnostico radica en que detectado en estadio temprano se puede brindar un tratamiento que permita la preservación del órgano evitando la enfermedad y sus comorbilidades en etapas más avanzada (6). EPIDEMIOLOGÍA El cáncer de pene constituye el 1 % de las neoplasias del aparato urinario de acuerdo a Sociedad Americana de Cáncer, es una patología poco común en los Estados Unidos (EEUU), Europa presentándose con una incidencia de por 100,000 y 0.5 a 1.6 por 100,000 hombres respectivamente (7); l a incidencia es mayor en partes de África, Asia y América del Sur; correspondiendo a un 10 a 20 por ciento de todos los cánceres en los hombres (8). Brasil reporta 8.3 casos por habitantes, siendo uno de los países más afectados de América del Sur; de África, Uganda es el país que presenta más casos en donde el cáncer de pene constituye el 12 % de todos los cánceres de ese país; en la India, se presentan con una frecuencia de 0.7 a 2.3 por habitantes; en México, para el año 6

19 1998 el cáncer de pene corresponde a un 2 % de las neoplasias; (2) la edad al momento del diagnóstico de cáncer de pene oscila mayormente entre los 50 a 70 años 60 años, con una media de edad a los 60 años, pero se ha visto casos en menores de 40 años (8) (4). La prevalencia de cáncer de pene varía según la etnia, estudios realizados en EEUU demuestran que la incidencia más alta de cáncer de pene se observa en los hispanos blancos (1,01 por ), seguidos de los nativos de Alaska, los indios nativos/americanos (0,77 por ), los afroamericanos (0,62 por ) y los blancos no hispanos (0,51 por ) (4); l a tasa de incidencia del carcinoma de células escamosas del pene entre los hombres blancos y afroamericanos es (0,81; 0,82, respectivamente (8) (9). FACTORES DE RIESGO Los factores de riesgo para presentar cáncer de pene son los siguientes: Hábitos socioculturales, religiosas y prácticas higiénicas. Fimosis Infección por el Papiloma virus HIV Infección por VIH Esmegma Exposición al tabaco Psoralenos foto quimioterapia rayos ultravioleta tipo A Zoofilia Estado socioeconómico y educacional bajo (6) (8) (10) (4). 7

20 ETIOLOGÍA La Infección por el virus papiloma humano (HPV), se ha relacionado en un 30 a 50 % de los carcinomas de pene la mayoría asociados con el VPH-16-18, 45,56. Además se ha evidenciado en el 70 a 100 %.y en el 40 %-50 % de los casos de cáncer de pene invasor; el virus causa lesiones de diferente tipo como son la displasia de neoplasias intraepiteliales lesiones intraepiteliales y carcinoma (8) (2) (4); el carcinoma in situ de pene, tiene una asociación mucho mayor con el VPH, detectándose en el 80% de las lesiones (2). Los hábitos higiénicos, socioculturales y religiosas, se ha relacionado con la aparición del cáncer de pene, ya que esta patología no es común en poblaciones que practica la circuncisión en recién nacidos o en la pubertad, como son los (judíos, musulmanes e Ibos de Nigeria), a la circuncisión se le considera como factor protector ya que reduce el cáncer de pene en 3 a 5 veces (4); estudios sugieren que los hombres circuncidados en la infancia el riesgo es dos veces mayor (OR 2,1; IC del 95%: ), mientras los hombres no circuncidados, el riesgo es de 12 veces más (OR 12.5, IC 95% 5,0-30,5) (11) (12) (8). El esmegma Se ha demostrado en estudios de animales que tiene propiedades carcinógenas en modelos animales, el papel del mismo no está claro en el humano (8) ; en pacientes con fimosis podría causar hiperplasia epitelial, atipia moderada del epitelio escamoso en el saco prepucial (2). 8

21 La exposición al tabaco Se asocia con un riesgo mayor para presentar cáncer de pene, En estudios de casos y controles, los fumadores tuvieron más de 3 a 4,5 veces probabilidades de tener cáncer en comparación con los no fumadores; la exposición al tabaco junto con la infección por HPV, fimosis y/o enfermedades crónicas del pene pueden actuar para desencadenar la transformación maligna (8) (2). Radiación ultravioleta La exposición a radiación ultravioleta tipo A en forma de fototerapia ha sido considerado como factor de riesgo alto para cáncer de pene Estudios realizados en pacientes con psoriasis se ha identificado neoplasias de pene (8) (2). Patologías del pene que pueden relacionarse con cáncer de pene: Antecedentes de verrugas genitales. Historia previa de infección del tracto urinario Erupciones u ulceraciones crónicas en el pene Estenosis uretral (8) (2) Fimosis La fimosis se asocia con un riesgo 7-10 veces mayor de cáncer de pene. El riesgo aumenta cuando hay una historia de fimosis y la no circuncisión (OR 11,4; IC del 95%: 5,0 a 25,9) (11) (8). El carcinoma de pene también está relacionado con la presencia de fimosis y una mala higiene, ya que las bacterias como Corynebacterium esmegmatis pueden transformar el esmegma en esteroles que son carcinógenos (2) (13). 9

22 PRESENTACIÓN CLÍNICA El cáncer de pene se presenta como una lesión palpable que puede ser desde una pápula, pústula, úlcera, verruga, nódulo o masa; la misma que es crónica y no remite a pesar de medicación sintomática. Esas lesiones se pueden presentarse mayormente en el glande y menos frecuente en el surco coronal y el prepucio; esta lesión podría presentarse en el 15 al 50 % de los pacientes (5) (2) (3) (14) ; los pacientes también pueden debutar con la presencia de adenopatías inguinales las mismas que están presentes entre un 30 a 60 % cuando se hace el diagnóstico. Las adenopatías pueden ser, únicas, múltiples, libres o fijas, en conglomerados y pueden afectar piel con infecciones y/o necrosis (5) (2) (3) ; varios estudios y registros bibliográficos indican otros signos y síntomas como son: Sangrado que puede presentarse en un 4 %, balanitis (4%) PATOLOGÍA (5) (15) (9). La clasificación histológica del cáncer de pene es la siguiente: carcinoma escamoso, sarcoma, melanoma, carcinoma de células basales y linfoma; de los cuales el carcinoma escamoso es el más frecuente y representa el 95 % de las neoplasias de pene (13) ; los sarcomas representan del 4% a 5% (5) (9). Lesiones premalignas Lesiones asociadas esporádicamente con carcinoma escamoso Cuerno cutáneo del pene Papulosis bowenoide del pene Liquen escleroso (balanitis xerótica obliterante) (16) Lesiones premalignas (se transforman en invasoras hasta en un tercio) 10

23 Neoplasia intraepitelial grado III Condiloma gigante (Buschke-Löwenstein) La eritroplasia de Queyrat La enfermedad de Bowen Enfermedad de Paget (intradérmica A) (4) (16) Hay presencia de lesiones pre malignas, las cuales podrían desarrollar y terminar en cáncer, entre las cuales podríamos citar: Cuerno cutáneo: es lesión cutánea que presenta crecimiento sólido, al realizar el estudio histológico se observa hiperqueratosis extrema, disqueratosis y acantosis, la forma de tratar esta lesión es la extirpación quirúrgica; cabe recalcar que el seguimiento post quirúrgico debe ser estricto (16). Balanitis seudoepiteliomatosa micácea y queratotica: son lesiones poco comunes que presentan crecimiento hiperqueratoticos, micáceos se ubican en el glande, pueden presentar una forma de carcinoma verrucoso; el tratamiento se realiza mediante resección quirúrgica, laser o crioterapia (16). Balanitis Xerótica Obliterante: esta lesión se presenta en el glande o prepucio como un parche blanco, por lo general se ubica en el meato o dentro de la fosa navicular, la presencia de esta variante suele ser a mediana edad; la sintomatología que acompaña a esta lesión es dolor al presentar erección, obstrucción urinaria, dolor local, el tipo de lesión que se presenta es como las del liquen escleroso y atrófico. El tratamiento a recibir es la colocación de crema tópica con esteroides, y el tratamiento quirúrgico, dependiendo del caso puede necesitar complementar el tratamiento con dilataciones uretrales (16). 11

24 Leucoplaquia: son lesiones blanquecinas suelen aparecer como placas a nivel de meato, al estudio microscópico presenta hiperqueratosis, paraqueratosis, hipertrofia de la red de cresas interpapilares; el tratamiento a recibir en este tipo de lesión involucra la resección, y se indica la circuncisión (16). Condiloma acuminado: son lesiones por lo general benignas, que se conocen como verrugas genitales o venéreas, se desarrollan en superficies húmedas, en el área genital: glande, cuerpo peneano, y prepucio; dentro de las lesiones por condilomas se describe al virus del papiloma humano descrito anteriormente (16) Al realizar el estudio histológico se evidencia la célula con un núcleo atípico conocida como coilocito, para identificar y clasificar los subtipos de HPV se realiza técnicas de hibridación, en las cuales tenemos los tipos 6, 11, y 42 al 44 son condilomas de bajo grado; los tipos 16, 18, 31, 33, 35 y 39 son lesiones que se asocian con neoplasias malignas; hay proteínas E6 y E7 que interactúan con genes supresores de tumores prb y p53 que son agentes que causan cáncer pene, la E6 se liga al p53 y la E7 se liga a la proteína prb (16). Un dato de orientación diagnostica para confirmar lesiones por HPV es la aplicación de ácido acético al 5%, el resultado es positivo si se obtiene reacción acido acética, sin embargo el estudio definitivo es el realizar biopsia de lesión; la infección por HPV se ha asociado con carcinoma escamoso del pene (16). Tratamiento se puede realizar mediante la aplicación con podofilina 0,5% o al 1% semanal por 2 a 6 semanas, la circuncisión retira las lesiones del prepucio y permite el monitoreo luego del tratamiento. Las lesiones intrauretrales son difíciles de tratar, como opción terapéutica tenemos la aplicación de 5 fluoracilo 1 vez semanal durante 3 semanas (16). 12

25 Lesiones malignas Papulosis bowenoide se observan lesiones de aproximadamente 0,2 y 3cm en el pene, histológicamente se presentan como un carcinoma in situ, la diferencia está en los patrones de crecimiento son lesiones planas, endofítica; el tratamiento se realiza con electro fulguración, aplicación de 5 fluoracilo, y la resección (16). Condiloma acuminado gigante- tumor de Buschke Lowenstein: se caracteriza porque desplaza, invade y destruye las estructuras adyacentes por compresión, y no muestra signos malignos en el resultado Histológico; por lo general no produce metástasis a ganglios linfáticos; se requiere la biopsia excisional, y el tratamiento consiste en la resección, no se utiliza tratamiento tópico (16). El Carcinoma de células escamoso se subdivide por las características histológicas en los siguientes subtipos: Tumor clásico (48-65%) Tumores papilares (5-15 %) Tumores verrugosos (7-10 %) asociados con la infección por HPV. Con sus variedades: Carcinoma verrugoso (condilomatoso), Carcinoma verrugoso, Carcinoma papilar, Carcinoma verrugoso híbrido, Carcinomas mixtos (carcinoma adenobasaloide y basaloide verrugoso) Tumores basaloides (4-10 relacionados con el HPV y se presentan como una masa irregular ulcerada. Tumores verrugosos (3-8 %) Tumores sarcomatoideo (menos de 1 %) Tumor adenoepidermoide (4) (5) Patrones de crecimiento del Cáncer de pene Diseminación superficial 13

26 Crecimiento nodular o en fase vertical Verrugoso Multicéntrico y Mixto (2) (15) Sistemas de graduación de la diferenciación del carcinoma escamoso Sistema de graduación de Broders Puntuación del sistema de Maiche (4) La localización, se presenta frecuentemente en el glande (48%), en el prepucio 21%, el 9 % se detectan en el glande y el prepucio, en el surco coronal 6% y el cuerpo 2% (2) (3). Carcinoma de células escamosas, carcinoma in situ: se le conoce como eritroplasia Queyrat que es una lesión roja delimitada en el glande o el prepucio o el tronco del pene en el histológico se observa células hiperplásicas atípicas, varios núcleos, figuras mitóticas; cuando la lesión involucra toda la región perineal se le conoce como enfermedad de Bowen (16). El tratamiento que se da a este tipo de lesiones es la extracción de la lesión lo más profundo que se pueda para poder determinar si hay o no invasión, otra opción en pacientes seleccionados es la radioterapia (16) ; la diseminación y metástasis se dan por vía linfática, mediante émbolos y se da por etapas primero hacia ganglios inguinales, luego hacia las cadenas iliacas y por último se desarrolla n las metástasis a distancia, la cuales son por lo general a pulmón, hígado y retroperitoneo (3). DIAGNÓSTICO Y ESTADIFICACIÓN Para establecer con precisión el diagnóstico del cáncer de pene, se debe examinar la lesión primaria se evalúa en localización, tamaño, fijación y compromiso de los cuerpos del pene; los ganglios linfáticos regionales y 14

27 las metástasis a distancia y someterlos a biopsia. Se debe realizar biopsia de la lesión primaria y debe determinarse el tipo histológico, diámetro de la lesión y áreas sospechosas, localización en el pene, número de lesiones, morfología y relación con otras estructuras (submucosas, cuerpo esponjoso o cavernoso, uretra), color y límites. (2) Los exámenes de laboratorio son indispensables, se puede observar elevación de leucocitos, hipoalbuminemia, la hipercalcemia sin metástasis óseas se pueden presencia en cáncer de pene (2) ; dentro de los estudios de imagen se puede citar la ecografía de pene, y de ganglio, sin embargo no se consigue un tamaño concreto, y 100% correcto del tumor, se usa de preferencia uro resonancia, la tomografía tiene mala definición de partes blandas y no es útil para valorar imágenes de extensión del tumor primario. Los estudios de imagen aportan poca información para tumores pequeños y de poco volumen en el glande; pero nos sirve para valorar lesiones con invasión del cuerpo cavernoso y metástasis a distancia. La tomografía tiene un papel importante en pacientes obesos, o aquellos que hayan tenido cirugías inguinales previas, en las que no se logra palpar adecuadamente en el examen físico (8) (17). Los métodos de imagen como la resonancia magnética serán necesarios cuando no se pueda establecer por medio del examen físico la profundidad o la infiltración del mismo (8) 15

28 (4) (13) Fuente: Asociación Española de Urología Cuadro 1. Recomendaciones sobre el diagnóstico y estadiaje del cáncer de pene El sistema de estadificación del año 2010 apoyado por el Comité Americano Conjunto sobre el Cáncer (AJCC) y la Unión Internacional contra el Cáncer (UICC) se detalla a continuación: 16

29 Fuente: The American Joint Committe on Cáncer Cuadro 2. TNM 2010 (18) (13) TRATAMIENTO Existen diferentes tratamientos para el cáncer de pene pero todo depende el lugar, de la extensión y de la presencia o no de metástasis inguinales; el tratamiento quirúrgico es el más común, y es efectivo para las neoplasias localizadas, con una recurrencia del 8 %; el índice de recurrencia con la escisión o circuncisión es del 30%, para la penectomía parcial 6% y para la penectomía total no hay recurrencia local (2) (3). Dentro del facto pronóstico a evaluar es la presencia de ganglios linfáticos regionales; la linfadenectomía debe realizarse luego del tratamiento de la lesión peneana primaria y luego de administrar antibiótico terapia por largo tiempo, con el fin de disminuir la inflamación ganglionar si es que hay infección (4). ; paciente con diagnostico T2 en el cual el tumor está limitado al glande se recomienda una glandectomía total, como otra opción de tratamiento tenemos a la radioterapia (4) (19). 17

30 En pacientes que presenten invasión del cuerpo cavernoso se debe realizar la penectomía parcial con borde de 5 a 10mm sin tumor; en los pacientes con diagnóstico de T3 o T4 la indicación es la penectomía total y la realización uretrostomía perineal, en pacientes que tienen diagnóstico T4 se debe dar quimioterapia neoadyuvante, y luego la cirugía. (4) La radioterapia y la conservación del órgano se puede realizar en pacientes con lesiones T1-2 < 4 cm de diámetro; puede recibir braquiterapia, el cual da mejores resultados de tratamiento, con una dosis de 60 Gy de radioterapia externa combinada con un refuerzo de braquiterapia, o bien braquiterapia aislada (4) Ganglios linfáticos regionales La linfadenectomía es el tratamiento que se debe realizar en pacientes con metástasis ganglionares inguinales; se debe administrar antibióticos preventivos, medias de compresión y una deambulación precoz, como complicación el paciente puede presentar linfedema en piernas y escroto, puede haber necrosis de piel y se puede infectar la herida Ganglios no palpables (4) (19). Se debe inyectar Tc99m nanocoloidal para poder realizar un cartografiado prequirúrgico, el mismo que se debe inyectar un día antes, luego se coloca azul patente y se utiliza intraoperatoriamente una sonda de detección de rayos-γ (4) Ganglios inguinales palpables En este caso se debe realizar una punción aguja fina guiada por ecografía de la masa sospechosa metastásica, como protocolo se administran antibióticos, se repite la BAAF, se extirpan quirúrgicamente los ganglios sospechosos y se realiza una linfadenectomía inguinal, la misma que está indicada en caso de presentar 2 o más ganglios inguinales (4) 18

31 Quimioterapia adyuvante Se recomienda en los pacientes con tumores pn2-3 y la quimioterapia neoadyuvante seguida de cirugía radical es aconsejable en aquellos con metástasis ganglionares irresecables o recidivantes, el esquema a utilizarse esvinblastina, bleomicina, metotrexato, por 12 semanas. (4) Radioterapia En los pacientes con tumores N0 no se recomienda la radioterapia profiláctica por: ausencia de prevención de la aparición de adenopatías metastásicas, complicaciones de la radioterapia, seguimiento más difícil debido a cambios fibróticos; la radioterapia adyuvante puede mejorar el control loco regional en los pacientes con metástasis extensas o diseminación extra ganglionar. (4) 19

32 (4) (13) Fuente: Asociación Española de Urología Cuadro 3. Recomendaciones relativas a las estrategias terapéuticas en el cáncer de pene 20

33 CAPÍTULO III MARCO METODOLÓGICO DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN El presente estudio corresponde a un diseño de investigación longitudinal, retrospectivo, se pronosticó el tiempo de vida media del cáncer de pene, según el estadiaje y el tratamiento, mediante la información que se obtuvo del Hospital de Solca Quito, periodo MÉTODO DE LA INVESTIGACIÓN Población y muestra Población El estudio se realizo en el Hospital Oncológico Solón Espinosa Ayala en el Distrito Metropolitano de Quito. El universo (N=113) de estudio corresponde a todos los pacientes diagnosticados de cáncer de pene en el Hospital Oncológico Solón Espinosa Ayala de Quito durante el periodo

34 Muestra Para la muestra (n=113) se consideró el total de pacientes atendidos en el periodo 2000 al 2015 en el Hospital Oncológico Solón Espinosa Ayala Solca Quito. Asignación de la muestra A la muestra se asignaron todos los paciente con diagnóstico de cáncer de pene que recibieron tratamiento quirúrgico o clínico desde el 2000 al 2015, según criterios de inclusión- exclusión, eliminación, en el Hospital Oncológico Solón Espinosa Ayala Solca Quito Criterios de inclusión y exclusión Criterios de Inclusión Pacientes con diagnóstico de cáncer de pene sometidos a tratamiento clínico quirúrgico en el Hospital Oncológico Solón Espinosa Ayala Criterios de exclusión Pacientes que acudan por presunta masa en pene sin que se haya podido comprobar el diagnóstico de cáncer de pene por medio de resultado histopatológico 22

35 Criterios de eliminación Pacientes con datos incompletos, incoherentes o inconsistentes en la historia clínica Descripción de procedimientos Se realizó el estudio basándonos en los datos de los registros que se obtuvo del Registro Nacional de Tumores, y en el sistema operativo del Hospital Solca de Quito, donde se revisó todos los casos registrados con Diagnostico de Cáncer de Pene tratados de manera quirúrgico o realizados biopsia confirmatoria con histopatológico, además pacientes que recibieron tratamiento clínico. Se revisó todos los protocolos de los pacientes tratados quirúrgicamente con diagnóstico de Cáncer Renal, al igual que se dio revisión a los pacientes que recibieron tratamiento en base a quimioterapia y radioterapia. Definición de términos Cáncer de Pene, es un tipo de tumor maligno que tiene una incidencia baja en los países desarrollados. (4) Metástasis, crecimiento y división más allá de los límites normales del órgano al que pertenecían previamente, diseminándose por el organismo fundamentalmente a través del sistema linfático o el sistema circulatorio, y ocasionando el crecimiento de nuevos tumores en otras partes del cuerpo alejadas de la localización original. 23

36 Supervivencia, tiempo que pasa desde el diagnóstico o el principio del tratamiento de una enfermedad, como el cáncer, en el cual la mitad de los pacientes diagnosticados con la enfermedad todavía están vivos. En un ensayo clínico, la mediana de supervivencia es una forma de medir la eficacia de un tratamiento nuevo. También se llama mediana de supervivencia general. Penectomia: consiste en la extirpación parcial o total del pene con el objetivo de intentar la curación de su enfermedad (4) Edad, tiempo transcurrido desde el nacimiento de un ser vivo en años cumplidos. MATRIZ DE RELACIÓN DE VARIABLES Factor fijo BLOQUE Estadiaje FACTOR FIJO TRATAMIENTO: Cirugía, Radioterapia Quimioterapia UNIDAD ESTUDIO Pte. con Cáncer de Pene VARIABLE ALEATORIA SUPERVIVENCIA Causa Riesgo 24

37 MATRIZ DE OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES VARIABLE CONCEPTO DIMENSIÓN INDICADOR ESCALA CATEGORÍA TÉCNICAS E INSTRUMENTOS Edad Período de tiempo comprendido entre la fecha de nacimiento y la fecha de encuesta en años. Desde 18 años Años Cuantitativa Cuantitativa Ficha de datos Excel / SPSS Estado Civil Etnia Condición de cada persona según el registro civil en función de si tiene o no pareja y su situación legal respecto a esto. Comunidad natural de hombres que presentan ciertas afinidades raciales, lingüísticas, religiosas o culturales 1. Soltero 2. Casado 3. Viudo 4. Divorciado 5. Unión libre 1. Mestizo 2. Blanco 3. Afroecuatori ano 4. Indígena 5. Montubio Frecuencias Frecuencias Cualitativa Cualitativa 1. Soltero 2. Casado 3. Viudo 4. Divorciado 5. Unión libre 1. Mestizo 2. Blanco 3. Afroecuatoriano 4. Indígena 5. Montubio Ficha de datos Excel / SPSS Ficha de datos Excel / SPSS 25

38 MATRIZ DE OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES VARIABLE CONCEPTO DIMENSIÓN INDICADOR ESCALA CATEGORÍA Tratamiento quirúrgico La eliminación de la masa tumoral es el procedimiento quirúrgico para controlar el cáncer de pene, y depende del estadiaje en el que se encuentra el paciente. 1 Penectomía parcial 2.Penectomia radical 3.Penectomia + linfadenectomía, 4.Linfadenectomia Frecuencias Cualitativo 1. Penectomía parcial 2.Penectomia radical 3.Penectomia + linfadenectomía, 4.Linfadenectomia TÉCNICAS E INSTRUMENTOS Ficha de datos Excel /SPSS Quimioterapia Tratamiento médico que consiste en la aplicación de sustancias químicas al organismo Esquemas de quimioterapia Frecuencia Cualitativa Si No Ficha de datos Excel / SPSS Radioterapia Tratamiento de las enfermedades con cualquier clase de radiación Esquema de radioterapia Frecuencia Cualitativa Si No Ficha de datos Excel / SPSS Tiempo sobrevida Desde el diagnostico hasta cierre del estudio Meses Meses Cuantitativa Cuantitativa Ficha de datos Excel / SPSS 26

39 MATRIZ DE OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES VARIABLE CONCEPTO DIMENSIÓN INDICADOR ESCALA CATEGORÍA Estadiaje Estado Antecedentes familiares cáncer pene Hpv ETS Tabaco Etapa clínica que cursa la enfermedad Si paciente se encuentra vivo o muerto desde la fecha de diagnóstico hasta el corte del estudio Familiares directos de paciente que han presentado cáncer de pene Antecedentes de haber sido diagnosticado de HPV Antecedente de haber sido diagnosticado de alguna enfermedad ETS Antecedente de Fumar o haber fumado cigarrillo Estadio Clínico I Estadio Clínico II Estadio clínico III Estadio clínico IV Vivo o muerto al corte del estudio Existencia antecedentes familiares o no de Frecuencias Ordinal 1 Estadio clínico I 2 Estadio clínico II 3 Estadio clínico III 4 Estadio clínico IV Frecuencia Cualitativa Cualitativa Frecuencia Nominal Existencia de HPV Frecuencia Nominal Existencia de haber presentado alguna enfermedad ETS Antecedente haber fumado de Frecuencia Frecuencia Nominal Nominal 1 Si 2 No 1 Si 2 No 1 Si 2 No 1 Si 2 No TÉCNICAS E INSTRUMENT OS Ficha de datos Excel / SPSS Ficha de datos Excel/SPSS Ficha de datos Excel / SPSS Ficha de datos Excel / SPSS Ficha de datos Excel / SPSS Ficha de datos Excel / SPSS 27

40 TÉCNICA E INSTRUMENTACIÓN DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN Ficha de datos Mediante la ficha de datos se recolecto toda la información de las variables del presente estudio (ANEXO A) Participantes y características Los datos recogidos fueron tomados en el hospital Oncológico Solón Espinosa Ayala realizando una revisión sistemática de las historias clínicas Los datos a recolectados son: edad, estado civil, etnia, tiempo de atención, lesión primaria, tratamiento quirúrgico, quimioterapia, radioterapia, tiempo de sobrevida, estadiaje, estado, antecedentes familiares, cáncer de pene, antecedente de HPV, enfermedad de transmisión sexual, tabaco. (ANEXO A) Algoritmo de trabajo METODOLOGÍA Se solicitó la autorización al director de la Institución hospitalaria para realizar la investigación. Se planifico reuniones de trabajo con el personal respectivo para solicitar el apoyo y la información que se necesite para realizar la investigación Se procedió a recolectar la información. 28

41 Se realizó la tabulación de datos, análisis y resultados. Validez y confiabilidad La obtención de la información fue confiable; ya que fue tomada directamente por el investigador de fuente secundaria (historia clínica). Técnica de procedimiento y análisis de la información Los datos del estudio fueron introducidos y analizados en el sistema estadístico IBM SPSS (versión 22). Descripción de los datos analizados. Los datos cualitativos se expresaron en número y porcentaje, estos son: - Estado civil - Etnia - Tratamiento quirúrgico - Quimioterapia - Radioterapia - Estado actual del paciente Los datos cuantitativos se expresaron en medidas de tendencia central, distribución de los datos, dispersión, posición; estos son: - Edad - Tiempo de sobrevida 29

42 Análisis bivariado. Tablas de mortalidad, análisis de supervivencia, regresión de Cox, regresión con covariable dependiente de tiempo; se considerará el valor p <0.05 como significativo Consideraciones bioéticas y autorizaciones El presente estudio acoge los principios éticos de la Declaración de Helsinki, la identidad de los participantes es de absoluta reserva. 30

43 CAPÍTULO IV RESULTADOS Descripción de variables La población objeto de estudio estuvo conformada por 113 pacientes hombres diagnosticados de cáncer de pene del Hospital de SOLCA Quito, periodo ; de los cuales la mayor proporción de pacientes fueron casados 65,5% (74); solteros 12% (14), unión libre 11,5% (13), viudo 8,8% (2) mientras que los pacientes divorciados correspondieron al 1,8 % (2). (Ver tabla 1). Tabla 1. Estado civil en pacientes con cáncer de pene Frecuencia Porcentaje Casado 74 65,5 Soltero 14 12,4 Unión libre 13 11,5 Viudo 10 8,8 Divorciado 2 1,8 Total Fuente: SOLCA Quito, período Elaboración: Granda David. 31

44 La mayor proporción de pacientes de acuerdo a la etnia fue no especificada con 85,1% (95), la etnia mestiza con 15 % (17) de pacientes con cáncer de pene, y la etnia montubia 0,9% (1). (Ver tabla 2). Tabla 2. Etnia en pacientes con cáncer de pene Frecuencia Porcentaje Total ,0 No especificado 95 84,1 Mestizo 17 15,0 Montubio 1,9 Fuente: SOLCA Quito, período Elaboración: Granda David. La distribución de la población de acuerdo a instrucción fue, 53 % (60) pacientes estudió la primara completa, secundaria completa 15,9% (18), ningún tipo de estudios 13,3% (15), primaria incompleta 10,6 % (12), 6,2 % (7) tuvieron estudios superiores completos y secundaria incompleta 0,9% (1). (Ver tabla 3). Tabla 3. Grado de instrucción en pacientes con cáncer de pene Primaria completa Secundaria completa Ninguna Primaria incompleta Superior completa Secundaria incompleta Frecuencia Porcentaje 60 53, , , ,6 7 6,2 1,9 Total ,0 Fuente: SOLCA Quito, período Elaboración: Granda David. 32

45 El porcentaje de pacientes que no tuvieron antecedentes familiares de cáncer, fue el 85,8 % (97), mientras que el 14,2% (16) si tuvieron antecedentes familiares de cáncer. (Ver tabla 4). Tabla 4. Antecedentes familiares de cáncer en pacientes con cáncer de pene Frecuencia Porcentaje No 97 85,8 Si 16 14,2 Total ,0 Fuente: SOLCA Quito, período Elaboración: Granda David. En cuanto a los antecedentes de enfermedad de transmisión sexual se observó que la mayor proporción de pacientes 93,8 % (106) no tuvieron antecedentes y el 6,2 % (7) si tuvieron una enfermedad de transmisión sexual. (Ver tabla 5). Tabla 5. Antecedentes de enfermedad de transmisión sexual en pacientes con cáncer de pene Frecuencia Porcentaje No ,8 Si 7 6,2 Total ,0 Fuente: SOLCA Quito, período Elaboración: Granda David. 33

46 El 6,2 % de pacientes tuvieron una enfermedad de transmisión sexual anterior, de la cuales el 1,8 % (2) tuvo gonorrea, herpes 1,5 % (2), chancro 0,9 % (1), HPV 0,9 % (1) y otras ETS 0,9 % (1). (Ver tabla 6). Tabla 6. Enfermedad de transmisión sexual en pacientes con cáncer de pene Frecuencia Porcentaje Ninguna ,8 Gonorrea 2 1,8 Herpes 2 1,8 Chancro 1,9 Hpv 1,9 Otras ETS 1,9 Total ,0 Fuente: SOLCA Quito, período Elaboración: Granda David. El 76,1% (86) pacientes no recibieron ningún tratamiento adicional no quirúrgico, mientras que el 11,5% (13) recibió quimioterapia, el 6,2% (7) radioterapia y el 6,2 % (7) quimioterapia más radioterapia. (Ver tabla 7). Tabla 7. Tratamiento clínico en pacientes con cáncer de pene Sin tratamiento clínico Quimioterapia Radioterapia Frecuencia Porcentaje 86 76, ,5 7 6,2 Quimioterapia más radioterapia 7 6,2 Total ,0 Fuente: SOLCA Quito, período Elaboración: Granda David. 34

47 La mayor proporción de pacientes consumían tabaco el 53% (60) frente al 46,9% (53) que no consumía tabaco. (Ver tabla 8). Tabla 8. Consumo de tabaco en pacientes con cáncer de pene Frecuencia Porcentaje Si 60 53,1 No 53 46,9 Total ,0 Fuente: SOLCA Quito, período Elaboración: Granda David. La mayoría de pacientes fueron realizados penectomía parcial 31,9% (36), la penectomía radical se realizó a 15,9% (18), el 19,5% (22) no recibieron tratamiento quirúrgico sin embargo fueron realizados biopsia, 8,8% (10) pacientes fueron sometidos a circuncisión, 91 pacientes en total se sometieron a cirugía. (Ver tabla 9). Tabla 9. Tratamiento quirúrgico en pacientes con cáncer de pene Penectomía parcial Frecuencia Porcentaje 36 31,9 Sin tratamiento 22 19,5 Penectomía Radical 18 15,9 Penectomía Parcial + linfadenectomía 18 15,9 Circuncisión 10 8,8 Penectomía Radical + linfadenectomía 9 8,0 Total ,0 Fuente: SOLCA Quito, período Elaboración: Granda David. 35

48 Los pacientes que no fueron realizados circuncisión previamente y presentan cáncer de pene corresponde al 91,2% (103), mientras que el 8,8% (10) si se realizaron la circuncisión y presentaron cáncer de pene. (Ver tabla 10) Tabla 10. Frecuencia de circuncisión en pacientes con cáncer de pene Frecuencia Porcentaje Sin ,2 Con 10 8,8 Total ,0 Fuente: SOLCA Quito, período Elaboración: Granda David. El mayor número de pacientes 87,6% (99) tuvieron un diagnostico histopatológico de carcinoma escamocelular, 6,2 % (7) carcinoma verrugoso, 2,7% (3) epidermoide, y el 0,9 % (1) tanto carcinoma de Bowen como sarcoma. (Ver tabla 11). 36

49 Tabla 11. Diagnóstico histopatológico en pacientes con cáncer de pene Carcinoma escamocelular Frecuencia Porcentaje 99 87,6 Carcinoma verrugoso 7 6,2 Epidermoide 3 2,7 Carcinoma de células basales Carcinoma in situ Bowen 2 1,8 1,9 Sarcoma 1,9 Total Fuente: SOLCA Quito, período Elaboración: Granda David. La edad media de los pacientes que presentaron cáncer de pene fue de 61.5± 15,19 años, con un mínimo de 26 y un máximo de 93 años. (Ver tabla 12). Tabla 12. Estadísticos de edad de los pacientes con cáncer de pene Media 61,55 Error estándar de la media 1,42 Mediana 62,00 Desviación estándar 15,19 Mínimo 26 Máximo 93 Fuente: SOLCA Quito, período Elaboración: Granda David. 37

50 TABLAS DE MORTALIDAD El método de tablas de mortalidad indica el número de pacientes vivos, censurados, expuestos al riesgo, muertos, porcentajes de muertes y supervivencia, además de la sobrevivencia acumulada; la mediana del tiempo de supervivencia fue de 74,30 meses de los pacientes estudiados desde el año 2000 al Entre 0-12 meses se observan 113 pacientes vivos, 8 censurados, 109 expuestos a riesgo, 20 muertos, 18 % de muertos, 82% de supervivencia y la sobrevida acumulada de Entre meses se observan 85 pacientes vivos, 4 censurados, 109 expuestos a riesgo, 20 muertos, 17% de muertos, 83% de supervivencia y la sobrevida acumulada de 0,68. Entre meses se observan 67 pacientes vivos, 6 censurados, 64 expuestos a riesgo, 5 muertos, 8% de muertos, 92% de supervivencia y la sobrevida acumulada de 0,63. Entre meses se observan 56 pacientes vivos, 1censurados, 55,5 expuestos a riesgo, 4 muertos, 7% de muertos, 93% de supervivencia y la sobrevida acumulada de 0,58. Entre meses se observan 51 pacientes vivos, 2 censurados, 50 expuestos a riesgo, 2 muertos, 4% de muertos, 96% de supervivencia y la sobrevida acumulada de 0,56. 38

51 Entre meses se observan 47 pacientes vivos, 4 censurados, 45 expuestos a riesgo, 4 muertos, 9% de muertos, 91% de supervivencia y la sobrevida acumulada de 0,5. Entre meses se observan 39 pacientes vivos, 4 censurados, 37 expuestos a riesgo, 3 muertos, 8% de muertos, 92% de supervivencia y la sobrevida acumulada de 0,47. Entre meses se observan 32 pacientes vivos, 4 censurados, 30 expuestos a riesgo, 1 muerto, 3% de muertos, 97% de supervivencia y la sobrevida acumulada de 0,45. Entre meses se observan 27 pacientes vivos, 7 censurados, 23,5 expuestos a riesgo, 1 muerto, 4% de muertos, 96 % de supervivencia y la sobrevida acumulada de 0,43. Entre meses se observan 19 pacientes vivos, 2 censurados, 18 expuestos a riesgo, 1 muerto, 6% de muertos, 94% de supervivencia y la sobrevida acumulada de 0,41. Entre meses se observan 16 pacientes vivos, 1 censurado, 15,5 expuestos a riesgo, 3 muertos, 19% de muertos, 81 % de supervivencia y la sobrevida acumulada de 0,33. Entre meses se observan 12 pacientes vivos, 3 censurados, 10,5 expuestos a riesgo, 1 muerto, 10% de muertos, 90% de supervivencia y la sobrevida acumulada de 0,30. 39

52 Entre meses se observan 8 pacientes vivos, 1 censurado, 7,5 expuestos a riesgo, ningún muerto, 0% de muertos, 100% de supervivencia y la sobrevida acumulada de 0,30. Entre meses se observan 7 pacientes vivos, 2 censurados, 6 expuestos a riesgo, ningún muerto, 0% de muertos, 100 % de supervivencia y la sobrevida acumulada de 0,30. Entre meses se observan 5 pacientes vivos, 2 censurados, 4 expuestos a riesgo, 0 muertos, 0% de muertos, 100% de supervivencia y la sobrevida acumulada de 0,30. Entre meses se observan 3 pacientes vivos, 2 censurados, 2 expuestos a riesgo, 0 muertos, 0% de muertos, 100% de supervivencia y la sobrevida acumulada de 0,30. Entre meses se observan 1 paciente vivo, 1 censurado, 0,5 expuestos a riesgo, 0 muertos, 0% de muertos, 100% de supervivencia y la sobrevida acumulada de 0,30.(Ver tabla 13) 40

53 Tabla 13. Tabla de Mortalidad paciente con cáncer de pene Porcentaje de supervivenci a Interval o Vivo s Censurado s Expuesto s Muerto s Porcentaj e de Muertos ,0 20 0,18 0,82 0,82 Supervivenci a acumulada ,0 14 0,17 0,83 0, ,0 5 0,08 0,92 0, ,5 4 0,07 0,93 0, ,0 2 0,04 0,96 0, ,0 4 0,09 0,91 0, ,0 3 0,08 0,92 0, ,0 1 0,03 0,97 0, ,5 1 0,04 0,96 0, ,0 1 0,06 0,94 0, ,5 3 0,19 0,81 0, ,5 1 0,10 0,90 0, ,5 0 0,00 1,00 0, ,0 0 0,00 1,00 0, ,0 0 0,00 1,00 0, ,0 0 0,00 1,00 0, ,5 0 0,00 1,00 0,30 Mediana de supervivencia 74,30 meses Fuente: SOLCA Quito, período David. Elaboración: Granda A continuación se aprecia la curva de supervivencia en la cual, al inicio todos los pacientes están vivos y mientras transcurre el tiempo la supervivencia va disminuyendo como se observó en la tabla anterior con los porcentajes. (Ver gráfico 1) 41

54 Fuente: SOLCA Quito, período David. Elaboración: Granda Gráfico 1. Función de supervivencia de los pacientes con cáncer de pene. Se observa en espejo la función de 1-supervivencia que equivale a la mortalidad de función de tiempo en meses. Fuente: SOLCA Quito, período David. Elaboración: Granda 42

55 Gráfico 2. Función de 1-supervivencia El tiempo de supervivencia en los pacientes que no recibieron tratamiento clínico fue de 123 meses, mientras que con la radioterapia el tiempo medio fue menor de 15 meses, con a quimioterapia 20,6 meses y con la quimioterapia más radioterapia 21 meses. (Ver tabla 14) Tabla 14. Tiempo de supervivencia por tratamiento clínico. Tratamiento clínico Tiempo medio Sin tratamiento 123,04 Quimioterapia más radioterapia 21 Quimioterapia 20,64 Radioterapia 15 Fuente: SOLCA Quito, período Elaboración: Granda David La supervivencia de los pacientes con cáncer de pene disminuye con el tiempo y el tipo de tratamiento. (Ver gráfico 3). 43

56 Fuente: SOLCA Quito, período David Elaboración: Granda Gráfico 3. Tiempo de supervivencia por tratamiento clínico El tiempo de supervivencia de acuerdo al tipo de tratamiento quirúrgico que recibieron los pacientes, varía según el procedimiento, se encontró que con la penectomía parcial hubo mayor tiempo medio de supervivencia 130,27 meses, el tiempo medio de supervivencia con la circuncisión fue de 129 meses, por otro lado los pacientes que no recibieron tratamiento quirúrgico tuvieron un tiempo medio de supervivencia de 27 meses. (Ver tabla 15). Tabla 15. Tiempo de supervivencia por tratamiento quirúrgico Tratamiento quirúrgico Tiempo medio Penectomía parcial 130,27 Circuncisión 129 Penectomía Radical + linfadenectomía 79,96 Penectomía Parcial + linfadenectomía 52,34 Penectomía Radical 48 Sin Tratamiento 27 Fuente: SOLCA Quito, período Elaboración: Granda David. El mayor tiempo de supervivencia fue (180 meses) con la penectomía parcial sin quimioterapia ni radioterapia; mientras que con la quimioterapia fue de 21 meses y con la radioterapia 18 meses; la combinación de penectomía radical más linfadenectomía, más quimioterapia, más radioterapia fue de 126 meses; la menor supervivencia 44

57 se observó con la penectomía radical más radioterapia que fue de 9 meses como media. (Ver tabla 16). Tabla 16. Tiempo de supervivencia por tratamiento quirúrgico y clínico Tratamiento quirúrgico Controles de segundo orden Sin Penectomía parcial Penectomía radical Penectomía Parcial + linfadenectomía Penectomía Radical + linfadenectomía Circuncisión Fuente: SOLCA Quito, período David. Tratamiento clínico Tratamiento clínico Tratamiento clínico Tratamiento clínico Tratamiento clínico Tratamiento clínico Tiempo medio sin 33,20 quimioterapia 18,00 sin 180,00 quimioterapia 21,00 radioterapia 18,00 sin 74,03 quimioterapia 18,00 radioterapia 9,00 sin 54,35 quimioterapia 66,00 radioterapia 78,00 quimioterapia más 24,00 radioterapia sin 81,33 quimioterapia 36,00 quimioterapia más 126,00 radioterapia sin 130,50 Elaboración: Granda Resumen de casos que recibieron tratamiento clínico Se utiliza el método Kaplan Meier para conocer el tiempo de vida media en los pacientes analizados. 45

58 La media de supervivencia sin tratamiento fue de 111,8 meses, con un límite inferior de 92,6 y un límite superior de 131; se encontró significancia estadística, p < 0,05 (p=0,001). La media de supervivencia con la quimioterapia más radioterapia fue de 48 meses, con un límite inferior de 6,2 y un límite superior de 89,7; significancia estadística, p valor < 0,05 (p=0,000) La media de supervivencia con radioterapia fue de 32,5 meses, con un límite inferior de 5,4 y un límite superior de 59,7; significancia estadística, p valor < 0,05 (p=0,000). La media de supervivencia con la quimioterapia fue de 30,8 meses, con un límite inferior de 17,4 y un límite superior de 44,3; significancia estadística, p valor < 0,05 (p=0,000). (Ver tabla 17) La mediana de supervivencia sin tratamiento fue de 123 meses, con un límite inferior de 71,4 y un límite superior de 174,5; significancia estadística, p valor < 0,05 (p=0,001). La mediana de supervivencia con la quimioterapia fue de 21 meses, con un límite inferior de 14,6 y un límite superior de 27,3; significancia estadística, p valor < 0,05 (p=0,001). La mediana de supervivencia con la quimioterapia más radioterapia fue de 18 meses, con un límite inferior de 10,3 y un límite superior de 25,6; significancia estadística, p valor < 0,05 (p=0,001) La mediana de supervivencia con radioterapia fue de 12 meses, con un límite inferior de 6,8 y un límite superior de 17,1; significancia estadística, p valor < 0,05 (p=0,001). (Ver tabla 17). 46

59 Tabla 17. Media y mediana para el tiempo de supervivencia con tratamiento clínico Tratamient o clínico Sin tratamiento Quimiotera pia más radioterapi a Radioterapi a Quimiotera pia Media a Estimaci ón Error estánd ar Intervalo de confianza de 95 % Límit e inferi or Límite superi or Mediana Estimaci ón Error estánd ar Intervalo de confianza de 95 % Límit e inferi or Límite superi or 111,84 9,78 92, ,29 71,47 174, ,29 6,28 89, ,93 10,3 25,7 32,57 13,84 5,44 59, ,62 6,87 17,13 30,89 6,87 17,42 44, ,25 14,63 27,37 Global 92,54 8,31 76,25 108, ,61 35,56 112,44 a. La estimación está limitada al tiempo de supervivencia más largo, si está censurado. Chi-cuadrado gl Valor p Log Rank (Mantel- Cox) Breslow (Generalized Wilcoxon) 23,62 3,00 15,53 3,00 Fuente: SOLCA Quito, período David. Elaboración: Granda La función de riesgo se estructura en función del tratamiento clínico apreciándose que con la quimioterapia, radioterapia y quimioterapia más radioterapia, en términos de riesgo la proporción sobrepasa el valor de 1; determinando el alto riesgo de mortalidad en con los tres tratamientos. (Ver gráfico 4). 47

60 Fuente: SOLCA Quito, período David. Elaboración: Granda Gráfico 4. Supervivencia y riesgo según el tratamiento clínico. La media de supervivencia con la penectomía parcial fue de 116,5 meses, con un límite inferior de 90,6 y un límite superior de 142,7; p > 0,05 (p=0,055). La media de supervivencia con la circuncisión fue de 109,7 meses, con un límite inferior de 74,7 y un límite superior de 144,5; p > 0,05 (p=0,055). La media de supervivencia con la penectomía radical más linfadenectomía fue de 78,9 meses, con un límite inferior de 45,2 y un límite superior de 112,5; p > 0,05 (p=0,055). La media de supervivencia con la penectomía parcial más linfadenectomía fue de 77,6 meses, con un límite inferior de 41,2 y un límite superior de 114; p > 0,05 (p=0,055). 48

61 La media de supervivencia con la penectomía radical fue de 69,7 meses, con un límite inferior de 33,8 y un límite superior de 105,7; p > 0,05 (p=0,055). La media de supervivencia sin tratamiento quirúrgico fue de 52,2 meses, con un límite inferior de 27,1 y un límite superior de 77,3; p > 0,05 (p=0,055). (Ver tabla 18). La comparación realizada de acuerdo a las pruebas estadísticas Long Rank y Wilcoxon no rechaza la hipótesis nula mientras que Tarone Ware si rechaza la hipótesis nula. La mediana de supervivencia con la circuncisión fue de 123 meses, con un límite inferior de 0 y un límite superior de 287,7; p > 0,05 (p=0,053). La mediana de supervivencia con la penectomía radical más linfadenectomía fue de 79 meses, con un límite inferior de 0 y un límite superior de 158,2; p > 0,05 (p=0,053). La mediana de supervivencia con la penectomía parcial más linfadenectomía fue de 54, con un límite inferior de 19,2 y un límite superior de 88,7; p > 0,05 (p=0,053). La mediana de supervivencia sin tratamiento quirúrgico fue de 28 meses, con un límite inferior de 6,5 y un límite superior de 49,4; p > 0,05 (p=0,053). La media de supervivencia con la penectomía radical fue de 19 meses, con un límite inferior de 0 y un límite superior de 95,3; p > 0,05 (p=0,053). (Ver tabla 18). 49

62 Tabla 18. Media y mediana de supervivencia con el tratamiento quirúrgico. Media a Intervalo de confianza de 95 % Límit e inferi or Mediana Intervalo de confianza de 95 % Límit e inferi or Error Límite Error Límite Tratamiento quirúrgico Estimaci ón estánd ar superi or Estimaci ón estánd ar superi or Penectomía parcial 116,54 13,36 90,34 142,74 127,00 Circuncisión 109,70 17,78 74,84 144,55 123,00 84,05 0,00 287,73 Radical mas linfadenecto 78,91 17,15 45,29 112,53 79,00 40,43 0,00 158,25 mía Parcial mas linfadenecto 77,69 18,57 41,29 114,09 54,00 17,73 19,23 88,76 mía Penectomía Radical 69,79 18,32 33,87 105,70 19,00 38,93 0,00 95,30 Sin 52,27 12,80 27,18 77,36 28,00 10,92 6,59 49,40 tratamiento Global 92,53 8,31 76,24 108,83 74,00 19,61 35,56 112,43 Log Rank (Mantel-Cox) Breslow (Generalized Wilcoxon) Chi-cuadrado gl P valor. 10,80 5 0,055 10,93 5 0,053 Tarone-Ware 11,28 5 0,046 Fuente: SOLCA Quito, período Elaboración: Granda David. La función de riesgo que se estructura en función del tratamiento quirúrgico se aprecia que sin tratamiento, con la penectomía radical, con la penectomía parcial más linfadenectomía, con la penectomía radical más linfadenectomía en términos de riesgo la proporción sobrepasa el 50

63 valor de 1; determinando el alto riesgo de mortalidad con los cuatro tratamientos. (Ver gráfico 5) Fuente: SOLCA Quito, período David. Elaboración: Granda Gráfico 5. Supervivencia y riesgo según el tratamiento quirúrgico Mediante el Método de Kaplan Meier, según estadío del cáncer, la media de supervivencia en el Estadio I fue de 143,4 meses, con un límite inferior de 114,8 y un límite superior de 171,9; en el Estadio II la media fue de 94,8 meses, con un límite inferior de 71,4 y un límite superior de 118,3, en el Estadio IIIA la media fue de 50 meses, con un límite inferior de 23,4, y un límite superior de 76,6; en el Estadio IIIB la media fue de 89,2 meses con un límite inferior de 55,3, y un límite superior de 123,1; en el estadio IV la media fue de 33,04 meses, con un límite inferior de 12,8 y un límite superior de 53,2, el Chi cuadrado de Log Rank fue de 23,1; se encontró significancia estadística, p < 0,05 (p=0,000). (Ver tabla 19) 51

64 La mediana de supervivencia en el Estadio II fue de 95 meses, con un límite inferior de 18,2 y un límite superior de 171,7, en el Estadio IIIA la mediana fue de 22 meses, con un límite inferior de 0, y un límite superior de 69,5; en el Estadio IIIB la mediana fue de 36 meses con un límite inferior de 0, y un límite superior de 91,8; en el estadio IV la mediana fue de 11 meses, con un límite inferior de 1,2 y un límite superior de 20,8, el Chi cuadrado de Breslow fue de 25,8; se encontró significancia estadística, p < 0,05 (p=0,000). (Ver taba 19) Tabla 19. Medias y medianas para el tiempo de supervivencia según estadiaje. Media a Intervalo de confianza de 95 % Error Límite Límite Estadiaj e Estimació n estánda r inferio r superio r Estadío I 143,40 14,55 114,88 171,92 Estimació n Mediana Intervalo de confianza de 95 % Error Límite Límite estánda inferio superio r r r Estadío II 94,85 11,96 71,40 118,31 95,00 39,14 18,27 171,72 Estadío IIIA 50,00 13,57 23,40 76,60 22,00 24,24 0,00 69,52 Estadío IIIB 89,24 17,31 55,30 123,17 36,00 28,47 0,00 91,81 Estadío IV 33,04 10,30 12,84 53,23 11,00 5,00 1,20 20,80 Global 92,53 8,31 76,24 108,83 74,00 19,61 35,56 112,43 Chi-cuadrado gl P valor Log Rank (Mantel- Cox) 23,13 4,00 Breslow (Generalized 25,89 4,00 Wilcoxon) Tarone-Ware 25,11 4,00 Fuente: SOLCA Quito, período David. Elaboración: Granda 52

65 La función de riesgo se estructura en función de los cuatro grados de estadiaje apreciándose que en el estadio IV en términos de riesgo la proporción sobrepasa el valor de 1; determinando el alto riesgo de mortalidad en el estadio IV. (Ver gráfico 6) Fuente: SOLCA Quito, período David. Elaboración: Granda Gráfico 6. Supervivencia y riesgo según el estadio de cáncer de pene. La supervivencia es mayor en los pacientes con penectomía parcial sin tratamiento clínico y una menor supervivencia con la quimioterapia (40,3 meses). (Ver gráfico 7). 53

66 Fuente: SOLCA Quito, período David. Elaboración: Granda Gráfico 7. Supervivencia y riesgo según la penectomía parcial y el tratamiento clínico. La supervivencia es mayor en los pacientes con penectomía radical sin tratamiento clínico (104,5 meses) y una menor supervivencia con la radioterapia (9,6 meses). (Ver gráfico 8). Fuente: SOLCA Quito, período David. Elaboración: Granda Gráfico 8. Supervivencia y riesgo según la penectomía radical y el tratamiento clínico. 54

67 La mayor supervivencia se observa en los pacientes con penectomía parcial más linfadenectomía sin tratamiento clínico (95,3 meses) y una menor supervivencia con la quimioterapia más radioterapia (20,2 meses). (Ver gráfico 9). Fuente: SOLCA Quito, período David Elaboración: Granda Gráfico 9. Supervivencia y riesgo según la penectomía parcial más linfadenectomía y el tratamiento clínico. La supervivencia es mayor en los pacientes con penectomía radical más linfadenectomía sin tratamiento clínico (85,1 meses) y una menor supervivencia con la quimioterapia (25 meses). (Ver gráfico 10). 55

68 Fuente: SOLCA Quito, período David. Elaboración: Granda Gráfico 10. Supervivencia y riesgo según la penectomía radical más linfadenectomía y el tratamiento clínico La supervivencia es mayor en los pacientes con circuncisión sin tratamiento clínico (121,2 meses) y una menor supervivencia con la quimioterapia (25 meses). (Ver gráfico 11). 56

69 Fuente: SOLCA Quito, período David. Elaboración: Granda Gráfico 11. Supervivencia y riesgo según la circuncisión y el tratamiento clínico 57

70 MODELO PREDICTIVO DE SUPERVIVENCIA MEDIANTE REGRESIÓN DE COX Mediante la regresión de Cox se determinó el nivel relacional considerando como covariable el tratamiento con la quimioterapia presenta un Chi cuadrado de Wald de 4,8; con una significancia estadística de p<0,05 (p=0,028), con la radioterapia Chi cuadrado de Wald 5.20, con una significancia estadística de p<0,05 (p=0,02); con penectomia parcial presenta un Chi cuadrado de Wald 7.98, con una significancia estadística p<0,05 (p=0,05); es decir hay una relación entre quimioterapia, radioterapia y penectomia parcial con la covariable estadiaje. (Ver tabla 20). Tabla 20. Nivel relacional mediante la Regresión de Cox. B SE Chi Wald gl P valor Exp(B) Radioterapia 0,89 0,39 5,20 1 0,02 2,44 Quimioterapia 0,79 0,35 4,84 1 0,02 2,20 Penectomía Parcial Penectomía Radical -1,05 0,37 7,98 1 0,00 0,34-0,55 0,37 2,17 1 0,14 0,57 Linfadenectomía -0,35 0,35 1,03 1 0,30 0,69 Circuncisión -0,85 0,64 1,73 1 0,18 0,42 Estadiaje 0,37 0,10 13,14 1 0,00 1,45 Fuente: SOLCA Quito, período Elaboración: Granda David. 58

71 Mediante la regresión de Cox se identificó el modelo predictivo, en el modelo global con todas las variables es significativo con un valor p < 0,05. (Ver tabla 21). Tabla 21. Modelo predictivo mediante la regresión de Cox. Logaritmo de la verosimilitud -2 Pruebas ómnibus de coeficientes de modelo a Global (puntuación) Chicuadrado gl Sig. Cambio respecto a paso anterior Chicuadrado gl Sig. Cambio respecto a bloque anterior Chicuadrado gl Sig. 275,393 20,73 6 0,00 19,70 6 0,00 19,70 6 0,00 Fuente: SOLCA Quito, período Elaboración: Granda David. MODELO DE SUPERVIVENCIA CONSIDERANDO EL ESTADIAJE COMO VARIABLE DEPENDIENTE DEL TIEMPO. En el nivel relacional mediante la regresión de Cox y considerando el estadiaje del cáncer como covariable modificada por el tiempo se observó: La radioterapia tuvo un chi cuadrado de 5,6 con un nivel de significancia p<0,05 (p=0,017); la variable es dependiente del tiempo. La quimioterapia tuvo un chi cuadrado de 5 con un nivel de significancia p<0,05 (p=0,025); la variable es dependiente del tiempo. La penectomía parcial tuvo un chi cuadrado de 7,7 con un nivel de significancia p<0,05 (p=0,005); la variable es dependiente del tiempo. Mediante la regresión de Cox y considerando el estadiaje del cáncer como covariable modificada por el tiempo, puesto que evoluciona con el mismo, se aprecia que en el modelo global se obtiene un chi cuadrado de 1,5, con 59

72 un nivel de significancia p>0,05 (p=0,216), por lo tanto no es significativo; la variable no es dependiente del tiempo (T_COV_) y el riesgo es distinta para cada paciente y tipo de tratamiento (Ver tabla 22) Tabla 22. Nivel relacional de supervivencia mediante regresión de Cox con estadiaje modificado por el tiempo (T_COV). B SE Chi wald gl P valor Exp(B) Radioterapia 0,94 0,39 5,68 1 0,01 2,579 Quimioterapia 0,83 0,37 5,00 1 0,02 2,305 Penectomía Parcial Penectomía Radical -1,01 0,36 7,72 1 0,00 0,36 -,56 0,38 2,11 1 0,14 0,56 Linfadenectomía -,26 0,36 0,51 1 0,47 0,77 Circuncisión -1,06 0,64 2,73 1 0,09 0,34 T_COV_ 0,00 0,00 1,52 1 0,21 1,00 Fuente: SOLCA Quito, período Elaboración: Granda David. En el modelo predictivo se aprecia significancia estadistica de forma global con p < 0,05 (p: 0,00). (Ver tabla 23) Tabla 23. Modelo predictivo mediante la regresión de Cox con estadiaje modificado por el tiempo T_COV. Logaritmo de la verosimilitud -2 Pruebas ómnibus de coeficientes de modelo a Global (puntuación) Cambio respecto a paso anterior Cambio respecto a bloque anterior Chicuadrado Chi- Chi- gl Sig. cuadrado gl Sig. cuadrado gl Sig. 460,759 28,43 7 0,00 24,24 7 0,00 24,24 7 0,00 Fuente: SOLCA Quito, período David. Elaboración: Granda 60

73 CAPITULO V ANÁLISIS DE RESULTADOS La población fue estudiada retrospectivamente 15 años con un total de 113 pacientes con diagnóstico de cáncer de pene, de los cuales 65,5 % fueron hombres de estado civil casado, el 85 % no especifico la etnia, el 15 % declararon ser de etnia mestiza, la mayoría de pacientes 53% estudio la primaria completa, secundaria completa 0,9%, solo el 6 % tuvo estudios superiores completos y 13% no presento ningún tipo de estudio. Los pacientes que tuvieron antecedentes familiares de cáncer fue el 14,2 %, y el 85.8% no tuvieron familiares de primer grado con algún tipo de patología maligna. El 6,2 % de los pacientes presentaron enfermedades de transmisión sexual de los cuales: 1,8 % tuvo gonorrea, 1,5 % herpes, 0,9% chancro, 0,9 % HPV y otras ETS 0,9 %. El 11.5% de pacientes recibieron tratamiento en base a quimioterapia, el 6,2% radioterapia, el 6,2% radioterapia más quimioterapia y 76,1% de los pacientes no recibió tratamiento clínico en base a radioterapia ni quimioterapia En cuanto a tabaco se observó que el 53% de los pacientes consumieron tabaco comparado con el 46.9% que no consumieron tabaco. En cuanto al tratamiento quirúrgico se observó que 91 pacientes que corresponde al 80,5 % fueron sometidos a cirugía, de los cuales el 31,9 % penectomía parcial, 15,9% penectomía radical, 15,9% penectomía parcial 61

74 más linfadenectomía, 8% penectomía radical más linfadenectomía, 8,8% circuncisión, y Recibieron tratamiento clínico el 23,9 %, de los cuales el 6,2%, radioterapia, 11,5 % quimioterapia y el 6,2% quimioterapia y radioterapia. De acuerdo al diagnóstico histopatológico el tipo de cáncer más frecuente fue el carcinoma escamo celular 87 %, seguido con el 6,2 % el carcinoma verrugoso, 2,7% epidermoide, y el 0,9 % tanto carcinoma de bowen como sarcoma es decir un caso cada uno. El promedio de edad de los pacientes con cáncer de pene fue de 61.5 años, con una edad mínima de 26 años y una edad máxima de 93 años. El tiempo de supervivencia de acuerdo al tipo de tratamiento quirúrgico que recibieron los pacientes, varía según el procedimiento, se encontró que con la penectomía parcial hubo mayor tiempo medio de supervivencia con 130,27 meses, pacientes con penectomía radical más linfadenectomía meses, penectomía parcial más linfadenectomía meses, penectomía radical 48 meses y pacientes que no recibieron tratamiento quirúrgico 27 meses. Los resultados con tratamiento clinico y quirurgico combinados que presentaron se describen a continuacion: el mayor tiempo de supervivencia fue con la penectomía parcial sin quimioterapia ni radioterapia con 180 meses; mientras que con la quimioterapia fue de 21 meses y con la radioterapia 18 meses; la combinación de penectomía radical más linfadenectomía más quimioterapia, más radioterapia fue de 126 meses; la menor supervivencia se observó con la penectomía radical más radioterapia con 9 meses. 62

75 Se analizó la supervivencia de los pacientes mediante el método de Kaplan Meir y en el estudio se observó que un 58 % de supervivencia acumulada fue entre 4 a 5 años; a los 10 años fue de 43%, a los 15 años 30%; la mediana del tiempo de supervivencia acumulada fue de 74,30 meses de los pacientes estudiados; la mayor supervivencia como es de esperarse se obtuvo en los primeros años. En cuanto al tratamiento clínico, el tiempo de supervivencia en los pacientes que recibieron quimioterapia fue de 20.6 meses, con radioterapia 15 meses, quimioterapia mas radioterapia 21 meses, y en los pacientes que no recibieron quimioterapia ni radioterapia fue de 123 meses. Mediante el Método de Kaplan Meier, según estadío del cáncer, la media de supervivencia en el Estadio I fue de 143,4 meses, con un límite inferior de 114,8 y un límite superior de 171,9; en el Estadio II la media fue de 94,8 meses, con un límite inferior de 71,4 y un límite superior de 118,3, en el Estadio IIIA la media fue de 50 meses, con un límite inferior de 23,4, y un límite superior de 76,6; en el Estadio IIIB la media fue de 89,2 meses con un límite inferior de 55,3, y un límite superior de 123,1; en el estadio IV la media fue de 33,04 meses, con un límite inferior de 12,8 y un límite superior de 53,2, se encontró significancia estadística, p < 0,05 (p=0,000). En el modelo predictivo de supervivencia, mediante la regresión de Cox, considerando como covariable el tratamiento clínico y quirúrgico; así como el estadiaje, se aprecia que la penectomía parcial presenta un alto nivel de significancia con una mayor supervivencia, mientras que con la quimioterapia con significancia estadística presenta menor supervivencia, 63

76 de igual manera se aprecia que el estadiaje del cáncer pene tiene menor tiempo de sobrevida en el estadio IV a pesar de los tratamientos que reciba el paciente. Mediante la regresión de Cox considerando las covariables de tratamiento; estratificada por estadío, se encontró que penectomía en el modelo planteado, presenta un nivel de significancia alta en el nivel relacional, en cambio con la penectomía radical más linfadenectomía y/o circuncisión no se encontró nivel de significancia estadística. Mediante la regresión de Cox y considerando el estadiaje del cáncer como covariable dependiente del tiempo, puesto que evoluciona con el mismo, se aprecia que en el modelo global no se obtiene un nivel de significancia estadística, la variable es dependiente del tiempo (T_COV_) y el riesgo es distinta para cada paciente, por tanto no se acepta la hipótesis alternativa ya que en nivel explicativo es determinante el estadiaje dependiente del tiempo y la variable de tiempo y estadiaje en este caso no se modifica en función de la supervivencia y el riesgo. 64

77 CAPITULO VI DISCUSIÓN El cáncer de pene es una patología poco frecuente con estadísticas internacionales de presentación hasta en el 1 % en países desarrollados y del 10 al 20 % en paciente de países subdesarrollados. (20) El cáncer de pene es una enfermedad maligna poco frecuente, con una mediana de sobrevida de 76,3 meses, de los pacientes analizados desde el año 2000 al 2015, considerando su estado (vivo o muerto) en este último año; de manera global se aprecia la curva de supervivencia al inicio, todos están vivos y esto va decreciendo en función del tiempo en meses. El presente estudio se realizó con 113 pacientes diagnosticados de cáncer de pene durante el periodo en el Hospital de Solca de Quito, a quienes se les realizo tratamiento quirúrgico y/o tratamiento clínico Estudios sugieren que el 30 a 50 % de carcinomas de pene se deben a virus HPV (8). La exposición al humo de tabaco está asociado a un incremento de riesgo del cáncer de pene en estudio realizados comparando con no fumadores (8) ; en el presente estudio se observó que el 53% de los pacientes consumieron tabaco comparado con el 46.9% que no consumieron tabaco, con lo cual estaría en relación con la literatura presentada. 65

78 Los pacientes que fueron circuncidados anteriormente fueron 8,8 % que corresponden a 10 pacientes, la supervivencia fue disminuyendo con el tiempo, y comparado con los diferentes tratamientos se observó que el tiempo medio de supervivencia con la circuncisión fue de 129 meses; una menor supervivencia con la radioterapia 15 meses como media y con la penectomía parcial hubo mayor tiempo medio de supervivencia 130,27 meses. Estudios sugieren que el no realizarse la circuncisión aumenta el riesgo especialmente en paciente con fimosis (8) ; De acuerdo al diagnóstico histopatológico el tipo de cáncer más frecuente fue el carcinoma escamo celular 87 %, seguido con el 6,2 % el carcinoma verrugoso, 2,7% epidermoide, y el 0,9 % tanto carcinoma de bowen como sarcoma es decir un caso cada uno. Al combinar los tratamientos se obtuvo mayor supervivencia con la penectomía parcial sin quimioterapia con 180 meses, la menor supervivencia se observó con la penectomía radical más radioterapia que fue de 9 meses como media. La supervivencia de acuerdo al estadiaje demostró que los primeros estadios de cáncer tuvieron mayor supervivencia, siendo el estadío IV el de mayor riesgo de mortalidad, por lo tanto como describen los artículos de acuerdo al estadiaje se da la indicación de tratamiento; la penectomía parcial está indicada en estadios iniciales, ofreciendo así al paciente la opción de un tratamiento curativo, con una mayor sobrevida en estadios iniciales, y al recibir quimioterapia o radioterapia es en estadios avanzados, disminuyendo así la (16) (20) supervivencia. En función del riesgo de acuerdo al tratamiento clínico con una significancia estadística la quimioterapia, radioterapia y quimioterapia más radioterapia tuvieron alto riesgo de mortalidad. 66

79 Mediante el Método de Kaplan Meier, según estadío del cáncer, la media de supervivencia en el Estadio I fue de 143,4 meses; en el Estadio II la media fue de 94,8 meses, en el Estadio IIIA la media fue de 50 meses, en el Estadio IIIB la media fue de 89,2 meses en el estadio IV la media fue de 33,04 meses, el Chi cuadrado de Log Rank fue de 23,1; se encontró significancia estadística, p < 0,05 (p=0,000); estudios comparativos sugieren una supervivencia a los 5 años del 10 % (20) (21) Usando la regresión de Cox y considerando el estadiaje del cáncer como covariable dependiente del tiempo, se observa que en el modelo global no se obtiene un nivel de significancia estadística, la variable es dependiente del tiempo (T_COV_) y el riesgo es distinta para cada paciente. 67

80 CAPITULO VII CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES CONCLUSIONES De acuerdo al análisis de resultados encontramos: El tratamiento más eficaz del cáncer de pene es el quirúrgico, siendo el tratamiento clínico la quimioterapia y radioterapia como adyuvante o de rescate. El 80,5 % de paciente se sometieron a un tipo de procedimiento quirúrgico siendo la penectomía parcial la más frecuente 31,9%, y el 23,9% se sometieron a un tratamiento clínico la quimioterapia la más frecuente 11,5%. El tratamiento quirúrgico al que más fueron sometidos los pacientes fue la penectomía parcial 31,9% 15,9% penectomía radical, 15,9% penectomía parcial más linfadenectomía, 8% penectomía radical más linfadenectomía, y 8,8% circuncisión, El tiempo de supervivencia de acuerdo al tipo de tratamiento quirúrgico que recibieron los pacientes, varía según el procedimiento, con la penectomía parcial se observa mayor tiempo medio de supervivencia con 130,27 meses, pacientes con penectomía radical más linfadenectomía meses, penectomía parcial más linfadenectomía meses, penectomía radical 48 meses y pacientes que no recibieron tratamiento quirúrgico 27 meses, concluyendo que en estadios iniciales y con 68

81 tratamiento quirúrgico a tiempo la supervivencia en meses es mayor que es estadios avanzados. Al realizar el modelo predictivo de supervivencia, mediante la regresión de Cox, considerando como covariable el tratamiento clínico y quirúrgico; así como el estadiaje, se concluye que el tratamiento mediante penectomía parcial presenta una significancia estadística de p=0,005 La variante histológica más común dentro de este estudio es el carcinoma escamocelular de Pené con 99 casos del total 113. El tiempo de supervivencia en los pacientes que recibieron quimioterapia fue de 20.6 meses, con radioterapia 15 meses, quimioterapia más radioterapia 21 meses, con lo que se concluye que al recibir adyuvancia con radioterapia y quimioterapia hay un tiempo de supervivencia mayor que solo recibir radioterapia o quimioterapia, sin embargo la diferencia de meses de sobrevida es importante en comparación con los pacientes que recibieron solamente tratamiento quirúrgico, ya que estos pacientes corresponden al grupo de estadios iniciales. De acuerdo al estadío del cáncer, la media para el tiempo de supervivencia en el Estadio I es de 143,4 meses; en el Estadio II de 94,8 meses, en el Estadio IIIA de 50 meses, en el Estadio IIIB de 89,2 meses y en el Estadio IV la media fue de 33 meses con lo que se evidencia que en estadios iniciales la supervivencia es mayor que en estadios avanzados 69

82 RECOMENDACIONES Las campañas de prevención de cáncer de pene se deberían realizar como una estrategia para promover la educación y la higiene genital, además tener precaución y tener cuidado en las relaciones sexuales, medidas de prevención como preservativos, y el limitar el número de parejas sexuales para asi evitar el contagio de enfermedades de transmisión sexual. Intervención de prevención, diagnóstico, tratamiento e investigación deberían realizarse en instituciones como el Instituto de Seguridad Social e Instituciones del Ministerio de Salud Pública para poder obtener valoración de las diferentes instituciones de salud que compone el país, en cuanto se refiere a esta patología. Es importante el diagnóstico temprano del cáncer de pene, ya que así se podría ofrecer tratamiento curativo por circuncisión, penectomía parcial o radical si se diagnosticaría en estadios iniciales. El tratamiento con quimioterapia o radioterapia se realiza en estadios avanzados como tratamiento adyuvante, al disminuir la incidencia de pacientes que reciban este tipo de tratamiento se podrá disminuir así mismo la tasa de mortalidad. Se debe hacer hincapié en el auto examen físico medicina preventiva a la población masculina en general ya que al presentar lesiones en estadios iniciales se podría ofrecer tratamiento curativo y evitar las complicaciones, que comprende esta patología en estadios avanzados, con lo cual se disminuiría la morbi- mortalidad. 70

83 LIMITACIONES Las instituciones y personas involucradas colaboraron adecuadamente con la realización del trabajo, no se encontró ninguna limitación. SOLUCIÓN AL PROBLEMA Las instituciones públicas y privadas debería seguir llevando el registro estadístico de todas las patologías a fin de que se fomente la investigación con el objeto de desarrollar estrategias de prevención en la salud pública del país. 71

84 BIBLIOGRAFÍA 1. Di Capua Sacoto C, Lujan Marco S. Cancer de pene. Nuestra experiencia en 15 años. Actas urologicas españolas Noviembre; 33(2). 2. Medina-Villaseñor EA. Cáncer de Pene. Revisión de las características clínico patologías. GAMO Noviembre-Diciembre; 9(6). 3. Ribas L. Cáncer de Pene. Revista Médica Costa Rica y centroamérica LXVIII. 2011; 598: p Pizzocaro G, Algaba F. Asociación Española de Urología. [Online].; 2010 [cited 2016 Febrero. 5. Pettaway CA. [Online].; 2012 [cited 2016 Marzo. 6. Guillén M. Cáncer de Pene. Revista Médica Costa Rica y Centroamérica LXVIII. 2007; 435(9). 7. Jiménez Ríos MA. Cáncer de Pene. Cancerología. 2011; 6(7). 8. Pettaway C. Carcinoma of the penis: Epidemiology, risk factors, staging, and prognosis. [Online].; Available from: 9. Aluízio FdG. Estudio epidemiológico sobre el cáncer de pene en el Estadode Paraná Brasil. Rev Pan-Amaz Saude Jan; 2(85-90). 10. Diaz Rodríguez R VCMAGI. Revisión de los tumores epidermoides de pene. Actas de Urología Españolas. 2007; 31(1): p Daling JR, Madeleine M. Penile Cancer: Importance of Circumcision, Human Papillomavirus and Smoking in situ and inasive disease. International Journal of Cancer Septiembre; Maden C SK. History of circumcision, medical conditions, and sexual 72

85 activity and risk of penile cancer. J Natl Cancer Inst. 1993; 85: p Hakenberg O, Minhas E. European Association oh Urology. [Online].; 2014 [cited 2016 march. Available from: uroweb.org/guideline/penilecancer/. 14. Heyns C. Diagnosis and stanging of penile cancer. Urology Aug; Birney E SJaDAGRGTMEea. Identification and analysis of functional elements in 1% of the human genome by the ENCODE pilot project. Nature. 2007; 447(7146): p Walsh Patrick ea. Campbell-Walsh Urología. 8th ed. Buenos Aires: Panamericana; Hernández Piñero L. Carcinoma de células escamosas de pene. Revista Electrónica Dr. Zoilo E. Marinello Vidaurreta Noviembre; 40(11). 18. The American Joint Committe on Cancer (AJCC). AJCC Cancer Stanging Manual. Seven ed. Chicago: Springer New York, Inc; Muñoz-Ibarra E.L CCA. Linfadenectomía extendida pélvica bilateral en cáncer de pene. Rev Mex Urol. 2014; 74(3): p Lamm W. Experiencia del cáncer de pene en el hospita general "Dr. Manuel Gea Gonzalez". Mex Urol. 2007; 67(4): p National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. [Online].; Available from: NCCN.org. 73

86 ANEXOS Anexo 1: Ficha de datos UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS POSTGRADO DE UROLOGÍA VIDA MEDIA DEL CÁNCER DE PENE POSTERIOR AL TRATAMIENTO CLÍNICO - QUIRÚRGICO EN PACIENTES DEL HOSPITAL ONCOLÓGICO SOLÓN ESPINOSA AYALA DE QUITO, PERÍODO Nombre Identificación: #... No. Historia clínica...edad... Etnia: Blanco...Mestizo...Afroecuatoriano...Indígena...Montubio Estado civil: Soltero...Casado...Viudo...Divorciado...Unión libre... Tratamiento Quirúrgico.si...no... Quimioterapia: si...no... Radioterapia: si...no... 74

87 Tiempo de sobrevida... meses Estadiaje: GI...GII...GIII...GIV... Estado actual..muerto (1)...Vivo (2)... Antecedentes familiares: si...no... Antecedentes familiares de cáncer de pene: si...no... Antecedentes de HPV: si...no... Enfermedad de transmisión sexual: si...no... Habito fumar: si...no... 75

88 Anexo 2 : Abstract 76