Etiologia del sangrado vaginal en niñas en el Instituto Nacional de Salud del Niño durante el periodo

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1 REV. SOGIA 2007; 14(2): Etiologia del sangrado vaginal en niñas en el Instituto Nacional de Salud del Niño durante el periodo Claudia Aracelli Urbina Alvarez 1, Jorge Manuel Corimanya Paredes 2, Cecilia Maria Gomez Meléndez 3. Instituto de Salud del Niño (insn), Servicio de Ginecología Pediatrica y de la Adolescente. Lima Peru 1- Médica Cirujana CMP 31135; Ginecóloga Obstetra RNE 14253, Médico Pasante del Servicio de Ginecología del Instituto Nacional de Salud del Niño. claudiaurbina_alvarez@.yahoo.es 2- Medico Cirujano Cmp 26593, Medico Ginecologo-Obstetra RNE Medico Asistente del Servicio de Ginecología del Instituto de Salud del Niño. jmcorimanya@yahoo.com 3- Medico cirujano CMP 33200, medico ginecólogo-obstetra RNE 15082, medico asistente del servicio de Ginecología del Instituto de Salud del Niño. gvnegom@hotmail.com RESUMEN Objetivo: Conocer las principales causas de sangrado genital en las niñas de nuestro medio, y la frecuencia de cada patología. Material y metodos: Estudio descriptivo, retrospectivo y transversal. Pacientes de 0 a 9 años, con diagnóstico clínico de sangrado genital en el momento de la primera evaluación en el Consultorio Externo de Ginecología Pediátrica del Instituto Nacional de Salud del Niño durante los años 2005 y Resultados: Se encontraron 392 casos de niñas con sangrado genital, cuya edad que registró la más alta frecuencia fue de 5 años. Las etiologías más frecuentes fueron la causa infecciosa, principalmente vulvovaginitis hemorrágica que se presentó en 247 casos (63.01%) y la causa traumática que se presentó en 80 casos (20.40%), siendo las otras causas mucho menos frecuentes, entre las que destacan menarquia prematura en casos de pubertad precoz, abuso sexual, hemangiomas complicados, cuerpos extraños, cistitis hemorrá- gica, parasitosis, pólipo vaginal, prolapso uretral y ulcera genital. De los 247 casos de vulvovaginitis hemorrágica. 205 tenían información sobre el agente causal, que en 183 casos (89.27%) fue Shigella Flexneri, encontrándose un caso causado por Shigella Sonnei. Las pacientes cuyo sangrado era de causa traumática, fueron manejadas en su mayoría con manejo conservador, alrededor de 70 de 80 pacientes y 10 de 80 requirieron de tratamiento quirúrgico. Conclusión: El presente estudio muestra como la causa infecciosa debidamente documentada suele representar en la actualidad, en nuestro medio, la etiología más frecuente de sangrado genital en la población pediátrica. Palabras claves: Sangrado genital, niñas, etiología. SUMMARY Objective: To know the main causes of genital bleeding in girls in our hospital, and the frequency of each pathology. SOGIA Vol Nº 2, Año AV - Pág. 30

2 31 Claudia Aracelli Urbina Alvarez y cols. Material and methods: Descriptive, retrospective and transversal study. Patients from 0 to 9 years old, who were diagnosed as genital bleeding at the moment of her first evaluation in the Instituto Nacional de Salud del Niño during 2005 and Results: We found 392 cases of girls with genital bleeding, The more frequent age was 5 years. The ethiologies more frequent were the infectious cause, mainly vulvovaginitis in 247 cases (63.01%) and the traumatic cause, which was present in 80 cases (20.40%), the others etilogy were unfrequent, these were premature menarche, strange bodies, sexual abuse, hemangioma, polyp, etc. Out of the 247 cases of vulvovaginitis, 205 informed about isolated bacteria by culture. Shigella flexneri was the more frequent in 183 (89.27%), Patients with traumatic cause of bleeding were treated by a medical treatment and about 70 (87.5%) and 10 (12.5%) by a surgical treatment. Conclusion: The most frequent ethiology of genital bleeding in girls in our hospital is vulvovaginitis mainly caused by Shigella flexneri. Key words: Genital bleeding, girls, ethiology. INTRODUCCIÓN El sangrado genital de la niña representa una emergencia ginecológica dramática por el poco difundido conocimiento de la etiología, características clínicas y consecuencias de su presentación (1). La concepción de gravedad que rodea a este signo está explicada por el área anatómica en donde se origina, la concepción cultural de la virginidad, y el lugar especial que ocupan las niñas en nuestra sociedad (2). Las causas del sangrado genital de las niñas que aún no menstrúan, pueden ser diferentes a la concepción difundida entre pacientes y médicos de atribuirlo a traumatismos con o sin abuso sexual y a problemas de pubertad precoz (3). Los diferentes autores señalan disímiles distribuciones de frecuencias de las causas (4, 5, 6, 7, 8, 9). Ellos mencionan a las infecciones como las responsables de sangrado vaginal en 6 a 35% de los casos, mientras que los traumatismos son señalados coma causales en 8 a 30% de las casos; incluyendo a los casos de abuso sexual. Asimismo, se menciona que entre el 21 y 75% de los casos existe sangrado mediado por estimulación hormonal, ya sea por trastornos definidos como el Síndrome de McCune- Albright o por estrógenos exógenos. En vista de que la menarquia es un signo tardío de desarrollo puberal, es probable que antes de presentar sangrado vaginal, la paciente pueda ser diagnosticada como pubertad precoz, al observar el desarrollo mamario y del vello púbico, sin embargo debe tenerse en cuenta la presencia aislada de menarquia prematura.(1) Sobre la base del concepto anterior algunos autores han señalado la importancia de dividir en periodos las causas del sangrado genital, estableciendo así, la genitorragia del periodo neonatal, y la genitorragia del segundo periodo.(2). La intención de los autores es establecer las principales causas de sangrado genital en las niñas prepúberes de nuestro medio, y los factores asociados a éstas. MATERIAL Y METODOS El presente trabajo es un estudio descriptivo, retrospectivo, transversal. Se recolectó información mediante una ficha previamente elaborada de las historias clínicas de las pacientes que cumplían los criterios de inclusión y que se atendieron en el Consultorio Externo de Ginecología Pediátrica del Instituto Nacional de Salud del Niño durante los años 2005 y Los criterios de inclusión fueron: pacientes de 0 a 9 años, con diagnóstico clínico de sangrado genital, vulvovaginitis hemorrágica, traumatismo genital, etc., que cumplan con el criterio de presentar en su descripción semiológica la presencia SOGIA Vol Nº 2, Año AV - Pág. 31

3 Etiologia del sangrado vaginal en niñas en el Instituto Nacional de Salud del Niño durante el periodo de sangrado activo en el momento de la primera evaluación realizada en el Consultorio Externo de Ginecología del INSN. Los criterios de exclusión fueron pacientes mayores de 10 años inclusive, o aquellas con los diagnósticos causales de sangrado genital que en la descripción semiológica inicial no presenten la descripción de sangrado activo, o aquellas con datos incompletos o que no completaron los estudios diagnósticos. RESULTADOS Se encontraron 392 casos de niñas con sangrado genital, que cumplieron los criterios de inclusión. La edad en que se registró la más alta frecuencia de sangrado fue 5 años, con un rango de edad de 4 a 6 años las con la más alta concentración de casos, como se puede ver en el cuadro 1. Tabla 1. Frecuencia de sangrado genital según edad Edad Nº % Menos de 1 año año años años años años años años años años Total Las etiologías más frecuentes fueron la causa infecciosa, principalmente vulvovaginitis hemorrágica que se presentó en 247 casos y la causa traumática que se presentó en 80 casos, siendo las otras causas mucho menos frecuentes, entre las que destacan la menarquia prematura en casos de pubertad precoz, abuso sexual, hemangiomas complicados, cuerpos extraños, cistitis hemorrágica, parasitosis, pólipo vaginal, prolapso uretral y ulcera genital, como se puede ver en el cuadro 2. De los 247 casos de vulvovaginitis hemorrágica, 205 tenían información sobre el agente causal, que en 183 fue Shigella flexneri, encontrándose un caso causado por Shígella sonnei; en otros pocos casos se aisló estreptococos fecales, corinebacterium, E. Coli, Haemophilus influenzae y finalmente algunos cultivos informaran resultado negativo, como se aprecia en el cuadro 3. Algunas pacientes presentaron cultivos negativos con la presencia de bacterias en la tinción de Gram; 4 casos informaron la presencia de bacilos Gram negativos, y otros informaron cocos Gram positivos, diplococos Gram negativos y coco-bacilos gram positivos. Tabla 2. Frecuencia de las diferentes causas de sangrado genital en niñas Causas NO % Vulvovaginitis hemorrágica Traumatismo genital Pubertad precoz Abuso sexual Hemangioma Cuerpo extraño Cistitis hemorrágica Parasitosis Pólipo vaginal Prolapso uretral Ulcera genital No establecido Total SOGIA Vol Nº 2, Año AV - Pág. 32

4 33 Claudia Aracelli Urbina Alvarez y cols. Tabla 3. Agente aislado en vulvovaginitis hemorrágica Agente bacteriano Nº % Shigella flexneri 184 Shigella sonei 1 E_coli 2 Diplococos gram negativo 1 Cocobacilos gram positivo 3 Cocos gram positivos 2 Bacilos gram negativo 4 Corinebacterium 2 Enterococo 1 Haemophilus 1 Streptococcus 1 Negativo 4 Total De este grupo de pacientes con vulvovaginitis hemorrágica, 149 informaban haber recibido tratamiento con antibióticos, siendo el medicamento más prescrito el ácido Nalidíxico, que se encontró en 125 pacientes, como se aprecia en el cuadro 4. Las pacientes cuyo sangrado era de causa traumática, fueron manejadas en su mayoría con manejo conservador, en 70 pacientes y 10 requirieron de tratamiento quirúrgico. Tabla 4. Tipo de Tratamiento recibido Tratamiento recibido Nº % Ciprofloxacina 17 11,27 Ácido Nalidixico ,79 Glaranfenicol 1 0,67 Furazolidona 1 0,67 Metronidazol 4 2,66 Nitrofurantoina 1 0,67 Total DISCUSION En nuestro estudio, la causa más frecuente de sangrado vaginal en niñas, es de lejos la causa infecciosa en la modalidad de vulvovaginitis hemorrágica, cuadro que se define como la infección vaginal causada por agentes fundamentalmente de tipo bacteriano, los cuales provocan una reacción inflamatoria severa y en algunos casos ulcerativa que genera un sangrado moderado que se acompaña de flujo y en algunas ocasiones en forma de grumos y coágulos de sangre. La vagina prepúber es delgada, los labios mayores y menores atróficos, el ph neutro, y la cercanía del ano, son algunos de los varios factores que hacen más sensible este órgano a los agentes bacterianos. Agentes como Shigella flexneri, forma parte del grupo de gérmenes mas frecuentemente aislados en los cultivos de secreción de niñas con vulvovaginitis hemorrágica, y en nuestro estudio alcanza el 89.27% del total de los gérmenes aislados. En el Perú, la especie mencionada es la más frecuente seguida por la Shigella Sonnei. Otros gérmenes que causan vulvovaginitis hemorrágica son el Estreptococo β hemolítico y el Streptococcus pneumoniae que puede asociarse a una infección respiratoria, ambas producen una secreción hemática y purulenta de mal olor, espesa y persistente. La vulvovaginitis causada por Staphylococcus, produce secreción purulenta, y compromete la piel con lesiones dérmicas. En nuestro estudio no se encontraron casos causados por los mencionados gérmenes. Se ha mencionado que los cuerpos extraños que las niñas suelen colocarse dentro de la vagina, siendo lo más observado, la presencia de papel higiénico, el cual suele secarse y adosarse a la mucosa vaginal y producir una reacción inflamatoria e infección secundaria, así como sangrado y que empeora cuando se intenta removerlo de ma- SOGIA Vol Nº 2, Año AV - Pág. 33

5 Etiologia del sangrado vaginal en niñas en el Instituto Nacional de Salud del Niño durante el periodo nera brusca, son una causa frecuente de sangrado genital, sin embargo en nuestro estudio solo se encontró en el 1.02 % de los casos. Del mismo modo, se menciona en la literatura el papel de los oxiuros en la vulvovaginitis infantil, así como su presencia genera un rascado de diferente intensidad que podría lesionar la piel de la vulva con e1 consiguiente sangrado, pero que además el parásito puede per se, provocar daño en la mucosa vaginal al incrustarse en ella generando sangrado local y escaso. Nosotros encontramos pocos casos atribuidos al Enterobius vermicularis, pero sí un caso causado por Áscaris lumbricoides. Los estudios mencionan al traumatismo genital como una de las más frecuentes causas sea o no causado por un abuso sexual, actualmente se encuentra con más frecuencia debido a la brusquedad de los juegos infantiles, al abandono relativo al que son sometidas las niñas, y a la anatomía propia de los genitales de la niña prepúber. Los casos de abuso sexual generalmente no se asocian a grandes traumas sino a signos leves inespecíficos, pero en el caso en que hay penetración suelen presentarse graves desgarros que comprometen himen, vagina y mucosa rectal. Es bien sabido que lo más frecuente corroborado por nuestro estudio son los traumatismos leves que son de manejo médico, en más del 80% de los casos. Las causas de pubertad precoz es una causa menos frecuente en relación con la casuística de la misma enfermedad y contrario a la idea general sólo alcanzó en nuestra revisión el 5.60% de los casos. Rara vez la menarquia se puede presentar sin telarquia y pubarquia previa. Los diferentes textos de Ginecología Pediátrica han considerado desde sus inicios al sangrado vaginal como una patología preocupante tanto por su alarmante presentación como por su confusa causalidad (10, 11,12). Sin embargo, solo hasta la década del 80, los estudiosos mencionan dentro de sus causas a otras como las infecciones genitales, dejando atrás las clásicas interpretaciones, que apuntaban a las causas traumáticas incluyendo abuso sexual y a la pubertad precoz (7, 8); hasta el trabajo de revisión de 20 años en que Hill y colaboradores definen claramente las múltiples etiologías que tiene el sangrado vaginal en las niñas, terminando la década de los 80 (6). A pesar de existir publicaciones sobre la multicausalidad del sangrado genital de las niñas, todos ellos se refieren a serie de casos, o casos únicos como el citado por Yanovski en 1992, acerca de una niña peruana que fue llevada a Estados Unidos y sometida a una serie de exámenes que incluyeron un legrado uterino, presentando como causa del cuadro un agente infeccioso (3). Recientemente se han encontrado estudios donde señalan a la causa infecciosa del sangrado genital de niñas, como los más importantes y frecuentes; tales como los estudios de Procopio y de Zurita (14, 15). El presente estudio muestra como la causa infecciosa debidamente documentada suele representar en la actualidad, en nuestro medio, la más frecuente causa de sangrado genital en la población pediátrica. BIBLIOGRAFIA 1. Sanfilippo JS. Pediatric and Adolescent Gynecology 2. Perera AJ, Caraballo AJ. Sangrado genital en la niña 3. Yanovski JA, Nelson LM, Willis ED, Cutler GB. Repeated, childhood vaginal bleeding is not always precocious puberty.pediatrics vol 89 No. 1 January SOGIA Vol Nº 2, Año AV - Pág. 34

6 35 Claudia Aracelli Urbina Alvarez y cols. 4. Heller ME, Savage MO, Dewhurst J. Vaginal blleding in childhood. a review of 51 patients. Br J Obst Gynecol 1978; 8: Paradise JE, V`fllis ED. Prabability of vaginal foreign body in girls with genital complaints. ADJC 1985; 139: Hill NC, Oppenheimer LW, Morton KE. The aetiology of vaginal bleeding in children. A 20-year review. J Obstet Gynecol 1989; 96: David I, Betand B, Berlier P. et al. Les hemorrhagies genitales de la fille avant la puberte. Ann Pediatr. 1984; 31: Cutler Jr GB. Precocious puberty. In: Hurst JW, ed. Medicine for the Practicing Physicían 2.»d ed. bum: Butterworth; 1988: Altchek A. Pediatric vulvovaginitis. Pediatric Clin North Am. 1972; 19: Shauffler C. Pediatric Gynecology. 4ta. Edición. Chicago: The Year Book Publisher Inc, 1958: Howard J, Heller R. Pediatric and Adolescent Gynecology. Baitimore: Williams & Wifkins Cc., 1966: Herriot J, Goldstein D. Pediatric and Adolescent Gynecology. Boston: Littfe Brown, 1977: Huffman JW, Dewhurst CJ, Capraro VJ. T he Gynecology of childhood and adolescence. 2a. Edición. Filadelfia: WB Saunders Co. 14. Procopio A. A Bacteria named Shigella as the first cause of childhood vaginal bleeding. Paper 1744, Session th ICAAC AMS Zurita J, García AM, Cuesta P, Vaca M, Arguello L, Espinoza Y. Shigella Flexneri una causa subestimada de vulvovaginitis en niñas con sangrado genital. Voz Andes: 14(1): 32-36, Feb SOGIA Vol Nº 2, Año AV - Pág. 35