UNIVERSIDAD PONTIFICIA DE SALAMANCA

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1 UNIVERSIDAD PONTIFICIA DE SALAMANCA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD GRADO DE ENFERMERÍA VARIABILIDAD DEL CRIBADO DE METABOLOPATÍAS NEONATALES ENTRE LAS DISTINTAS COMUNIDADES AUTÓNOMAS AUTORA: MARTA VECINO PÉREZ. DIRECTOR: FRANCISCO JAVIER PELLEGRINI.

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3 Dr Francisco Javier Pellegrini Belinchón, pediatra de Atención Primaria del Centro de Salud de Pizarrales y profesor de la asignatura del Desarrollo normal y patológico en la infancia y adolescencia de la Facultad de Ciencias de la Salud de la. HAGO CONSTAR: Que el estudio realizado como trabajo de fin de grado titulado: Variabilidad del cribado de metabolopatías neonatales entre las distintas Comunidades Autónomas. Ha sido realizado bajo mi dirección, por la estudiante de enfermería MARTA VECINO PEREZ de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Pontificia de Salamanca. Que a mi juicio, el mencionado trabajo, reúne los requisitos necesarios para que su autora pueda optar al título de graduado por la Universidad Pontificia de Salamanca. Y para que así conste autorizo su presentación y firmo el siguiente certificado en Salamanca a 12 Mayo del Fdo. : Francisco Javier Pellegrini Belinchón. 3

4 AGRADECIMIENTOS Quisiera agradecer a varias personas la ayuda que me han aportado a la hora realizar este Trabajo de Fin de Grado: En primer lugar a mi director del trabajo Francisco Javier Pellegrini el cual me ha orientado en todo lo posible durante la realización de este trabajo que tantos problemas y quebraderos de cabeza nos ha dado. En segundo lugar y no por ello menos importante, a la enfermera Miriam del hospital de día de reumatología que fue la que me orientó para finalmente dar con el tema sobre el que trata mí trabajo, ya que sin ella no hubiera llegado a encontrarlo. Y por supuesto, gracias a María García, sin la cual no hubiera podido terminar el trabajo, y sobre todo gracias porque desde el primer momento ha sido una de las irremplazables. Tampoco olvido a Alberto Domínguez y su gran y tan necesaria aportación de última hora. También debo agradecer a mi familia el apoyo que me ha dado durante estos cuatro años decisivos a la hora de formarme como profesional y como persona. Y finalmente a mi segunda familia que sin buscar encontré aquí, que me han soportado todo tipo de estados de ánimo y que me han apoyado cada uno a su manera en todo momento gracias, gracias por formar parte de los mejores recuerdos de mi vida. 4

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6 INDICE: INDICE DE TABLAS INDICE DE FIGURAS RESUMEN 12 SUMMARY INTRODUCCIÓN JUSTIFICACIÓN OBJETIVOS OBJETIVOS GENERALES OBJETIVOS ESPECÍFICOS METODOLOGÍA DESARROLLO DEL TRABAJO. 27 o CAPÍTULO I: Determinar en qué consisten las pruebas de cribado de metabolopatías en los recién nacidos y el papel de enfermería o CAPÍTULO II: Describir el tipo de enfermedades que se puede detectar mediante el cribado de metabolopatías

7 o CAPÍTULO III: Explicar y analizar la actuación según los resultados de la prueba así como los tratamientos existentes posibles o CAPÍTULO IV: Comparar en qué situación se encuentran los programas de cribado neonatal en España según la información aportada por las distintas Comunidades Autónomas CONCLUSIONES BIBLIOGRAFÍA

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9 INDICE DE TABLAS Tabla 1. Sintomatología Tabla 2. Valoración analítica inicial para el diagnóstico del hipotiroidismo congénito (HC).. 37 Tabla 3. Patología hormonal Tabla 4. Fibrosis Quística.. 40 Tabla 5. Aminoacidopatías Tabla 6. Ácidos Grasos Tabla 7. Acidurias Orgánicas Tabla 8. Enfermedades incluidas y previstas en el cribado de las metabolopatías neonatales del año Tabla 9. Enfermedades incluidas en el cribado de las metabolopatías neonatales del año 2012/ Tabla 10. Enfermedades incluidas en el cribado de las metabolopatías neonatales del año 2012/

10 INDICE DE FIGURAS Figura 1. Cribado Neonatal Figura 2. Zona periférica del talón del recién nacido.. 29 Figura 3. Recogida de muestra Figura 4. Actuación en el cribado de metabolopatías neonatales 44 Figura 5. Algoritmo del Hipotiroidismo Figura 6. Algoritmo de la Fenilcetonuria

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12 RESUMEN. Revisión bibliográfica, en la que se ha recogido información sobre las 17 Comunidades Autónomas de España sobre el cribado de las enfermedades endocrino metabólicas llevado a cabo en sus respectivos Sistema de Salud. El principal lugar del que se ha recabado la información es a partir de los Portales de Salud de cada una de las Comunidad Autónoma, más concretamente de los protocolos elaborados por cada una de ellas, siendo esto la principal fuente de información primaria. Se ha desarrollado el marco histórico de este cribado y su implantación en nuestro país, junto con una explicación del procedimiento y las distintas formas de actuar durante la prueba, así como las condiciones que deben cumplir las patologías para su inclusión en el listado de cribado de las Comunidades Autónomas. Posteriormente se describen distintas enfermedades que pueden ser detectadas con los sistemas de cribado actuales, insistiendo sobre las más prevalentes que son la Hiperfenilalaninemias (HFA) y el Hipotiroidismo Congénito (HC), que se realizan en todas las comunidades autónomas. Se ha analizado el papel de la enfermería en el cribado de metabolopatías en el recién nacido, y su función en el grupo multidisciplinar que lleva a cabo esta actividad. De la información recogida se ha constatado el problema de la desigualdad que existe dentro del territorio español en lo que se refiere a la prueba del cribado de las metabolopatías neonatales, realizando una comparativa para corroborar esta información en el periodo comprendido entre los años PALABRAS CLAVES : Cribado de metabolopatías, screening metabólico, neonatal, recién nacido, punción en el talón. 12

13 SUMMARY. Literature review, which includes information about the 17 autonomous communities of Spain about the screening of the endocrine metabolic diseases that took place in their own health systems. The main place where I have gathered this information is the public health portal system of each autonomous community. In particular, the protocols made by them, being this the primary source of information. The historical context of this screening and its implementation in our country has been developed along with an explanation of the process and the different ways of acting during the test, as well as the necessary conditions that the pathologies must meet in order to enter into the screening of the autonomous communities. Subsequently, the different illnesses that could be detected for the current screening s systems have been described, emphasizing the most prevalent, which are the hyperphenylalanine and the congenital hypothyroidism. It has been analysed the role of nursing on the metabolic s screening on the newly-born, and its role on the health team that performs this activity. From the information collected, it has been confirmed the problem of inequality that exists within the territory of Spain regarding the newborn metabolic screening, making a comparison in order to corroborate the information on the period between the years KEY WORDS: Metabolic screening, screening of metabolic illness, newborn, puncture on the heel. 13

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15 1. INTRODUCCIÓN. 15

16 Las enfermedades endocrino metabólicas son enfermedades con las que pueden nacer los niños, aunque no presenten ningún signo aparente, y que provocan serios problemas de salud en los primeros meses de vida, por lo que son enfermedades que si no son diagnosticadas y tratadas a tiempo provocan daños en el recién nacido ocasionando una importante discapacidad, (en España aproximadamente nacidos al año) (1) (2). El cribado neonatal de enfermedades endocrino-metabólicas es una actividad orientada a la detección, diagnóstico y tratamiento precoz así como el seguimiento de los casos detectados, se busca detectar la enfermedad antes de que aparezca la manifestación clínica de los síntomas y de esta manera evitar o al menos reducir los daños en el recién nacido (2). El cribado sistemático de las enfermedades endocrino metabólicas de los neonatos comienza en España, al igual que en otros países de la Unión Europea a finales de la década de los años sesenta, con una serie de criterios de selección clásicos pre-establecidos por Wilson y Jungner en 1968 (3), siendo muy pocas las enfermedades que cumplían estos requisitos aceptados y adoptados por la Organización Mundial de Salud. Las nuevas tecnologías y los avances en la medicina que han tenido lugar a lo largo de los últimos años han permitido abrir nuevas posibilidades a la incorporación de nuevas detecciones en los programas de cribado neonatal. Así, la mayoría de los países desarrollados, han introducido el programa del cribado de las metabolopatías neonatales, lo que ha permitido llevar a cabo la detección precoz de determinadas enfermedades como la fenilcetonuria e hipotiroidismo congénito. Con el trascurso de los años se ha conseguido ampliar el número de metabolopatías detectadas mediante el sistema de cribado, hasta llegar a hoy en día que se pueden detectar más de 50 enfermedades genéticas diferentes (4) (5). El cribado es de carácter poblacional, y tiene el objetivo principal de identificar las enfermedades antes de que se presenten clínicamente los síntomas, 16

17 o provoquen alteraciones o trastornos que en algunos casos pueden ser irreversibles. La población diana está determinada por los recién nacidos durante sus primeros días de vida, con independencia de su nacimiento en un centro público o privado, permitiendo de esta manera detectar de manera precoz las metabolopatias estudiadas y evitar así, en gran medida, la discapacidad asociada a la falta de tratamiento de las mismas. Desde que se aplica estas técnicas de cribado se cuenta con una cobertura poblacional a nivel de España superior al 97% de los recién nacidos, siendo plenamente aceptado por los usuarios a quien va dirigido y por los profesionales de la salud que lo llevan a cabo (6) (4). Este programa es realizado a nivel nacional, pero varía según la comunidad autónoma en la que se lleve a cabo, es decir, dependerá del lugar de nacimiento, a la hora de realizarse el cribado de unas enfermedades u otras. En el año 2006 el Consejo Interterritorial de Sanidad, bajo la coordinación del Ministerio, formó un grupo de trabajo compuesto por representantes de las distintas Comunidades Autónomas con la intención de realizar un análisis de la situación de las actividades de cribado neonatal de las diferentes comunidades, en este informe se observó que: Todos los programas realizaban, al menos, el cribado neonatal de Hipotiroidismo Congénito e Hiperfenilalaninemias. Presentan una cobertura en España del 99.7%. En 4 Comunidades Autónomas, se realizaba el cribado neonatal de Hiperplasia Suprarrenal Congénita, con una cobertura del 24.11% en España. En 5 Comunidades Autónomas, se realizaba el cribado neonatal de Fibrosis Quística.con una cobertura del 30.17% de los recién nacidos españoles. 17

18 En 3 Comunidades Autónomas, se realizaba el cribado neonatal de Anemia Falciforme y otras Hemoglobinopatías, con una cobertura del 21.67% de los recién nacidos en España. En 4 Comunidades Autónomas, se realizaba el cribado neonatal de otras aminoacidopatías, con una cobertura del 13.8% de los recién nacidos en España. En 3 Comunidades Autónomas recogía muestra de orina sobre un papel, para el estudio de los aminoácidos. En 1 Comunidad Autónoma, se realiza la detección precoz de Galactosemia, Déficit de Biotinidasa y se utilizaba cierta tecnología específica para el cribado neonatal de los trastornos de aminoácidos, de ácidos orgánicos y de la oxidación mitocondrial de ácidos grasos, con una cobertura del 4.44% de los recién nacidos en España (5). Vistos los resultados del estudio de las Comunidades Autónomas del año 2006, se observó una clara división entre dos categorías: Metabolopatías detectables, grupo relativamente pequeño, compuesto por aquellas enfermedades que son conocidas y que pueden tratarse de manera eficaz en el caso de realizarse una detección precoz y de esta manera conseguir un mejor pronóstico (Figura 1 (6)) Este cribado es el que se realiza en la mayoría de las Comunidades Autónomas españolas. Por otro lado, existe otro cribado, capaz de detectar un grupo de enfermedades poco conocidas, compuesto por un mayor número que el anterior, y muchas de ellas sin tratamiento conocido actualmente. Este conjunto es utilizado en un menor número de comunidades autónomas (5) 18

19 Figura 1. Cribado Neonatal. Fuente: Rocha H. Año: 2014 (6) Es importante informar de este procedimiento antes y después del nacimiento del bebe y de la importancia de la prueba. Se realizara mediante una única muestra de sangre del talón del recién nacido, entre el tercer y quinto día de vida (preferentemente entre las horas). Las pruebas que sean positivas no deberán interpretarse como diagnósticas, por lo que en muchos recién nacidos que en cuyas pruebas den resultados positivos requerirán de otros procedimientos diagnósticos posteriores. Esta determinación de una sola muestra se puede realizar tanto en el hospital como en el centro de salud, dependiendo de las características del cribado y de la situación sociosanitaria. También en determinados casos deberá realizarse una segunda muestra, como por ejemplo (7): Muestra disponible insuficiente Recién nacidos con peso inferior a gramos Cuando los padres tienen una enfermedad de tiroides Detección de la fenilcetonuria 19

20 1.2. JUSTIFICACIÓN. Hoy en día existe una gran desigualdad a nivel estatal en lo que se refiere al programa de cribado de las metabolopatías en recién nacidos entre unas Comunidades Autónomas y otras. Sería aconsejable que hubiera una unidad de criterios en todo el territorio español ya que la población a controlar es similar y no tienen justificación estas diferencias, al menos a nivel teórico. En caso de que existiera cierta regulación, permitiría: Tener una base sobre la que apoyarse a la hora de tomar decisiones políticas a nivel sanitario sobre cribado, que permitirían aumentar la eficacia y efectividad de estos programas. Conocer, anticipar presiones de grupos de interés para modificar criterios de la población diana, tipo de prueba, intervalos Asegurar la calidad y homogeneidad de los programas. Asegurar los aspectos económicos y la relación de coste/resultados. Promover la equidad y cohesión del Sistema Nacional de Salud. Por ello propongo realizar un análisis de la situación en la que se encuentra actualmente España, mediante una comparación de los distintos programas llevados a cabo en cada una de las Comunidad Autónoma, mediante el cual se podrá extraer un único programa para toda España. 20

21 2. OBJETIVOS. 21

22 2.1. OBJETIVO GENERAL Analizar la situación en la que se encuentran los estudios de cribado de las metabolopatías que se llevan a cabo actualmente en España OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Determinar en qué consisten las pruebas de cribado de metabolopatías en los recién nacidos y el papel de enfermería. Describir el tipo de enfermedades que se puede detectar mediante el cribado de metabolopatías. Explicar y analizar la actuación según los resultados de la prueba así como los tratamientos existentes posibles. Comparar en qué situación se encuentran los programas de cribado neonatal en España según la información aportada por las distintas Comunidades Autónomas. 22

23 3. METODOLOGÍA. 23

24 Este Trabajo de Fin de Grado es una Revisión Bibliográfica sobre el cribado de las metabolopatías neonatales y la variabilidad actual entre las distintas comunidades autónomas a la hora de la detección de estas enfermedades, para ello se ha hecho uso de distintas fuentes para recoger la información necesaria. 1. FASE DE CONSULTA DE FUENTES: Para realizar la búsqueda de información de manera más eficiente, se ha elaborado una estrategia por la cual se ha realizado un listado de determinadas palabras claves y sinónimos, detallados a continuación: PALABRAS CLAVES: a) Castellano. Cribado de metabolopatías. Screening metabólico. Neonatal. Recién nacido. Punción talón. b) Inglés. Metabolic test. Newborn screening. Newborn. Infant. Heel prick. Heel puncture. Una vez compuesta la el listado de palabras claves que se va a utilizar, se procede con la búsqueda. Para llevarla a cabo es preciso tener conocimiento de los operadores booleanos ya que estos permiten combinar las distintas palabras claves, y son: o Y/ AND: reduce, concreta. o O/OR: amplia. o NO/NOT: elimina documentos, niega al que le sigue (8). 24

25 FUENTES DE INFORMACIÓN PRIMARIA: o Revista Pediatría de Atención Primaria. o Revista Chilena de Pediatría. o Colegio Oficial de Enfermería. o Biblioteca de Ciencias Sociales de la Universidad de Valencia. o RAE. Real Academia Española. o Portal de la Consejería de Sanidad de las siguientes comunidades autónomas: 1. Andalucía. 2. Aragón. 3. Principado de Asturias. 4. Baleares. 5. Canarias. 6. Cantabria. 7. Castilla-La Mancha. 8. Castilla y León. 9. Cataluña. 10. Extremadura. 11. Galicia. 12. La Rioja. 13. Comunidad de Madrid. 14. Región de Murcia. 15. Comunidad Foral de Navarra. 16. País Vasco. 17. Comunidad Valenciana. o Consejo Interterritorial de Sanidad. o Ministerio de Sanidad y Política Social. FUENTES DE INFORMACIÓN SECUNDARIA: 1. BASES DE DATOS INTERNACIONALES: o Medline Plus. 25

26 o Scielo. o Departamento de Genética de Portugal. o Colegio americano de Genética Médica y Genómica. 2. BASES DE DATOS NACIONALES o AEPED. o AECNE. o Hospital San Juan de Dios. o Europapress. o El Norte de Castilla. 26

27 4. DESARROLLO DEL TRABAJO. 27

28 CAPITULO I: Determinar en qué consisten las pruebas de cribado de metabolopatías en los recién nacidos y el papel de enfermería. Determinación de la prueba. Hay muchas definiciones hoy en día para el cribado: Actividades orientadas a la detección precoz de la enfermedad, su diagnóstico y tratamiento temprano, que se ofrecen activamente al conjunto de la población susceptible de padecer la enfermedad, aunque no tenga síntomas ni haya demandado ayuda médica (Ley 33/2011, General de Salud Pública). Realizar un examen médico a un conjunto de personas para detectar una determinada enfermedad y descartar otras (Diccionario de la lengua española, Real academia Española, Acepción 3) (9). Examen de personas asintomáticas para distinguir las que probablemente estén enfermas y las que probablemente no lo estén (Moss et al 2006) (10). Pero todas ellas permiten llegar a la misma conclusión, y es que se trata de un proceso complejo encaminado a la prevención secundaria, es decir, a reducir la morbilidad o mortalidad prematura asociadas a la enfermedad y que antes de su implantación es necesario definir claramente: Población objetivo. Sistema de citación. Prueba de cribado elegida. Sistema de evaluación. Sistema de seguimiento. Todo ello procurando reducir al máximo los efectos negativos del cribado, como pueden ser los aspectos económicos, biológicos y psicosociales, con objeto de conseguir que la relación beneficio/daño sea la adecuada (11). 28

29 En concreto el cribado de las metabolopatías neonatales tiene como objetivo la detección presintomática y el tratamiento precoz de los trastornos endocrinos y metabólicos congénitos, muchos de los cuales no se manifiestan clínicamente en el momento del nacimiento pero en caso de que no ser detectados a tiempo conllevan graves consecuencias clínicas. La calidad del programa y por lo tanto su eficacia se verá condicionado por la cobertura y participación, la calidad de la muestra de sangre, del inicio precoz del tratamiento y del seguimiento de los casos detectados. La detección en esta prueba se llevará a cabo mediante una muestra de sangre capilar del talón, en concreto de la zona periférica del talón del recién nacido, por esto es por lo que las familias lo conocen coloquialmente como la prueba del talón. Se llevará acabo el tercer día de vida entre las horas de vida y no más tarde del quinto día, teniendo en cuenta la Comunidad Autónoma en que se realice y para que la muestra sea adecuada, conviene que él bebe haya ingerido alimentación proteica por medio de la lactancia materna o lactancia artificial. Figura 2. Zona periférica del talón del recién nacido. Fuente: Propia. Año:

30 Proceso de realización de la técnica para el cribado neonatal. Las fases para realizar el cribado de las metabolopatías neonatales son: 1. Activación de la zona mediante un masaje o aplicando calor (evitando fricciones). 2. Desinfección de la zona con alcohol (nunca con soluciones yodadas). 3. Una vez desinfectado se procederá a pinchar en la zona lateral de la parte plantar del talón dejando que se forme una gota de sangre, la primera se eliminara para tratar de favorecer el flujo y se procederé a recoger la muestra en el papel de filtro, es muy importante que la muestra que se recoja no este sobreimpreganada o en caso contrario que sea escasa ya que se consideraran inadecuadas. 4. Recogida de la muestra. Se rellenarán todos los círculos, procurando que la sangre atraviese el papel, antes de introducir la muestra en el sobre se dejara secar. 5. Una vez seco se introducirá en el sobre franqueado enviándose en el mismo día al centro correspondiente de la Comunidad Autónoma en la cual se encuentre. (11) (12). 30

31 Figura 3. Recogida de muestra. Fuente: Propia. Año: En ciertos casos se precisará de una segunda muestra: 1. De manera rutinaria (a los 15 días de vida). Recién nacidos de bajo peso (igual o menor de 2.500g). Edad gestacional inferior a 37 semanas. Neonatos de partos múltiples. Neonatos con Síndrome de Down. 2. De manera rutinaria (a los 3 meses de vida). Recién nacidos politransfundidos. 3. A petición del laboratorio: Muestra inadecuada. Resultado dudoso de la primera muestra. 31

32 Responsabilidades en el cribado de metabolopatías neonatales: La responsabilidad del control, fundamentalmente del personal de enfermería: la realización y técnica adecuada depende Dirección de enfermería: responsable de la divulgación, despliegue e implementación. Mandos intermedios de enfermería: son responsables de que el protocolo sea conocido y aplicado en las distintas unidades asistenciales. Personal de enfermería: responsables de la aplicación, realización y cumplimiento del protocolo de manera correcta. Servicio de Calidad o en su defecto el que la Dirección de enfermería designe: realización periódica de estudios para evaluar el grado de implementación y/o el resultado de la aplicación del protocolo. (13) A pesar de ser una actuación principalmente del ámbito de enfermería, la actuación debe de ser como en casi todas las actividades en el ámbito sanitario multidisciplinarias,es decir, que deben participar y ser apoyar por los profesionales de la salud que estén en contacto bien con los padres o con el recién nacido (11) : Ginecólogo. Matrona. Técnico de laboratorio. Pediatra. Enfermera. 32

33 CAPITULO II: Describir el tipo de enfermedades que se puede detectar mediante el cribado de metabolopatías. Requisitos para el cribado de una enfermedad endocrino metabólica. Se recomienda realizar el cribado de aquellas enfermedades en las que se haya demostrado la posibilidad de beneficio ante una detección temprana. Las enfermedades que cumplen los requisitos básicos pre-establecidos por la Organización mundial de la Salud son muy escasas. Los criterios básicos de inclusión se pueden resumir en cinco puntos: 1. La enfermedad debe dar lugar a una morbilidad tanto mental como física grave o mortalidad en caso de no ser diagnosticada en el periodo neonatal. 2. La enfermedad no podrá ser detectada clínicamente por un simple examen físico en el periodo neonatal. 3. Hay posibilidad de tratamiento efectivo. 4. La enfermedad tiene que tener una incidencia relativamente alta, es decir superior a 1/ de los recién nacidos. 5. Debe haber un procedimiento analítico de cribado rápido, fiable y de bajo coste. Estos criterios han sido revisados posteriormente valorando la introducción de otros criterios de inclusión que pueden ampliar el cribado neonatal, los cuales son: La reducción de la mortalidad. Una supervivencia mayor y mejor. 33

34 Procurar un estado de salud para la población afectada por una determinada enfermedad. Una vez vistos estos criterios las dos únicas enfermedades para las que hay consenso total respetos a su inclusión en los programas de cribado de las metabolopatías neonatales son (14) : Hiperfenilalaninemias. Se trata de una alteración de tipo metabólica, en la que al carecer de la enzima fenilalanina hidroxilasa, no se puede metabolizar el aminoácido tiroxina a partir del fenilalanina, dando lugar a un nivel sanguíneo superior de 2 mg/dl de este aminoácido. Esta alteración se puede clasificar según las manifestaciones clínicas, la actividad enzimática residual y la mutación existente. La hiperfenilalaninemia se trata de un tipo de enfermedad de carácter autosómico recesivo, es decir, ambos padres son portadores e incluso en el caso de padres con hijos que ya presenten esta patología endocrino metabólica hay un 25% de posibilidades más de que de que si tienen otro hijo presente la enfermedad. 1. La forma más severa de esta patología es la fenilcetonuria clásica: presenta niveles en sangre de fenilalanina de 2Omg/dl, tirosina sérica mayor a 5mg/dl y exceso de fenilquetonas en orina. Sintomatología: Deterioro neurológico progresivo junto con un retardo mental profundo. Convulsiones del tipo espasmos masivos. Alteraciones en el electroencefalograma (EEC). Trastornos psiquiátricos (con conductas psicóticas y automutilación). Alteraciones cutáneas, como puede ser la despigmentación de la piel producida por las alteraciones de la tirosina. 34

35 Tratamiento: Alimentación limitada en proteínas. Tetrahidrobiopterina (15) (16) (17). Otros tipos son: 2. Fenilcetonuria Moderada: Presentan unos niveles de fenilalanina entre 6-19 mg/dl, y una tirosina normal. 3. Fenilcetonuria Leve: Con niveles entre 4-6 mg/dl de fenilalanina. 4. HFA leve: Presentan niveles de fenilalanina entre 2 y 4 mg/dl y nivel de tirosina normal. Este tipo puede normalizar niveles a los 6 meses, mediante una dieta normal y supervisión periódica de los niveles en sangre (17). Hipotiroidismo congénito (neonatal): consecuencia de la disminución de la actividad biológica de las hormonas tiroideas en un recién nacidos de ahí el nombre congénito, puede tener lugar bien por producción deficiente, bien por resistencia a su acción en los tejidos diana o por alteración de su transporte o de su metabolismo. Y es la primera causa de discapacidad psíquica prevenible (18) (19) (20). Causas : El hipotiroidismo puede tener lugar por causas prenatales (congénito) o posnatales (adquirido), aunque reduciéndolo al punto de vista operacional e independiente de la etiología, se puede decir que el hipotiroidismo congénito (HC) es el fallo tiroideo detectado en el cribado y el adquirido el que no se detecta en el mismo (20)(21). 1. Glándula hipofisaria que no estimula la glándula tiroides. 2. Ausencia o desarrollo insuficiente de la glándula tiroides. 3. Hormonas tiroideas insuficientes o que no funcionan. 35

36 4. Medicación de la madre a lo largo del embarazo. 5. Falta de yodo durante el embarazo. 6. Anticuerpos producidos por el cuerpo de la madre que bloquean la función tiroidea del bebé. 7. El defecto más común es una glándula tiroides que no está totalmente desarrollada. Las niñas resultan afectadas dos veces más que los niños (18) (19). Síntomas Los bebés afectados por esta patología de manera leve presentan pocos o ningún síntoma, debido a que su nivel de hormona tiroidea es sólo ligeramente bajo. Los bebés con hipotiroidismo grave a menudo tienen una apariencia característica: 1. Mirada triste 2. Cara hinchada 3. Lengua larga que sobresale 4. Episodios de asfixia 5. Lentitud 6. Estreñimiento 7. Cabello seco y frágil 8. Ictericia 9. Falta de tono muscular ( hipotónico) 10. Baja implantación del cabello 11. Mala alimentación 12. Estatura baja 13. Somnolencia Tabla 1. Sintomatología. Fuente: Modificada de (18). Año:

37 Diagnóstico : Tabla 2. Valoración analítica inicial para el diagnóstico del hipotiroidismo congénito (HC). Fuente: (22) (20). Año: Clínica: 1. Dificultades respiratorias. 2. Cianosis. 3. Ictericia persistente. 4. Hernia umbilical. 5. Letargia, somnolencia. 6. Desinterés por la alimentación. 7. Llanto ronco. 8. Estreñimiento. 9. Fontanela anterior o posterior abierta. Ante cualquier signo clínico que haga pensar en un hipotiroidismo congénito se debe realizar diagnóstico diferencial (21). 37

38 Tratamiento Muy importante a la hora de que el tratamiento sea efectivo es un diagnóstico temprano ya que la mayor parte de los problemas que pueda ocasionar el hipotiroidismo se pueden contrarrestar en su inicio. TIROXINA como tratamiento, necesario los exámenes de sangre de forma regular para controlar los niveles tiroideos (18) (19). A parte de estas dos patologías otra que es muy importante aunque no se realice en todas las comunidades autónomas o al menos no aparezca como incluida en todos los protocolos es la Fibrosis Quística (FQ): Enfermedad autosómica recesiva, potencialmente mortal, producida por un gen defectuoso (situado en el cromosoma 7) que provoca la producción y acumulación de moco espeso y pegajoso en pulmones, tubo digestivo y entre otras áreas. También puede afectar las glándulas sudoríparas y el aparato reproductor masculino (18). Clínica: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Insuficiencia pancreática exocrina. Elevación de cloro en sudor. Infertilidad en varones por azoospermia obstructiva. Tratamiento: Un diagnóstico temprano puede mejorar la supervivencia y la calidad de vida. 1. Problemas pulmonares: Antibióticos. Medicamentos inhalados. 38

39 Medicamentos para diluir el moco y facilitar la expectoración y las soluciones salinas altamente concentradas (solución salina hipertónica). Vacuna antigripal anualmente. Vacuna antineumocócica de polisacáridos anualmente. El trasplante de pulmón Oxigenoterapia. 2. Problemas intestinales y problemas: Dieta especial rica en proteínas y calorías. Enzimas pancreáticas para ayudar a absorber grasas y proteínas. Suplementos vitamínicos, sobre todo las vitaminas A, D, E Y K (18) (23). Patologías totalmente recomendables para introducir en los programas de cribado neonatal del territorio Español. Dentro de esta lista se puede hacer una clasificación según el grado de importancia/necesidad de introducción en el programa de cribado neonatal a la hora de hacer uno general para todas las Comunidades Autónomas: TIPO A: Recomendadas firmemente, hay pruebas de que mojara la salud en aquellos en los que se detecta de manera precoz y se puede observar un mayor beneficio que daños. SUBTIPO I. Existe evidencia científica de que hay resultados ante un diagnostico precoz seguido de un correcto tratamiento y seguimiento. SUBTIPO II. Evidencia científica insuficiente, debido al escaso número de estudios o falta de información. 39

40 TIPO B: Recomendadas, hay posibilidades de mejora, hay más beneficio que daño. SUBTIPO I. Existe evidencia científica de que hay resultados ante un diagnostico precoz seguido de un correcto tratamiento y seguimiento. SUBTIPO II. Evidencia científica insuficiente, debido al escaso número de estudios o falta de información. TIPO C: No se recomienda (5). Las patologías que presenten * pueden no ser captadas en la prueba de cribado. 1. PATOLOGIA HORMONAL Nivel : A1 1. Hipotiroidismo congénito ( HC) Disminución de la actividad biológica de las hormonas tiroideas en un recién nacidos Tabla 3. Patología hormonal. Fuente. Propia. Año FIBROSIS QUISTICA * Nivel : AII 1. Fibrosis quística (FQ) Enfermedad crónica, hereditaria y degenerativa que provoca la acumulación de moco espeso y pegajoso en pulmones, tubo digestivo y otras áreas del cuerpo. Tabla 4: Fibrosis Quística. Fuente: Propia. Año:

41 3. AMINOACIDOPATIAS Nivel :AI 1. Fenilcetonuria e hiperfenilalaninemias (PKU/HFA) 2. Defectos en la biosíntesis del cofactor tetrahidrobiopterina (BH4) 3. Defectos en la regeneración del cofactor tetrahidrobiopterina Nivel : AII 4. Enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce (MSUD) Alteración en el metabolismo del aminoácido esencial fenilalanina a tirosina. La deficiencia causa defectos en la síntesis de neurotransmisores monoaminergicos. Es otra forma de deficiencia del cofactor tetrahidrobiopterina. Trastorno por el cual no se pueden descomponer ciertas partes de las proteínas. 5. Tirosinemia Tipo I (TIR-I)* Enfermedad de tipo autosómico recesiva causada por la deficiencia del enzima Fumarilacetoacetato hidrolasa. Nivel: BII 6. Aciduria argininosuccínica * Error congénito del metabolismo, que provoca acumulación del amoniaco y de ácido arginosuccinico, siendo sustancia toxica que afecta al sistema nervioso e hígado. 7. Citrulinemia Déficit o ausencia de la enzima Arginosuccínica sintetasa, como consecuencia se acumula citrulina en la sangre y en la orina. 8. Homocistinuria (HCY (CBS))* Deficiencia de Cistationin ß-Sintetasa. 9. Argininemia Enfermedad autosómica recesiva producida por déficit de arginasa provocando pérdida progresiva de los hitos del desarrollo y espasticidad. Tabla 5. Aminoacidopatías. Fuente: Propia. Año:

42 4. ACIDOS GRASOS Nivel: AI 1. Deficiencia de acil-coa deshidrogenasa de cadena media (MCAD) Nivel: AII 2. Deficiencia primaria sistémica de carnitina (SPCD) o deficiencia del transportador de la carnitina (CTD) 3. Deficiencia de L-3-hidroxiacil-COA deshidrogenasa de cadena larga (LCHAD) 4. Deficiencia de acil-coa deshidrogenasa de cadena muy larga (VLCAD) Nivel: BII 5. Deficiencia de carnitina palmitoil transferasa I y II (CPT ID, CPT IID) Enfermedad de la oxidación de los ácidos grasos, se presenta dificultad a la hora de descomponer la grasa en energía. Enfermedad producida por un trastorno en la oxidación de los ácidos grasos Trastornos de la betaoxidació de los ácidos grasos. Error en la metabolización de los ácidos grasos de cadena muy larga causado por la deficiencia de la enzima acil-coa deshidrogenasa de cadena muy larga, dando lugar a descompensación metabólica y acumulación de ácidos grasos. El tipo I es característico de niños ( cursa como alteración hepática), el Tipo II suele darse más bien en adultos (predominando la clínica muscular), se trata de una alteración del transporte de los ácidos grasos a través de la membrana interna mitocondrial 6. Acidemia glutárica tipo II Enfermedad metabólica autosómica recesiva causada por deficiencia de la flavoproteína de transferencia de electrones y/o de su oxidorreductasa. 7. Deficiencia de acil-coa deshidrogenasa de cadena corta (SCAD) 8. Deficiencia de carnitina/acilcarnitina translocasa (CACT) Error congénito del metabolismo de los ácidos grasos de cadena corta, dando lugar a la acumulación de estos compuestos los cuales en exceso son tóxicos Trastorno del metabolismo de los ácidos grasos y acumulación de estos en niveles tóxicos Tabla 6. Ácidos Grasos. Fuente: Propia. Año:

43 5. ACIDURIAS (ACIDEMIAS) ORGANICAS Nivel : AI 1. Aciduria glutárica tipo I (GA-I) Trastorno de la degradación de proteínas, provocando acumulación en plasma, orina y tejidos del ácido glutárico y derivados, los cuales son tóxicos 2. Acidemia isovalérica (IVA) Dificultad para la degradación de proteínas, dando lugar a acumulación en plasma, orina y tejidos del ácido isovalérico ( tóxico) y derivado la isovalerilglicina ( no tóxico) Nivel: AII 3. Aciduria 3-hidroxi 3-metil glutárica (HMG) Trastorno en la degradación de proteínas. 4. Deficiencia de ß-Cetotiolasa (BKT) Incapacidad para degradar ciertas proteínas, producir cuerpos cetónicos ocasionando problemas para almacenar energía y acumulando sustancias llegando a ser toxicas 5. Acidemias metilmalónicas (CBL A, B, C, Trastorno en la degradación de D, MUT) (MMA)* ciertos tipos de proteínas 6. Acidemia propiónica (PA) Deficiencia de la actividad propionil- CoA carboxilasa dando lugar a un acúmulo intramitocondrial de niveles tóxicos Nivel : BII 7. Metilcrotonilglicinuria ( 3 MCCD) Enfermedad congénita en la que existe una alteración en la metabolización de los ácidos orgánicos. 8. Deficiencia de 2-metil butiril-coa deshidrogenasa (2MBG) Enfermedad congénita en la que se produce una alteración del metabolismo de los ácidos orgánicos caracterizada por un acumulo de fluidos fisiológicos de ácidos orgánicos derivados de una gran variedad de procesos metabólicos 9. Aciduria 3-metil glutacónica (3MGA) * Trastorno congénito en el que se da una alteración en la metabolización de los ácidos orgánicos. 10. Deficiencia de isobutiril-coa deshidrogenasa Enfermedad congénita en la que se produce una alteración del metabolismo de los ácidos orgánicos caracterizada Tabla 7. Acidurias Orgánicas. Fuente: Propia. Año:

44 CAPITULO III: Explicar y analizar la actuación según los resultados de la prueba así como los tratamientos existentes posibles. Figura 4. Actuación en el cribado de metabolopatías neonatales. Fuente: Propia. Año: Debido a los criterios de inclusión en los que solo el Hipotiroidismo Congénito y la Hiperfenilalaninemia cumplen los requisitos para ser aceptados dentro del programa de cribado, son las dos enfermedades en lo que actuación y procedimiento se refiere más estandarizadas: 44

45 HIPOTIROIDISMO: La prueba utilizada para el cribado del hipotiroidismo congénito es la de determinación de los niveles de TSH. En caso de que la muestra enviada al laboratorio de referencia de la Comunidad Autónoma no sea correcta se contactará con los padres para su repetición. En caso de resultado negativo: niveles inferiores a 9 μu/ml, siendo por lo tanto niveles normales se finaliza la actividad. En caso de resultado con valor de alarma o resultado dudoso: TSH superior o igual a 9 μu/ml o dudoso, repetición de la prueba con una segunda muestra de sangre, pero esta vez por punción venosa (niveles de TSH y T4 en suero), con el fin de realizar una confirmación diagnóstica. En estos casos en los que es precisa una nueva toma de sangre, desde el laboratorio se contactara con los padres para repetir la prueba. En caso de resultado positivo: remitir a las unidades de seguimiento para completar el diagnóstico definitivo y realizar el control y tratamiento pertinente (24). 45

46 Figura 5. Algoritmo del Hipotiroidismo. Fuente: Modificado de (24). Año: *Se considera un valor normal de T4 total cuando es > 6ng/dl y de T4 libre cuando esta entre 0,8 y 2 ng/dl. FENILCETONURIA/ HIPERFENILALANINEMIA: La prueba de elección es la determinación de los niveles de fenilalanina en una muestra de sangre. Es necesario que hayan transcurrido al menos 48 horas desde el inicio de la alimentación, para que el resultado sea lo más real posible ya que habitualmente el nivel sanguíneo de fenilalaninemia al nacer es normal tanto en niños afectados como en los no afectados y va aumentando progresivamente al ponerse de manifiesto el fallo enzimático, tras un periodo prolongado de alimentación proteica. 46

47 En caso de que la muestra enviada al laboratorio no sea correcta se debe contactar con los padres para tomar una segunda muestra la cual se realizará con una muestra venosa. En caso de resultado negativo: niveles inferiores a 2,5 mg/dl. En caso de resultado de valor de alarma o dudoso: niveles superiores o iguales a 2,5 mg/dl. Figura 6: Algoritmo de la Fenilcetonuria. Fuente: Modificado de (24) Año:

48 CAPITULO IV: Comparar en qué situación se encuentran los programas de cribado neonatal en España según la información aportada por las distintas Comunidades Autónomas. Comparación de la situación en la que se encuentran las distintas comunidades autónomas en el año COMUNIDAD AUTONOMA HC HFC HSC FQ TMS ANDALUCIA X X * ARAGON X X X X ASTURIAS X X BALEARES X X X CANARIAS X X *? CANTABRIA X X CASTILLA-LA MANCHA X X X CASTILLA Y LEON X X X CATALUÑA X X X COMUNIDAD VALENCIANA X X EXTREMADURA X X X X GALICIA X X X X MADRID X X X *? *? MURCIA X X * NAVARRA X X LA RIOJA X X X X PAIS VASCO X X * Tabla 8. Enfermedades incluidas y previstas en el cribado de las metabolopatías neonatales del año Fuente: Modificada del Ministerio de Sanidad y Política Social. Año:

49 Comparación de la situación en la que se encuentran las distintas comunidades autónomas en el año Tabla 9. Enfermedades incluidas en el cribado de las metabolopatías neonatales del año 2012/ Fuente: Modificado de (1), (7), (25), (28), (29). Año:

50 Tabla 10. Enfermedades incluidas en el cribado de las metabolopatías neonatales del año 2012/ Fuente: Modificado de (1), (7), (25), (26), (27). Año: * Las enfermedades puestas con un interrogante son las últimas incorporaciones, pero que aún no aparecían o aparecen en los protocolos. Actualmente en España todos o prácticamente todos los niños son sometidos a esta prueba de cribado. Siendo 21 los centros encargados de realizar esta prueba, los cuales están repartidos de manera homogénea por todo el territorio español, localizándose normalmente en la capital de la Comunidad. Una vez recabada la información podemos observar la notable diferencia que existe de un territorio a otro en el año 2006 y como no se han producido notables cambios en lo que homogeneidad se refiere a día de hoy. Se piensa que la transferencia de las competencias sanitarias es lo que ha podido desencadenar esta desigualdad, dando lugar a una diferencia de un mínimo de dos enfermedades cribadas en los programas más tradicionales y menos evolucionados y treinta en los más ampliados (7) (29). 50

51 5. CONCLUSIONES. 51

52 Tras la revisión bibliográfica realizada para elaborar este trabajo se pone en manifiesto una serie de ideas claras: 1. La primera y más importante de todas, la gran desigualdad que existe dentro del territorio español y la clara necesidad de establecer unos mínimos de igualdad entre las distintas Comunidades Autónomas. 2. Siguiendo al punto número uno, está la gran confusión que existe también en la información aportada al consejo interterritorial por cada comunidad autónoma, observado a la hora de realizar la comparación entre las distintas Comunidades. 3. Siendo un mismo territorio existe gran diferencia entre nacer en una localidad u otra. 4. Solo están aseguradas dos enfermedades endocrino metabólicas en todo el territorio español como mínimo a la hora de llevar acabo la actividad de cribado y son el Hipotiroidismo congénito y la Fenilcetonuria. 5. Los profesionales de la salud y más en concreto enfermería requieren de una normativa y el desarrollo de protocolos referidos al cribado de las metabolopatías que describan de forma secuencial los pasos a seguir y la realización técnica por parte de cada profesional garantizando la unidad de criterios, facilitando el trabajo, abaratando costes y favoreciendo la sistematización de la información. 52

53 6. BIBLIOGRAFIA. 1. Comunidad Madrid. Portal de Salud de la Comunidad de Madrid. Información técnica. Cribado Neonatal. Enfermedades endocrino-metabólicas congénitas [Internet]. [Citado 15 Marzo 2016]. Disponible en: ame=portalsalud%2fpage%2fptsa_pintarcontenidofinal&vest= Comisión de Salud Pública para el desarrollo del Sistema de Información sobre Cribado Neonatal. Objetivos y requisitos de calidad del Programa de Cribado Neonatal de enfermedades endocrino-metabólicas del Sistema Nacional de Salud. Gobierno de España, Ministerio de sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; Laine Friedman R, Howard M.S, Karen L.D y Anderson R.R, and the American Academy of Pediatrics. Technical report: ethical and policy issues in genetic testing and screening of children Genetics in medicine [Internet] Mar [citado en 2016]; 15(3): Disponible en : 4. Ruiz AL. Programa de detección precoz de errores congénitos del metabolismo. Evaluación e instrucción para profesionales. Escuela Andaluza de Salud Pública (EASP); Marín Soria J. L., Aldamiz-Echevarría L, Ramos DEC, Serra JD, Sánchez AF, Lamuño DG, et al. Programas de cribado neonatal en España: Actualización y propuestas de futuro. Documento de consenso. Real patronato sobre discapacidad, Ministerio de Sanidad y Política Social; Roche H. Cribado ampliado. Experiencia en Portugal. Porto: Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge, Departamento de Genética; XIX Reunión de los Centros de Cribado Neonatal: Barcelona; 3 de septiembre de Barcelona: Comité de la Calidad de AECNE Biblioteca de Ciencias Sociales de la Universidad de Valencia. Estrategias de búsqueda y operadores booleanos. [Internet]; Disponible en: html 53

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