Fernández Pantiga A., Fuente Cosío S., Sánchez Cembellín M., Martínez. García P., Martínez Gutiérrez R., Maderuelo Riesco I., Tarrazo Tarrazo C.

Transcripción

1 Autores: Fernández Pantiga A., Fuente Cosío S., Sánchez Cembellín M., Martínez García P., Martínez Gutiérrez R., Maderuelo Riesco I., Tarrazo Tarrazo C., Garrido Sánchez J. Resumen: Mujer de 75 años portadora de prótesis aórtica biológica desde 2011 por estenosis aórtica. Presentó varios ingresos durante el presente año por fiebre, dolor abdominal e intolerancia oral. Tras repetidas bacteriemias por E. faecalis, de muy probable origen entero-biliar, fue diagnosticada de endocarditis infecciosa (EI) protésica valvular, de sospecha tras estudio transesofágico y confirmada por estudio PET/TC. Se confirmó que cumplía los criterios de Duke: 2 criterios mayores (hemocultivos (HC) positivos y pruebas de imagen compatibles) y 2 criterios menores (fiebre y embolismos) y se contactó con el servicio de cirugía cardiaca del hospital de referencia, siendo aceptada para intervención quirúrgica programada.

2 INTRODUCCIÓN La epidemiología de la EI ha ido cambiado en las últimas décadas y en numerosas publicaciones se ha descrito un aumento de la incidencia en pacientes ancianos. Este hecho guarda relación con el envejecimiento global de la población y el consiguiente aumento de la esperanza de vida. El envejecimiento de la población es la causa del aumento en la prevalencia de valvulopatías degenerativas seniles, así como de la vulnerabilidad del individuo (alterándose la respuesta inmune y aumentando el número de bacteriemias transitorias, a menudo de origen nosocomial). Se ha descrito, a su vez, una alta incidencia de EI sobre material protésico en ancianos, en probable relación a la mayor instrumentalización con colocación de válvulas protésicas y marcapasos en este grupo de edad, siendo la localización de la infección similar en ambos grupos. Las enfermedades de base y comorbilidades son más prevalentes en el grupo de mayor edad, con una incidencia de cáncer significativamente elevada (de hecho, algunos autores describen la neoplasia subyacente como el factor predisponente más común para el desarrollo de EI en ancianos). En cuanto a la distribución global de los microorganismos, hay estudios que indican una proporción similar, mientras que en otros se objetiva una mayor prevalencia de estreptococos (menos virulentos) en el grupo de mayor edad frente a estafilococos en los adultos más jóvenes, relacionándose la EI enterocócica habitualmente con un origen urológico o gastrointestinal. En algunas series se ha visto una mayor frecuencia de puerta de entrada urinaria e intestinal debido a la mayor frecuencia de intervenciones a dicho nivel y a la elevada incidencia de enfermedades del colon en pacientes ancianos.

3 El diagnóstico de esta patología resulta más difícil en este grupo de edad debido a varias razones, entre las que destacan: a) La mayor incidencia de lesiones valvulares degenerativas (siendo la cardiopatía predisponente más frecuente), válvulas protésicas y marcapasos, así como una peor ventana transtorácica, reducen notablemente la sensibilidad de la ecocardiografía transtorácica (ETT). b) La ecocardiografía transesofágica (ETE) tiene también menor sensibilidad debido a que la fibrosis y las calcificaciones valvulares (comunes en este grupo de edad) dificultan la diferenciación entre vegetaciones y lesiones valvulares degenerativas respectivamente. c) La menor frecuencia de fiebre y aparición de nuevo soplo cardiaco como diferencias en la sintomatología con los adultos más jóvenes, conlleva a un mayor tiempo transcurrido hasta el diagnóstico y a un consiguiente retraso en el inicio de un tratamiento adecuado. En cuanto a la evolución, los datos y características de los diferentes estudios varían notablemente. En algunos estudios se describe una mayor incidencia de complicaciones severas en la fase activa de la enfermedad entre los ancianos (sobre todo desarrollo de insuficiencia cardiaca, complicaciones neurológicas, insuficiencia renal y presencia de abscesos metastásicos) y una mayor mortalidad. Sin embargo, en otros estudios más recientes, no se han objetivado diferencias estadísticamente significativas entre los distintos grupos de edad. Estas discrepancias podrían deberse a varias razones: a) La mayoría de los estudios se han realizado en la década de los 90, cuando aún no se disponía de criterios diagnósticos uniformes y

4 sensibles ni de nuevas técnicas diagnósticas ecocardiográficas y microbiológicas. b) No todos los estudios consideran pacientes ancianos a los mismos grupos de edad: hay estudios que establecen el punto de corte en mayores de 80 años, mientras que la mayoría lo establece a partir de los 65. c) La mayoría de estudios incluyen un escaso número de pacientes ancianos. Por último, cabe destacar las importantes diferencias en cuanto al manejo clínico y la prescripción de tratamientos menos agresivos en los pacientes de mayor edad. Probablemente la restricción en la intervención quirúrgica sea, en parte, responsable del peor pronóstico observado en estos pacientes, aunque también debería tenerse en cuenta que las contraindicaciones a la cirugía son además más prevalentes en este grupo de edad.

5 COMUNICACIÓN Presentamos el caso de una mujer de 75 años de edad que acudió a urgencias por dolor abdominal. Como antecedentes personales destacaban: oligofrenia, HTA, DM tipo 2, DL, estenosis aórtica intervenida en 2011 con implante de prótesis biológica (colitis isquémica en el postoperatorio con perforación a nivel de ciego, por lo que se realizó resección ileocecal con anastomosis), colecistitis aguda no complicada en 2013 y colecistitis enfisematosa en noviembre 2015 (precisó colecistectomía laparoscópica y colocación de prótesis biliar mediante CPRE, además de drenaje percutáneo de colección subdiafragmática que evolucionó favorablemente con tratamiento conservador y antibioterapia). - En Enero 2016 se realizó nueva CPRE, para retirar prótesis, sin complicaciones inmediatas; acudiendo a urgencias 9 días más tarde por fiebre de hasta 39º de 48 horas de evolución junto a malestar general con tos, náuseas, vómitos y dolor abdominal intermitente de una semana de progresión. A la exploración destacaba fiebre de 38º, soplo sistólico II-III/VI y dolor a la palpación a nivel de epigastrio e hipocondrio derecho. En la analítica realizada se objetivó una PCR de 23.3mg/dL, PCT de 2.07ng/ml, 3000 leucocitos (2400N, 400L) y Hb de 8.1g/dL con Hto del 25% y volúmenes normales. Se realizó tc abdominal donde se objetivó un colédoco de 8 mm de calibre con alguna burbuja de aire en su interior, alteraciones inflamatorias en grasa adyacente, sin colecciones definidas. Ante la presencia de inestabilidad hemodinámica, se procedió a su ingreso en UCI para tratamiento de soporte durante 48 horas iniciando antibioterapia empírica con Imipenem y Amikacina durante 6 y 4 días respectivamente. Tras los resultados microbiológicos (se aisló en

6 4/4 HC Enterococcus faecalis sensible a ampicilina, amoxicilinaclavulánico, levofloxacino, gentamicina) se desescaló antibioterapia a amoxicilina-clavulánico intravenoso. Durante su estancia en planta evolucionó favorablemente, siendo dada de alta con la impresión diagnóstica de sepsis de probable origen biliar y anemia ferropénica con amoxicilina-clavulánico oral hasta completar 2 semanas de tratamiento antibiótico y hierro oral. - A finales de Marzo (más de dos meses tras el alta previo) acudió a urgencias por vómitos e intolerancia oral de 72 horas de evolución, sin dolor abdominal, fiebre, diarrea u otra clínica asociada. A la exploración se objetivó fiebre de 38.2º, TA:110/68mmHg, FC:102lpm, deshidratación mucocutánea y soplo sistólico, siendo el resto anodino. En la analítica destacaba: PCR 6.02mg/dL, Hb 7.8g/dL, Hto 24.7%, VCM 86.1fl y TP 66.9%. Se recogieron HC y se solició tc abdominal urgente en el que se objetivó leve dilatación a nivel de anastomosis (similar a estudio previo), mínima cantidad de líquido en pelvis y subhepático, sin colecciones definidas ni neumoperitoneo, y colédoco ectásico. Ante la acentuación de la anemia, se solicitó colonoscopia en la que únicamente se evidenció hemorroides internas grado I/IV activas y diverticulosis izquierda. En los HC (4/4) se aisló E. faecalis resistente a ampicilina, sensible al resto de antibióticos testados. Ante la presencia de nueva bacteriemia por E. faecalis y el antecedente de prótesis aórtica, se decidió solicitar ETT que descartó la sospecha diagnóstica de EI. Se mantuvo antibioterapia intravenosa 10 días para continuar al alta tratamiento oral (amoxicilina-clavulánico 5 días más) con la impresión

7 diagnóstica de bacteriemia por E. faecalis, hemorroides activas y anemia secundaria. A mediados de Abril acudió nuevamente a urgencias por dolor abdominal localizado en flanco izquierdo, que empeoraba con los movimientos y la respiración, junto a vómitos de 48 horas de evolución y disuria. No refería fiebre termometrada ni cambios en el hábito intestinal. A la exploración se encontraba afebril, con soplo sistólico IV/VI y abdomen doloroso a la palpación en hipocondrio izquierdo, sin defensa ni peritonismo. Se realizó nuevo TC abdómino-pélvico con contraste en el que destacó un mínimo derrame pleural con lesión triangular, extensa, a nivel de bazo, sugestiva de infarto esplénico. En la analítica destacaba: PCR 11.12mg/dL, leucocitos, Hb 9.6g/dL, Hto 29.6%, volúmenes normales, TP 76% y fibrinógeno 619mg/dL. Se recogieron nuevos HC y se inició antibioterapia empírica con piperacilina-tazobactam. Una vez se obtuvieron los resultados microbiológicos (E. faecalis sensible a ampicilina, vancomicina, levofloxacino y gentamicina), se solició ETE en el que se confirmó la sospecha diagnóstica de EI (degeneración de bioprótesis aortica con alta sospecha de endocarditis con vegetación en velo y posibilidad de absceso anular).

8 Inmediamente se modificó antibioterapia a ampicilina + gentamicina iv y se contactó con el servicio de cirugía cardiaca del hospital de referencia recomendándose confirmación diagnóstica mediante PET/TC. Una vez realizado el PET/TC con 192 MBq (5.2mCi) 18F-FDG (sugestivo de endocarditis en bioprótesis válvula aórtica con extensión a seno aórtico) se contactó nuevamente con el servicio de cirugía cardiaca, aceptándose el caso y programando fecha de intervención y coronariografía previa a la misma. *Actualmente la paciente permanece ingresada en el hospital de referencia, donde ya ha sido intervenida, sin poder acceder a los datos de dicha intervención ni a la evolución clínica.

9 CONCLUSIONES Los ancianos representan una importante proporción de casos de EI y, en los últimos estudios, se ha observado que presentan escasas diferencias clínicas y bacteriológicas frente al resto de la población, así como en el pronóstico de la enfermedad. Sin embargo, la evaluación de los distintos marcadores pronósticos es compleja, y la consideración aislada de la edad resulta insuficiente para definir el riesgo y la decisión de las distintas opciones terapéuticas. La prescripción de tratamientos más agresivos a los pacientes ancianos podría mejorar la evolución global y contribuir a la mejora del pronóstico a corto plazo. Nuestros esfuerzos deberían dirigirse también a una mejor profilaxis, centrándose en la prevención de infecciones nosocomiales y el adecuado uso de los procedimientos invasivos.