Toxoplasmosis. Dra. Pamela Grimaldi, Dra. Pamela Correa Clínica Ginecotocológica C

Transcripción

1 Toxoplasmosis Dra. Pamela Grimaldi, Dra. Pamela Correa Clínica Ginecotocológica C

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3 Descubrimiento Parásito descubierto en el gondi por Darling en 1908 y encontrado de nuevo por Janku en 1923 en quistes retinianos de un niño hidrocefalo Wolf y Gowen comunicaron el primer caso de toxoplasmosis congénita humana. Sabin describió la sintomatología de la toxoplasmosis humana.

4 Fisiopatología Toxoplasma gondii Protozoario intracelular obligado. Húesped específico o definitivo: felinos (sexual) Parásito accidental (intermediario) de todos los homeotermos (asexual). Más de 350 especies como intermediarios!!! Métodos de contaminación humana: 1. A través de alimentos contaminados con deyecciones de gato. 2. Consumo de carne de animales parasitados. 3. Transplacentario

5 Fases evolutivas Taquizoito: forma proliferativa intracelular. Sistema reticulohistiocitario. Invade todas las células y órganos. Ooquiste: contiene esporozoitos, generados por reproducción sexual en intestino del gato, se liberan en materia fecal del gato. Infección de humanos, hervíboros, roedores, pajáros. Quiste: bradizoito; forma de latencia en músculo, miocardio, sistema nervioso. Ciclos: herbívoro-carnívoro y carnívoro-carnívoro

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7 Prevalencia en animales y humanos Depende del clima, de la susceptibilidad de la especie y de las costumbres. Disminución en áreas con manejo intensivo de los cultivos y productores de carne. Ej: Cerdos < 5% industrializados.

8 25-30% de la población mundial está infectada con Toxoplasma. Varía ampliamente entre países (10-80%). Baja (10-30%):Norteamérica, Sudeste asiático, Europa del norte, África Sahariana. Moderada (30-50%): Europa central y sur. Alta (> 50%): América del Sur y África tropical.

9 Hábitos alimentarios. Nivel socioeconómico. Hábitos sociales y culturales. Calidad del agua. Saneamiento. Disminución en países industrializados.

10 Genotipos Tres tipos de linajes genéticos que determinan la virulencia, demostrándose en ratones I, II y III, podría estar asociado con lesiones de mayor severidad. Europa II en humanos y animales, 90% de la T congénita. Norteamérica mayormente tipo II. América del sur I y III (raro II).

11 La reinfección con cadenas atípicas en pacientes que presentan serología positiva, puede determinar la toxoplasmosis congénita. La infección es severa en pacientes inmunocompetentes con cadenas atípicas. La tasa de toxoplasmosis congénita es mayor con cadenas atípicas, no depende solo de la edad gestacional al contraer la enfermedad. La infección congénita severa es mayor con cadenas atípicas o recombinantes. French National Network 92% II 84% asintomáticos Cadenas I y III 83% sintomáticas

12 Transmisión vertical La toxoplasmosis congénita es consecuencia de la infección materna durante la gestación 2 factores determinantes: Fecha de la infección (más precoz, menor la contaminación, pero con mayores secuelas, cuanto más tardía, mayor riesgo de placentitis). Sin tto: 14% de niños durante el 1T, 29 % 2T y 59% 3T Tratamiento materno???

13 Prevalencia Según diferentes encuestas la prevalencia se esta reduciendo: 63% en las mujeres en edad de procrear. El 52% de la mujeres menor de 20 años, son seropositivas para toxoplasmosis. 64% de las mayores de 20 años. Riesgo de seroconversión durante el embarazo; 0,5 a 1%. Alta prevalencia en población Inuit por agua contaminada y comida cruda o poco cocida, carne salada y animales salvajes. Francia: Seroconversión 6-7/1000 (0,006). Toxoplasmosis congénita: 3/ RN.

14 Infección adquirida durante: Resultado perinatal T congénita Subclínico (al nacer) Clínica evidente Muerte perinatal 1 er Trimestre 2 Trimestre 3 er Trimestre 9-0% 27-0% 59-0% 22-2% 74-4% 89-8% 77-8% 15-6% 10-2% 5-0% 2-0% 0% Infecciones perinatales. CLAP/SMR OPS-OMS 2008

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16 Manifestaciones clínicas (adulto) 90% asintomáticas Pequeña proporción con síntomas: fiebre de bajo grado, astenia, linfadenopatías (cervicales, axilares, inguinales, hasta retroperitoneales o mesentéricas). Raramente coriorretinitis Ptes inmunocomprometidas: encefalitis, miocarditis, neumonitis o hepatitis, (pudiendo ser por reactivación)

17 Fetopatía La transmisión materno-fetal ocurre 1-4 meses luego de la colonización placentaria, permaneciendo infectada el resto del embarazo. El feto desarrolla septicemia con dispersión hística a músculo esquelético, cardíaco, bazo, hígado, pulmones, SNC. Depende del número y virulencia de los parásitos, y de la captación por los fagocitos.

18 Lesión del SNC, determina lesiones graves. Encefalitis, meningitis, hidrocefalia. Coriorretinitis: inflamación necrótica de la retina y la coroides. Hígado y bazo: ictericia. RCIU severo. Muerte fetal.

19 Test serológicos Diagnóstico 1. Directos (PCR) 2. Indirectos (Inmunoglobulinas) Amniocentesis

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21 Test serológicos Inmunidad previa: Presencia de AC estables IgG, acompañados a veces de IgM e IgA, 2 análisis sucesivos de 3 semanas de intervalo. No expone al riesgo de toxoplasmosis congénita

22 Seroconversión: Sospecha ante la aparición de Ac. específicos ante una mujer no inmunizada. Confirmar por IgM, IgE, IgA y luego IgG en el análisis comparativo con un intervalo de 3 semanas. La IgM puede persistir durante meses o años, mientras que la IgA desaparece en 3 meses confirmando así una toxoplasmosis reciente. Un aumento de 4 veces los títulos de IgG en 3 semanas implica una infección reciente.

23 IgM: Aumenta a los 5 días a semanas luego de la infección, pico máximo: 1 a 2 meses. IgG: se detecta 1 a 2 semanas luego de la infección ; Pico máximo 3 a 6 meses. Realizar para ptes con IgG+ IgM+, test de avidez el mismo cambia a alta avidez a los 5 meses de seroconversión.} Baja avidez: Infección reciente. Alta avidez : infección mayor a 5 meses. Confirmar con laboratorio de referencia (Sabin Feldman e IFI)

24 Amniocentesis Debe ofrecerse a pacientes apropiadas: PCR: Sens: 97.4%, E: % Si los test serológicos no pueden confirmar ni excluir la lesión aguda. Hallazgos ecográficos sugestivos: Dilatación ventricular Calficicaciones intracraneanas Ascitis (poliserositis toxoplásmica) Placentitis Hepatomegalia

25 Se realiza a partir de las 18 semanas 4 semanas luego del momento sospechado de la infección. PCR e inoculación en rata.

26 Tratamiento No contamos con vacunas. Mujer no inmunizada: medidas preventivas. Cocrhane Review: 3332 estudios publicados en los últimos 30 años concluyen: Tratamiento prenatal en presencia de seroconversión durante el embarazo no disminuye los riesgos de transmisión aunque; puede reducir la severidad de la toxoplasmosis congénita. La evidencia actual es insuficiente para confirmar que el tratamiento de la madre prevenga la infección fetal.

27 Difícil valorar verdadero efecto de la medicación durante el embarazo dado la ausencia de grupos control en los estudios. SYROCOT Study (2007): Concluyen que la transmisión se reduce si el tratamiento se comienza antes de las 3 semanas de la infección, comparado con comenzar luego de las 8 semanas; no diferencias entre los 2 regímenes.

28 Fármacos Seroconversión materna: sin afección fetal Espiramicina tratamiento de referencia. Macrólido parasitostático: La misma se usa para profilaxis fetal Previene la diseminación del organismo desde la placenta, no atravesando la misma. Dosis: 1 gramo (3 millones de unidades cada 8 horas) hasta el fin del embarazo. Efectos adversos: Náuseas, vómitos, diarrea, sequedad de boca, ocasionalmente rash cutáneo, aumento de las transaminasas y FA séricas.

29 Afección fetal: Si hay infección fetal confirmada o altamente sospechada: Difusión hística, placentaria y meníngea. Pirimetamina + sulfadiacina + ácido folínico. No debe usarse en el 1T por ser teratogénica. Alternar con espiramicina cada 3 semanas. Control con ecografía mensual.

30 Dosis Pirimetamina 50 mg dia Sulfadiacina 3g dia Acido folínico 10 a 20 mg 2 a 3 veces por semana. Las 3 drogas juntas disminuyen el riesgo de anormalidades fetales en un 70%. Ef adversos: Neutropenia, anemia y trombocitopenia (mejora con ácido folínico) Hemograma mensual.

31 Wallon et al. Sugieren que cambiar el régimen cada 3 semanas, reduce significativamente los signos clínicos en niños infectados.

32 Recomendaciones ACOG: Solo realizar screening pacientes inmunodeprimidas. SOCG: No realizar screening en pacientes de bajo riesgo. BIA: Francia 1T y luego mensualmente. En Dinamarca y algunos países Americanos se opta por screening postnatal. MSP: Realizar screening por trimestre, y mensualmente si factores de riesgo.

33 Hindawi Publishing Corporation

34 Seguimiento del RN Al nacimiento balance serológico y parasitológico. Detección del parásito por PCR en la placenta, líquido amniótico y sangre de cordón. Primeros días de vida pruebas periféricas (sangre y LCR) Ecografía transfontanelar, Rx cráneo y fondo de ojo. Seguimiento postnatal prolongado, alta a los 18 meses en los niños serologicámente negativos. Tratamiento neonatal: iguales fármacos.

35 Anormalidades severas al nacimiento (signos neurológicos, > 1 lesión ocular o más de 3 calcificaciones intracerebrales) Régimen prolongado con altas dosis. Dada la toxicidad: PC 2/mes. El tratamiento postnatal (US cohorts) mejoró en gran parte los resultados clínicos de niños que no recibieron tratamiento prenatal.

36 Prevención J Obstet Gynaecol Can 2013;35(1 esuppl A):S1 S7

37 Los 3 estadios son suceptibles al calor mayor a 65 C y la pasteurización. Quistes mueren luego de 15 días a -20 C Ooquistes sobreviven con temperaturas de -10 a -20 c durante meses. Embarazadas: consumir agua esterilizada.

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